Bypass superficiale femorale fino a sotto il ginocchio per aneurisma dell'arteria poplitea contenente trombo murale

Abstract

Gli aneurismi delle arterie poplitee (PAA) sono gli aneurismi arteriosi periferici più comuni, con un'incidenza di circa 10,4 casi per milione all'anno e si verificano più frequentemente negli uomini di età compresa tra i 60 e i 70 anni. Molti aneurismi degli arti inferiori sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante l'esame fisico o l'imaging eseguito per condizioni non correlate. Tuttavia, possono manifestarsi sintomi derivanti dalla compressione delle strutture circostanti e risultare invalidanti, inclusa trombosi venosa profonda e neuropatie. La complicanza più grave è l'ischemia acuta dell'arto derivante da trombosi o embolizzazione distale. Per questo motivo, le linee guida cliniche della Society for Vascular Surgery (SVS) raccomandano la riparazione operativa quando un aneurisma asintomatico raggiunge 20 mm di diametro o contiene un trombo murale.

Presentiamo il caso di un uomo di 67 anni con un PAA destro di 22 mm con un significativo trombo murale. Dato che il suo PAA destro era superiore a 2 cm e presentava un significativo trombo murale, è stato valutato per l'intervento. Un'angiografia intraoperatoria ha identificato siti prossimali e distali per bypass privi di trombo murale. Pertanto, il paziente ha subito un bypass superficiale femorale fino al ginocchio tramite un grande condotto della vena safena attraverso un'incisione mediale in posizione supina. L'arteria femorale superficiale e l'arteria poplitea sotto il ginocchio sono state dissezionate libere dalle strutture circostanti. Il caso ha richiesto una tromboendorerectomia locale dell'arteria poplitea sotto il ginocchio e del tronco tibioperoneale (TP), a causa della presenza di trombo cronico all'estremità che non è stato possibile visualizzare nell'angiografia preoperatoria. Fu creato un bypass tra le due arterie e l'arteria nativa fu legata, compreso l'aneurisma. 

Il caso mette in evidenza la gestione operativa di una PAA così come le tecniche coinvolte nel bypass degli arti inferiori. Il bypass degli arti inferiori rimane una procedura importante per i chirurghi vascolari e traumatologici che potrebbero dover eseguire questa procedura per molteplici patologie.

Parole chiave

Bypass dell'arto inferiore; aneurisma dell'arteria poplitea; condotto della vena safena grande.

Panoramica del caso

Contesto

Gli aneurismi arteriosi sono definiti come una dilatazione di un vaso sanguigno almeno 1,5–2 volte il diametro normale di un vaso che coinvolge tutti e tre gli strati della parete arteriosa. ¹ Gli aneurismi colpiscono diverse arterie con frequenze e conseguenze cliniche variabili. Gli aneurismi delle arterie poplitee (PAA) sono gli aneurismi arteriosi periferici più comuni, rappresentando il 70–85% con un'incidenza di 10,4 casi per milione all'anno, più comunemente negli uomini tra i 60 e i 70 anni. ^2–4 L'arteria femorale comune (CFA) è il secondo sito più comune di aneurisma delle arterie periferiche. Anche l'arteria femorale superficiale (SFA) può diventare aneurismatica, ma gli aneurismi SFA sono molto meno frequenti e si verificano principalmente prossimalmente nell'inguine. ⁵ Gli aneurismi degli arti inferiori sono descritti come asintomatici o sintomatici. Molti aneurismi degli arti inferiori sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante l'esame fisico o l'imaging. ^3,6 I sintomi degli aneurismi periferici degli arti inferiori possono includere ischemia acuta degli arti, secondaria a trombosi o embolizzazione, e compressione di vene o nervi che provocano trombosi venosa profunda (TVP), dolore o neuropatia. ^2,6–9 Sebbene la rottura sia la complicanza classica della malattia aneurismatica addominale, gli aneurismi degli arti inferiori hanno un rischio relativamente basso di rottura perché i muscoli e i tendini circostanti forniscono supporto meccanico e confinamento. ^10,11 

