Ecografía neuraxial y anestesia combinada espinal-epidural (CSE) para cesárea

Resumen

La anestesia neuraxial es el enfoque estándar de oro para la cesárea, ofreciendo anestesia quirúrgica y optimizando los resultados maternos y fetales. Este vídeo ofrece una demostración paso a paso de una técnica combinada espinal-epidural (CSE) para el parto por cesárea. Esta técnica abarca la colocación del paciente, la identificación del interespacio adecuado, la preparación estéril, la infiltración de anestesia local y la colocación de agujas espinales/epidurales. En el caso de la espina espinal de una sola dosis (SSS), se adelanta una aguja espinal al espacio subaracnoideo, se confirma el retorno del líquido cefalorraquídeo con aspiración y se administra medicación intratecal. Para el CSE, se introduce una aguja epidural en el espacio epidural mediante una técnica de pérdida de resistencia, seguida de la inserción de la aguja espinal a través de la aguja epidural para la administración intratecal de medicación. Esta técnica de aguja a través de la aguja concluye con la inserción y fijación del catéter epidural. Se discuten las indicaciones y la dosificación de la medicación para la cesárea para cada técnica.

Palabras clave

Anestesia neuraxial; combinación espinal-epidural; Anestesia espinal.

Resumen del caso

La anestesia neuraxial es el enfoque anestésico preferido para la cesárea, proporcionando tanto analgesia quirúrgica como postoperatoria, minimizando la manipulación de las vías respiratorias maternas y los efectos secundarios de la anestesia general. El parto cesárea puede realizarse mediante una técnica espinal de un solo disparo (SSS), una epidural espinal combinada (CSE) o una epidural estándar. La técnica neuraxial seleccionada depende de varios factores, incluyendo la urgencia del parto, las comorbilidades maternas y la complejidad quirúrgica. La preferencia del paciente también debe tenerse en cuenta en la planificación anestésica.

La anestesia neuraxial requiere un seguimiento hemodinámico cuidadoso durante la cesárea. La anestesia espinal y epidural produce cambios fisiológicos anticipados, especialmente una vasodilatación inducida por simpatectomía, que reduce el retorno venoso y puede precipitar hipotensión. ¹ La oxigenación materna, la frecuencia cardíaca y la presión arterial deben monitorizarse continuamente. Se debe emplear desplazamiento uterino izquierdo para aliviar la compresión aortocava. La hipotensión inducida por el neuraxial suele gestionarse con medidas profilácticas como la cocarga de líquido cristaloide y una infusión vasopresora.

Las técnicas neuraxiales más comunes para una cesárea electiva son la SSS y la ECS. La anestesia SSS ofrece un inicio rápido de anestesia quirúrgica eficaz y fiable. ² La duración de la SSS es variable, pero generalmente se consigue una anestesia quirúrgica fiable durante unos 90 minutos con medicamentos y dosis recomendadas (por ejemplo, bupivacaína hiperbárica intratecal 12 mg con fentanilo 15 mcg y morfina 100 mcg). ² Un CSE ofrece el mismo inicio rápido de anestesia intratecal con la capacidad de extender la anestesia a través del catéter epidural en caso de cirugía prolongada o fallo espinal. Además, el CSE es ventajoso para pacientes con diseminación incierta del bloque, como en la gestación temprana, y para pacientes que requieren una dosis inicial espinal reducida debido a comorbilidades subyacentes como enfermedades cardíacas. Los datos comparativos actuales no muestran superioridad global de la espinal o del CSE para el parto programado de cesárea. ³

Existen contraindicaciones absolutas y relativas bien documentadas para la anestesia neuraxial. Las contraindicaciones absolutas incluyen rechazo del paciente, infección en el lugar de la inyección, presión intracraneal elevada secundaria a una lesión de masa, coagulopatía significativa e hipovolemia materna no corregida. Las contraindicaciones relativas incluyen infecciones sistémicas, enfermedades neurológicas indeterminadas y estados fijos de gasto cardíaco. ^4,5

Este vídeo muestra una demostración completa paso a paso de una CSE para el parto por cesárea.

La ECS se realizó para una cesárea repetida en una paciente con antecedentes de gestación temprana a las 32 semanas, índice de masa corporal (IMC) de 42,1 y dos cesáreas previas. Un IMC más alto y una menor edad gestacional pueden estar asociados a una propagación intratecal más impredecible, y la obesidad mórbida con antecedentes quirúrgicos puede aumentar la complejidad quirúrgica y prolongar el tiempo quirúrgico. Por ello, se utilizó un catéter epidural como respaldo anestésico para permitir un relleno oportuno si era necesario y evitar la conversión a anestesia general. Se optimizó la posición del paciente y se realizó una ecografía neuraxial. Todos los detalles sobre la técnica de ecografía neuraxial se proporcionan en nuestro artículo anterior. ⁶ Como se realizó la ecografía preprocedurale con el paciente en la misma posición que la técnica neuraxial prevista, no fue necesaria la repalpación rutinaria.

