Ecografía neuraxial y parche epidural para el dolor de cabeza postpunción dural

Resumen

Este vídeo muestra una técnica paso a paso para realizar un parche epidural autólogo (EBP) para tratar el dolor de cabeza postpunción dural (PDPH). El vídeo cubre la identificación del interespacio objetivo, la limpieza de la piel, la infiltración local de anestesia, la colocación de la aguja epidural mediante la técnica de pérdida de resistencia, la recogida aséptica de sangre autóloga, la inyección controlada en el espacio epidural y la evaluación inmediata del efecto EBP. Se discuten indicaciones, contraindicaciones, respuestas inmediatas esperadas y solución de problemas (incluyendo la repetición de la EBP e intervenciones alternativas). La técnica mostrada pretende maximizar la eficacia y mejorar la seguridad, y es aplicable a la DPP tras una punción dural por anestesia espinal o punción dural accidental durante la colocación epidural.

Palabras clave

Parche epidural de sangre; dolor de cabeza postpunción dural; anestesia neuraxial.

Resumen del caso

El dolor de cabeza postpunción dural (DPPD) es un dolor de cabeza posicional que normalmente se desarrolla a los pocos días de una punción dural y puede ser gravemente incapacitante. La DPP resulta de la pérdida de LCR que causa hipotensión intracraneal, con vasodilatación cerebral compensatoria bajo el principio de Monro-Kellie y tracción descendente en estructuras meníngeas sensibles al dolor. A menudo se intentan medidas conservadoras al principio, pero el parche epidural de sangre (EBP) es ampliamente aceptado como el tratamiento definitivo cuando los síntomas son graves o persistentes, sellando la fuga de LCR y restaurando la dinámica intracraneal normal. ¹ Se reporta una rápida resolución o mejora de los síntomas tras la EBP en la mayoría de los pacientes tratados. Los datos aleatorizados y observacionales respaldan su eficacia superior en comparación con la terapia conservadora para la DPP clínicamente significativa.

El caso mostrado en el vídeo es el de una mujer de 26 años (ASA II, IMC 23,7) que desarrolló un fuerte dolor de cabeza posicional que comenzó aproximadamente 12 horas después de una punción dural accidental durante la colocación de analgesia epidural en el parto. Se implementaron medidas conservadoras iniciales, incluyendo analgésicos orales e hidratación oral, pero no lograron proporcionar un alivio adecuado en 24 horas. Se realizó una primera EBP. El procedimiento fue técnicamente complicado, requiriendo varias inserciones y redirecciones de agujas epidurales, y la EBP se colocó finalmente un interespacio por encima de la punción dural inicial. El paciente experimentó una mejoría sintomática inmediata, pero el beneficio fue transitorio y a las 72 horas volvió a aparecer el fuerte dolor de cabeza postural (9/10). Se ofreció un segundo parche de sangre y se indicó a la paciente que volviera al parto para recibir tratamiento. La recurrencia tras una EBP inicialmente exitosa y la necesidad de repetir la EBP es un patrón clínico reconocido, especialmente en la administración temprana de la ^EBP,2 aunque esto puede reflejar un sesgo de confusión por indicación.

En el examen, el paciente se mantuvo estable con un examen neurológico no focal. El dolor de cabeza mejoró característicamente con la reclinación y empeoró al sentarse o estar de pie. El lugar de la punción epidural no mostró eritema, induración ni otros signos locales de infección. Estas características clínicas típicas, combinadas con el historial de una punción dural involuntaria, apoyaron un diagnóstico de DPP sin necesidad de imágenes diagnósticas. En la DPP clásica, la imagen no es obligatoria de forma rutinaria y se reserva para presentaciones atípicas, síntomas prolongados o preocupación por diagnósticos alternativos. Con síntomas recurrentes de HPDP a pesar de dos EPE o si se reporta un cambio en la naturaleza del dolor de cabeza, se recomienda realizar pruebas de imagen para excluir patologías concurrentes como el hematoma subdural. Si se está considerando una EBP dirigida debido a anatomía atípica, cirugía previa de columna o dos EBP fallidos previos, la guía por imagen con fluoroscopia puede ayudar a localizar y mejorar la precisión. ³

La DPP suele comenzar dentro de los cinco días posteriores a la punción dural y a menudo se resuelve espontáneamente en días o semanas. Las características asociadas suelen incluir rigidez en el cuello, náuseas, fotofobia, alteraciones auditivas y cambios visuales. Sin intervención, algunas pacientes experimentan síntomas prolongados que duran semanas o meses, lo que puede provocar una morbilidad significativa y una disminución de la función, especialmente en pacientes posparto que cuidan a recién nacidos. El manejo inicial incluye medidas conservadoras como hidratación, cafeína y analgésicos simples (paracetamol, AINEs y opioides a corto plazo). El reposo absoluto solo proporciona alivio sintomático. Para la DPP grave o funcionalmente limitante que no cumple con la terapia conservadora, se recomienda la EBP que puede realizarse en un plazo de 24 horas según el juicio clínico. ⁴

