剖腹产的神经轴超声和联合脊髓-硬膜外麻醉（CSE）

摘要

神经轴麻醉是剖宫产的黄金标准方法，既提供外科麻醉，又优化母胎的健康。本视频逐步演示了剖宫产中脊柱-硬膜外麻醉（CSE）结合技术的过程。该技术涵盖患者姿势、适当间隙识别、无菌准备、局部麻醉浸润以及脊柱/硬膜外针头的放置。对于单针脊下腔（SSS），将脊针推进蛛网膜下腔，通过抽吸确认脑脊液回流，并给予鞘内药物。对于CSE，硬膜外针通过失去阻力技术进入硬膜外腔，随后通过硬膜外针头插入脊髓针进行鞘内用药。这种针穿针的技术以硬膜外导管插入和固定结束。讨论每种剖宫产的适应症和用药剂量。

关键词

神经轴麻醉;脊柱-硬膜外联合麻醉;脊柱麻醉。

案件概述

神经轴麻醉是剖宫产的首选麻醉方式，既能提供手术和术后镇痛，又能最大限度地减少母体气道操作及全身麻醉的副作用。剖宫产可采用单针脊髓麻醉（SSS）、联合脊柱-硬膜外麻醉（CSE）或标准硬膜外麻醉技术。神经轴技术的选择取决于多个因素，包括分娩急迫性、母体合并症和手术复杂度。麻醉计划中还必须考虑患者偏好。

神经轴麻醉在剖宫产期间需要密切监测血流动力学。脊髓麻醉和硬膜外麻醉会引起预期的生理 变化，最显著的是交感神经切除术引起的血管扩张，减少静脉回流并可能引发低血压。¹ 应持续监测孕妇的氧合、心率和血压。应采用左子宫位移术以缓解主动脉腔压迫。神经轴诱发的低血压通常通过预防措施控制，如晶体液体加载和血管升压剂输注。

选择性剖宫产最常见的神经轴技术是SSS和CSE。SSS麻醉能快速起效且可靠的外科麻醉。² SSS持续时间 不一，但通常在推荐药物和剂量下（如 鞘内高压布比卡因12毫克，芬太尼15微克和吗啡100微克）可实现约90分钟的可靠外科麻醉。² CSE同样能快速起效鞘内麻醉，并在长时间手术或脊柱功能衰竭时，通过硬膜外导管延长麻醉。此外，CSE对传导阻滞扩散不确定的患者（如早期妊娠）以及因心脏病等共病需要降低初始脊柱剂量的患者具有优势。目前的比较数据显示，脊柱或CSE在计划剖宫产中总体上无优于此。³

神经轴麻醉有明确的绝对禁忌和相对禁忌。绝对禁忌包括患者拒绝注射、注射部位感染、肿块病变引起的颅内压升高、显著凝血功能障碍以及未矫正的孕妇低血容量。相对禁忌症包括全身性感染、不明神经系统疾病以及固定心输出量状态。^4,5

本视频展示了剖宫产CSE的全面逐步演示。

CSE针对32周有早期妊娠史、体质指数（BMI）42.1且有两次剖宫产经历的患者重复剖宫产进行。较高的BMI和较低的孕周可能与鞘内扩散更不可预测相关，且有既往手术史的病态肥胖会增加手术复杂度和延长手术时间。因此，硬膜外导管作为麻醉备用，以便在需要时及时补充，并避免转为全身麻醉。患者姿势得到优化，并进行了神经轴超声检查。关于神经轴超声技术的所有细节已在我们之前的文章中提供。⁶ 由于术前超声检查在患者与计划神经轴技术相同的姿势下进行，因此无需常规复诊。

