제왕절개 분만을 위한 신경축 초음파 및 복합 척추-경막외 마취(CSE)

초록

신경축 마취는 제왕절개에서 가장 표준적인 접근법으로, 모체 및 태아의 결과를 최적화하면서 외과적 마취를 제공합니다. 이 영상은 제왕절개를 위한 척추-경막외 마취(CSE) 복합 기법을 단계별로 시연합니다. 이 기법은 환자 위치 조정, 적절한 간극 식별, 멸균 준비, 국소 마취 침투, 척추/경막외 주사 삽입을 포함합니다. 단일 주사 척추 주사(SSS)의 경우, 척수 바늘을 지주막하 공간에 삽입하고, 흡인으로 뇌척수액 회환을 확인하며, 척수막 내 약물을 투여합니다. CSE의 경우, 경막외 바늘을 저항 손실 기법으로 경막외 공간에 삽입한 후, 척추 바늘을 삽입하여 척수막 내 약물 투여를 합니다. 이 바늘 통과 기법은 경막외 카테터 삽입과 고정으로 마무리됩니다. 각 기법에 대한 제왕절개 적응증과 약물 용량에 대해 논의합니다.

키워드

신경축 마취; 복합 척추-경막외 마취; 척추 마취.

사건 개요

신경축 마취는 제왕절개 분만에 선호되는 마취 접근법으로, 수술 및 수술 후 진통을 제공하면서 산모의 기도 조작과 전신마취 부작용을 최소화합니다. 제왕절개는 단일 주사 척추마사(SSS), 척추-경막외 복합 마취법(CSE), 또는 표준 경막외 기법을 사용하여 시행될 수 있습니다. 신경축 기법 선택은 분만의 긴급성, 모체 동반질환, 수술 복잡성 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 마취 계획 시 환자 선호도 반드시 고려해야 합니다.

신경축 마취는 제왕절개 시 신중한 혈역학적 모니터링이 필요합니다. 척추 및 경막외 마취는 예상되는 생리학적 변화를 유발하는데, 특히 교감신경 절제술로 인한 혈관 확장이 있어 정맥 환류를 감소시키고 저혈압을 유발할 수 있습니다. ¹ 산모의 산소 공급, 심박수, 혈압을 지속적으로 모니터링해야 합니다. 대동맥강 압박을 완화하기 위해 좌측 자궁 변위술을 사용해야 합니다. 신경축 유발 저혈압은 결정체 코로딩과 혈관 압력제 주입과 같은 예방적 조치로 관리되는 경우가 많습니다.

선택적 제왕절개 분만에서 가장 흔한 신경축 기법은 SSS와 CSE입니다. SSS 마취는 효과적이고 신뢰할 수 있는 외과적 마취를 신속히 시작할 수 있도록 합니다. ² SSS의 지속 시간은 다양하지만, 권장 약물과 용량(예: 피카 내 고압 부피바카인 12mg과 펜타닐 15mcg, 모르핀 100mcg)을 사용하여 약 90분 동안 신뢰할 수 있는 외과적 마취가 이루어집니다. ² CSE는 장기간 수술이나 척추 부전 시 경막외 카테터를 통해 마취를 연장할 수 있는 신속한 피낭내 마취를 제공합니다. 또한, CSE는 초기 임신과 같이 불확실한 블록 전이 환자나 심장 질환과 같은 기저 동반질환으로 인해 초기 척추 용량 감소가 필요한 환자에게 유리합니다. 현재 비교 데이터는 예정된 제왕절개 분만에서 척추 또는 CSE가 전반적으로 우위에 있지 않음을 보여줍니다. ³

신경축 마취에 대한 절대적 및 상대적 금기사항이 잘 알려져 있습니다. 절대 금기사항으로는 환자 거부, 주사 부위 감염, 종괴 병변에 따른 두개내 압력 상승, 유저한 응고장애, 교정되지 않은 산모 저혈량증이 포함됩니다. 상대적 금기사항으로는 전신 감염, 불확정 신경학적 질환, 고정된 심박출량 상태가 있습니다. ^4,5

이 영상은 제왕절개를 위한 CSE의 포괄적인 단계별 시연을 보여줍니다.

CSE는 32주 조기 임신 병력이 있고, 체질량지수(BMI) 42.1이며, 이전에 두 차례 제왕절개를 한 환자에서 재분만 시행되었습니다. BMI가 높고 임신 주수가 낮을수록 척강내 확산이 더 예측 불가능할 수 있으며, 이전 수술 이력이 있는 병적 비만은 수술 복잡성과 수술 시간을 연장할 수 있습니다. 따라서 필요 시 적시 보충할 수 있도록 경막외 카테터를 예비 마취로 사용하고, 전신 마취로의 전환을 방지하였습니다. 환자 자세를 최적화하고 신경축 초음파 검사를 시행하였습니다. 신경축 초음파 기법에 관한 모든 세부 사항은 이전 기사에서 제공되었습니다. ⁶ 시술 전 초음파는 환자가 계획된 신경축 기법과 같은 자세에서 시행되었기 때문에 정기적인 재촉지는 필요하지 않았다.

