Ecografía neuraxial y parche epidural para el dolor de cabeza postpunción dural

Resumen

Este vídeo muestra una técnica paso a paso para realizar un parche epidural autólogo (PBE) para tratar el dolor de cabeza postpunción dural (PDPH). El vídeo cubre la identificación del espacio interespacial objetivo, la limpieza de la piel, la infiltración local de anestesia, la colocación de agujas epidurales mediante la técnica de pérdida de resistencia, la recogida aséptica de sangre autóloga, la inyección controlada en el espacio epidural y la evaluación inmediata del efecto EBP. Se discuten indicaciones, contraindicaciones, respuestas inmediatas esperadas y solución de problemas (incluyendo EBP repetida e intervenciones alternativas). La técnica mostrada pretende maximizar la eficacia y mejorar la seguridad, y es aplicable a la PDPH tras una punción dural por anestesia espinal o punción dural accidental durante la colocación epidural.

Palabras clave

Parche epidural de sangre; cefalea postpunción dural; anestesia neuraxial.

Resumen del caso

La cefalea postpunción dural (DPP) es una cefalea posicional que normalmente se desarrolla en pocos días tras una punción dural y puede ser gravemente incapacitante. La DPP resulta de la pérdida de LCR que causa hipotensión intracraneal, con vasodilatación cerebral compensatoria bajo el principio de Monro-Kellie y tracción descendente en estructuras meníngeas sensibles al dolor. A menudo se intentan medidas conservadoras inicialmente, pero el parche sanguíneo epidural (PBE) es ampliamente aceptado como el tratamiento definitivo cuando los síntomas son graves o persistentes, sellando la fuga de LCR y restableciendo la dinámica intracraneal normal. ¹ Se informa de resolución o mejora rápida de los síntomas tras la EBP en la mayoría de los pacientes tratados. Los datos aleatorizados y observacionales apoyan su eficacia superior en comparación con la terapia conservadora para la DPP clínicamente significativa.

El caso mostrado en el vídeo es una mujer de 26 años (ASA II, IMC 23,7) que desarrolló un fuerte dolor de cabeza posicional que comenzó aproximadamente 12 horas después de una punción dural accidental durante la colocación de analgesia epidural del parto. Se implementaron medidas conservadoras iniciales, incluyendo analgésicos orales e hidratación oral, pero no lograron proporcionar un alivio adecuado en 24 horas. Se realizó una primera EBP. El procedimiento fue técnicamente desafiante, requiriendo varias inserciones y redirecciones de agujas epidurales, y finalmente la EBP se colocó un interespacio por encima de la punción dural inicial. La paciente experimentó una mejoría sintomática inmediata, pero el beneficio fue transitorio y a las 72 horas volvió a aparecer el fuerte dolor de cabeza postural (9/10). Se ofreció un segundo parche sanguíneo y se indicó a la paciente que regresara al parto y al parto para recibir tratamiento. La recurrencia tras una EBP inicialmente exitosa y la necesidad de repetir la EBP es un patrón clínico reconocido, especialmente en la administración temprana de la ^EBP,2 aunque esto puede reflejar un sesgo de confusión por indicación.

En el examen, el paciente se mantuvo estable con un examen neurológico no focal. El dolor de cabeza mejoró característicamente con la reclinación y empeoró al sentarse o estar de pie. La zona de la punción epidural no mostró eritema, induración ni otros signos locales de infección. Estas características clínicas típicas, combinadas con antecedentes de una punción dural accidental, apoyaron un diagnóstico de HPP sin necesidad de diagnóstico por imagen. En la DPP clásica, la imagen no es rutinariamente necesaria y se reserva para presentaciones atípicas, síntomas prolongados o preocupación por diagnósticos alternativos. Con síntomas recurrentes de HPP a pesar de dos EPE o si se informa de un cambio en la naturaleza del dolor de cabeza, se recomienda la imagen para excluir patologías concurrentes como el hematoma subdural. Si se está considerando una PSE dirigida debido a anatomía atípica, cirugía previa de columna o dos EPE fallidas previas, la guía por imagen con fluoroscopia puede ayudar a localizar y mejorar la precisión. ³

La DPP suele comenzar dentro de los cinco días posteriores a la punción dural y suele resolverse espontáneamente en días o semanas. Las características asociadas suelen incluir rigidez en el cuello, náuseas, fotofobia, alteraciones auditivas y cambios visuales. Sin intervención, algunos pacientes experimentan síntomas prolongados que duran semanas o meses, lo que puede provocar morbilidad significativa y disminución de la función, especialmente en pacientes posparto que cuidan a recién nacidos. El manejo inicial incluye medidas conservadoras como hidratación, cafeína y analgésicos simples (paracetamol, AINEs y opioides a corto plazo). El reposo absoluto proporciona alivio sintomático. Para la DPP grave o funcionalmente limitante que no cumple con la terapia conservadora, se recomienda la EBP que puede realizarse en un plazo de 24 horas según el juicio clínico. ⁴

