भित्ति थ्रोम्बस युक्त पोपलीटल धमनी धमनीविस्फार के लिए घुटने के नीचे के पॉपलीटल धमनी बाईपास के लिए सतही ऊरु

अमूर्त

पोप्लीटल धमनी धमनीविस्फार (पीएए) सबसे आम परिधीय धमनी धमनीविस्फार हैं, प्रति वर्ष लगभग 10.4 मामलों की घटना के साथ और 60-70 वर्ष की आयु के पुरुषों में सबसे अधिक बार होते हैं। कई निचले छोर धमनीविस्फार स्पर्शोन्मुख होते हैं और असंबंधित स्थितियों के लिए किए गए शारीरिक परीक्षा या इमेजिंग पर संयोग से खोजे जाते हैं। हालांकि, आसपास की संरचनाओं के संपीड़न के परिणामस्वरूप लक्षण हो सकते हैं और अक्षम हो सकते हैं, जिसमें गहरी शिरा घनास्त्रता और न्यूरोपैथी शामिल हैं। सबसे गंभीर जटिलता घनास्त्रता या डिस्टल एम्बोलिज़ेशन के परिणामस्वरूप तीव्र अंग इस्किमिया है। इस कारण से, सोसाइटी फॉर वैस्कुलर सर्जरी (एसवीएस) नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश ऑपरेटिव मरम्मत की सलाह देते हैं जब एक स्पर्शोन्मुख धमनीविस्फार 20 मिमी व्यास तक पहुंच जाता है या इसमें भित्ति थ्रोम्बस होता है।

हम एक 67 वर्षीय पुरुष के मामले को 22 मिमी के दाहिने पीएए के साथ महत्वपूर्ण भित्ति थ्रोम्बस के साथ प्रस्तुत करते हैं। यह देखते हुए कि उसका दाहिना पीएए 2 सेमी से अधिक था और उसमें महत्वपूर्ण भित्ति थ्रोम्बस था, उसे हस्तक्षेप के लिए मूल्यांकन किया गया था। एक इंट्राऑपरेटिव एंजियोग्राम ने बाईपास के लिए समीपस्थ और डिस्टल साइटों की पहचान की जो भित्ति थ्रोम्बस से मुक्त थे। इसलिए, रोगी ने लापरवाह स्थिति में एक औसत दर्जे का चीरा लगाकर एक महान सैफेनस नस नाली का उपयोग करके घुटने के नीचे पोपलीटल धमनी बाईपास के लिए एक सतही ऊरु से गुजरा। सतही ऊरु धमनी और घुटने के नीचे की पोपलीटल धमनी को आसपास की संरचनाओं से मुक्त विच्छेदित किया गया था। मामले में घुटने के नीचे की पोपलीटल धमनी और टिबियोपेरोनियल (टीपी) ट्रंक के स्थानीय थ्रोम्बोएंडार्टरेक्टॉमी की आवश्यकता थी, जो समापन बिंदु पर क्रोनिक थ्रोम्बस की उपस्थिति के कारण प्रीऑपरेटिव एंजियोग्राफी पर कल्पना करने में सक्षम नहीं था। दो धमनियों के बीच एक बाईपास बनाया गया था, और एन्यूरिज्म सहित देशी धमनी को लिगेट किया गया था। 

मामला पीएए के ऑपरेटिव प्रबंधन के साथ-साथ निचले छोर बाईपास में शामिल तकनीकों पर प्रकाश डालता है। निचला छोर बाईपास संवहनी और आघात सर्जनों के लिए एक महत्वपूर्ण प्रक्रिया बनी हुई है, जिन्हें कई विकृति के लिए इस प्रक्रिया को करने की आवश्यकता हो सकती है।

कीवर्ड

निचला छोर बाईपास; पोपलीटल धमनी धमनीविस्फार; महान सफेनस नस नाली।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

