壁状血栓を含む膝窩動脈瘤に対する表在性大腿動脈から膝下の膝窩動脈バイパス

概要

膝窩動脈瘤(PAA)は最も一般的な末梢動脈瘤であり、年間約10.4件の発生率を誇り、60〜70歳の男性に最も多く見られます。多くの下肢動脈瘤は無症状で、無関係な疾患の身体検査や画像検査で偶然発見されます。しかし、周囲構造の圧迫による症状が現れることがあり、深部静脈血栓症や神経障害など障害を引き起こすことがあります。最も重篤な合併症は血栓症や遠位塞栓による急性四肢虚血です。このため、血管外科学会(SVS)の臨床ガイドラインでは、無症状の動脈瘤が直径20mmに達する場合や壁膜血栓がある場合、手術的修復を推奨しています。

67歳の男性で、右PAA22mmで顕著な壁血栓を患っている症例を紹介します。右PAAが2cm以上で壁血栓が顕著だったため、介入の検討が行われました。術中血管造影により、壁血栓のない近位および遠位のバイパス部位が特定されました。したがって、患者は仰向け姿勢の内側切開を経由して大大大陰静脈導管を用いて浅大腿動脈から膝下の膝窩動脈バイパスを受けました。浅大腿動脈および膝下膝窩動脈は周囲の構造から切り離されました。この症例では、終点に慢性血栓が存在し術前造影では確認できなかったため、膝下膝窩動脈および脛骨陰部幹の局所血栓内膜摘出術が必要でした。両動脈の間にバイパスが設けられ、動脈瘤を含む原生動脈が結紮されました。 

この症例は、PAAの手術的管理および下肢バイパスに関わる技術を強調しています。下肢バイパスは、複数の病変に対してこの手術を行う必要がある血管外科医や外傷外科医にとって依然として重要な手術です。

キーワード

下肢バイパス;膝動脈瘤;大大伏在静脈導管。

事件概要

背景

動脈瘤とは、血管が正常直径の少なくとも1.5〜2倍に広がり、動脈壁の3層すべてに及ぶ拡張と定義されます。¹ 動脈瘤は異なる動脈に影響を及ぼし、頻度や臨床的影響も異なります。膝窩動脈瘤(PAA)は最も一般的な末梢動脈瘤で、70〜85%を占め、年間10.4件の発生率を抱え、主に60〜70歳の男性に多いです。^2〜4 大腿動脈総(CFA)は末梢動脈瘤の2番目に多い部位です。浅大腿動脈(SFA)も動脈瘤になることがありますが、SFA動脈瘤ははるかに少なく、主に鼠径部近位部に発生します。⁵ 動脈瘤は無症状または症状があると分類されます。多くの下肢動脈瘤は無症状で、身体検査や画像診断で偶然発見されます。^3,6 下肢末梢動脈瘤の症状には、血栓症や塞栓による急性四肢虚血、深部静脈血栓症(DVT)、痛み、神経障害を引き起こす静脈や神経の圧迫が含まれます。^2,6–9 破裂は腹動脈瘤疾患の典型的な合併症ですが、下肢動脈瘤は周囲の筋肉や腱が機械的な支持と拘束を提供するため、破裂のリスクは比較的低いです。^10,11 

現在の血管外科学会(SVS)のPAA臨床ガイドラインでは、無症状の血栓、遠位塞栓の疑いがある、または直径が20mm以上の場合の介入が推奨されています。¹² 血栓性または塞栓性合併症を引き起こす症状のある動脈瘤にも介入が推奨されます。他の下肢動脈瘤の発生頻度が低いため、PAA以外に正式なSVSガイドラインはありません。しかし、症状が現れる下肢動脈瘤や直径が25mm以上の場合は治療を検討すべきです。^13,14 

介入の選択肢には開放型および血管内型の両方があり、SVSガイドラインでは大黙静脈導管を用いた動脈瘤結紮を用いた開腹手術バイパスが現在の標準治療として推奨されています。¹² しかし、高齢患者や重大な併存疾患を持つ患者により適した血管内介入の登場により、下肢バイパスの容積は減少しています。^15,16 

本記事および付随する動画では、大腿動脈から膝下への浅大腿動脈バイパス手術を受けた大きな無症状PAA患者の症例を示します。この症例は、利用可能な大伏在静脈導管を用いた末梢動脈瘤の開放外科的管理の役割を強調しています。

患者の集中した病歴

詳細な病歴は末梢動脈瘤に関連する症状や動脈瘤発症の素因となるリスク要因を評価するべきです。主な要素には、静脈圧迫による顕著な脚の浮腫、神経圧迫による神経障害、遠位塞栓による跛行や組織喪失が含まれます。素因要因には喫煙の既往歴や動脈瘤の家族歴があります。¹⁷ 腹部大動脈瘤(AAA)患者の15%以上がPAAを持つ追加の動脈瘤の有無も評価すべきです。¹⁸

