Bypass superficial femoral até abaixo do joelho da artéria poplítea para aneurisma da artéria poplítea contendo trombo mural

Resumo

Aneurismas das artérias poplíteas (PAAs) são os aneurismas arteriais periféricos mais comuns, com uma incidência de aproximadamente 10,4 casos por milhão por ano e ocorrem com maior frequência em homens entre 60 e 70 anos. Muitos aneurismas das extremidades inferiores são assintomáticos e são descobertos incidentalmente em exames físicos ou imagens realizadas para condições não relacionadas. No entanto, sintomas resultantes da compressão das estruturas ao redor podem ocorrer e ser incapacitantes, incluindo trombose venosa profunda e neuropatias. A complicação mais grave é a isquemia aguda do membro resultante de trombose ou embolização distal. Por esse motivo, as diretrizes clínicas da Society for Vascular Surgery (SVS) recomendam o reparo cirúrgico quando um aneurisma assintomático atinge 20 mm de diâmetro ou contém trombose mural.

Apresentamos o caso de um homem de 67 anos com PAA direita de 22 mm e trombo mural significativo. Dado que sua PAA direita era maior que 2 cm e apresentava trombo mural significativo, ele foi avaliado para intervenção. Um angiograma intraoperatório identificou locais proximais e distais para bypass livres de trombone mural. Portanto, o paciente passou por um bypass superficial da artéria poplítea femoral até abaixo do joelho, usando um conduto da grande veia safena através de uma incisão medial na posição supina. A artéria femoral superficial e a artéria poplítea abaixo do joelho foram dissecadas e livres das estruturas ao redor. O caso exigiu tromboendoarterectomia local da artéria poplítea abaixo do joelho e do tronco tibioperoneal (TP), devido à presença de trombo crônico no ponto final, que não pôde ser visualizado na angiografia pré-operatória. Foi criado um bypass entre as duas artérias, e a artéria nativa foi ligada, incluindo o aneurisma. 

O caso destaca o manejo cirúrgico de uma PAA, bem como as técnicas envolvidas no bypass dos membros inferiores. O bypass dos membros inferiores continua sendo um procedimento importante para cirurgiões vasculares e de trauma que podem precisar realizar esse procedimento para múltiplas patologias.

Palavras-chave

Ponte de safena dos membros inferiores; aneurisma da artéria poplítea; conduto da veia safena grande.

Visão Geral do Caso

Contexto

Aneurismas arteriais são definidos como a dilatação de um vaso sanguíneo com pelo menos 1,5 a 2 vezes o diâmetro normal de um vaso, envolvendo as três camadas da parede arterial. ¹ Os aneurismas afetam diferentes artérias com frequências e consequências clínicas variadas. Aneurismas de artéria poplítea (PAA) são os aneurismas arteriales periféricos mais comuns, representando 70–85%, com incidência de 10,4 casos por milhão por ano, mais comumente em homens de 60 a 70 anos. ^2–4 A artéria femoral comum (CFA) é o segundo local mais comum de aneurisma arterial periférico. A artéria femoral superficial (SFA) também pode se tornar aneurismática, mas os aneurismas SFA são muito menos frequentes e ocorrem principalmente proximamente na virilha. ⁵ Os aneurismas são descritos como assintomáticos ou sintomáticos. Muitos aneurismas dos membros inferiores são assintomáticos e descobertos incidentalmente em exame físico ou exame de imagem. ^3,6 Os sintomas dos aneurismas periféricos dos membros inferiores podem incluir isquemia aguda do membro, secundária a trombose ou embolização, e compressão de veias ou nervos causando trombose venosa profunda (TVP), dor ou neuropatia. ^2,6–9 Embora a ruptura seja a complicação clássica da doença aneurismática abdominal, os aneurismas dos membros inferiores têm um risco relativamente baixo de ruptura porque os músculos e tendões ao redor fornecem suporte mecânico e confinamento. ^10,11 

As diretrizes clínicas atuais da Society for Vascular Surgery (SVS) para PAAs recomendam intervenção para aneurismas assintomáticos com trombo significativo, suspeita de embolização distal ou diâmetros maiores ou iguais a 20 ^mm.12 A intervenção também é recomendada para aneurismas sintomáticos que produzem complicações trombóticas ou embolicas. Dada a infrequência de outros aneurismas das extremidades inferiores, não existem diretrizes formais de SVS fora dos PAAs; no entanto, o tratamento deve ser considerado para aneurismas das extremidades inferiores que produzam sintomas ou quando o diâmetro é maior ou igual a 25 ^mm.13,14 