धमनी धमनीविस्फार को रक्त वाहिका के फैलाव के रूप में परिभाषित किया जाता है, जो धमनी की दीवार की सभी तीन परतों को शामिल करने वाले पोत के सामान्य व्यास का कम से कम 1.5-2 गुना होता है। ¹ धमनीविस्फार अलग-अलग आवृत्तियों और नैदानिक परिणामों के साथ विभिन्न धमनियों को प्रभावित करते हैं। पोप्लीटल धमनी धमनीविस्फार (पीएए) सबसे आम परिधीय धमनी धमनीविस्फार है, जो प्रति वर्ष 10.4 मामलों की घटना के साथ 70-85% के लिए जिम्मेदार है, आमतौर पर 60 से 70 वर्ष के पुरुषों में। ^2-4 सामान्य ऊरु धमनी (सीएफए) परिधीय धमनी धमनीविस्फार की दूसरी सबसे आम साइट है। सतही ऊरु धमनी (एसएफए) भी धमनीविस्मल हो सकती है, लेकिन एसएफए धमनीविस्फार बहुत कम बार होते हैं और ज्यादातर कमर में निकटता से होते हैं। ⁵ धमनीविस्फार को स्पर्शोन्मुख या रोगसूचक के रूप में वर्णित किया गया है। कई निचले छोर धमनीविस्फार स्पर्शोन्मुख होते हैं और शारीरिक परीक्षा या इमेजिंग पर संयोग से खोजे जाते हैं। ^3,6 निचले छोर परिधीय धमनीविस्फार के लक्षणों में तीव्र अंग इस्किमिया, घनास्त्रता या एम्बोलिज़ेशन के लिए द्वितीयक, और नसों या नसों का संपीड़न शामिल हो सकता है जिससे गहरी शिरा घनास्त्रता (डीवीटी), दर्द या न्यूरोपैथी हो सकती है। ^2,6-9 जबकि टूटना पेट धमनीविस्फार रोग की क्लासिक जटिलता है, निचले छोर धमनीविस्फार टूटने का अपेक्षाकृत कम जोखिम होता है क्योंकि आसपास की मांसपेशियां और टेंडन यांत्रिक सहायता और कारावास प्रदान करते हैं। ^10,11 

पीएए के लिए संवहनी सर्जरी के लिए वर्तमान सोसायटी (एसवीएस) नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश महत्वपूर्ण थ्रोम्बस के साथ स्पर्शोन्मुख धमनीविस्फार के लिए हस्तक्षेप की सलाह देते हैं, डिस्टल एम्बोलिज़ेशन का संदेह, या 20 मिमी से अधिक या उसके बराबर ^{व्यास.12} थ्रोम्बोटिक या एम्बोलिक जटिलताओं का उत्पादन करने वाले रोगसूचक धमनीविस्फार के लिए भी हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है। अन्य निचले छोर धमनीविस्फार की आवृत्ति को देखते हुए, पीएए के बाहर कोई औपचारिक एसवीएस दिशानिर्देश नहीं हैं; हालांकि, उपचार को निचले छोर धमनीविस्फार के लिए माना जाना चाहिए जो लक्षण पैदा करते हैं या जब व्यास 25 मिमी से अधिक या उसके बराबर होता ^है। 

हस्तक्षेप के विकल्पों में खुले और एंडोवास्कुलर दोनों दृष्टिकोण शामिल हैं, एसवीएस दिशानिर्देशों में देखभाल के वर्तमान मानक के रूप में धमनीविस्फार बंधाव के साथ एक सैफेनस नस नाली का उपयोग करके खुले सर्जिकल बाईपास की सिफारिश की गई है। ¹² हालांकि, एंडोवास्कुलर हस्तक्षेपों के आगमन के साथ निचले छोर बाईपास की मात्रा कम हो गई है जो पुराने रोगियों या महत्वपूर्ण सहरुग्णता वाले लोगों के लिए अधिक उपयुक्त हो सकती है। ^15,16 

इस लेख और साथ के वीडियो में, हम एक बड़े, स्पर्शोन्मुख पीएए वाले रोगी का एक मामला प्रदान करते हैं, जो घुटने के नीचे पोपलीटल धमनी बाईपास के लिए सतही ऊरु से गुजरा था। यह मामला उपलब्ध होने पर एक महान सफेनस नस नाली का उपयोग करके परिधीय धमनी धमनीविस्फार के लिए खुले सर्जिकल प्रबंधन की भूमिका पर प्रकाश डालता है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

एक विस्तृत इतिहास में परिधीय धमनीविस्फार और जोखिम कारकों से संबंधित लक्षणों का आकलन करना चाहिए जो धमनीविस्फार के विकास को पूर्वनिर्धारित करते हैं। प्रमुख तत्वों में ध्यान देने योग्य पैर की सूजन, शिरापरक संपीड़न से, तंत्रिका संपीड़न से न्यूरोपैथी, और डिस्टल एम्बोलिज़ेशन से क्लॉडिकेशन या ऊतक हानि शामिल हैं। पूर्वगामी कारकों में धूम्रपान का पूर्व इतिहास और धमनीविस्फार का पारिवारिक इतिहास शामिल है। ¹⁷ मरीजों का मूल्यांकन अतिरिक्त धमनीविस्फार के लिए भी किया जाना चाहिए, जहां पेट महाधमनी धमनीविस्फार (एएए) वाले 15% से अधिक रोगियों में पीएए होता है। ¹⁸