末梢動脈疾患、静脈不全、冠動脈疾患に対する過去の手術歴は、解剖学的構造や静脈導管の利用可能性を理解する上で重要です。併存疾患も記録する必要があります。これらの要因は、手術計画や周手術期リスクの階層化に影響を与える可能性があります。薬物歴には、創傷治癒を妨げる免疫抑制療法や、手術前に一時的に中止が必要な抗血小板薬や抗凝固薬を含めるべきです。

患者は67歳の男性で、高血圧、高脂血症、2型糖尿病、肥満を抱え、体格指数(BMI)は29.5 kg/m^²です。動脈瘤疾患の既往があり、4.5cmの眼下大動脈瘤、右側17mm、左側24mmの両側CFA動脈瘤、左側29mm、右側22mmの両側PAAがあります。過去に両側PAAの修復を提案されましたが、無症状であることを理由に断り、医療管理と経過観察を選択しました。2024年に患者は左下肢のまだら状を伴う痛みを発症し、血栓を伴う左側PAAに起因する急性四肢虚血と診断されました。彼は環状ポリテトラフルオロエチレン(PTFE)を用いた左膝下膝窩動脈バイパス手術と筋膜切開術を組み合わせて、左SFAから膝下の膝窩動脈バイパス手術を受けました。幸いにも、患者は左足に残存神経障害が残るものの順調に回復しました。急性発作のため、患者はアピキサバンの投与を開始し、右PAA修復のため血管外科に再紹介されました。評価の結果、患者の右PAAは無症状でした。彼は1日あたり約5,000〜6,000歩歩きました。患者は複数の併存疾患と急性四肢虚血の既往エピソードにより、米国麻酔学会(ASA)クラスIIIに分類されました。

身体検査

下肢の介入では、皮膚の潰瘍や手術による傷跡の検査を含む徹底的な下肢検査が必要です。塞栓性疾患は足潰瘍や青みがかった虚血の部位、一般的に青指症候群と呼ばれることを引き起こすことがあります。³ 血管検査は、血管再生の前後に記録し、比較のために行うべきです。最後に、手術前に運動機能と感覚を記録し、術後の神経損傷の有無を評価してください。

私たちのケースでは、患者は両側に触知可能な大腿動脈脈拍がありましたが、遠位部の脈拍は触覚できませんでした。右後脛骨動脈、右背側脚動脈、左後脛骨動脈にドップラー信号がありました。左下肢の傷跡はよく治癒していました。足部の傷はなく、両側下肢の神経分布において運動機能と感覚も全てのものでした。

イメージング

末梢動脈瘤の監視には二重超音波が推奨されていますが、遠位流出血管を十分に可視化できず、現在の標準的な報告基準も存在しません。¹⁹ 遠位動脈解剖学は、コンピュータ断層撮影血管造影(CTA)または下肢動脈造影のいずれかで最もよく可視化されます。²⁰ これらの画像診断法は追加の動脈瘤の評価や、流出血管の可視化による遠位塞栓の評価を可能にします。しかし、遠位血管は直接血管造影でより明確に区分されます。静脈導管の術前超音波評価も推奨されており、自家静脈導管は義肢導管よりも耐久性が高いことが示唆されています。²¹

この場合、患者は術前にCTAを受けました。左SFAから膝窩動脈バイパスへの手術は3血管流出で正常でした。CTAは22mmの右PAAに壁状血栓と15mmの柱状右SFA動脈瘤を含むことが認められました。造影剤のタイミングは動脈硬化、血流の遅さ、遅延画像診断の欠如により脛骨血管を明確にする必要がありませんでした。したがって、近位および遠位の標的血管を特定するために術中血管造影が計画されました。また、超音波検査で大伏在静脈(GSV)導管の評価を受け、直径3mmを超える十分な静脈導管があることが示されました。

自然史

PAAは他の動脈瘤よりも破裂しにくいですが、血栓症や遠位塞栓のリスクが大きく、急性の四肢虚血、組織の喪失、脛骨血管の閉塞による四肢喪失を引き起こします。血栓塞栓性イベントのリスクは、動脈瘤の直径が大きく壁血栓の負担が増えるほど増加します。時間の経過とともに、ほとんどの非石灰化動脈瘤は進行性の拡大を示します。⁹