Le linee guida cliniche attuali della Society for Vascular Surgery (SVS) per i PAA raccomandano un intervento per aneurismi asintomatici con trombo significativo, sospetto di embolizzazione distale o diametri maggiori o uguali a 20 ^mm.12 L'intervento è inoltre raccomandato per aneurismi sintomatici che producono complicanze trombotiche o emboliche. Data la scarsa frequenza di altri aneurismi degli arti inferiori, non esistono linee guida formali per la SVS al di fuori dei PAA; tuttavia, il trattamento dovrebbe essere considerato per aneurismi degli arti inferiori che producono sintomi o quando il diametro è maggiore o uguale a 25 ^mm.13,14 

Le opzioni di intervento includono sia approcci aperti che endovascolari, con le linee guida SVS che raccomandano il bypass chirurgico aperto utilizzando un condotto nella vena safena con legatura aneurisma come standard attuale di cura. ¹² Tuttavia, il volume del bypass degli arti inferiori è diminuito con l'avvento di interventi endovascolari che potrebbero essere più adatti a pazienti anziani o con comorbidità significative. ^15,16 

In questo articolo e nel video allegato, presentiamo il caso di un paziente con una grande PAA asintomatica che ha subito un bypass superficiale da femore a sotto il ginocchio dell'arteria poplitea. Questo caso evidenzia il ruolo della gestione chirurgica aperta degli aneurismi arteriosi periferici utilizzando un grande condotto della vena safena quando disponibile.

Storia Clinica Focalizzata del Paziente

Un'anamnesi dettagliata dovrebbe valutare i sintomi legati ad aneurismi periferici e i fattori di rischio che predispongono lo sviluppo degli aneurismi. Gli elementi chiave includono edema evidente delle gambe, dovuto alla compressione venosa, neuropatie dovute alla compressione nervosa e claudicazione o perdita di tessuto da embolizzazione distale. I fattori predisponenti includono una storia precedente di fumo e una storia familiare di aneurismi. ¹⁷ I pazienti dovrebbero inoltre essere valutati per ulteriori aneurismi, in cui oltre il 15% dei pazienti con aneurismi dell'aorta addominale (AAA) presenta una PAA. ¹⁸

Una storia di interventi chirurgici precedenti per malattia arteriosa periferica, insufficienza venosa o malattia coronarica è importante per comprendere l'anatomia e la disponibilità dei condotti venosi. Devono essere documentate anche le condizioni comorbide. Questi fattori possono influenzare la pianificazione procedurale e la stratificazione complessiva del rischio perioperatorio. La storia dei farmaci dovrebbe includere terapie immunosoppressive che possono compromettere la guarigione delle ferite e farmaci antipiastrini o anticoagulanti che potrebbero richiedere una sospensione temporanea prima dell'intervento.

Il nostro paziente è un uomo di 67 anni con ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito di tipo 2 e obesità, con un indice di massa corporea (BMI) di 29,5 kg^/m2. Aveva una storia di aneurisma che include un aneurisma aortico infrarenale di 4,5 cm, aneurismi bilaterali CFA di 17 mm a destra e 24 mm a sinistra, e PAA bilaterali di 29 mm a sinistra e 22 mm a destra. Sebbene in passato gli fosse stato offerto il riparo per le PAA bilaterali, ha rifiutato a causa dello stato asintomatico e ha optato per una gestione medica e sorveglianza. Nel 2024, il paziente ha sviluppato dolore all'arto inferiore sinistro con macchie, ed è stato diagnosticato un'ischemia acuta dell'arto secondaria a una PAA trombosata sul lato sinistro. Ha subito un bypass emergente da SFA sinistra fino a sotto il ginocchio tramite bypass dell'arteria poplitea sotto il ginocchio utilizzando politetrafluoroetilene anello (PTFE) insieme a fasciotomie. Fortunatamente, il paziente si è ripreso bene con una certa neuropatia residua al piede sinistro. Dato l'evento acuto, il paziente è stato somministrato all'apixaban e rimandato a chirurgia vascolare per la riparazione della PAA destra. Alla nostra valutazione, la PAA destra del paziente era asintomatica. Camminava circa 5.000–6.000 passi al giorno. Il paziente è stato classificato come classe III dalla American Society of Anesthesiologists (ASA) a causa di molteplici comorbidità e di un episodio precedente di ischemia acuta dell'arto.