परिधीय धमनी रोग, शिरापरक अपर्याप्तता, या कोरोनरी धमनी रोग के लिए पूर्व सर्जिकल हस्तक्षेप का इतिहास शरीर रचना विज्ञान और शिरा नाली की उपलब्धता को समझने के लिए महत्वपूर्ण है। सहवर्ती स्थितियों का भी दस्तावेजीकरण किया जाना चाहिए। ये कारक प्रक्रियात्मक योजना और समग्र पेरीऑपरेटिव जोखिम स्तरीकरण को प्रभावित कर सकते हैं। दवा के इतिहास में इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी शामिल होनी चाहिए जो घाव भरने और एंटीप्लेटलेट या थक्कारोधी दवाओं को खराब कर सकती हैं जिन्हें सर्जरी से पहले अस्थायी समाप्ति की आवश्यकता हो सकती है।

हमारा रोगी उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया, टाइप 2 मधुमेह मेलिटस और मोटापे से पीड़ित एक 67 वर्षीय पुरुष है जिसका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 29.5 किग्रा/मीटर² है। उनके पास धमनीविस्फार रोग का इतिहास था जिसमें 4.5-सेमी इन्फ्रेरेनल महाधमनी धमनीविस्फार, दाईं ओर 17 मिमी और बाईं ओर 24 मिमी मापने वाले द्विपक्षीय सीएफए धमनीविस्फार और बाईं ओर 29 मिमी मापने वाले द्विपक्षीय पीएए शामिल हैं। हालाँकि उन्हें अतीत में उनके द्विपक्षीय पीएए के लिए मरम्मत की पेशकश की गई थी, लेकिन उन्होंने अपनी स्पर्शोन्मुख स्थिति को देखते हुए इनकार कर दिया और चिकित्सा प्रबंधन और निगरानी का विकल्प चुना। 2024 में, रोगी ने धब्बों के साथ बाएं निचले छोर में दर्द विकसित किया, और उसे थ्रोम्बोस्ड बाएं तरफा पीएए के लिए माध्यमिक तीव्र अंग इस्किमिया का निदान किया गया। वह फासियोटॉमी के साथ-साथ रिंगेड पॉलीटेट्राफ्लुओरोएथिलीन (पीटीएफई) का उपयोग करके घुटने के नीचे के पॉपलीटल धमनी बाईपास के लिए बाएं एसएफए से गुजरा। सौभाग्य से, रोगी बाएं पैर में कुछ अवशिष्ट न्यूरोपैथी के साथ अच्छी तरह से ठीक हो गया। उसकी तीव्र घटना को देखते हुए, रोगी को एपिक्साबैन पर शुरू किया गया और उसके दाहिने पीएए की मरम्मत के लिए संवहनी सर्जरी के लिए वापस भेज दिया गया। हमारे मूल्यांकन पर, रोगी का दाहिना पीएए स्पर्शोन्मुख था। वह प्रति दिन लगभग 5,000-6,000 कदम चला। रोगी को कई सहरुग्णता और तीव्र अंग इस्किमिया के पूर्व प्रकरण के कारण अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (एएसए) कक्षा III के रूप में वर्गीकृत किया गया था।

शारीरिक परीक्षा

निचले छोर के हस्तक्षेप के लिए पूरी तरह से निचले छोर परीक्षा की आवश्यकता होती है, जिसमें पिछली सर्जरी से अल्सरेशन या निशान के लिए त्वचा का निरीक्षण शामिल है। एम्बोलिक रोग पैर के अल्सरेशन और इस्किमिया के क्षेत्रों का उत्पादन कर सकता है जिसमें एक नीला रंग होता है, जिसे आमतौर पर ब्लू टो सिंड्रोम कहा जाता है। ³ तुलना के लिए पुनरोद्धार से पहले और बाद में एक संवहनी परीक्षा को प्रलेखित किया जाना चाहिए। अंत में, मोटर फ़ंक्शन और सनसनी को हस्तक्षेप से पहले प्रलेखित किया जाना चाहिए ताकि किसी भी तंत्रिका चोटों के बाद का आकलन किया जा सके।

