Neuraxialer Ultraschall und epiduraler Blutpatch bei postduralen Stichkopfschmerzen

Zusammenfassung

Dieses Video zeigt eine schrittweise Technik zur Durchführung eines autologen epiduralen Blutpflasters (EBP) zur Behandlung postduraler Punktionskopfschmerzen (PDPH). Das Video behandelt die Identifikation des Ziel-Interspaces, Hautreinigung, Infiltration der lokalen Anästhesie, das Einsetzen der epiduralen Nadel mittels Resistenzverlusttechnik, aseptische Abnahme von autologem Blut, kontrollierte Injektion in den PDA-Raum und die sofortige Beurteilung des EBP-Effekts. Indikationen, Kontraindikationen, erwartete sofortige Reaktionen und Fehlersuche (einschließlich wiederholter EBP und alternativer Interventionen) werden besprochen. Die gezeigte Technik zielt darauf ab, die Wirksamkeit zu maximieren und die Sicherheit zu erhöhen, und ist für PDPH nach einer Duralpunktion durch Wirbelsäulenanästhesie oder einer unbeabsichtigten Duralpunktion während des PDDURALEINSETZENS anwendbar.

Schlüsselwörter

Epiduralblutpatch; Kopfschmerzen nach der Duralpunktion; Neuraaxiale Anästhesie.

Fallübersicht

Postdurale Punktionskopfschmerzen (PDPH) sind eine positionsbedingte Kopfschmerzen, die typischerweise innerhalb weniger Tage nach einer Duralpunktion auftreten und schwer beeinträchtigend sein können. PDPH resultiert aus einem Liquorverlust, der intrakranielle Hypotonie verursacht, mit kompensatorischer zerebraler Vasodilatation nach dem Monro-Kellie-Prinzip und einer Abwärtstraktion an schmerzempfindlichen meningealen Strukturen. Anfangs werden oft konservative Maßnahmen versucht, aber das epidurale Blutpflaster (EBP) gilt weithin als die endgültige Behandlung, wenn die Symptome schwer oder anhaltend sind, um das Liquorleck abzuschließen und die normale intrakranielle Dynamik wiederherzustellen. ¹ Eine schnelle Symptomauflösung oder -verbesserung nach EBP wird bei den meisten behandelten Patienten berichtet. Randomisierte und beobachtende Daten belegen ihre überlegene Wirksamkeit im Vergleich zur konservativen Therapie bei klinisch signifikanter PDPH.

Der im Video gezeigte Fall handelt von einer 26-jährigen Frau (ASA II, BMI 23,7), die etwa 12 Stunden nach einer versehentlichen duralen Punktion während der Injektion der epiduralen Geburt eine schwere, positionsbedingte Kopfschmerzen entwickelte. Anfangs wurden konservative Maßnahmen eingeleitet, darunter orale Analgetika und orale Hydration, konnten jedoch innerhalb von 24 Stunden keine ausreichende Linderung bringen. Eine erste EBP wurde durchgeführt. Der Eingriff war technisch anspruchsvoll und erforderte mehrere epidurale Nadelstiche und Umleitungen, und die EBP wurde schließlich einen Interspace über der ursprünglichen Duralpunktion platziert. Der Patient verzeichnete sofortige symptomatische Besserung, aber der Nutzen war vorübergehend, und nach 72 Stunden traten die starken (9/10) posturalen Kopfschmerzen wieder auf. Ein zweites Blutpflaster wurde angeboten, und der Patient wurde angewiesen, zur Geburt zurückzukehren, um behandelt zu werden. Rückfälle nach einer zunächst erfolgreichen EBP und der Bedarf an wiederholter EBP sind ein anerkanntes klinisches Muster, insbesondere bei der frühen EBP-Verabreichung,2 obwohl dies auf eine Störung durch Indikation-Bias hindeuten kann.

