장벽 혈전이 포함된 슬와동맥류에 대한 표재성 대퇴동맥에서 무릎 아래 슬와동맥 우회술

초록

슬와동맥류(PAA)는 가장 흔한 말초 동맥류로, 연간 백만 명당 약 10.4건의 발생률을 보이고 60세에서 70세 남성에게 가장 자주 발생합니다. 많은 하체 동맥류는 증상이 없으며, 신체 검사나 영상 검사에서 우연히 발견됩니다. 그러나 주변 구조물 압박으로 인한 증상이 발생할 수 있으며, 심부정맥 혈전증과 신경병증 등 장애가 발생할 수 있습니다. 가장 심각한 합병증은 혈전증 또는 말단 색전술로 인한 급성 사지 허혈입니다. 이 때문에 혈관외과학회(SVS) 임상 지침은 무증상 동맥류가 직경 20mm에 도달하거나 장벽성 혈전이 있을 경우 수술적 수리를 권장합니다.

우리는 22mm 오른쪽 PAA를 가진 67세 남성의 사례를 제시합니다. 오른쪽 PAA가 2cm 이상이고 상당한 장벽 혈전이 있었기 때문에 중재 평가를 받았습니다. 수술 중 혈관조영술에서 근위 및 원위 부위 중 장벽 혈전이 없는 곳이 확인되었습니다. 따라서 환자는 대복재정맥 관로를 이용해 대복재정맥을 이용해 엎드린 자세의 내측 절개를 통해 얕은 대퇴동맥에서 무릎 아래 슬와동맥 우회술을 받았습니다. 얕은 대퇴동맥과 무릎 아래 슬와동맥은 주변 구조물에서 분리되어 제거되었습니다. 이 사례는 수술 전 혈관조영술로 확인되지 않은 만성 혈전이 종말부에 존재하여 무릎 아래 슬와동맥과 경골음낭(TP) 줄기의 국소 혈전내막절제술이 필요했습니다. 두 동맥 사이에 우회술이 삽입되었고, 동맥류를 포함한 자연 동맥을 결찰하였습니다. 

이 사례는 PAA의 수술적 관리와 하체 우회술에 사용되는 기법을 강조합니다. 하체 우회술은 여러 병리로 인해 이 수술을 수행해야 할 수 있는 혈관 및 외상 외과 의사들에게 여전히 중요한 시술입니다.

키워드

하체 우회술; 슬와동맥류; 대복재정맥관.

사건 개요

배경

동맥류는 동맥벽의 세 층 모두를 포함하는 혈관이 정상 직경의 최소 1.5–2배 이상 확장되는 것으로 정의됩니다. ¹ 동맥류는 서로 다른 동맥에 영향을 미치며, 빈도와 임상적 결과가 다릅니다. 슬와동맥류(PAA)는 가장 흔한 말초 동맥류로, 70–85%를 차지하고 연간 백만 명당 10.4건의 발생률을 보이며, 주로 60세에서 70세의 남성에서 가장 흔합니다. ^2–4 대퇴동맥(CFA)은 말초 동맥류의 두 번째로 흔한 부위입니다. 표재성 대퇴동맥(SFA)도 동맥류로 변할 수 있으나, SFA 동맥류는 훨씬 덜 드물며 주로 사타구니 근위부에서 발생합니다. ⁵ 동맥류는 무증상 또는 증상성 질환으로 분류됩니다. 많은 하지 동맥류는 무증상이며 신체 검사나 영상 검사에서 우연히 발견됩니다. ^3,6 하체 말초 동맥류의 증상으로는 혈전증 또는 색전증에 의한 급성 사지 허혈, 심부정맥혈전증(DVT), 통증 또는 신경병증을 유발하는 정맥 또는 신경 압박이 포함될 수 있습니다. ^2,6–9 파열은 복부 동맥류 질환의 전형적인 합병증이지만, 하체 동맥류는 주변 근육과 힘줄이 기계적 지지와 밀폐를 제공하기 때문에 파열 위험이 상대적으로 낮습니다. ^10,11 