हमारे मामले में, रोगी के पास द्विपक्षीय स्पष्ट ऊरु पल्स थे, लेकिन उसकी डिस्टल पल्स स्पष्ट नहीं थीं। उनके दाहिने पीछे के टिबियल, दाएं पृष्ठीय पेडिस धमनियों और बाएं पीछे की टिबियल धमनी में डॉपलर संकेत थे। उन्होंने बाएं निचले छोर के निशान को अच्छी तरह से ठीक कर दिया था। कोई पेडल घाव नहीं थे, और सभी तंत्रिका वितरणों में द्विपक्षीय निचले छोरों में मोटर फ़ंक्शन और सनसनी बरकरार थी।

इमेजिंग

हालांकि डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड परिधीय धमनी धमनीविस्फार की निगरानी के लिए अनुशंसित साधन है, यह अक्सर पर्याप्त रूप से डिस्टल अपवाह वाहिकाओं की कल्पना नहीं करता है, और कोई वर्तमान मानक रिपोर्टिंग मानदंड नहीं हैं। ¹⁹ डिस्टल धमनी शरीर रचना विज्ञान को या तो कंप्यूटेड टोमोग्राफी एंजियोग्राफी (सीटीए) या निचले छोर धमनी एंजियोग्राम का उपयोग करके सबसे अच्छी कल्पना की जाती है। ²⁰ ये इमेजिंग तौर-तरीके अतिरिक्त धमनीविस्फार के मूल्यांकन की अनुमति देते हैं और अपवाह वाहिकाओं की कल्पना करके डिस्टल एम्बोलिज़ेशन का आकलन प्रदान करते हैं। हालांकि, डिस्टल वाहिकाओं को प्रत्यक्ष एंजियोग्राफी के साथ अधिक स्पष्ट रूप से चित्रित किया गया है। नस नाली के प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन की भी सिफारिश की जाती है, क्योंकि सबूत बताते हैं कि ऑटोजेनस नस नाली कृत्रिम नाली की तुलना में अधिक टिकाऊ होती है। ²¹

इस मामले में, रोगी को प्रीऑपरेटिव सीटीए से गुजरना पड़ा। पोपलीटल धमनी बाईपास के लिए उनका बायां एसएफए तीन-पोत अपवाह के साथ पेटेंट था। सीटीए ने 22-मिमी दाहिने पीएए का प्रदर्शन किया जिसमें भित्ति थ्रोम्बस और 15-मिमी फ्यूसीफॉर्म राइट एसएफए धमनीविस्फार था। एथेरोस्क्लेरोटिक रोग, धीमा प्रवाह और विलंबित इमेजिंग की कमी के कारण टिबियल वाहिकाओं को चित्रित करने के लिए इसके विपरीत पर्याप्त रूप से समयबद्ध नहीं किया गया था। इसलिए, समीपस्थ और डिस्टल लक्ष्य वाहिकाओं की पहचान करने के लिए एक इंट्राऑपरेटिव एंजियोग्राम की योजना बनाई गई थी। उन्होंने एक अल्ट्रासाउंड के साथ महान सफेनस नस (जीएसवी) नाली के लिए भी मूल्यांकन किया, जिसमें 3 मिमी से अधिक व्यास वाली पर्याप्त शिरा नाली दिखाई दी।

प्रकृति-विज्ञान

पीएए अन्य धमनीविस्फार की तुलना में टूटने का खतरा कम होता है; हालांकि, वे घनास्त्रता और डिस्टल एम्बोलिज़ेशन का एक बड़ा जोखिम उठाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप तीव्र अंग इस्किमिया, ऊतक हानि और टिबियल वाहिकाओं में रुकावट होती है जिससे अंग हानि होती है। बड़े धमनीविस्फार व्यास और भित्ति थ्रोम्बस के उच्च बोझ के साथ थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं का खतरा बढ़ जाता है। समय के साथ, अधिकांश गैर-कैल्सीफाइड धमनीविस्फार प्रगतिशील इज़ाफ़ा प्रदर्शित करते हैं। ⁹