PAAの自然史を記述するデータは限られており、主に手術結果や動脈瘤の成長率に焦点を当てています。システマティックレビューでは、70歳以上の主にヨーロッパ系男性集団を対象に自然史を評価した研究は3件のみ特定されました。²² 初期の研究では、血栓塞栓症および切断が平均観察期間18か月で発生しました。² 131件のPAAシリーズでは、27%が中央値33か月の追跡期間中に合併症を経験しました。⁹ これらの自然史研究において、臨床変数とPAA関連の有害事象との一貫した関連は特定されませんでした。

動脈瘤の成長を評価する研究では、高血圧²³ および心房細動²⁴ がより急速な拡大に関連する要因として特定されています。患者のリスク層別化を良くするために、壁血栓負荷の割合など追加のマーカーも調査されています。²⁵ 最終的に、PAAsの外科的管理の主な目的は、単に動脈瘤の拡大を制限するのではなく、血栓塞栓症の合併症の予防です。

治療の選択肢

PAAの管理は開放的および血管内アプローチの両方を含み、治療の選択は解剖学的観点、患者の併存疾患、そして発診の緊急性に基づいて行われます。選択的治療では、通常、自己静脈導管を用いたバイパスまたは動脈瘤経路術が行われます。¹² 圧迫症状のある患者には、手術的管理には動脈瘤嚢の減圧も含まれるべきです。全身麻酔のリスクが高い患者や平均余命が限られている患者には、カバーステント移植を用いた血管内治療が検討されることがあります。^3,12

臨床症状の緊急性も治療戦略に影響を与えます。虚血の重症度が高い患者(ラザフォード病グレードIIb)は直ちに血行再建を受けるべきです。軽度の虚血(ラザフォード病グレードIまたはIIa)患者では、血管溶解を伴う血管造影が流出血管の通位改善とインターバルバイパスの計画を検討することがあります。

治療の根拠

無症状のPAAの選択的治療の目標は、塞栓症や血栓症による急性四肢虚血のリスクを減らすことです。血栓の割合が高く直径が大きいほど、このリスクは高まります。^4,25 術中では、バイパスや内動脈瘤性の経病術を経て、健康で非動脈瘤性の動脈区間に直線的な血流を確立することが目標です。

特別な配慮

全身麻酔のリスクが高い患者や余命が限られている患者は、外科的バイパスに伴う潜在的な罹患率や死亡率を考慮し、血管内治療や観察療法を検討すべきです。²⁶ 血栓症や遠位塞栓術の予防に抗凝固剤の使用については、さらなる研究分野として報告が混在しています。²⁷

議論

この症例は、22mmの右PAA含有壁状血栓に対する下肢バイパス手術の成功を示しました。手術開始時に診断用血管造影が行われ、遠位血管が明確であることを確認しました。症例ではSFAおよび膝下(BTK)の膝窩動脈への接近、さらに導管用のGSV採取が必要でした。ネイティブ動脈の解剖学的位置にトンネルを掘った後、各レベルでエンドツーエンド吻合を行い、その後ネイティブ動脈瘤動脈の結紮を行いました。また、手術終了時に血管造影も行われ、十分な血流を確保し合併症の有無を評価するため、バイパス周辺の追加解離 による締結性筋帯の解放が必要であることが示されました。手術時間は約9時間弱で、推定出血量は700mLでした。患者は6日間入院し、その後合併症なく入院リハビリ施設に退院し、さらなる筋力強化と可動性向上を受けました。 

PAAは最も一般的な末梢動脈瘤ですが、スクリーニングされた無症状男性で65〜80歳の有病率が1%と、依然として稀です。²⁸ この症例の患者はAAA、右SFAおよび両側PAAにより動脈瘤形成の傾向があります。左のPAAは急性四肢虚血として現れ、これは四肢喪失率の推定8%の一般的な症状です。^幸 いにも患者の左脚は救助され、右脚の介入を検討することを決定しました。手術前の期間中にアピキサバンの投与が開始されました。PAAsの保守的管理における経口抗凝固による塞栓治療の予防研究は十分にされていません。経口抗凝固を支持する症例研究では、合併症なしに大きなPAAで効果があることが示されましたが、ランダム化比較試験や直接比較は行われていません。³⁰ SVSは抗血小板の使用を支持しますが、ガイドラインでは出血リスクのために大きな利益なしに抗凝固を支持していません。¹² 

