Pontage de l’artère poplitée superficielle fémorale à sous le genou pour anévrisme de l’artère poplitée contenant un thrombus mural

Résumé

Les anévrismes artériels poplités (AAP) sont les anévrismes artériels périphériques les plus courants, avec une incidence d’environ 10,4 cas par million par an, et surviennent le plus fréquemment chez les hommes âgés de 60 à 70 ans. De nombreux anévrismes des membres inférieurs sont asymptomatiques et sont découverts incidentellement lors d’un examen physique ou d’imagerie réalisés pour des affections non apparentées. Cependant, des symptômes résultant d’une compression des structures environnantes peuvent survenir et être invalidants, notamment la thrombose veineuse profonde et les neuropathies. La complication la plus grave est l’ischémie aiguë du membre résultant d’une thrombose ou d’une embolisation distale. Pour cette raison, les directives cliniques de la Society for Vascular Surgery (SVS) recommandent une réparation chirurgicale lorsqu’un anévrisme asymptomatique atteint 20 mm de diamètre ou présente un thrombus mural.

Nous présentons le cas d’un homme de 67 ans avec un PAA droit de 22 mm et un thrombus mural important. Étant donné que son PAA droit était supérieur à 2 cm et présentait un thrombe mural important, il a été évalué pour intervention. Une angiographie intraopératoire a identifié des sites proximaux et distaux pour le pontage exempts de thrombus mural. Ainsi, le patient a subi un pontage superficiel de l’artère poplitée fémorale à sous le genou utilisant un grand conduit veineux saphène à travers une incision médiale en position couchée. L’artère fémorale superficielle et l’artère poplitée sous le genou ont été disséquées hors des structures environnantes. Le cas nécessitait une thromboendartériectomie locale de l’artère poplitée sous le genou et du tronc tibio-ponéal (TP), en raison de la présence d’un thrombus chronique à l’extrémité qui n’a pas pu être visualisé lors de l’angiographie préopératoire. Un pontage a été créé entre les deux artères, et l’artère native a été ligatue, y compris l’anévrisme. 

Le cas met en lumière la prise en vue opératoire d’un PAA ainsi que les techniques impliquées dans le pontage des membres inférieurs. Le pontage des membres inférieurs reste une procédure importante pour les chirurgiens vasculaires et traumatologistes qui peuvent devoir effectuer cette intervention pour plusieurs pathologies.

Mots-clés

Pontage des membres inférieurs ; anévrisme de l’artère poplitée ; conduit de la grande veine saphéne.

Aperçu de l’affaire

Contexte

Les anévrismes artériels sont définis comme une dilatation d’un vaisseau sanguin d’au moins 1,5 à 2 fois le diamètre normal d’un vaisseau impliquant les trois couches de la paroi artérielle. ¹ Les anévrismes affectent différentes artères avec des fréquences et des conséquences cliniques variables. Les anévrismes artériels poplités (PAA) sont les anévrismes artériels périphériques les plus courants, représentant 70 à 85 % avec une incidence de 10,4 cas par million par an, le plus souvent chez les hommes âgés de 60 à 70 ans. ^{2 à 4} L’artère fémorale commune (AFC) est le deuxième site le plus fréquent d’anévrisme artériel périphérique. L’artère fémorale superficielle (AFS) peut également devenir anévristique, mais les anévrismes de l’artère périphérique sont beaucoup moins fréquents et surviennent principalement proximalement dans l’aine. ⁵ Les anévrismes sont décrits comme asymptomatiques ou symptomatiques. De nombreux anévrismes des membres inférieurs sont asymptomatiques et découverts incidentellement lors d’un examen physique ou d’imagerie. ^3,6 Les symptômes des anévrismes périphériques des membres inférieurs peuvent inclure une ischémie aiguë des membres, secondaire à une thrombose ou une embolisation, ainsi que la compression des veines ou des nerfs provoquant une thrombose veineuse profonde (TVP), une douleur ou une neuropathie. ^2,6–9 Bien que la rupture soit la complication classique de la maladie anévristique abdominale, les anévrismes des membres inférieurs présentent un risque relativement faible de rupture car les muscles et tendons environnants assurent un soutien mécanique et une confinement. ^10,11 

