Échographie neuraxiale et patch sanguin péridural pour un mal de tête post-ponction dural

Résumé

Cette vidéo présente une technique étape par étapes pour réaliser un patch sanguin péridural, une PMB, autologue afin de traiter le mal de tête post-ponction durale (DPPD). La vidéo couvre l’identification de l’interespace cible, le nettoyage de la peau, l’infiltration locale d’anesthésie, la pose de l’aiguille épidurale à l’aide de la technique de perte de résistance, la collecte aseptique de sang autologue, l’injection contrôlée dans l’espace épidural, ainsi que l’évaluation immédiate de l’effet EBP. Les indications, contre-indications, réponses immédiates attendues et dépannage (y compris la répétition de l’EBP et des interventions alternatives) sont abordés. La technique présentée vise à maximiser l’efficacité et à renforcer la sécurité, et s’applique à la DPP après une ponction durale due à une anesthésie rachidaine ou une ponction durale involontaire lors de la pose épidurale.

Mots-clés

Patch sanguin épidural ; céphalée post-ponction durale ; anesthésie neuroaxiale.

Aperçu de l’affaire

Le mal de tête post-ponction durale (DPPD) est un mal de tête positionnel qui se développe généralement quelques jours après une ponction durale et peut être gravement invalidant. La DPP résulte d’une perte de LCR provoquant une hypotension intracrânienne, avec une vasodilatation cérébrale compensatoire selon le principe de Monro-Kellie, et une traction descendante sur les structures méningées sensibles à la douleur. Des mesures conservatrices sont souvent tentées au départ, mais la panne sanguine épidurale (EBP) est largement acceptée comme le traitement définitif lorsque les symptômes sont sévères ou persistants, scellant la fuite de LCR et rétablissant la dynamique intracrânienne normale. ¹ Une résolution rapide des symptômes ou une amélioration après l’EBP est rapportée chez la plupart des patients traités. Les données randomisées et observationnelles confirment son efficacité supérieure comparée à la thérapie conservatrice pour la DPP cliniquement significative.

Le cas montré dans la vidéo est une femme de 26 ans (ASA II, IMC 23,7) qui a développé un mal de tête sévère et positionnel débutant environ 12 heures après une ponction durale involontaire lors de la pose d’une analgésie péridurale lors du travail. Des mesures conservatrices initiales, incluant des analgésiques oraux et une hydratation orale, ont été mises en place mais n’ont pas permis d’apporter un soulagement suffisant dans les 24 heures. Un premier EBP a été réalisé. La procédure était techniquement difficile, nécessitant plusieurs insertions et redirections d’aiguilles épidurales, et l’EBP a finalement été placée un interespace au-dessus de la ponction durale initiale. Le patient a constaté une amélioration symptomatique immédiate, mais le bénéfice était transitoire et, au bout de 72 heures, le mal de tête postural sévère (9/10) est récidivent. Un second patch sanguin a été proposé, et la patiente a été instruite de retourner en travail et accouchement pour recevoir un traitement. La récidive après une EBP initialement réussie et la nécessité de la répétition de la EBP sont un schéma clinique reconnu, notamment dans l’administration précoce de la ^PBE,2 bien que cela puisse refléter un biais de confusion par indication.

Lors de l’examen, le patient était stable avec un examen neurologique non focal. Le mal de tête s’est caractéristiquement amélioré avec la position couchée et s’est aggravé en position assise ou debout. Le site de ponction péridurale ne présentait ni érythème, ni induration, ni autres signes locaux d’infection. Ces caractéristiques cliniques typiques, combinées à l’antécédent d’une ponction durale involontaire, ont permis de diagnostiquer une DPPD sans nécessité d’imagerie diagnostique. Dans la DPP classique, l’imagerie n’est pas obligatoire de façon systématique et est réservée aux présentations atypiques, aux symptômes prolongés ou aux préoccupations concernant des diagnostics alternatifs. En cas de symptômes récurrents de la DPP malgré deux EBP ou si un changement de la nature du mal de tête est signalé, il est recommandé d’examiner l’imagerie pour exclure des pathologies concomitantes telles que l’hématome sous-dural. Si une EBP ciblée est envisagée en raison d’une anatomie atypique, d’une chirurgie de la colonne vertébrale antérieure ou de deux EBP ratées précédentes, une guidage par imagerie par fluoroscopie peut aider à localiser et améliorer la précision. ³

La DPPH commence généralement dans les cinq jours suivant la ponction durale et se résout souvent spontanément sur plusieurs jours à semaines. Les caractéristiques associées incluent couramment la raideur du cou, les nausées, la photophobie, des troubles auditifs et des modifications visuelles. Sans intervention, certaines patientes présentent des symptômes prolongés durant des semaines à des mois, ce qui peut entraîner une morbidité importante et une diminution de la fonction, en particulier chez les patientes post-partum qui s’occupent de nouveau-nés. La prise en charge initiale comprend des mesures conservatrices telles que l’hydratation, la caféine et des analgésiques simples (acétaminophène, AINS et opioïdes à court terme). Le repos au lit ne procure que des symptômes. Pour les DPP sévères ou fonctionnellement limitants qui échouent au traitement conservateur, l’EBP est recommandée et peut être réalisée dans les 24 heures selon le jugement clinique. ⁴