As opções de intervenção incluem abordagens abertas e endovasculares, com as diretrizes SVS recomendando o bypass cirúrgico aberto usando um conduto na veia safena com ligadura por aneurisma como padrão atual de cuidado. ¹² No entanto, o volume de bypass dos membros inferiores diminuiu com o advento de intervenções endovasculares que podem ser mais adequadas para pacientes mais velhos ou com comorbidades significativas. ^15,16 

Neste artigo e no vídeo acompanhante, apresentamos o caso de um paciente com uma PAA grande e assintomática que passou por um bypass superficial da artéria poplítea do fémur até abaixo do joelho. Este caso destaca o papel do manejo cirúrgico aberto para aneurismas arteriais periféricos usando um grande conduto de veia safena quando disponível.

Histórico Focado do Paciente

Um histórico detalhado deve avaliar sintomas relacionados a aneurismas periféricos e fatores de risco que predispõem o desenvolvimento de aneurismas. Elementos-chave incluem edema perceptível na perna, devido à compressão venosa, neuropatias decorrentes de compressão nervosa e claudicação ou perda de tecido por embolização distal. Fatores predisponentes incluem histórico prévio de tabagismo e histórico familiar de aneurismas. ¹⁷ Os pacientes também devem ser avaliados para aneurismas adicionais, onde mais de 15% dos pacientes com aneurisma da aorta abdominal (AAA) apresentam PAA. ¹⁸

É importante um histórico de intervenções cirúrgicas prévias para doença arterial periférica, insuficiência venosa ou doença arterial coronariana para entender a anatomia e a disponibilidade de condutos venosos. Condições comórbidas também devem ser documentadas. Esses fatores podem influenciar o planejamento procedimental e a estratificação geral do risco perioperatório. O histórico de medicação deve incluir terapias imunossupressoras que possam prejudicar a cicatrização da ferida e medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes que possam exigir interrupção temporária antes da cirurgia.

Nosso paciente é um homem de 67 anos com hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e obesidade, com índice de massa corporal (IMC) de 29,5 kg^/m2. Ele tinha histórico de doença aneurismática que inclui aneurisma infrarrenal da aorta de 4,5 cm, aneurismas bilaterais CFA medindo 17 mm à direita e 24 mm à esquerda, e PAAs bilaterais medindo 29 mm no lado esquerdo e 22 mm no direito. Embora lhe tenham oferecido reparo para seus PAAs bilaterais no passado, ele recusou devido ao seu estado assintomático e optou por manejo e vigilância médica. Em 2024, o paciente desenvolveu dor no membro inferior esquerdo com manchas, e foi diagnosticado com isquemia aguda do membro secundário a uma PAA trombosada do lado esquerdo. Ele passou por um bypass emergente da artéria poplítea esquerda até abaixo do joelho, utilizando politetrafluoroetileno anelado (PTFE) juntamente com fasciotomias. Felizmente, o paciente se recuperou bem, com alguma neuropatia residual no pé esquerdo. Devido ao evento agudo, o paciente foi iniciado com apixabán e encaminhado novamente para cirurgia vascular para reparo da APA direita. Em nossa avaliação, a PAA direita do paciente estava assintomática. Ele caminhava cerca de 5.000 a 6.000 passos por dia. O paciente foi classificado como classe III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) devido a múltiplas comorbidades e um episódio anterior de isquemia aguda do membro.

Exame Físico

Intervenções nos membros inferiores exigem um exame completo dos membros inferiores, incluindo inspeção da pele em busca de ulcerações ou cicatrizes de cirurgias anteriores. A doença embolica pode causar ulceração no pé e áreas de isquemia com tonalidade azulada, comumente chamada de síndrome do dedo azul. ³ Um exame vascular deve ser documentado antes e depois da revascularização para comparação. Por fim, a função motora e a sensibilidade devem ser documentadas antes da intervenção para avaliar possíveis lesões nervosas após a cirurgia.

No nosso caso, o paciente tinha pulsos femorais palpáveis bilateralmente, mas seus pulsos distais não eram palpáveis. Ele apresentava sinais Doppler na tíbia posterior direita, nas artérias dorsalis pedis direita e na artéria tibial posterior esquerda. Ele apresentava cicatrizes bem cicatrizadas nos membros inferiores esquerdos. Não havia feridas nos pedodos, e a função motora e a sensibilidade estavam intactas nas extremidades inferiores bilaterais em todas as distribuições nervosas.