요추 부위는 무균 용액으로 준비되었습니다. 저희 기관에서는 B. Braun Medical(미국 펜실베이니아주 베들레헴)에서 제공하는 Perifix FX 경막외 마취 키트를 사용하고 있습니다. 국소 마취제(1% 리도카인)가 피부에 침투되었습니다. 17게이지 투오히 바늘은 L3-L4 간간극에 삽입되었습니다. 경막외 바늘은 피부, 피하 조직, 척추상인대, 척추간인대를 통과하여 삽입했습니다. 삽입 후 경막외 설관을 제거하고 저항력 상실 주사기를 생리식염수가 삽입되어 경막외 바늘에 부착했습니다. 주사기 플런저를 지속적으로 누르며 바늘을 앞으로 밀었다. 초기 삽입 시 OS가 발생했습니다. 이는 신경축 삽입 시 흔히 발생하는 현상입니다. 환자는 오른쪽에 경막외 바늘이 감각을 느꼈다고 보고했으며, 이 피드백이 이후 바늘 방향 전환을 유도하였습니다. 설세를 다시 삽입하면, 바늘은 왼쪽으로 방향을 바꾸었습니다. 다시 삽입된 후에는 경막외 설세를 제거하고 저항력 상실 주사기를 다시 부착했습니다. 바늘은 다시 한 번 주사기 플런저에 지속적으로 압력을 가하며 환자의 등과 지속적으로 접촉하여 갑작스러운 움직임을 제한했습니다. 경막외 바늘이 인대를 통과하면 7.5cm에서 저항 감소가 관찰되었습니다. 초음파로 측정된 피부에서 후방 복합체 깊이는 6.24cm였으며; 이 불일치는 초음파가 비만 환자의 경막외 공간 깊이를 과소평가할 수 있다는 알려진 한계와, 깊이 측정 전에 프로브 압력을 해제해야 한다는 점과 일치합니다. 주사기는 경막외 바늘에서 분리되었고, 척추 바늘은 바늘을 통과하는 방식으로 경막외 바늘을 통과했습니다. 척수 바늘은 경막외 공간, 경막, 지미막, 지주막하 공간을 통과했습니다. 지주막하 공간에 도달하면 척수 설관을 제거하고 척수 바늘을 통해 자유롭게 흐르는 뇌척수액(CSF)이 관찰되었습니다. 뇌척수액 흡인을 관찰한 후 허수막내 약물을 투여하였다. 척추 바늘의 위치 유지를 확인하기 위해 약물 투여 전후로 흡인이 시행되었습니다. 척추 바늘은 제거되었고, 경막외 카테터는 경막외 공간에 삽입되었습니다. 경막외 바늘은 경막외 카테터를 이용한 푸시-풀 기법으로 제거되었습니다. 경막외 카테터는 경막외 공간 5cm 안에 남겨져 있었습니다. 경막외 카테터는 1mL 주사기로 흡인하여 음성 흡인을 확인하였습니다. 척수막 내 투여 후 앉은 자세에서 머무는 시간을 최소화하고 안장 차단 위험을 줄이기 위해 환자는 측면 탈정 위치에 놓였고, 경막외 카테터는 Tegaderm(3M, 미네소타주 세인트폴)과 Micropore 테이프(3M, 미네소타주 메이플우드, 미국 미네소타)로 고정되었습니다. 양측 감각 수준에서 T4까지 8분 이내에 도달했습니다.

일반적으로 척추 마취는 국소 마취제인 부피바카인과 오피오이드를 결합하여 사용됩니다. ² 저압 또는 고압(포도당 80 mg/mL 첨가) 부피바카인이 사용될 수 ^{있으며, 후} 자가 가장 일반적입니다. 부피바카인에 포도당을 첨가하면 CSF보다 밀도가 높은 용액이 만들어져 용액의 확산이 더 잘 됩니다. 오피오이드 첨가는 수술 중과 수술 후 진통을 개선합니다. 펜타닐과 같은 지성 오피오이드는 10분에서 20분 동안 시작되면 수술 중 진통을 개선하고 수술 중 메스꺼움/구토를 감소시킵니다. 모르핀과 같은 ^친 수성 오피오이드는 발현 시간이 느리게(45–60분), 작용 지속 시간이 더 길어(12–36시간), 주로 수술 후 진통 효과로 사용됩니다. 신경축 오피오이드는 메스꺼움, 구토, 간려, 진정, 호흡 억제 등의 부작용과 연관될 수 있습니다. 따라서 SOAP 권고에 따라 적절한 수술 후 호흡 모니터링을 실시해야 하며, 수술 후 첫 12시간 동안 호흡 박수와 진정 측정을 2시간마다 해야 합니다. 수술 후 호흡 억제 고위험 선별 환자의 경우, 이 측정값은 처음 12시간씩은 시간마다, 이후 12시간에서 24시간까지는 2시간마다 증가시키고 맥박 산소 측정을 추가해야 합니다. ⁷

저희 기관에서 제왕절개 시 사용하는 일상적인 허수내 용액은 피카 내 고압 부피바카인 12mg과 피카 내 펜타닐 15 mcg, 모르핀 100 mcg입니다. 산모 저혈압을 방지하기 위해 피닐레프린을 예방적 투여 직후 0.5 μg/kg/min으로 예방적 페닐레프린 주입을 시작했으며, 평균 동맥압(MAP)을 ±20% 이내로 유지하도록 조정하였습니다. 모체 저혈압과 서맥은 관찰되지 않았습니다. 경막외 카테터는 보급 시 잠재적 백업으로 삽입되었으나, 수술 중 사용되지 않았고 약 100분간 지속된 마취 후 치료실(PACU)에서 제거되었습니다. 수술 후 진통은 피부 내 모르핀과 예정된 아세트아미노펜 및 이부프로펜, 필요에 따라 옥시코돈으로 관리하였다.

제왕절개를 위한 신경축 마취 사용은 산과 마취 지침에 의해 강력히 지지됩니다. ^8,9 신경축 마취는 최적의 환자 경험을 제공하며 회복 프로토콜 향상에 크게 기여합니다. 제왕절개를 위한 신경축 마취의 성공적인 시술은 환자 중심의 접근법을 필요로 하며, 이는 현대 산부인과 치료의 필수 요소입니다.

공시 사항

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동의서

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.