術前画像診断は、患者を塞栓症に陥れやすい動脈瘤内の顕著な壁血栓を特定するために極めて重要でした。バイパス手術を行う前に、膝窩動脈の上方の健康な動脈をより明確にし、バイパスの遠位流出目標を確認するために動的血管造影によるさらなる画像検査が行われました。患者のSFAは動脈瘤状でしたが、PAAはより目立ち、壁膜血栓を含んでいました。バイパスの長さと必要な導管を短縮するため、壁血栓のないSFAの一部をドナー動脈として選びました。手術前に術中に二重超音波検査を行い、GSVと術前超音波の相関を確認し、バイパスに十分な大きさを示しました。静脈は最小3mmのものを推奨し、サイズが小さいほど失敗率が高まる可能性があります。³¹ 術前および術中の広範な画像診断にもかかわらず、血栓を十分に可視化できるとは限りません。本症例では、術前血管造影では確認できなかったエンドポイントに慢性血栓があったため、BTK膝窩動脈およびTP幹の局所血栓内膜摘出術も必要でした。したがって、動脈を動員しクランプの順序を決定する際に血栓の疑いを高く保ち、塞栓の可能性を最小限に抑えることが重要です。 

PAAは伝統的に開放的技術で治療され、内側または後方アプローチが含まれます。内側アプローチは、膝窩に限定されない動脈瘤に優先されます。このアプローチにより、大腿骨から脛骨血管まで広範囲に及ぶより広範な解離が可能になります。このアプローチでは、原生動脈の結紮が必要ですが、膝状側支によって動脈瘤は拡大し続けることがあります。³² 後方アプローチはうつ伏せの姿勢で行われ、膝窩を剥離するために怠惰なS切開を使用します。これにより動脈瘤嚢の開口と血栓の減圧が可能になります。減圧はPAAが隣接する神経や静脈を圧迫している場合に役立ちます。動脈は血管内血管内切除術(ENDOANEURYSMORRHAPHY)で修復され、静脈または義肢移植片を挟みに用います。^この 位置の静脈および義肢移植片は、開通性と四肢の異常事象が類似しています。³⁴ 最後に、動脈瘤嚢は間位移植片の周囲に閉じています。³³ PAAは血管内治療もステント移植片除去で治療可能であり、これは虚弱な患者にとってより侵襲の少ない選択肢となります。血管内治療を受ける患者は、動脈瘤の近位および遠位に20mmの健康な動脈と、足部への少なくとも2本の血管流出が必要です。³² SVSガイドラインは、平均寿命5年未満の患者に対して血管内アプローチの検討を推奨しています。¹²

開放型と血管内型を比較したランダム化比較試験はありませんが、最適な修復アプローチについては議論があります。複数の比較研究では、POPARTレジストリでの一次開通率の向上、^Vascular Quality Initiativeでの1年間における主要な切断率の低減、³⁵ の主要な四肢有害事象の減少など、開放修復の利点が示唆されています。^しかし 、他の研究では、2年における一次または二次性の開通、^26.37 件の主要な四肢有害事象(MALE)³⁸、または大規模な多施設PARADE研究における切断なし生存率において、開放型修復と血管内修復の有意な差は報告されていません。³⁹ 血管内治療に関する懸念は主に長期的な耐久性に関するものであり、開腹修復と血管内修復を比較したメタアナリシスでは、ステント移植の一次開通率が有意に低いことが示されましたが、3年後の二次開通率は両アプローチでほぼ同じでした。⁴⁰

PAAは塞栓や血栓形成による四肢喪失のリスクを高めます。修復は、顕著な壁血栓または20mmを超える症状性動脈瘤および無症状動脈瘤に推奨されます。開放修復はゴールドスタンダードであり、動脈瘤の程度に応じて2つのアプローチがあります。本症例では、SFAからBTKへの膝窩動脈静脈バイパスを用いた内側アプローチによる無症状PAA治療と動脈瘤の間隔結紮が強調されています。患者は合併症なく良好に回復し、内側脚の切開部は十分に治癒しました(図1)。症例はPAAの管理と、下肢バイパスに用いられる術(術前画像診断法や完了血管造影など)を強調しています。下肢バイパスは、複数の病理でこの手術を行う可能性のある血管外科医や外傷外科医にとって重要な手技であり続けています。

図1。術後の内側脚の切開。

装備

手術中は血管内評価が必要だったため、ハイブリッド血管内手術室で行われました。初期の血管造影では、マイクロ穿刺キットと4-Frシース(Merit Medical)、5-Fr導入シース(Pinnacle)、Safe-T-J 3mmチップ0.035インチワイヤー(Cook Medical)、5-Fr Soft-VU Omniフラッシュカテーテル(アンギオダイナミクス)が使用されました。造影血管造影はパワーインジェクターを用いて行われました。 

開放部分には標準的な開放型血管バイパストレイが使用されました。これには、バイパスの各位置に導管を通す長いトンネル装置が含まれていました。

開示事項

本記事の内容に影響を与える可能性のある利益相反、財務関係、資金提供、スポンサーシップ、機器支援、その他の関係性は一切報告していません。

同意書

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。