현재 혈관외과학회(SVS)의 PAA 임상 지침은 무증상 동맥류에 대해 중재를 권장하고 있으며, 심한 혈전, 원위 색전이 의심되거나 직경이 20mm 이상인 경우에 대해 중재를 권장합니다.¹² 혈전성 또는 색전성 합병증을 유발하는 증상이 있는 동맥류에도 중재가 권장됩니다. 다른 하지 동맥류의 빈도가 낮기 때문에 PAA 외에는 공식적인 SVS 지침이 없습니다; 그러나 증상을 유발하거나 직경이 25 mm 이상인 하지동맥류에 대해서는 치료가 고려되어야 합니다.^13,14 

중재 옵션에는 개복 및 혈관내 접근법이 모두 있으며, SVS 가이드라인에서는 현 표준 치료로 대복재정맥관을 이용한 개방 수술 우회술을 권장하고 있습니다. ¹² 그러나 하체 우회 수술의 양은 고령 환자나 심각한 동반 질환이 있는 환자에게 더 적합한 혈관내 중재술의 등장으로 감소했습니다. ^15,16 

이 글과 동반 영상에서는 무증상의 큰 PAA를 가진 환자가 표재성 대퇴동맥에서 무릎 아래 슬와동맥 우회술을 받은 사례를 소개합니다. 이 사례는 대복재정맥관을 이용한 말초 동맥류의 개방 수술 관리가 가능할 때 그 역할을 강조합니다.

환자 집중 병력

상세한 병력은 말초 동맥류와 관련된 증상과 동맥류 발생 소인을 평가해야 합니다. 주요 요소로는 정맥 압박으로 인한 뚜렷한 다리 부종, 신경 압박으로 인한 신경병증, 말위 색전술로 인한 파행 또는 조직 손실이 있습니다. 소인 요인으로는 과거 흡연 이력과 동맥류 가족력이 있습니다. ¹⁷ 복부 대동맥류(AAA) 환자의 15% 이상이 PAA를 가진 추가 동맥류도 평가해야 합니다. ¹⁸

말초 동맥 질환, 정맥 기능 부전, 관상동맥 질환에 대한 이전 수술 이력이 해부학적 특성과 정맥 관로의 이용 가능성을 이해하는 데 중요합니다. 동반 질환도 문서화해야 합니다. 이러한 요인들은 시술 계획과 전반적인 수술 전후 위험 계층화에 영향을 줄 수 있습니다. 약물 병력에는 상처 치유를 저해할 수 있는 면역억제 치료와 수술 전 일시적 중단이 필요할 수 있는 항혈소판 또는 항응고제 약물이 포함되어야 합니다.

우리 환자는 67세 남성으로, 고혈압, 고지혈증, 제2형 당뇨병, 비만이 있으며, 체질량지수(BMI)는 29.5 kg/m²입니다. 그는 동맥류 질환 병력이 있었으며, 여기에는 4.5cm 크기의 외신경 아래 동맥류, 양측 CFA 동맥류(오른쪽에 17mm, 왼쪽 24mm), 양측 PAA가 왼쪽 29mm, 오른쪽에 22mm가 포함됩니다. 과거에 양측 PAA 수리 제안을 받았으나 무증상 상태임을 이유로 거절하고 의료 관리와 감시를 선택했습니다. 2024년, 환자는 왼쪽 하체 통증과 얼음 모양이 발생했으며, 좌측 PAA에 혈전이 생긴 급성 사지 허혈 진단을 받았습니다. 그는 고리형 폴리테트라플루오로에틸렌(PTFE)을 이용한 응급 좌측 SFA에서 무릎 아래 슬와동맥 우회술과 근막절제술을 받았습니다. 다행히도 환자는 왼쪽 발에 일부 잔여 신경병증이 있었지만 잘 회복했습니다. 급성 발작으로 인해 환자는 아픽사반 치료를 시작하고 오른쪽 PAA 수리를 위해 다시 혈관 수술로 의뢰되었습니다. 평가 결과 환자의 오른쪽 PAA는 무증상이었습니다. 그는 하루에 약 5,000에서 6,000보를 보았습니다. 환자는 다중 기저질환과 급성 사지 허혈 이전 에피소드로 인해 미국 마취과학회(ASA) 클래스 III로 분류되었습니다.