Les lignes directrices cliniques actuelles de la Society for Vascular Surgery (SVS) pour les PAA recommandent une intervention pour les anévrismes asymptomatiques présentant un thrombe important, suspicion d’embolisation distale ou diamètres supérieurs ou égaux à 20 ^mm.12 L’intervention est également recommandée pour les anévrismes symptomatiques produisant des complications thrombotiques ou emboliques. Étant donné la faible fréquence des autres anévrismes des membres inférieurs, il n’existe pas de directives formelles pour le SVS en dehors des PAA ; cependant, un traitement doit être envisagé pour les anévrismes des membres inférieurs qui produisent des symptômes ou lorsque le diamètre est supérieur ou égal à 25 ^mm.13,14 

Les options d’intervention incluent à la fois des approches ouvertes et endovasculaires, les recommandations SVS recommandant un pontage chirurgical ouvert utilisant un conduit veineux saphène avec la ligature d’anévrisme comme norme actuelle de soins. ¹² Cependant, le volume de pontage des membres inférieurs a diminué avec l’apparition d’interventions endovasculaires qui peuvent être plus adaptées aux patients âgés ou présentant des comorbidités importantes. ^15,16 

Dans cet article et la vidéo qui l’accompagne, nous présentons le cas d’un patient présentant une grande APA asymptomatique ayant subi un pontage de l’artère poplitée superficielle fémorale à sous le genou. Ce cas met en lumière le rôle de la prise en charge chirurgicale ouverte des anévrismes artériels périphériques utilisant un grand conduit veineux saphène lorsque disponible.

Historique ciblé du patient

Un historique détaillé doit évaluer les symptômes liés aux anévrismes périphériques et les facteurs de risque qui prédisposent le développement des anévrismes. Les éléments clés incluent un œdème de jambe notable, dû à la compression veineuse, les neuropathies dues à la compression nerveuse, et la claudication ou perte tissulaire due à une embolisation distale. Les facteurs prédisposants incluent un antécédent de tabagisme et des antécédents familiaux d’anévrismes. ¹⁷ Les patients doivent également être évalués pour d’autres anévrismes, où plus de 15 % des patients atteints d’anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) présentent une APA. ¹⁸

Un historique d’interventions chirurgicales antérieures pour la maladie artérielle périphérique, l’insuffisance veineuse ou la maladie coronarienne est important pour comprendre l’anatomie et la disponibilité des conduits veineux. Les affections comorbides doivent également être documentées. Ces facteurs peuvent influencer la planification des procédures et la stratification globale du risque périopératoire. Les antécédents médicamenteux doivent inclure des thérapies immunosuppressives pouvant nuire à la cicatrisation des plaies ainsi que des médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants nécessitant une interruption temporaire avant l’opération.

Notre patient est un homme de 67 ans souffrant d’hypertension, d’hyperlipidémie, de diabète sucré de type 2 et d’obésité, avec un indice de masse corporelle (IMC) de 29,5 kg^/m2. Il avait des antécédents de maladie anévristique comprenant un anévrisme aortique infra-rénal de 4,5 cm, des anévrismes bicatéraux CFA mesurant 17 mm à droite et 24 mm à gauche, ainsi que des PAA bilatérales mesurant 29 mm à gauche et 22 mm à droite. Bien qu’il ait auparavant été proposé une réparation pour ses PAA bilatérales, il a refusé en raison de son état asymptomatique et a opté pour une prise en charge médicale et une surveillance. En 2024, le patient a développé une douleur au membre inférieur gauche avec des taches, et il a été diagnostiqué avec une ischémie aiguë du membre secondaire à une PAA thrombosée du côté gauche. Il a subi un pontage d’urgence de l’artère poplitée gauche jusqu’au niveau inférieur au genou, utilisant du polytétrafluoroéthylène annelé (PTFE) ainsi que des fasciotomies. Heureusement, le patient s’est bien rétabli avec une certaine neuropathie résiduelle au pied gauche. Compte tenu de son événement aigu, le patient a été prescrit sous apixaban et renvoyé en chirurgie vasculaire pour la réparation de son APA droit. Lors de notre évaluation, le PAA droit du patient était asymptomatique. Il faisait environ 5 000 à 6 000 pas par jour. Le patient a été classé comme classe III par l’American Society of Anesthesologists (ASA) en raison de multiples comorbidités et d’un épisode antérieur d’ischémie aiguë du membre.