Les objectifs du traitement sont un soulagement rapide du mal de tête orthostatique, le rétablissement de l’activité normale et de la capacité de soins, la prévention des céphalées chroniques et l’évitement des complications liées à une hypotension intracrânienne persistante. L’EBP atteint ces objectifs en formant un caillot sur le défaut dural et en augmentant la pression péridurale et intracrânienne pour compenser la perte de LCR, produisant ainsi une amélioration symptomatique rapide chez de nombreux patients. Les patientes à risque plus élevé de DPP incluent les femmes plus jeunes, les patientes ayant des antécédents de céphalées chroniques, ainsi que celles exposées à des aiguilles spinales de plus grand calibre ou coupantes. Les contre-indications absolues à l’EBP incluent une infection locale au site d’insertion prévu, une bactériémie systémique, une coagulopathie non corrigée ou un refus du patient. Lorsque l’anatomie est difficile ou lorsque les tentatives antérieures d’EBP ont échoué, il convient de prendre en compte des recommandations par fluoroscopie ou échographie.

Cette vidéo propose une démonstration détaillée et progressive de la procédure EBP et met en lumière les nuances techniques pour renforcer la sécurité et l’efficacité. La préparation préprocédurale commence par la confirmation du diagnostic clinique et l’exclusion des contre-indications à l’EBP. Le clinicien doit obtenir un consentement éclairé après avoir expliqué les bénéfices attendus, les risques potentiels et la nécessité possible de répéter les interventions chez environ 15 % des patients. ¹ La surveillance standard est établie comme recommandé par l’ASA pour les procédures neuraxiales. Le patient peut être positionné assis ou en position décubitus latérale selon les préférences de l’anesthésiste et le confort du patient. Dans ce cas, le patient a toléré la position assise pendant quelques minutes. Compte tenu du premier patch sanguin épidural, qui a été difficile auparavant, l’anesthésiste a estimé qu’il serait plus sûr et plus simple de procéder à une position assise (guidée par une échographie neuraxiale préprocédurale). L’espace inter-espace cible se situe généralement à un niveau ou en dessous du site de ponction durale suspecté afin de maximiser la probabilité de couverture des caillots, sachant que le volume répartit préférentiellement les céphalades dans l’espace épidural.

Une préparation stérile de la peau, idéalement de la chlorhexidine avec de l’alcool, est suivie d’une infiltration locale avec 2 % de lidocaïne. Une aiguille Tuohy calibre 17 ou 18 est insérée et avancée jusqu’à l’engagement, le stylet est retiré et une seringue à perte de résistance remplie de solution saline est reliée à l’aiguille Tuohy. L’aiguille est ensuite avancée à travers le ligament supraépineux, le ligament interépineux et le ligamentum flave, avec une pression continue appliquée sur le ventouse. Lorsque le ligamentum flavum est percé, une perte de résistance est observée, identifiant l’espace épidural.

Le sang autologue est prélevé dans une veine périphérique par technique stérile, avec un cathéter Jelco de calibre 18, immédiatement avant l’injection afin de minimiser la coagulation à l’extérieur du patient. Le volume de sang recommandé à injecter est de 20 mL, ajusté selon la tolérance du patient. De grands volumes au-delà de cela n’augmentent pas systématiquement le succès et l’injection doit être arrêtée si des symptômes intolérables surviennent. ⁵ Le sang est introduit lentement sur 15 à 30 secondes, tout en observant attentivement le patient pour détecter des douleurs radiculares ou une contrainte de contre-pression. En cas de douleur intense, l’injection doit être arrêtée. Les patients rapportent souvent une amélioration immédiate des céphalées orthostatiques, bien que la résolution complète puisse survenir en quelques heures.

Les soins post-procéduraux comprennent la surveillance de l’état neurologique et des signes vitaux, ainsi que le maintien du patient allongé pendant 1 à 2 heures. Il est important de fournir des instructions écrites claires pour la sortie qui précisent la récupération attendue après l’EBP et les consignes de revenir pour une évaluation urgente en cas de nouveaux déficits neurologiques, de la fièvre ou de l’aggravation des douleurs dorsales. Si la première EBP ne produit pas un soulagement suffisant, une EBP répétée est raisonnable et efficace dans de nombreux cas. Une défaillance persistante après des patchs répétés devrait entraîner une réévaluation pour des diagnostics alternatifs, des examens d’imagerie pour localiser une fuite, ou une orientation pour une prise en charge guidée par image ou chirurgicale lorsque cela est nécessaire. Les complications après l’EBP sont rares, mais peuvent inclure des douleurs dorsales transitoires, des paresthésiques lors de l’injection, ainsi que des événements rares mais graves tels que l’hématome épidural, un abcès épidural ou un déficit neurologique, nécessitant une reconnaissance et une prise en charge rapides. Le suivi dans ce cas a montré une amélioration rapide des symptômes orthostatiques quelques minutes suivant l’EBP et un retour complet à la fonction de base dans les jours suivants, permettant à la patiente de prendre soin adéquatement de son nouveau-né.

La gestion réussie de la DPP nécessite une approche proactive et centrée sur le patient. Offrir une EBP rapide restaure rapidement le confort et la fonction, permettant aux patientes post-part de prendre soin de leurs nouveau-nés.

Divulgations

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Déclaration de consentement

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.