신체검사

하체 중재술은 피부에 궤양이나 이전 수술로 인한 흉터 여부를 확인하는 등 철저한 하체 검진이 필요합니다. 색전성 질환은 발 궤양과 푸른빛을 띠는 허혈 부위를 유발할 수 있으며, 이를 흔히 블루토 증후군이라고 합니다. ³ 혈관 재혈관 검사는 비교를 위해 전후에 모두 기록되어야 합니다. 마지막으로, 수술 전 운동 기능과 감각을 기록하여 수술 후 신경 손상 여부를 평가해야 합니다.

우리 경우, 환자는 양측에서 만질 수 있는 대퇴동맥 맥박이 있었으나, 원위 맥박은 만지기 어려웠습니다. 오른쪽 후경골동맥, 오른쪽 발등동맥, 왼쪽 후경골동맥에서 도플러 신호가 있었습니다. 왼쪽 하체 흉터는 잘 치유되어 있었습니다. 발 부위는 없었고, 모든 신경 분포에서 양측 하체의 운동 기능과 감각이 온전했습니다.

영상

이중초음파는 말초 동맥류 감시에 권장되는 방법이지만, 원위 유출 혈관을 충분히 시각화하지 못하는 경우가 많으며, 현재 표준 보고 기준도 없습니다. ¹⁹ 말단 동맥 해부학은 컴퓨터 단층 혈관조영술(CTA) 또는 하체 동맥 혈관조영술을 통해 가장 잘 시각화됩니다. ²⁰ 이러한 영상 기법은 추가 동맥류를 평가하고 유출 혈관을 시각화하여 원위 색전을 평가할 수 있게 합니다. 그러나 원위 혈관은 직접 혈관조영술로 더 명확히 구분됩니다. 자가정맥 관도관이 보철 관보다 내구성이 더 강하다는 증거를 시사하기 때문에 수술 전 초음파 평가도 권장됩니다. ²¹

이 경우 환자는 수술 전 CTA를 받았다. 왼쪽 SFA에서 슬와동맥 우회술은 3혈관 유출로 명확했다. CTA는 22mm 우측 PAA에 벽성 혈전과 15mm 굴복형 SFA 동맥류가 포함되어 있음을 확인했다. 조영제는 동맥경화증, 혈류 느림, 지연 영상 부재로 인해 경골 혈관을 구분하기에 적절한 시기에 맞지 않았다. 따라서 근위 및 원위 표적 혈관을 확인하기 위한 수술 중 혈관조영술이 계획되었다. 또한 초음파 검사로 대복재정맥(GSV) 관도 평가를 받았으며, 직경 3mm 이상의 충분한 정맥관이 있음이 확인되었다.

자연사

PAA는 다른 동맥류보다 파열 가능성이 적지만, 혈전증과 원위 색전증의 상당한 위험을 내포하여 급성 사지 허혈, 조직 손실, 경골 혈관 폐쇄로 인한 사지 손실을 초래합니다. 혈전색전증 발생 위험은 동맥류 직경이 커지고 장벽성 혈전 부담이 증가할수록 증가합니다. 시간이 지남에 따라 대부분의 비석회화 동맥류는 점진적으로 확대됩니다. ⁹

PAA의 자연사에 관한 데이터는 제한적이며, 주로 수술 결과나 동맥류 성장률에 초점을 맞추고 있습니다. 체계적 문헌고찰에서는 70세 이상 주로 유럽 남성 집단에서 자연사를 평가한 연구가 단 세 건뿐임을 확인했습니다. ²² 초기 연구에서는 혈전색전성 합병증과 절단이 평균 관찰 기간 18개월에 발생했습니다. ² 131건의 PAA 중 27%가 중간 추적 관찰 기간인 33개월 동안 합병증을 경험했습니다. ⁹ 이 자연사 연구들 전반에 걸쳐 임상 변수와 PAA 관련 부작용 간의 일관된 연관성은 확인되지 않았습니다.