Los objetivos del tratamiento son el alivio rápido del dolor de cabeza ortostático, la restauración de la actividad normal y la capacidad de cuidado, la prevención del dolor de cabeza crónico y la evitación de complicaciones relacionadas con la hipotensión intracraneal persistente. La EBP logra estos objetivos formando un coágulo sobre el defecto dural y aumentando la presión epidural e intracraneal para contrarrestar la pérdida de LCR, produciendo una mejora sintomática rápida en muchos pacientes. Los pacientes con mayor riesgo de DPP incluyen mujeres jóvenes, pacientes con antecedentes de cefalea crónica y aquellos expuestos a agujas espinales de mayor calibre o cortantes. Las contraindicaciones absolutas para la EBP incluyen infección local en el lugar de inserción previsto, bacteriemia sistémica, coagulopatía no corregida o rechazo del paciente. Cuando la anatomía es complicada o cuando los intentos previos de EBP han fracasado, se debe considerar la guía fluoroscópica o por ultrasonidos.

Este vídeo ofrece una demostración detallada y paso a paso del procedimiento EBP y destaca matices técnicos para mejorar la seguridad y la eficacia. La preparación preprocedimental comienza con la confirmación del diagnóstico clínico y la exclusión de las contraindicaciones para la EBP. El clínico debe obtener un consentimiento informado tras explicar los beneficios esperados, los riesgos potenciales y la posible necesidad de repetir procedimientos en aproximadamente el 15% de los pacientes. ¹ Se establece el monitoreo estándar según lo recomendado por la ASA para procedimientos neuraxiales. El paciente puede estar sentado o en la posición de decúbito lateral según la preferencia del anestesista y la comodidad del paciente. En este caso, el paciente toleró la posición sentada durante unos minutos. Dado el anterior y desafiante primer parche epidural de sangre, el anestesista consideró que proceder con una colocación en posición sentada (guiada por una ecografía neuraxial preprocedital) sería más seguro y sencillo. El interespacio objetivo suele estar en un nivel o un nivel por debajo del lugar sospechoso de punción dural para maximizar la probabilidad de cobertura de coágulos, sabiendo que el volumen se dispersa preferentemente en la cefalada en el espacio epidural lumbar.

La preparación estéril de la piel, idealmente clorhexidina con alcohol, es seguida de una infiltración local con lidocaína al 2%. Se inserta una aguja Tuohy calibre 17 o 18 que se adelanta hasta que se activa, se retira el estilete y se conecta una jeringuilla de pérdida de resistencia llena de suero fisiofisiológico a la aguja Tuohy. La aguja se avanza a través del ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el ligamento flavo, aplicándose presión continua sobre el émbolo. Cuando se perfora el ligamento flavo, se observa una pérdida de resistencia, identificando el espacio epidural.

Se extrae sangre autóloga de una vena periférica mediante técnica estéril, con un catéter Jelco calibre 18, justo antes de la inyección para minimizar la coagulación fuera del paciente. El volumen recomendado de sangre para inyectar es de 20 mL, titulado según la tolerancia del paciente. Volúmenes mayores no aumentan consistentemente el éxito y la inyección debe detenerse si aparecen síntomas intolerables. ⁵ La sangre se introduce lentamente durante 15–30 segundos, mientras se observa de cerca al paciente en busca de dolor radicular o presión de espalda. Si se produce un dolor intenso, la inyección debe detenerse. Los pacientes suelen informar de una mejora inmediata en el dolor de cabeza ortostático, aunque la resolución completa puede producirse en unas pocas horas.

La atención postprocedimental incluye el seguimiento del estado neurológico y los signos vitales, así como mantener al paciente reclinado durante 1–2 horas. Es importante proporcionar instrucciones claras por escrito para el alta que detallen la recuperación esperada tras la EBP y las instrucciones para volver a una evaluación urgente con nuevos déficits neurológicos, fiebre o agravamiento del dolor lumbar. Si el primer EBP no produce un alivio suficiente, un EBP repetido es razonable y eficaz en muchos casos. El fallo persistente tras los parches repetidos debería motivar una reevaluación para diagnósticos alternativos, pruebas de imagen para localizar una fuga o derivación para manejo guiado por imagen o quirúrgico cuando sea necesario. Las complicaciones tras la EBP son poco frecuentes, pero pueden incluir molestias transitorias en la espalda, parestesia durante la inyección y eventos raros pero graves como hematoma epidural, absceso epidural o déficit neurológico, que requieren reconocimiento y manejo inmediatos. El seguimiento en este caso demostró una mejora rápida de los síntomas ortostáticos minutos después de la EBP y un retorno completo a la función basal en los días siguientes, permitiendo a la paciente cuidar adecuadamente a su recién nacido.

La gestión exitosa de la PDPH requiere un enfoque proactivo y centrado en el paciente. Ofrecer una EBP oportuna restaura rápidamente la comodidad y la función, permitiendo a las pacientes posparto cuidar de sus recién nacidos.

Divulgaciones

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Declaración de consentimiento

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.