पीएए के प्राकृतिक इतिहास का वर्णन करने वाला डेटा सीमित रहता है, ज्यादातर ऑपरेटिव परिणामों या धमनीविस्फार वृद्धि दर पर ध्यान केंद्रित करता है। एक व्यवस्थित समीक्षा ने 70 वर्ष से अधिक आयु की मुख्य रूप से यूरोपीय पुरुष आबादी में प्राकृतिक इतिहास का मूल्यांकन करने वाले केवल तीन अध्ययनों की पहचान की। ²² एक प्रारंभिक अध्ययन में, थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताएं और विच्छेदन 18 महीने के औसत अवलोकन समय पर हुए। ² 131 पीएए की एक श्रृंखला में, 27% ने 33 महीनों के औसत अनुवर्ती के दौरान जटिलताओं का अनुभव किया। ⁹ इन प्राकृतिक इतिहास अध्ययनों में, नैदानिक चर और पीएए से संबंधित प्रतिकूल घटनाओं के बीच कोई सुसंगत संबंध की पहचान नहीं की गई थी।

धमनीविस्फार वृद्धि का मूल्यांकन करने वाले अध्ययनों ने उच्च रक्तचाप²³ और एट्रियल फाइब्रिलेशन²⁴ को अधिक तेजी से विस्तार से जुड़े कारकों के रूप में पहचाना है। रोगियों को बेहतर जोखिम स्तरीकृत करने के लिए अतिरिक्त मार्करों की जांच की गई है, जिसमें भित्ति थ्रोम्बस बोझ का प्रतिशत भी शामिल है। ²⁵ अंततः, पीएए के सर्जिकल प्रबंधन का प्राथमिक उद्देश्य केवल धमनीविस्फार वृद्धि को सीमित करने के बजाय थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की रोकथाम है।

उपचार के विकल्प

पीएए के प्रबंधन में खुले और एंडोवास्कुलर दोनों दृष्टिकोण शामिल हैं, जिसमें उपचार चयन शारीरिक विचारों, रोगी सहरुग्णता और प्रस्तुति की तात्कालिकता द्वारा निर्देशित होता है। वैकल्पिक सेटिंग में, उपचार में आमतौर पर ऑटोजेनस नस नाली का उपयोग करके बाईपास या धमनीविस्मोराफी शामिल होता है। ¹² संपीड़ित लक्षणों वाले रोगियों के लिए, ऑपरेटिव प्रबंधन में धमनीविस्फार थैली का अपघटन भी शामिल होना चाहिए। कवर स्टेंट ग्राफ्टिंग के साथ एंडोवास्कुलर उपचार उन रोगियों में माना जा सकता है जो सामान्य संज्ञाहरण के लिए उच्च जोखिम वाले हैं या जिनके पास सीमित जीवन प्रत्याशा है। ^3,12

नैदानिक प्रस्तुति की तात्कालिकता भी उपचार रणनीति को प्रभावित करती है। इस्किमिया की उच्च गंभीरता के साथ पेश करने वाले मरीजों (रदरफोर्ड ग्रेड IIb) को तत्काल पुनरोद्धार प्राप्त करना चाहिए। कम गंभीर इस्किमिया (रदरफोर्ड ग्रेड I या IIa) वाले रोगियों के लिए, थ्रोम्बोलिसिस के साथ एंजियोग्राफी को अंतराल बाईपास की योजना के साथ, बहिर्वाह पोत धैर्य में सुधार करने के लिए माना जा सकता है।

उपचार के लिए तर्क

स्पर्शोन्मुख पीएए के वैकल्पिक उपचार का लक्ष्य एम्बोलिज्म या घनास्त्रता के कारण तीव्र अंग इस्किमिया के जोखिम को कम करना है। थ्रोम्बस के उच्च प्रतिशत और बड़े व्यास के साथ इसके लिए एक उच्च जोखिम है। ^4,25 इंट्राऑपरेटिव रूप से, लक्ष्य स्वस्थ, गैर-धमनीविस्फार धमनी खंडों के बीच इन-लाइन प्रवाह स्थापित करना है, चाहे बाईपास या एंडोएन्यूरिज्मोराफी के माध्यम से प्राप्त किया गया हो।

विशेष ध्यान

जिन मरीजों को सामान्य संज्ञाहरण के लिए उच्च जोखिम है या सीमित जीवन प्रत्याशा है, उन्हें एंडोवास्कुलर विकल्पों या यहां तक कि सर्जिकल बाईपास से जुड़ी संभावित रुग्णता और मृत्यु दर को देखते हुए अवलोकन के लिए विचार किया जाना चाहिए। ²⁶ घनास्त्रता या डिस्टल एम्बोलिज़ेशन को रोकने के लिए थक्कारोधी के उपयोग के बारे में मिश्रित रिपोर्टें आई हैं, जो आगे के अध्ययन के एक क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करती है। ²⁷