동맥류 성장을 평가한 연구에서는 고혈압²³ 과 심방세동²⁴ 가 더 빠른 확장과 관련된 요인임을 확인했습니다. 환자 위험 층화를 더 잘 하기 위해 벽 혈전 부담의 비율을 포함한 추가 지표도 조사되었습니다. ^궁 극적으로 PAA 수술적 관리의 주요 목적은 단순히 동맥류 확대를 제한하는 것이 아니라 혈전색전성 합병증 예방입니다.

치료 옵션

PAA 관리는 개복 및 혈관내 접근법 모두를 포함하며, 치료 선택은 해부학적 고려사항, 환자의 동반 질환, 그리고 발의 긴급성을 고려합니다. 선택적 치료에서는 일반적으로 자가정맥 관로를 이용한 우회술 또는 동맥류 몰습술이 포함됩니다. ¹² 압박성 증상이 있는 환자의 경우, 수술적 관리에는 동맥류낭의 감압도 포함되어야 합니다. 전신 마취 위험이 높거나 기대 수명이 제한된 환자에게는 덮개가 있는 스텐트 이식을 통한 혈관내 치료가 고려될 수 있습니다. ^3,12

임상 증상의 긴급성도 치료 전략에 영향을 미칩니다. 허혈 중증도가 높은 환자(러더퍼드 IIb급)는 즉시 혈류복원을 받아야 합니다. 허혈이 경미한 환자(러더퍼드 II형 또는 IIa)의 경우, 혈전용해를 동반한 혈관조영술이 유출혈관 개활성 개선과 간격 우회 계획을 고려할 수 있습니다.

치료 근거

무증상 PAA의 선택적 치료의 목표는 색전증 또는 혈전증으로 인한 급성 사지 허혈 위험을 줄이는 것입니다. 혈전 비율과 직경이 클수록 이 위험도 더 높습니다. ^4,25 수술 중 목표는 우회술 또는 내시성 동맥류 사망술을 통해 건강한 비동맥류 동맥 구간 사이에 일렬 혈류를 형성하는 것입니다.

특별 고려사항

전신마취 위험이 높거나 기대 수명이 제한된 환자는 수술 우회로술과 관련된 잠재적 이환율과 사망률을 고려하여 혈관내 치료 또는 관찰 치료를 고려해야 합니다. ²⁶ 혈전증 예방이나 원위 색전술을 위한 항응고제 사용에 관한 보고가 엇갈렸으며, 이는 추가 연구 분야입니다. ²⁷

토론

이 사례는 22mm 오른쪽 PAA에 포함된 장벽성 혈전을 성공적으로 하체 우회술로 입증한 사례입니다. 시술 초기에 진단용 혈관조영술이 시행되어 원위 혈관이 명확한지 확인하였습니다. 이 사례는 SFA 및 무릎 아래 슬와동맥(BTK) 접근과 관로용 GSV 채취가 필요했습니다. 원래동맥의 해부학적 위치에 터널링을 한 후, 각 부위에서 끝에서 끝 간 문합술이 시행된 후 원래동맥류동맥 결찰이 이루어졌습니다. 시술 종료 시에는 혈관조영술도 시행되어 적절한 혈류를 확인하고 합병증 여부를 평가했으며, 결속 근육 밴드를 해제하기 위해 우회술 주변의 추가 박리 가 필요함을 확인했습니다. 시술 시간은 9시간 미만이었으며, 출혈량은 약 700mL로 추정되었습니다. 환자는 6일간 입원한 후 합병증 없이 추가 근력과 운동성을 위해 입원 재활으로 퇴원했습니다. 