Esame Fisico

Gli interventi agli arti inferiori richiedono un esame approfondito degli arti inferiori, che include l'ispezione della pelle per eventuali ulcerazioni o cicatrici da interventi chirurgici precedenti. La malattia embolica può produrre ulcera al piede e aree di ischemia con una tonalità bluastro, comunemente chiamata sindrome del dito blu. ³ Un esame vascolare deve essere documentato sia prima che dopo la rivascolarizzazione per il confronto. Infine, la funzione motoria e la sensibilità devono essere documentate prima dell'intervento per valutare eventuali lesioni nervose postoperatorie.

Nel nostro caso, il paziente aveva impulsi femorali palpabili bilaterali, ma i suoi impulsi distali non erano palpabili. Aveva segnali Doppler nella tibia posteriore destra, nelle arterie dorsalis pedis destre e nell'arteria tibiale posteriore sinistra. Aveva cicatrici ben guarite sull'arto inferiore sinistro. Non c'erano ferite al pedale, e la funzione motoria e la sensibilità erano intatte negli arti inferiori bilaterali in tutte le distribuzioni nervose.

Imaging

Sebbene l'ecografia duplex sia la modalità raccomandata per la sorveglianza degli aneurismi arteriosi periferici, spesso non visualizza adeguatamente i vasi di deflusso distali e non esistono criteri standard attuali di segnalazione. ¹⁹ L'anatomia arteriosa distale è meglio visualizzata utilizzando l'angiografia computerizzata (CTA) o un'angiografia arteriosa dell'arto inferiore. ²⁰ Queste modalità di imaging permettono la valutazione di ulteriori aneurismi e forniscono la valutazione dell'embolizzazione distale visualizzando i vasi di decollamento. Tuttavia, i vasi distali sono più chiaramente delineati con l'angiografia diretta. Si raccomanda anche la valutazione ecografica preoperatoria dei condotti venosi, poiché le evidenze suggeriscono che i condotti autogeni delle vene sono più resistenti dei condotti protesici. ²¹

In questo caso, il paziente è stato sottoposto a una CTA preoperatoria. Il bypass della SFA sinistra all'arteria poplitea è stato evidente con deflusso a tre vasi. La CTA ha dimostrato un trombo murale da 22 mm contenente PAA destro e un aneurisma fusiforme della SFA destra di 15 mm. Il contrasto non è stato adeguatamente sincronizzato per delimitare i vasi tibiali, a causa di malattie aterosclerotiche, flusso rallentato e mancanza di ritardo nell'imaging artificiale. Pertanto, è stato pianificato un angiogramma intraoperatorio per identificare i vasi bersaglio prossimali e distali. È stato inoltre sottoposto a una valutazione per il condotto della vena grande safena (GSV) con un'ecografia che ha mostrato un condotto venoso adeguato di diametro superiore a 3 mm.