腰部区域用无菌溶液准备。在我们机构，我们使用来自B. Braun Medical（宾夕法尼亚州伯利恒）的Perifix FX硬膜外麻醉套件。局部麻醉剂（1%利多卡因）浸润于皮肤中。17号Tuohy针插入L3-L4间隙。硬膜外针随后穿过皮肤、皮下组织、脊上韧带和棘间韧带。接合后，硬膜外刺管被取出，并用含生理盐水的抗阻注射器连接到硬膜外针头。针头通过持续压力推进注射器的活塞。初次插入时，遇到了os。这是神经轴放置过程中常见的情况。患者报告右侧有硬膜外针头的感觉，这一反馈引导了后续针头重新导向。针被重新插入，针头随后被重新引导至左侧。重新接合后，硬膜外刺针被取出，并重新接上失去阻力的注射器。针头再次前进，持续施加压力于注射器的活塞，持续接触患者的背部，限制了突然的动作。硬膜外针穿过鞘韧带后，7.5厘米处观察到阻力减弱。超声测量的皮肤至后部复合体深度为6.24厘米;这一差异与超声可能低估肥胖患者硬膜外空间深度的已知局限性，以及测量深度前释放探头压力的需求相符。注射器与硬膜外针断开，脊髓针通过硬膜外针头，采用针穿针法。脊髓针通过硬膜外腔、硬膜腔、蛛网膜腔和蛛网膜下腔推进。到达蛛网膜下腔后，取出脊髓刺管，观察到脑脊液通过脊针自由流动。观察脑脊液误吸后，进行了鞘内药物治疗。在给药前后对脊髓针进行抽吸，以确认针头位置保持稳定。随后取出脊髓针，硬膜外导管穿入硬膜外腔。硬膜外针头采用推拉技术拔除硬膜外导管。硬膜外导管留在硬膜外腔5厘米处。硬膜外导管用1毫升注射器抽吸以确认吸入阴性。为缩短鞘内给药后坐姿时间并降低鞍座阻滞风险，患者被置于侧侧脱肘位，硬膜外导管随后用Tegaderm（3M，明尼苏达州圣保罗）和Micropore胶带（3M，美国明尼苏达州梅普尔伍德）固定。8分钟内实现双侧感觉水平至T4。

通常，脊髓麻醉包括局部麻醉剂，通常是布比卡因，并结合阿片类药物。² 可使用低压或高压（加80 mg/mL葡萄糖）布比卡^因，其中 后者最为常见。将葡萄糖加入布比卡因后，溶液密度高于脑脊髓液，从而促进溶液扩散。阿片类药物的加入改善了术中和术后镇痛效果。脂亲性阿片类药物，如芬太尼，起效时间为10–20分钟，能改善术中镇痛效果，并减少术中恶心/呕吐。² 种亲水性阿片类药物，如吗啡，起效较慢（45–60分钟），作用持续时间更长（12–36小时），主要用于术后镇痛效果。神经轴阿片类药物可能伴有恶心、呕吐、瘙痒、镇静和呼吸抑制等副作用。因此，应根据SOAP的建议进行适当的术后呼吸监测：术后前12小时内，每2小时测量一次呼吸速率和镇静。对于被诊断为术后呼吸抑制高风险的患者，这些测量应在最初12小时增加为每小时一次，随后从12小时到24小时每2小时一次，并加入脉搏血氧仪。⁷

我们机构用于剖宫产的常规鞘内治疗方案是鞘内高压布比卡因12毫克，辅以鞘内芬太尼15微克和吗啡100微克。为避免孕妇低血压，在鞘内剂量后立即开始预防性苯肾上腺素输注，剂量为0.5 μg/kg/min，并调整为保持平均动脉压（MAP）在±20%以内。未观察到孕妇低血压和孕产妇心动过缓。虽然硬膜外导管作为补充的潜在备选，但未在术中使用，且在麻醉后护理单元（PACU）中取出，手术持续约100分钟。术后镇痛通过鞘内吗啡加计划用对乙酰氨基酚和布洛芬，按需加羟考酮。

产科麻醉指南强烈支持剖腹产使用神经轴麻醉。^8,9 神经轴麻醉为患者提供最佳体验，并极大促进康复方案的提升。成功实施神经轴麻醉以剖宫产，需要以患者为中心的方法，是现代产科护理的重要组成部分。

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