PAA는 가장 흔한 말초 동맥류이지만, 65세에서 80세 사이의 무증상 남성 선별 검사에서 1%의 유병률로 여전히 드물다. ²⁸ 이 경우 환자는 AAA, 오른쪽 SFA 동맥류, 양측 PAA 때문에 동맥류 형성 경향이 있다. 왼쪽 PAA는 급성 사지 허혈로 나타났으며, 이는 추정 8%의 사지 손실률로 나타나는 일반적인 증상이다. ²⁹ 다행히 환자의 왼쪽 다리는 보존되었고, 그는 오른쪽 다리 중재를 추진하기로 결정했다. 수술 전 그 사이에 아픽사반 복용이 시작되었다. 경구 항응고제를 통한 색전치료 보존적 치료에서 예방 치료에 대한 연구가 부족하다. 경구 항응고를 지지하는 사례 연구에서는 합병증 없이 큰 PAA에서 효과가 있음을 보여주었으나, 무작위 대조 연구나 직접 비교는 수행되지 않았습니다. ³⁰ SVS는 항혈소판 사용을 지지하지만, 지침은 출혈 위험 때문에 실질적인 이점 없이 항응고를 지지하지 않습니다. ¹² 

수술 전 영상은 환자를 색전성 사건에 취약하게 할 수 있는 유의미한 동맥류 내 벽 혈전을 식별하는 데 매우 중요했습니다. 우회 수술 전에, 슬와동맥 위의 건강한 동맥을 더 잘 구분하고 우회술의 원위 유출 목표를 확인하기 위해 동적 혈관조영술 형태의 추가 영상이 수행되었습니다. 환자의 SFA는 동맥류였으나, PAA가 더 두드러졌고 벽성 혈전이 포함되어 있었습니다. 우회 통과 필요한 관로를 줄이기 위해 벽 혈전이 없는 SFA 일부를 기증동맥으로 선택했습니다. 수술 전 수술 전 이중 초음파를 수행하여 GSV와 수술 전 초음파의 상관관계를 확인했으며, 초음파는 우회로 수술에 적합한 크기를 보였습니다. 정맥은 최소 3mm 이상 측정되어 크기가 작으면 실패율이 증가할 수 있습니다. ³¹ 광범위한 수술 전·수술 중 영상 검사에도 불구하고, 혈전을 항상 충분히 시각화할 수 없습니다. 이 사례는 수술 전 혈관조영술에서 확인되지 못한 종말부에 만성 혈전이 존재해 BTK 슬와동맥과 TP 몸통의 국소 혈전내막절제술도 필요했습니다. 따라서 동맥 이동 및 클램프 순서 결정 시 혈전 의심 지수를 높게 유지하고 색전화 가능성을 최소화하는 것이 중요합니다. 

PAA는 전통적으로 내측 또는 후방 접근법을 포함하는 개방 기법으로 치료됩니다. 내측 접근법은 슬와와에만 국한되지 않는 동맥류에 우선적으로 사용됩니다. 이 방법은 대퇴동맥에서 경골 혈관까지 더 광범위한 박리를 가능하게 합니다. 이 접근법은 귀환 동맥의 결찰이 필요하지만, 관절 측측근 때문에 동맥류가 계속 확장될 수 있습니다. ³² 후방 접근법은 엎드린 자세로 시행되며, 슬와와를 박리하기 위해 게으른 S형 절개를 사용합니다. 이를 통해 동맥류낭을 열고 혈전을 감압할 수 있습니다. 감압은 PAA가 인접한 신경이나 정맥을 압박할 때 유용합니다. 동맥은 삽입 이식편으로 정맥 또는 보철 이식편을 이용한 삽입 이식편을 이용한 내막동맥류 모습술(endoaneurysmorrhaphy)로 수리됩니다. ^이 위치의 정맥 및 보철 이식편은 유사한 개열성과 부작용 발생을 보입니다. ³⁴ 마지막으로, 동맥류낭이 중간 이식편을 감싸 닫혀 있습니다. ³³ PAA는 스텐트 이식편 제외를 통해 혈관내 치료도 가능하며, 이는 허약한 환자에게 덜 침습적인 선택을 제공합니다. 혈관내 치료를 받는 환자는 동맥류 근위와 원위부에 20mm의 건강한 동맥과 최소 두 혈관 유출이 필요합니다. ³² SVS 지침은 기대 수명이 5년 미만인 환자에게는 혈관내 접근법을 고려할 것을 권장합니다. ¹²