Examen physique

Les interventions des membres inférieurs nécessitent un examen complet des membres inférieurs, incluant l’inspection de la peau pour détecter des ulcères ou des cicatrices issues d’une chirurgie précédente. La maladie embolique peut provoquer des ulcères du pied et des zones d’ischémie teintées de teinte bleuâtre, communément appelée syndrome de l’orteil bleu. ³ Un examen vasculaire doit être documenté avant et après la revascularisation pour comparaison. Enfin, la fonction motrice et la sensation doivent être documentées avant l’intervention afin d’évaluer d’éventuelles lésions nerveuses postopératoires.

Dans notre cas, le patient avait des pouls fémoraux palpables bilatéralement, mais ses pouls distaux étaient intangibles. Il avait des signaux Doppler dans sa tibie postérieure droite, les artères dorsalis pédis droites et l’artère tibiale postérieure gauche. Il avait des cicatrices bien cicatrisées au membre inférieur gauche. Il n’y avait pas de plaies pédales, et la fonction motrice ainsi que la sensation étaient intactes dans les membres inférieurs bilatérales dans toutes les distributions nerveuses.

Imagerie

Bien que l’échographie duplex soit la modalité recommandée pour la surveillance des anévrismes artériels périphériques, elle ne visualise souvent pas adéquatement les vaisseaux de ruissellement distals, et il n’existe pas de critères de déclaration standard actuels. ¹⁹ L’anatomie artérielle distale est mieux visualisée soit par tomodensitométrie (TCA), soit par angiographie artérielle des membres inférieurs. ²⁰ Ces modalités d’imagerie permettent d’évaluer des anévrismes supplémentaires et permettent d’évaluer l’embolisation distale en visualisant les vaisseaux de ruissellement. Cependant, les vaisseaux distaux sont plus clairement délimités par angiographie directe. L’évaluation préopératoire par échographie des conduits veineux est également recommandée, car les preuves suggèrent que les conduits veineux autogènes sont plus durables que les conduits prothétiques. ²¹

Dans ce cas, le patient a subi une CTA préopératoire. Son SFA gauche vers un pontage de l’artère poplitée était évident avec un écoulement de trois vaisseaux. L’ATC a démontré un APA droit contenant un thrombus mural de 22 mm et un anévrisme SFA droit fusiforme de 15 mm. Le contraste n’a pas été suffisamment chronométré pour délimiter les vaisseaux tibiaux, en raison d’une maladie athéroscléreuse, d’un flux ralenti et de l’absence d’imagerie retardée. Par conséquent, une angiographie intraopératoire a été prévue pour identifier les vaisseaux cibles proximal et distal. Il a également subi une évaluation pour un conduit de la grande veine saphène (GSV) avec une échographie montrant un conduit veineux suffisant de plus de 3 mm de diamètre.

Histoire naturelle

Les PAA sont moins sujettes à la rupture que d’autres anévrismes ; cependant, elles comportent un risque important de thrombose et d’embolisation distale, entraînant une ischémie aiguë du membre, une perte tissulaire et une obstruction des vaisseaux tibiaux entraînant une perte des membres. Le risque d’événements thromboemboliques augmente avec un diamètre d’anévrisme plus grand et une charge plus élevée de thrombus mural. Au fil du temps, la plupart des anévrismes non calcifiés présentent un élargissement progressif. ⁹

Les données décrivant l’histoire naturelle des PAA restent limitées, se concentrant principalement sur les résultats opératoires ou les taux de croissance des anévrismes. Une revue systématique n’a identifié que trois études évaluant l’histoire naturelle dans des populations masculines européennes majoritairement âgées de 70 ans. ²² Dans une étude initiale, des complications thromboemboliques et des amputations sont survenues à un temps moyen d’observation de 18 mois. ² Dans une série de 131 PAA, 27 % ont rencontré des complications durant un suivi médian de 33 mois. ⁹ Dans ces études d’histoire naturelle, aucune association cohérente entre les variables cliniques et les événements indésirables liés à la PAA n’a été identifiée.