Imagem

Embora o ultrassom duplex seja a modalidade recomendada para vigilância de aneurismas arteriais periféricos, ele frequentemente não visualiza adequadamente os vasos de escoamento distal, e não existem critérios padrão de notificação atualmente. ¹⁹ A anatomia arterial distal é melhor visualizada usando tomografia computadorizada (TCA) ou angiograma arterial dos membros inferiores. ²⁰ Essas modalidades de imagem permitem a avaliação de aneurismas adicionais e fornecem avaliação da embolização distal visualizando os vasos de escoamento. No entanto, os vasos distais são mais claramente delineados com angiografia direta. A avaliação pré-operatória por ultrassom dos condutos venosos também é recomendada, pois evidências sugerem que condutos autógenos nas veias são mais duráveis do que condutos protéticos. ²¹

Neste caso, o paciente passou por ATC pré-operatório. Seu SFA esquerdo para a ponte de circulação extracorpória poplítea foi patente com escoamento de três vasos. A CTA demonstrou um trombo mural de 22 mm contendo PAA direito e um aneurisma fusiforme de SFA direito de 15 mm. O contraste não foi cronometrado adequadamente para delimitar os vasos tibiais, devido à doença aterosclerótica, fluxo desacelerado e ausência de diagnóstico retardado. Portanto, foi planejado um angiograma intraoperatório para identificar os vasos-alvo proximal e distal. Ele também passou por avaliação para conduto da veia safena grande (GSV) com um ultrassom que mostrou conduto venoso adequado maior que 3 mm de diâmetro.

História Natural

Os PAAs são menos propensos a ruptura do que outros aneurismas; no entanto, eles apresentam um risco substancial de trombose e embolização distal, resultando em isquemia aguda do membro, perda de tecido e oclusão dos vasos tibiais, levando à perda do membro. O risco de eventos tromboembólicos aumenta com o maior diâmetro do aneurisma e maior carga de trombo mural. Com o tempo, a maioria dos aneurismas não calcificados demonstra aumento progressivo. ⁹

Os dados que descrevem a história natural dos PAAs permanecem limitados, focando principalmente nos desfechos cirúrgicos ou nas taxas de crescimento de aneurismas. Uma revisão sistemática identificou apenas três estudos avaliando a história natural em populações predominantemente masculinas europeias com mais de 70 anos. ²² Em um estudo inicial, complicações tromboembólicas e amputações ocorreram em um tempo médio de observação de 18 meses. ² Em uma série de 131 PAAs, 27% apresentaram complicações durante um acompanhamento mediano de 33 meses. ⁹ Nesses estudos de história natural, não foi identificada associação consistente entre variáveis clínicas e eventos adversos relacionados à PAA.

Estudos avaliando o crescimento de aneurismas identificaram hipertensão²³ e fibrilação^{auricular 24} como fatores associados a uma expansão mais rápida. Marcadores adicionais foram investigados para melhor estratificar o risco dos pacientes, incluindo a porcentagem de carga de trombo mural. ²⁵ Em última análise, o principal objetivo do manejo cirúrgico das PAAs é a prevenção de complicações tromboembólicas, e não apenas limitar o aumento do aneurisma.

Opções de Tratamento

O manejo das PAAs inclui abordagens abertas e endovasculares, com a seleção do tratamento guiada por considerações anatômicas, comorbidades do paciente e urgência da apresentação. No ambiente eletivo, o tratamento normalmente envolve bypass ou aneurismorragia usando conduto veioso autógeno. ¹² Para pacientes com sintomas compressivos, o manejo cirúrgico também deve incluir a descompressão do saco do aneurisma. O tratamento endovascular com enxerto coberto de stent pode ser considerado em pacientes de alto risco de anestesia geral ou com expectativa de vida limitada. ^3,12

A urgência da apresentação clínica também influencia a estratégia de tratamento. Pacientes que apresentam maior gravidade de isquemia (grau II de Rutherford) devem receber revascularização imediata. Para pacientes com isquemia menos grave (grau I ou IIa de Rutherford), a angiografia com trombolise pode ser considerada para melhorar a permeabilidade dos vasos de saída, com um plano de bypass intervalar.