개방 및 혈관내 접근법을 비교한 무작위 대조 연구는 없으나, 최적의 수리 방법에 대해 논쟁이 있었습니다. 여러 비교 연구에서는 개방 수술의 장점을 제시했는데, 여기에는 POPART 등록부에서 더 높은 1차 개성, ²⁷ 주요 절단 발생률 감소, ³⁵ 혈관 품질 이니셔티브에서 1년간 주요 사지 부작용 감소 등이 포함됩니다. ³⁶ 그러나 다른 연구들은 2년 시점에 1차 또는 2차 개폐 및 2차 개폐 및 2차 개폐 및 2차 개방 및 2차 부작용 발생, ³⁸ 또는 대규모 다기관 PARADE 연구에서 절단 무사망 생존율 측면에서 유의미한 차이가 없다고 보고했습니다. ³⁹ 혈관내 치료에 대한 우려는 주로 장기적 내구성과 관련이 있는데, 개복 및 혈관내 복원을 비교한 메타분석에서 스텐트 이식 시 1차 개폐성이 유의하게 낮았으나, 3년 후 2차 개폐성은 두 접근법 간 유사함이 나타났다. ⁴⁰

PAA는 색전화와 혈전증으로 인한 사지 상실 위험을 증가시킵니다. 증상이 있는 동맥류와 무증상 동맥류에 대해 20mm 이상의 장벽 혈전이 있거나 크기가 20mm 이상인 경우 수리가 권장됩니다. 개복 수술은 동맥류 정도에 따라 두 가지 접근법이 있는 골드 스탠다드입니다. 저희 사례는 SFA에서 BTK 사이 슬와 동맥류 간격 결찰을 이용한 내측 접근법으로 치료된 무증상 PAA를 강조합니다. 환자는 합병증 없이 잘 회복했으며 내측 다리 절개 부위도 적절히 치유되었습니다(그림 1). 이 사례는 PAA의 관리와 하체 우회술에 사용되는 기법, 수술 전 영상 기법 및 완전 혈관조영술을 강조합니다. 하체 우회술은 여러 병리에서 이 수술을 수행해야 할 수 있는 혈관 및 외상 외과 의사에게 여전히 중요한 시술입니다.

그림 1. 수술 후 내측 다리 절개.

장비

수술 중 혈관내 평가가 필요해 하이브리드 혈관내 수술실에서 시행되었습니다. 초기 혈관조영술은 미세천자 키트와 4-Fr 시스(Merit Medical), 5-Fr 도입 시스(Pinnacle), Safe-T-J 3mm 팁 0.035인치 와이어(Cook Medical), 5-Fr Soft-vu 옴니 플러시 카테터(Angiodynamics)를 사용했습니다. 조영 혈관조영술은 파워 인젝터를 사용하여 시행되었습니다.  

개방 구간에는 표준 개방형 혈관 우회 트레이가 사용되었습니다. 여기에는 각 위치로 관로를 통과시키는 긴 터널러가 포함되어 있었습니다.

공시 사항

본 기사의 내용에 영향을 미칠 수 있는 이해 상충, 재정 관계, 자금, 후원, 장비 지원 또는 기타 관계가 없다고 보고합니다.

동의서

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.