Storia naturale

I PAA sono meno soggetti a rottura rispetto ad altri aneurismi; tuttavia, comportano un rischio sostanziale di trombosi ed embolizzazione distale, che porta a ischemia acuta dell'arto, perdita tissutale e occlusione dei vasi tibiali che porta alla perdita degli arti. Il rischio di eventi tromboembolici aumenta con un diametro maggiore degli aneurismi e un carico maggiore di trombosi murali. Col tempo, la maggior parte degli aneurismi non calcificati mostra un ingrossamento progressivo. ⁹

I dati che descrivono la storia naturale delle PAA restano limitati, concentrandosi principalmente sugli esiti operatori o sui tassi di crescita degli aneurismi. Una revisione sistematica ha identificato solo tre studi che valutano la storia naturale in popolazioni maschili prevalentemente europee sopra i 70 anni. ²² In uno studio iniziale, complicanze tromboemboliche e amputazioni si sono verificate con un tempo medio di osservazione di 18 mesi. ² In una serie di 131 PAA, il 27% ha sperimentato complicazioni durante un follow-up mediano di 33 mesi. ⁹ In questi studi di storia naturale, non è stata identificata un'associazione coerente tra variabili cliniche ed eventi avversi correlati alla PAA.

Gli studi che valutano la crescita degli aneurismi hanno identificato ipertensione²³ e fibrillazione^{atriale 24} come fattori associati a un'espansione più rapida. Ulteriori marcatori sono stati studiati per stratificare meglio il rischio dei pazienti, inclusa la percentuale di carico di trombo murale. ²⁵ In definitiva, l'obiettivo principale della gestione chirurgica delle PAA è la prevenzione delle complicanze tromboemboliche piuttosto che limitare semplicemente l'ingrossamento dell'aneurisma.

Opzioni di trattamento

La gestione delle PAA include sia approcci aperti che endovascolari, con la selezione del trattamento guidata da considerazioni anatomiche, comorbidità del paziente e urgenza della presentazione. Nel contesto elettivo, il trattamento prevede tipicamente bypass o aneurismorragia tramite condotto venoso autogeno. ¹² Per i pazienti con sintomi compressivi, la gestione operativa dovrebbe includere anche la decompressione del sacco aneurisma. Il trattamento endovascolare con innesto di stent coperto può essere preso in considerazione in pazienti ad alto rischio di anestesia generale o con aspettativa di vita limitata. ^3,12

L'urgenza della presentazione clinica influenza anche la strategia terapeutica. I pazienti che si presentano con maggiore gravità dell'ischemia (grado II di Rutherford) dovrebbero ricevere una rivascolarizzazione immediata. Per i pazienti con ischemia meno grave (grado I o IIa di Rutherford), può essere considerata l'angiografia con trombolisi per migliorare la permeabilità dei vasi di uscita, con un piano di bypass intervallato.

Motivazione del trattamento

L'obiettivo del trattamento elettivo della PAA asintomatica è ridurre il rischio di ischemia acuta dell'arto dovuta a embolia o trombosi. Il rischio è più elevato con una percentuale maggiore di trombo e un diametro maggiore. ^4,25 In via operatoria, l'obiettivo è stabilire un flusso in linea tra segmenti arteriosi sani e non aneurismatici, sia ottenuto tramite bypass che endoaneurismorragia.

Considerazioni Speciali

I pazienti ad alto rischio di anestesia generale o con aspettativa di vita limitata dovrebbero essere considerati per opzioni endovascolari o addirittura osservazione, dato il potenziale morbilità e mortalità associato al bypass chirurgico. ²⁶ Ci sono state segnalazioni contrastanti riguardo all'uso dell'anticoagulante per prevenire trombosi o embolizzazione distale, che rappresenta un'area di ulteriori studi. ²⁷

Discussione

Questo caso dimostra un bypass dell'estremità inferiore riuscito per un trombo murale di 22 mm contenente PAA destro. All'inizio della procedura sono stati eseguiti angiogrammi diagnostici per garantire la vascolarizzazione distale brevettata. Il caso richiedeva approcci alla SFA e all'arteria poplitea sotto il ginocchio (BTK), oltre al prelievo del GSV per il condotto. Dopo il tunneling nella posizione anatomica dell'arteria nativa, sono state eseguite anastomosi end-to-end a ogni livello seguite dalla legatura dell'arteria aneurismatica nativa. Al termine della procedura è stata eseguita anche un'angiografia per garantire un flusso adeguato e valutare eventuali complicazioni, che hanno dimostrato la necessità di ulteriori disseczioni intorno al bypass per liberare una banda muscolare di ancora. La durata della procedura è stata poco meno di nove ore con una perdita stimata di 700 mL. Il paziente ha avuto un ricovero di sei giorni ed è stato successivamente dimesso in riabilitazione per ulteriore rafforzamento e mobilità senza complicazioni. 