Justificativa para o Tratamento

O objetivo do tratamento eletivo da APA assintomática é diminuir o risco de isquemia aguda do membro devido a embolia ou trombose. Há um risco maior para isso, com maior porcentagem de trombo e diâmetro maior. ^4,25 Intraoperatório, o objetivo é estabelecer fluxo em linha entre segmentos arteriosos saudáveis e não aneurismáticos, seja por bypass ou endoaneurismorrhafia.

Considerações Especiais

Pacientes com alto risco de anestesia geral ou com expectativa de vida limitada devem ser considerados para opções endovasculares ou até mesmo observação, dado o potencial de morbidade e mortalidade associados à ponte de safena cirúrgica. ²⁶ Houve relatos mistos sobre o uso de anticoagulação para prevenir trombose ou embolização distal, que representa uma área de estudo adicional. ²⁷

Discussão

Este caso demonstra um bypass bem-sucedido do membro inferior para um trombo mural contendo PAA direito de 22 mm. Angiogramas diagnósticos foram realizados no início do procedimento para garantir a vasculatura distal patente. O caso exigiu abordagens para a SFA e a artéria poplítea abaixo do joelho (BTK), bem como a coleta do GSV para o conduto. Após tunelamento na posição anatômica da artéria nativa, foram realizadas anastomoses ponta a ponta em cada nível, seguidas pela ligadura da artéria aneurismática nativa. A angiografia também foi realizada ao final do procedimento para garantir fluxo adequado e avaliar complicações, o que demonstrou a necessidade de dissecação adicional ao redor do bypass para liberar uma faixa muscular de fixação. A duração do procedimento foi pouco menos de nove horas, com perda de sangue estimada de 700 mL. A paciente teve internação de seis dias e foi posteriormente liberada para reabilitação interna para maior fortalecimento e mobilidade, sem complicações. 

Os PAAs são os aneurismas periféricos mais comuns, mas ainda são raros, com prevalência de 1% em homens assintomáticos rastreados entre 65 e 80 anos. ²⁸ O paciente neste caso tem propensão à formação de aneurismas devido ao seu AAA, aneurisma SFA direito e PAAs bilaterais. Seu PAA esquerdo apresentou-se como isquemia aguda do membro, um sintoma comum que leva a uma taxa estimada de perda de 8% do membro. ²⁹ Felizmente, a perna esquerda do paciente foi salva, e ele decidiu buscar intervenção para a perna direita. No intervalo anterior à intervenção cirúrgica, ele foi iniciado com apixaban. A anticoagulação oral para embolização não é bem estudada para profilaxia no manejo conservador dos PAAs. Um estudo de caso que apoia a anticoagulação oral mostrou benefício em uma grande APA sem complicações, embora nenhum estudo clínico randomizado ou comparações diretas tenham sido realizados. ³⁰ A SVS apoia o uso de antiplaquetas, mas as diretrizes não apoiam anticoagulação sem qualquer benefício substancial devido ao risco de hemorragia. ¹² 

A imagem pré-operatória foi fundamental para identificar trombo mural significativo em seu aneurisma que poderia predispor o paciente a eventos embolicos. Antes da realização do bypass, foram realizados exames adicionais na forma de angiograma dinâmico para melhor delimitar a artéria saudável acima da artéria poplítea e confirmar um alvo de saída distal para o bypass. A SFA do paciente era aneurismática; no entanto, a PAA era mais proeminente e continha trombo mural. Para diminuir o comprimento do bypass e o conduto necessário, uma parte da SFA livre de trombo mural foi escolhida como artéria doadora. Ultrassom duplex foi realizado intraoperatório antes do procedimento para garantir que o GSV correlacione com o ultrassom pré-operatório, que mostrou tamanho adequado para bypass. Veias medidas de pelo menos 3 mm são recomendadas, pois tamanhos menores podem aumentar a taxa de falha. ³¹ Apesar das extensas imagens pré-operatórias e intraoperatórias, o trombo nem sempre pode ser visualizado adequadamente. Esse caso também exigiu uma tromboendoarterectomia local da artéria poplítea BTK e do tronco TP, devido à presença de trombo crônico na extremidade que não pôde ser visualizada na angiografia pré-operatória. Portanto, é importante manter um alto índice de suspeita de trombo e minimizar a possibilidade de embolização ao mobilizar as artérias e decidir a ordem do clampamento. 