विचार-विमर्श

यह मामला भित्ति थ्रोम्बस युक्त 22-मिमी दाहिने पीएए के लिए एक सफल निचले छोर बाईपास को प्रदर्शित करता है। पेटेंट डिस्टल वाहिका सुनिश्चित करने के लिए प्रक्रिया की शुरुआत में डायग्नोस्टिक एंजियोग्राम किए गए थे। मामले में एसएफए और घुटने के नीचे (बीटीके) पोपलीटल धमनी के लिए दृष्टिकोण की आवश्यकता थी, साथ ही नाली के लिए जीएसवी की कटाई भी की आवश्यकता थी। देशी धमनी की शारीरिक स्थिति में टनलिंग के बाद, प्रत्येक स्तर पर एंड-टू-एंड एनास्टोमोस का प्रदर्शन किया गया था, जिसके बाद देशी, धमनीविस्फार धमनी का बंधाव था। पर्याप्त प्रवाह सुनिश्चित करने और जटिलताओं का आकलन करने के लिए प्रक्रिया के समापन पर एंजियोग्राफी भी की गई थी, जो एक टेदरिंग मस्कुलर बैंड को जारी करने के लिए बाईपास के आसपास अतिरिक्त विच्छेदन की आवश्यकता को प्रदर्शित करती थी। प्रक्रिया की लंबाई 700 एमएल के अनुमानित रक्त हानि के साथ नौ घंटे से कम थी। रोगी को छह दिन अस्पताल में रहना पड़ा और बाद में बिना किसी जटिलता के और मजबूती और गतिशीलता के लिए रोगी पुनर्वास में छुट्टी दे दी गई। 

पीएए सबसे आम परिधीय धमनीविस्फार हैं, लेकिन वे अभी भी 65-80 वर्ष की आयु के बीच जांच किए गए स्पर्शोन्मुख पुरुषों में 1% की व्यापकता के साथ दुर्लभ हैं। ²⁸ इस मामले में रोगी को एएए, दाएं एसएफए धमनीविस्फार और द्विपक्षीय पीएए को देखते हुए धमनीविस्फार गठन की प्रवृत्ति होती है। उनके बाएं पीएए को तीव्र अंग इस्किमिया के रूप में प्रस्तुत किया गया, जो एक सामान्य लक्षण है जो अंग हानि की अनुमानित 8% दर के लिए अग्रणी है। ²⁹ सौभाग्य से, रोगी के बाएं पैर को बचा लिया गया था, और उसने अपने दाहिने पैर के लिए हस्तक्षेप करने का फैसला किया। सर्जिकल हस्तक्षेप से पहले अंतरिम में, उन्हें एपिक्साबैन पर शुरू किया गया था। पीएए के रूढ़िवादी प्रबंधन में प्रोफिलैक्सिस के लिए एम्बोलिज़ेशन के लिए मौखिक थक्कारोधी का अच्छी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है। मौखिक थक्कारोधी का समर्थन करने वाले एक केस स्टडी ने जटिलताओं के बिना एक बड़े पीएए में लाभ दिखाया, हालांकि कोई यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन या प्रत्यक्ष तुलना नहीं की गई है। ³⁰ एसवीएस एंटीप्लेटलेट्स के उपयोग का समर्थन करता है, लेकिन दिशानिर्देश रक्तस्राव के जोखिम के कारण किसी भी पर्याप्त लाभ के बिना थक्कारोधी का समर्थन नहीं करते हैं। ¹² 