Los objetivos del tratamiento son el alivio rápido del dolor de cabeza ortostático, la restauración de la actividad normal y la capacidad de cuidado, la prevención de dolores de cabeza crónicos y la evitación de complicaciones relacionadas con la hipotensión intracraneal persistente. La EBP logra estos objetivos formando un coágulo sobre el defecto dural y aumentando la presión epidural e intracraneal para contrarrestar la pérdida de LCR, produciendo una mejora sintomática rápida en muchos pacientes. Los pacientes con mayor riesgo de DPP incluyen mujeres jóvenes, pacientes con antecedentes de cefalea crónica y aquellos expuestos a agujas espinales de mayor calibre o cortantes. Las contraindicaciones absolutas de la EBP incluyen infección local en el lugar de inserción previsto, bacteriemia sistémica, coagulopatía no corregida o rechazo del paciente. Cuando la anatomía es difícil o cuando los intentos previos de EBP han fracasado, debe considerarse la guía fluoroscópica o ultrascópica.

Este vídeo ofrece una demostración detallada y paso a paso del procedimiento de EBP y destaca matices técnicos para mejorar la seguridad y la eficacia. La preparación preprocedimental comienza con la confirmación del diagnóstico clínico y excluyendo las contraindicaciones a la EBP. El clínico debe obtener consentimiento informado tras explicar los beneficios esperados, los riesgos potenciales y la posible necesidad de repetir procedimientos en aproximadamente el 15% de los pacientes. ¹ Se establece la monitorización estándar según lo recomendado por la ASA para procedimientos neuraxiales. El paciente puede estar sentado o en la posición de decúbito lateral según la preferencia y la comodidad del anestesista. En este caso, el paciente toleró la posición sentada durante unos minutos. Dado el anterior y desafiante primer parche epidural de sangre, el anestesista consideró que proceder con la colocación en posición sentada (guiada por ecografía neuraxial preprocedital) sería más seguro y sencillo. El interespacio objetivo suele estar en un nivel o un nivel por debajo del lugar sospechoso de punción dural para maximizar la probabilidad de cobertura de coágulos, sabiendo que el volumen se dispersa preferentemente en la cefalada en el espacio epidural lumbar.

La preparación estéril de la piel, idealmente clorhexidina con alcohol, es seguida de una infiltración local con lidocaína al 2%. Se inserta y avanza una aguja Tuohy de calibre 17 o 18 hasta que se activa, se retira el estilete y se conecta una jeringuilla de pérdida de resistencia llena de solución salina a la aguja Tuohy. La aguja se avanza a través del ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso y ligamento flavo aplicando presión continua sobre el émbolo. Cuando se perfora el ligamento flavum, se observa una pérdida de resistencia, identificando el espacio epidural.

Se extrae sangre autóloga de una vena periférica mediante técnica estéril, con un catéter Jelco de calibre 18, inmediatamente antes de la inyección para minimizar la coagulación fuera del paciente. El volumen recomendado de sangre para inyectar es de 20 mL, titulado según la tolerancia del paciente. Volúmenes mayores que esto no aumentan consistentemente el éxito y la inyección debe detenerse si se presentan síntomas intolerables. ⁵ La sangre se introduce lentamente durante 15–30 segundos, mientras se observa de cerca al paciente en busca de dolor radicular o presión lumbar. Si se presenta dolor intenso, la inyección debe detenerse. Los pacientes suelen informar de una mejora inmediata en el dolor de cabeza ortostático, aunque la resolución completa puede producirse en unas pocas horas.

El cuidado postprocedimental incluye monitorización del estado neurológico y signos vitales, y mantener al paciente reclinado durante 1–2 horas. Es importante proporcionar instrucciones claras por escrito para el alta que expliquen la recuperación esperada tras la EBP y las instrucciones para una evaluación urgente con nuevos déficits neurológicos, fiebre o agravamiento del dolor lumbar. Si la primera EBP no produce suficiente alivio, una repetición de la EBP es razonable y eficaz en muchos casos. El fallo persistente tras parches repetidos debería motivar una reevaluación para diagnósticos alternativos, pruebas de imagen para localizar una fuga o derivación para manejo guiado por imagen o quirúrgico cuando sea necesario. Las complicaciones tras la EBP son poco frecuentes, pero pueden incluir molestias lumbares transitorias, parestesia durante la inyección y eventos raros pero graves como hematoma epidural, absceso epidural o déficit neurológico, que requieren reconocimiento y manejo inmediatos. El seguimiento en este caso demostró una mejora rápida de los síntomas ortostáticos minutos después de la EBP y el regreso completo a la función basal en los días siguientes, permitiendo al paciente cuidar adecuadamente a su recién nacido.

El manejo exitoso de la DPP requiere un enfoque proactivo y centrado en el paciente. Ofrecer una EBP oportuna restaura rápidamente el confort y la función, permitiendo que las pacientes en posparto cuiden a sus recién nacidos.

Divulgaciones

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Declaración de consentimiento

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nota

Animación añadida tras la publicación el 21/09/2026. No se hicieron cambios en el contenido del artículo.