I PAA sono l'aneurisma periferico più comune, ma sono ancora rari con una prevalenza dell'1% negli uomini asintomatici sottoposti a screening tra i 65 e gli 80 anni. ²⁸ Il paziente in questo caso ha una propensione alla formazione di aneurisma data la sua AAA, l'aneurisma SFA destro e i PAA bilaterali. La PAA sinistra si è presentata come ischemia acuta dell'arto, un sintomo comune che porta a un tasso stimato dell'8% di perdita dell'arto. ²⁹ Fortunatamente, la gamba sinistra del paziente è stata salvata e ha deciso di procedere con un intervento per la gamba destra. Nel frattempo precedente all'intervento chirurgico, gli è stato iniziato l'apixaban. L'anticoagulazione orale per embolizzazione non è ben studiata per la profilassi nella gestione conservativa delle PAA. Uno studio di caso a supporto dell'anticoagulazione orale ha mostrato benefici in una grande PAA senza complicazioni, anche se non sono stati effettuati studi controllati randomizzati o confronti diretti. ³⁰ L'SVS supporta l'uso di antipiastrine, ma le linee guida non supportano l'anticoagulazione senza alcun beneficio sostanziale a causa del rischio di sanguinamento. ¹² 

L'imaging preoperatorio è stato fondamentale per identificare un trombo murale significativo nell'aneurisma che potrebbe predisporre il paziente a eventi embolici. Prima dell'esecuzione del bypass, sono state effettuate ulteriori immagini sotto forma di angiogramma dinamico per delimitare meglio l'arteria sana sopra l'arteria poplitea e confermare un bersaglio di uscita distale per il bypass. La SFA del paziente era aneurismala; tuttavia, la PAA era più prominente e conteneva un trombo murale. Per ridurre la lunghezza del bypass e il condotto necessario, è stata scelta una porzione della SFA priva di trombo murale come arteria donatrice. L'ecografia duplex è stata eseguita intraoperatoriamente prima della procedura per garantire che il GSV corrispondesse all'ecografia preoperatoria, che ha mostrato dimensioni adeguate per il bypass. Si raccomandano vene misurate almeno 3 mm poiché dimensioni più piccole possono aumentare il tasso di fallimento. ³¹ Nonostante un'ampia imaging preoperatoria e intraoperatoria, il trombo non può sempre essere visualizzato adeguatamente. Questo caso ha inoltre richiesto una tromboendarterectomia locale dell'arteria poplitea BTK e del tronco TP, a causa della presenza di trombo cronico all'estremità che non è stato possibile visualizzare nell'angiografia preoperatoria. Pertanto, è importante mantenere un alto indice di sospetto di trombo e minimizzare il rischio di embolizzazione durante la mobilizzazione delle arterie e la decisione dell'ordine di clampaggio. 