प्रीऑपरेटिव इमेजिंग उसके धमनीविस्फार में महत्वपूर्ण भित्ति थ्रोम्बस की पहचान करने के लिए महत्वपूर्ण थी जो रोगी को एम्बोलिक घटनाओं के लिए प्रेरित कर सकती थी। बाईपास करने से पहले, पोपलीटल धमनी के ऊपर स्वस्थ धमनी को बेहतर ढंग से चित्रित करने और बाईपास के लिए एक डिस्टल बहिर्वाह लक्ष्य की पुष्टि करने के लिए एक गतिशील एंजियोग्राम के रूप में आगे की इमेजिंग की गई थी। रोगी का एसएफए धमनीविस्फार था; हालांकि, पीएए अधिक प्रमुख था और इसमें भित्ति थ्रोम्बस था। बाईपास की लंबाई और आवश्यक नाली को कम करने के लिए, भित्ति थ्रोम्बस से मुक्त एसएफए के एक हिस्से को दाता धमनी के रूप में चुना गया था। डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड को प्रक्रिया से पहले इंट्राऑपरेटिव रूप से किया गया था ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि जीएसवी प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड के साथ सहसंबद्ध है, जिसने बाईपास के लिए पर्याप्त आकार दिखाया। कम से कम 3 मिमी मापी गई नसों की सिफारिश की जाती है क्योंकि छोटे आकार विफलता की दर को बढ़ा सकते हैं। ³¹ व्यापक प्रीऑपरेटिव और इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग के बावजूद, थ्रोम्बस को हमेशा पर्याप्त रूप से नहीं देखा जा सकता है। इस मामले में अतिरिक्त रूप से बीटीके पोपलीटल धमनी और टीपी ट्रंक के एक स्थानीय थ्रोम्बोएंडार्टरेक्टॉमी की आवश्यकता थी, जो कि प्रीऑपरेटिव एंजियोग्राफी पर कल्पना करने में सक्षम नहीं था। इस प्रकार, थ्रोम्बस के संदेह का एक उच्च सूचकांक रखना और धमनियों को जुटाते समय और क्लैंपिंग ऑर्डर तय करते समय एम्बोलिज़ेशन की संभावना को कम करना महत्वपूर्ण है। 

पीएए को पारंपरिक रूप से खुली तकनीकों के साथ इलाज किया जाता है, जिसमें औसत दर्जे का या पीछे के दृष्टिकोण शामिल हैं। औसत दर्जे का दृष्टिकोण धमनीविस्फार के लिए तरजीही है जो पोपलीटल फोसा तक ही सीमित नहीं है। यह दृष्टिकोण अधिक व्यापक विच्छेदन की अनुमति देता है जो ऊरु से टिबियल वाहिकाओं तक फैल सकता है। इस दृष्टिकोण के लिए देशी धमनी के बंधाव की आवश्यकता होती है, लेकिन जीनिकुलेट संपार्श्विक के कारण धमनीविस्फार का विस्तार जारी रह सकता है। ³² पीछे का दृष्टिकोण प्रवण स्थिति में किया जाता है और पोपलीटल फोसा को विच्छेदित करने के लिए एक आलसी-एस चीरा का उपयोग करता है। यह धमनीविस्फार थैली को खोलने और थ्रोम्बस के अपघटन की अनुमति देता है। डीकंप्रेसन तब सहायक होता है जब पीएए आसन्न तंत्रिका या नस के संपीड़न का कारण बन रहे होते हैं। धमनी की मरम्मत एंडोएन्यूरिस्मोराफी के माध्यम से की जाती है, जिसमें एक इंटरपोजिशन ग्राफ्ट के रूप में एक नस या प्रोस्थेटिक ग्राफ्ट का उपयोग किया जाता है। इस स्थिति में ³³ नस और कृत्रिम ग्राफ्ट में समान धैर्य और प्रतिकूल अंग घटनाएं होती हैं। ³⁴ अंत में, धमनीविस्फार थैली इंटरपोजिशन ग्राफ्ट के चारों ओर बंद हो जाती है। ³³ पीएए का इलाज स्टेंट ग्राफ्ट बहिष्करण के साथ एंडोवास्कुलर रूप से भी किया जा सकता है, जो कमजोर रोगियों के लिए कम आक्रामक विकल्प प्रदान करता है। एंडोवास्कुलर उपचार से गुजरने वाले मरीजों को 20 मिमी स्वस्थ धमनी की आवश्यकता होती है जो धमनीविस्फार के समीपस्थ और बाहर की ओर होती है और पैर में कम से कम दो-पोत अपवाह होता है। ³² एसवीएस दिशानिर्देश पांच साल से कम की जीवन प्रत्याशा वाले रोगियों के लिए एंडोवास्कुलर दृष्टिकोण पर विचार करने की सलाह देते हैं। ¹²