Bei der Untersuchung war der Patient stabil mit einer nonfokalen neurologischen Untersuchung. Die Kopfschmerzen verbesserten sich typischerweise mit dem Liegen und verschlimmerten sich beim Sitzen oder Stehen. Die epidurale Punktionsstelle zeigte weder Erythem, Induration noch andere lokale Anzeichen einer Infektion. Diese typischen klinischen Merkmale in Kombination mit der Vorgeschichte einer unbeabsichtigten Duralpunktion unterstützten eine PDPH-Diagnose ohne die Notwendigkeit einer bildgebenden Diagnostik. Im klassischen PDPH ist bildgebende Verfahren nicht routinemäßig erforderlich und ist für atypische Erscheinungen, anhaltende Symptome oder Sorgen um alternative Diagnosen reserviert. Bei wiederkehrenden PDPH-Symptomen trotz zweier EBPs oder bei einer Veränderung der Art der Kopfschmerzen wird eine bildgebende Behandlung empfohlen, um gleichzeitige Pathologien wie ein subdurales Hämatom auszuschließen. Wenn eine gezielte EBP aufgrund atypischer Anatomie, früherer Wirbelsäulenoperation oder zweier vorheriger fehlgeschlagener EBPs in Betracht gezogen wird, kann Bildführung mit Fluoroskopie die Lokalisierung unterstützen und die Präzision verbessern. ³

PDPH beginnt typischerweise innerhalb von fünf Tagen nach der Duralpunktion und verschwindet oft spontan innerhalb von Tagen bis Wochen. Begleitende Merkmale umfassen häufig Nackensteifheit, Übelkeit, Photophobie, auditive Störungen und visuelle Veränderungen. Ohne Intervention erleben einige Patienten anhaltende Symptome, die Wochen bis Monate andauern, was zu erheblicher Morbidität und verminderter Funktion führen kann, insbesondere bei Patienten nach der Geburt, die Neugeborene pflegen. Die erste Behandlung umfasst konservative Maßnahmen wie Flüssigkeitszufuhr, Koffein und einfache Schmerzmittel (Paracetamol, NSAIDs und kurzfristige Opioide). Bettruhe bietet nur symptomatische Linderung. Bei schwerer oder funktionell einschränkender PDPH, die die konservative Therapie nicht erfüllt, wird EBP empfohlen und kann je nach klinischer Einschätzung innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden. ⁴

Die Ziele der Behandlung sind eine schnelle Linderung orthostatischer Kopfschmerzen, die Wiederherstellung der normalen Aktivität und der Pflegefähigkeit, die Vorbeugung chronischer Kopfschmerzen sowie die Vermeidung von Komplikationen im Zusammenhang mit anhaltender intrakranieller Hypotonie. EBP erreicht diese Ziele, indem es ein Gerinnsel über dem Duraldefekt bildet und den epiduralen und intrakraniellen Druck erhöht, um den Liquorverlust auszugleichen, was bei vielen Patienten zu einer raschen symptomatischen Verbesserung führt. Patienten mit einem höheren Risiko für PDPH sind jüngere Frauen, Patienten mit chronischer Kopfschmerzvorgeschichte sowie solche, die größeren oder schneidenden Spinalnadeln ausgesetzt sind. Absolute Gegenanzeigen für EBP sind eine lokale Infektion an der vorgesehenen Einstichstelle, systemische Bakteriämie, unkorrigierte Koagulopathie oder Patientenverweigerung. Wenn die Anatomie herausfordernd ist oder frühere EBP-Versuche gescheitert sind, sollte eine fluoroskopische oder ultraschallbezogene Anleitung in Betracht gezogen werden.

Dieses Video bietet eine detaillierte, schrittweise Demonstration des EBP-Verfahrens und hebt technische Feinheiten hervor, um Sicherheit und Wirksamkeit zu erhöhen. Die präprozedurale Vorbereitung beginnt mit der Bestätigung der klinischen Diagnose und dem Ausschluss von Kontraindikationen für EBP. Der Kliniker sollte eine informierte Zustimmung einholen, nachdem er bei etwa 15 % der Patienten die erwarteten Vorteile, potenziellen Risiken und den möglichen Bedarf an wiederholten Eingriffen erklärt hat. ¹ Standardüberwachung wird wie von der ASA empfohlen für neurachsiale Verfahren eingeführt. Der Patient kann je nach Vorliebe und Komfort des Anästhesisten sitzend oder in der lateralen Dekubitusposition positioniert werden. In diesem Fall hat der Patient die Sitzposition einige Minuten lang toleriert. Angesichts des zuvor herausfordernden ersten epiduralen Blutpatches entschied der Anästhesist, dass eine Sitzposition (geleitet durch einen präprozeduralen neuraaxialen Ultraschall) sicherer und unkomplizierter sei. Der Ziel-Interspace befindet sich typischerweise auf oder eine Ebene unterhalb der vermuteten Duralpunktionsstelle, um die Wahrscheinlichkeit einer Gerinnselbedeckung zu maximieren, da das Volumen die Cephalad bevorzugt im lumbalen epiduralen Raum verteilt.