La zona lumbar se preparó con solución aséptica. En nuestra institución, utilizamos un kit epidural Perifix FX de B. Braun Medical (Bethlehem, PA, EE. UU.). Se infiltró anestesia local (1% de lidocaína) en la piel. La aguja Tuohy calibre 17 se insertaba en el interespacio L3-L4. La aguja epidural se avanzó entonces a través de la piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinoso y ligamento interespinoso. Una vez activada, se retiraba el estilete epidural y se colocaba una jeringuilla de pérdida de resistencia con solución salina a la aguja epidural. La aguja avanzaba con presión continua sobre el émbolo de la jeringuilla. En la inserción inicial, se encontró con OS. Esto ocurre con frecuencia durante la colocación neuraxial. La paciente informó de la sensación de la aguja epidural en su lado derecho, y esta retroalimentación guió la posterior redirección de la aguja. El estilete se volvió a insertar y la aguja fue posteriormente redirigida hacia la izquierda. Una vez reenganchado, se retiraba el estilete epidural y se volvía a colocar la jeringuilla de pérdida de resistencia. La aguja se adelantaba de nuevo con presión continua aplicada al émbolo de la jeringuilla, con contacto continuo con la espalda del paciente que limitaba el movimiento brusco. Una vez avanzada la aguja epidural a través del ligamento flavo, se observó una pérdida de resistencia a 7,5 cm. La profundidad del complejo piel-posterior medida por ecografía fue de 6,24 cm; Esta discrepancia es coherente con la conocida limitación de que la ecografía puede subestimar la profundidad del espacio epidural en pacientes obesos y con la necesidad de liberar la presión de la sonda antes de la medición de profundidad. La jeringuilla se desconectaba de la aguja epidural y la aguja espinal se avanzaba a través de la aguja epidural mediante un enfoque de aguja a través de la aguja. La aguja espinal avanzó a través del espacio epidural, la dura madre, la aracnoidea y el espacio subaracnoideo. Una vez alcanzado el espacio subaracnoideo, se retiraba el estilete espinal y se observaba líquido cefalorraquídeo (LCR) libre a través de la aguja espinal. Tras la observación de la aspiración de LCR, se administró la medicación intratecal. Se realizó la aspiración de la aguja espinal antes y después de la administración de la medicación para confirmar la posición mantenida de la aguja. Posteriormente se retiró la aguja espinal y se introdujo el catéter epidural en el espacio epidural. La aguja epidural se extrajo mediante una técnica de empuje-tirón con el catéter epidural. El catéter epidural se dejó 5 cm dentro del espacio epidural. El catéter epidural se aspiró con una jeringuilla de 1 mL para confirmar la aspiración negativa. Para minimizar el tiempo en posición sentada tras la dosificación intratecal y disminuir el riesgo de bloqueo de silla, el paciente fue colocado en la posición de decúbito lateral y el catéter epidural se aseguró con Tegaderm (3M, St. Paul, Minnesota) y cinta Micropore (3M, Maplewood, Minnesota, EE. UU.). Se alcanzó un nivel sensorial bilateral a T4 en 8 minutos.

Normalmente, la anestesia espinal incluye un anestésico local, comúnmente bupivacaína, combinado con un opioide. ² Se puede usar bupivacaína hipobárica o hiperbárica (adición de glucosa 80 mg/mL), ^siendo esta última la más común. La adición de glucosa a la bupivacaína crea una solución más densa que el LCR y permite una mejor dispersión de la solución. La adición de opioides mejora la analgesia intraoperatoria y postoperatoria. Los opioides lipofílicos, como el fentanilo, con un inicio de 10–20 minutos, mejoran la analgesia intraoperatoria y reducen las náuseas/vómitos intraoperatorios. ² Los opioides hidrofílicos, como la morfina, tienen un inicio más lento (45–60 min) y una mayor duración de acción (12–36 h), y se utilizan principalmente por sus efectos analgésicos postoperatorios. Los opioides neuraxiales pueden estar asociados a efectos secundarios como náuseas, vómitos, prurito, sedación y depresión respiratoria. Por lo tanto, se debe emplear una monitorización respiratoria postoperatoria adecuada según las recomendaciones SOAP: se deben realizar mediciones de frecuencia respiratoria y sedación cada 2 horas durante las primeras 12 horas postoperatorias. Para los pacientes que presentan un alto riesgo de depresión respiratoria postoperatoria, estas mediciones deberían aumentar a cada hora durante las primeras 12 horas y luego cada 2 horas de 12 a 24 horas, añadiendo pulsoxímetría. ⁷

La solución intratecal rutinaria utilizada en nuestra institución para la cesárea es bupivacaína hiperbárica intratecal 12 mg con fentanilo intratecal 15 mcg y morfina 100 mcg. Para evitar la hipotensión materna, se inició inmediatamente después de la dosis intratecal de 0,5 μg/kg/min, ajustada para mantener la presión arterial media (MAP) dentro del ±20%. No se observaron hipotensión materna ni bradicardia materna. Aunque el catéter epidural se colocó como posible respaldo para el relleno, no se utilizó durante la operación y fue retirado en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), ya que la cirugía duró aproximadamente 100 minutos. La analgesia postoperatoria se gestionó con morfina intratecal más paracetamol e ibuprofeno programados, con oxicodona según fuera necesario.

El uso de anestesia neuraxial para la cesárea está fuertemente respaldado por las directrices de anestesia obstétrica. ^8,9 La anestesia neuraxial proporciona una experiencia óptima al paciente y contribuye enormemente a la mejora de los protocolos de recuperación. La administración exitosa de anestesia neuraxial para cesárea requiere un enfoque centrado en el paciente y es un componente esencial de la atención obstétrica moderna.

Divulgaciones

No informamos de conflictos de interés, relaciones financieras, financiación, patrocinio, soporte de equipos u otras relaciones que puedan percibirse como influyentes en el contenido de este artículo.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.