I PAA sono tradizionalmente trattati con tecniche aperte, che includono approcci mediali o posteriori. L'approccio mediale è preferenziale per aneurismi non confinati alla fossa poplitea. Questo approccio consente una dissezione più estesa che può coprire dal femorale ai vasi tibiali. Questo approccio richiede la legatura dell'arteria nativa, ma l'aneurisma può continuare ad espandersi a causa dei collaterali genicolati. ³² L'approccio posteriore viene eseguito in posizione prona e utilizza un'incisione a S pigra per sezionare la fossa poplitea. Questo permette l'apertura del sacco dell'aneurisma e la decompressione del trombo. La decompressione è utile quando i PAA causano compressione del nervo o della vena adiacente. L'arteria viene riparata tramite endoaneurismorragia utilizzando una vena o un innesto protesico come innesto di interposizione. ³³ Innesti venosi e protesici in questa posizione presentano una patenza e effetti avversi degli arti simili. ³⁴ Infine, la sacca dell'aneurisma è chiusa attorno all'innesto di interposizione. ³³ PAA possono essere trattati endovascolarmente anche con l'esclusione di innesto di stent, che offre un'opzione meno invasiva per pazienti fragili. I pazienti sottoposti a trattamento endovascolare necessitano di 20 mm di arteria sana prossimale e distale all'aneurisma e di almeno due vasi di deflusso al piede. ³² Le linee guida SVS raccomandano la considerazione di un approccio endovascolare per pazienti con aspettativa di vita inferiore a cinque anni. ¹²

Sebbene non esistano studi controllati randomizzati che confrontino approcci aperti ed endovascolari, è stato dibattito sull'approccio ottimale per la riparazione. Diversi studi comparativi hanno suggerito vantaggi della riparazione aperta, tra cui una maggiore permeabilità primaria nel registro POPART^, tassi più bassi di amputazione ^maggiore,35 e meno eventi avversi gravi degli arti in un anno nell'ambito della Vascular Quality Initiative. ³⁶ Tuttavia, altri studi non hanno riportato differenze significative tra la riparazione aperta ed endovascolare in termini di permeabilità primaria o secondaria a due anni,26,37 eventi avversi maggiori degli arti (MALE), ³⁸ o sopravvivenza senza amputazione nel grande studio multicentrico PARADE. ³⁹ Le preoccupazioni riguardo al trattamento endovascolare riguardano principalmente la durata a lungo termine, poiché una meta-analisi che confronta la riparazione aperta ed endovascolare ha mostrato una permeabilità primaria significativamente inferiore con l'innesto dello stent, anche se la permeabilità secondaria a tre anni è stata simile tra gli approcci. ⁴⁰

Le PAA aumentano il rischio di perdita dell'arto dovuta a embolizzazione e trombosi. La riparazione è raccomandata per aneurismi sintomatici e aneurismi asintomatici con trombo murale significativo o dimensioni superiori a 20 mm. La riparazione aperta è lo standard d'oro, che prevede due approcci a seconda dell'entità dell'aneurisma. Nel nostro caso si evidenzia una PAA asintomatica trattata tramite un approccio mediale utilizzando un bypass della vena poplitea SFA-BTK con legatura intervallata dell'aneurisma. Il paziente si è ripreso bene senza complicazioni e con una guarigione adeguata delle incisioni mediali della gamba (Figura 1). Il caso evidenzia la gestione di una PAA così come le tecniche coinvolte nel bypass degli arti inferiori, inclusi le modalità di imaging preoperatorio e l'angiografia di completamento. Il bypass degli arti inferiori rimane una procedura importante per chirurghi vascolari e traumatologici che potrebbero dover eseguire questa procedura per diversi tipi di patologie.

Figura 1. Incisioni postoperatorie alla gamba mediale.

Equipaggiamento

La procedura è stata eseguita in una sala chirurgica endovascolare ibrida a causa della necessità di una valutazione endovascolare durante la procedura. L'angiogramma iniziale ha utilizzato un kit per micropuntura e una guaina 4-Fr (Merit Medical), una guaina introduttrice 5-Fr (Pinnacle), un filo Safe-T-J da 3 mm con punta 0,035 pollici (Cook Medical) e un catetere Soft-vu Omni flush 5-Fr (Angiodinamica). L'angiografia con contrasto è stata eseguita con l'uso di un iniettore di potenza.  

Per la parte aperta veniva utilizzata una vassoia standard di bypass vascolare aperta. Questa includeva un lungo tunneler per far passare il condotto in ogni posizione del bypass.

Dichiarazioni

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Dichiarazione di consenso

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.