जबकि खुले और एंडोवास्कुलर दृष्टिकोण की तुलना में कोई यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन नहीं हैं, मरम्मत के लिए इष्टतम दृष्टिकोण के बारे में बहस हुई है। कई तुलनात्मक अध्ययनों ने खुली मरम्मत के फायदे सुझाए हैं, जिसमें POPART रजिस्ट्री में उच्च प्राथमिक धैर्य, प्रमुख विच्छेदन की ²⁷ कम दर, ³⁵ और संवहनी गुणवत्ता पहल में एक वर्ष में कम प्रमुख प्रतिकूल अंग घटनाएं शामिल हैं। ³⁶ हालांकि, अन्य अध्ययनों ने दो साल में प्राथमिक या माध्यमिक धैर्य के संदर्भ में खुले और एंडोवास्कुलर मरम्मत के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं बताया है, ^26,37 प्रमुख प्रतिकूल अंग घटनाओं (पुरुष), ³⁸ या बड़े बहुकेंद्र परेड अध्ययन में विच्छेदन-मुक्त उत्तरजीविता। ³⁹ एंडोवास्कुलर उपचार के बारे में चिंताएं मुख्य रूप से लंबे समय तक स्थायित्व से संबंधित हैं क्योंकि खुले और एंडोवास्कुलर मरम्मत की तुलना में मेटा-विश्लेषण ने स्टेंट ग्राफ्टिंग के साथ काफी कम प्राथमिक धैर्य का प्रदर्शन किया, हालांकि तीन साल में माध्यमिक धैर्य दृष्टिकोण के बीच समान था। ⁴⁰

पीएए एम्बोलिज़ेशन और घनास्त्रता के कारण अंग हानि के जोखिम को बढ़ाते हैं। रोगसूचक धमनीविस्फार और स्पर्शोन्मुख धमनीविस्फार के लिए महत्वपूर्ण भित्ति थ्रोम्बस या 20 मिमी से अधिक आकार के साथ मरम्मत की सिफारिश की जाती है। खुली मरम्मत स्वर्ण मानक है, जिसमें धमनीविस्फार की सीमा के आधार पर दो दृष्टिकोण हैं। हमारा मामला धमनीविस्फार के अंतराल बंधाव के साथ एसएफए-टू-बीटीके पोपलीटल धमनी शिरा बाईपास का उपयोग करके एक औसत दर्जे के दृष्टिकोण के माध्यम से इलाज किए गए एक स्पर्शोन्मुख पीएए पर प्रकाश डालता है। रोगी बिना किसी जटिलता और औसत दर्जे के पैर के चीरों के पर्याप्त उपचार के बिना अच्छी तरह से ठीक हो गया (चित्र 1)। यह मामला पीएए के प्रबंधन के साथ-साथ निचले छोर बाईपास में शामिल तकनीकों पर प्रकाश डालता है, जिसमें प्रीऑपरेटिव इमेजिंग तौर-तरीके और पूर्णता एंजियोग्राम शामिल हैं। निचला छोर बाईपास संवहनी और आघात सर्जनों के लिए एक महत्वपूर्ण प्रक्रिया बनी हुई है, जिन्हें कई प्रकार की विकृति के लिए इस प्रक्रिया को करने की आवश्यकता हो सकती है।

चित्रा 1. पोस्टऑपरेटिव औसत दर्जे का पैर चीरा।

साधन

प्रक्रिया के दौरान एंडोवास्कुलर मूल्यांकन की आवश्यकता के कारण प्रक्रिया एक हाइब्रिड एंडोवास्कुलर सर्जिकल सूट में की गई थी। प्रारंभिक एंजियोग्राम में एक माइक्रोपंक्चर किट और 4-एफआर म्यान (मेरिट मेडिकल), एक 5-एफआर इंट्रोड्यूसर शीथ (शिखर), एक सेफ-टीजे 3-मिमी टिप 0.035-इन वायर (कुक मेडिकल), और एक 5-एफआर सॉफ्ट-वू ओमनी फ्लश कैथेटर (एंजियोडायनामिक्स) का उपयोग किया गया था। पावर इंजेक्टर के उपयोग के साथ कंट्रास्ट एंजियोग्राफी की गई थी।  

खुले हिस्से के लिए एक मानक खुली संवहनी बाईपास ट्रे का उपयोग किया गया था। इसमें बाईपास की प्रत्येक स्थिति में नाली को पारित करने के लिए एक लंबा टनलर शामिल था।

खुलासे

हम हितों, वित्तीय संबंधों, धन, प्रायोजन, उपकरण समर्थन, या अन्य संबंधों के टकराव की रिपोर्ट नहीं करते हैं जिन्हें इस लेख की सामग्री को प्रभावित करने के लिए माना जा सकता है।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।