As PAAs são tradicionalmente tratadas com técnicas abertas, que incluem abordagens medial ou posterior. A abordagem medial é preferencial para aneurismas que não estão confinados à fossa poplítea. Essa abordagem permite uma dissecação mais extensa, que pode se estender do fêmur aos vasos tibiais. Essa abordagem requer a ligadura da artéria nativa, mas o aneurisma pode continuar a se expandir devido aos colaterais geniculados. ³² A abordagem posterior é realizada em posição prona e utiliza uma incisão em S preguiçosa para dissecar a fossa poplítea. Isso permite a abertura do saco do aneurisma e a descompressão do trombo. A descompressão é útil quando as PAAs causam compressão do nervo ou veia adjacente. A artéria é reparada por endoaneurismorráfia utilizando uma veia ou enxerto protético como enxerto de interposição. ³³ Enxertos de veias e próteses nessa posição apresentam patência semelhante e eventos adversos nos membros. ³⁴ Por fim, o saco do aneurisma é fechado ao redor do enxerto de interposição. ³³ PAAs também podem ser tratados endovascularmente com exclusão de enxerto de stent, que oferece uma opção menos invasiva para pacientes frágeis. Pacientes submetidos a tratamento endovascular requerem 20 mm de artéria saudável proximal e distal ao aneurisma e pelo menos um escoamento de dois vasos para o pé. ³² As diretrizes SVS recomendam a consideração de uma abordagem endovascular para pacientes com expectativa de vida inferior a cinco anos. ¹²

Embora não existam estudos randomizados controlados comparando abordagens abertas e endovasculares, houve debate sobre a abordagem ideal para o reparo. Vários estudos comparativos sugeriram vantagens para o reparo aberto, incluindo maior patência primária no registro POPART^, taxas menores de amputação ^maior,35 e menos eventos adversos maiores em membros em um ano na Vascular Quality Initiative. ³⁶ No entanto, outros estudos não relataram diferenças significativas entre reparo aberto e endovascular em termos de patência primária ou secundária a dois anos,26,37 eventos adversos maiores de membros (MALE), ³⁸ ou sobrevivência sem amputação no grande estudo multicêntrico PARADE. ³⁹ Preocupações sobre o tratamento endovascular estão principalmente relacionadas à durabilidade a longo prazo, já que uma meta-análise comparando reparo aberto e endovascular demonstrou uma permeabilidade primária significativamente menor com enxertias de stent, embora a patência secundária aos três anos tenha sido semelhante entre as abordagens. ⁴⁰

As PAAs aumentam o risco de perda de membros devido à embolização e trombose. O reparo é recomendado para aneurismas sintomáticos e aneurismas assintomáticos com trombo mural significativo ou tamanho superior a 20 mm. O reparo aberto é o padrão de excelência, que possui duas abordagens dependendo da extensão do aneurisma. Nosso caso destaca uma PAA assintomática tratada por meio de abordagem medial, utilizando um bypass da veia poplítea SFA-BTK com ligadura intervalada do aneurisma. O paciente se recuperou bem, sem complicações e cicatrizando adequadamente as incisões mediais na perna (Figura 1). O caso destaca o manejo de uma PAA, bem como as técnicas envolvidas no bypass dos membros inferiores, incluindo modalidades de imagem pré-operatórias e angiograma de completação. O bypass dos membros inferiores continua sendo um procedimento importante para cirurgiões vasculares e de trauma que podem precisar realizar esse procedimento para múltiplos tipos de patologia.

Figura 1. Incisões pós-operatórias na perna medial.

Equipamento

O procedimento foi realizado em uma suíte cirúrgica endovascular híbrida devido à necessidade de avaliação endovascular durante o procedimento. A angiografia inicial utilizou um kit de micropunção e bainha 4-Fr (Merit Medical), uma bainha introdutora 5-Fr (Pinnacle), um fio Safe-T-J de ponta de 3 mm de 0,035 pol. (Cook Medical) e um cateter Soft-vu Omni flush 5-Fr (Angiodinâmica). A angiografia de contraste foi realizada com o uso de um injetor de potência.  

Uma bandeja padrão de bypass vascular aberta era usada para a parte aberta. Isso incluía um longo tunelador para passar o conduíte para cada posição do bypass.

Divulgações

Não relatamos conflitos de interesse, relacionamentos financeiros, financiamento, patrocínio, suporte de equipamentos ou outros relacionamentos que possam ser percebidos como influenciando o conteúdo deste artigo.

Declaração de Consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.