Sterile Hautpräparation, idealerweise Chlorhexidin mit Alkohol, wird von einer lokalen Infiltration mit 2 % Lidocain gefolgt. Eine 17- oder 18-Gauge-Tuohy-Nadel wird eingeführt und bis zum Aktivieren vorgeschoben, das Stylet entfernt und eine mit Kochsalzlösung gefüllte Widerstandsspritze mit der Tuohy-Nadel verbunden. Die Nadel wird dann durch das supraspinöse Band, das interspinöse Band und das Ligamentum flavum mit kontinuierlichem Druck auf den Kolben vorgeschoben. Wenn das Ligamentum flavum durchbohrt wird, wird ein Widerstandsverlust beobachtet, wodurch der epidurale Raum identifiziert wird.

Autologes Blut wird unmittelbar vor der Injektion aus einer peripheren Vene mittels steriler Technik mit einem 18-Gauge-Jelco-Katheter entnommen, um Gerinnungen außerhalb des Patienten zu minimieren. Das empfohlene Blutvolumen für die Injektion beträgt 20 ml, entsprechend der Toleranz des Patienten getitriert. Große Mengen darüber hinaus erhöhen den Erfolg nicht konstant, und die Injektion sollte abgebrochen werden, wenn unerträgliche Symptome auftreten. ⁵ Das Blut wird langsam über 15–30 Sekunden eingeleitet, wobei der Patient genau auf radikuläre Schmerzen oder Rückendruck beobachtet wird. Bei starken Schmerzen sollte die Injektion abgebrochen werden. Patienten berichten oft von einer sofortigen Verbesserung der orthostatischen Kopfschmerzen, obwohl die vollständige Genesung innerhalb weniger Stunden erfolgen kann.

Die postoperative Versorgung umfasst die Überwachung des neurologischen Status und der Vitalwerte sowie das Liegen des Patienten für 1–2 Stunden. Es ist wichtig, klare schriftliche Entlassungsanweisungen bereitzustellen, die die erwartete Genesung nach EBP und Anweisungen zur dringenden Untersuchung bei neuen neurologischen Defiziten, Fieber oder zunehmenden Rückenschmerzen beschreiben. Wenn die erste EBP nicht ausreichend Entlastung bringt, ist eine wiederholte EBP in vielen Fällen angemessen und wirksam. Anhaltendes Versagen nach wiederholten Patches sollte eine Neubewertung für alternative Diagnosen, bildgebende Verfahren zur Lokalisierung eines Lecks oder eine Überweisung zur bildgeführten oder chirurgischen Behandlung erforderlich machen, wenn dies erforderlich ist. Komplikationen nach EBP sind selten, können aber vorübergehende Rückenbeschwerden, Parästhesien während der Injektion und seltene, aber schwerwiegende Ereignisse wie epidurales Hämatom, epiduraler Abszess oder neurologisches Defizit umfassen, die eine schnelle Erkennung und Behandlung erfordern. Die Nachsorge zeigte in diesem Fall eine schnelle Verbesserung der orthostatischen Symptome innerhalb von Minuten nach der EBP und die vollständige Rückkehr zur Ausgangsfunktion in den folgenden Tagen, sodass die Patientin ihr Neugeborenes angemessen versorgen konnte.

Das erfolgreiche Management von PDPH erfordert einen proaktiven und patientenzentrierten Ansatz. Eine rechtzeitige EBP stellt schnell Komfort und Funktion wieder her, sodass Patienten nach der Geburt ihre Neugeborenen versorgen können.

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