Des études évaluant la croissance des anévrismes ont identifié l’hypertension²³ et la fibrillation^{auriculaire 24} comme facteurs associés à une expansion plus rapide. D’autres marqueurs ont été étudiés pour mieux stratifier le risque chez les patients, notamment le pourcentage de charge de thrombus mural. ²⁵ En fin de compte, l’objectif principal de la prise en charge chirurgicale des APA est la prévention des complications thromboemboliques plutôt que de limiter simplement l’élargissement des anévrismes.

Options de traitement

La prise en charge des AAA comprend à la fois des approches ouvertes et endovasculaires, le choix du traitement étant guidé par des considérations anatomiques, les comorbidités des patients et l’urgence de la présentation. En contexte électif, le traitement implique généralement un pontage ou une anévrysmorrhaphie à l’aide d’un conduit veineux autogène. ¹² Pour les patients présentant des symptômes compressifs, la prise en charge opératoire doit également inclure la décompression du sac anévristique. Un traitement endovasculaire avec greffe de stent couvert peut être envisagé chez les patients à haut risque d’anesthésie générale ou dont l’espérance de vie est limitée. ^3,12

L’urgence de la présentation clinique influence également la stratégie thérapeutique. Les patients présentant une ischémie de plus grande gravité (grade IIb de Rutherford) doivent recevoir une revascularisation immédiate. Pour les patients présentant une ischémie moins sévère (grade I ou IIa de Rutherford), une angiographie avec thrombolyse peut être envisagée pour améliorer la perpétuité des vaisseaux de sortie, avec un plan de pontage intervalle.

Justification du traitement

L’objectif du traitement électif de l’APA asymptomatique est de diminuer le risque d’ischémie aiguë du membre due à une embolie ou à une thrombose. Le risque est plus élevé avec un pourcentage plus élevé de thrombus et un diamètre plus important. ^4,25 Intraopératoirement, l’objectif est d’établir un flux en ligne entre des segments artériels sains et non anévrismatiques, qu’il soit obtenu par pontage ou endoanévrysmorrhagie.

Considérations spéciales

Les patients à haut risque d’anesthésie générale ou ayant une espérance de vie limitée devraient être envisagés pour des options endovasculaires ou même pour l’observation, compte tenu de la morbidité et de la mortalité potentielles associées à un pontage chirurgical. ²⁶ Des rapports mitigés ont été publiés concernant l’utilisation de l’anticoagulation pour prévenir la thrombose ou l’embolisation distale, ce qui constitue un domaine d’étude approfondi. ²⁷

Discussion

Ce cas démontre un pontage réussi du membre inférieur pour un thrombus mural de 22 mm contenant un PAA droit. Des angiographies diagnostiques ont été réalisées au début de la procédure pour garantir une vascularisation distale brevetée. Le cas nécessitait des approches de l’artère poplitée sous le genou (SFA), ainsi que la prélèvement du GSV pour le conduit. Après un tunnel dans la position anatomique de l’artère native, des anastomoses de bout en bout ont été réalisées à chaque niveau suivies d’une ligature de l’artère anévristique native. Une angiographie a également été réalisée à la fin de la procédure pour garantir un flux adéquat et évaluer les complications, ce qui a montré la nécessité d’une dissection supplémentaire autour du pontage pour libérer une bande musculaire de fixation. La durée de la procédure a été légèrement inférieure à neuf heures avec une perte de sang estimée à 700 mL. Le patient a été hospitalisé de six jours et a ensuite été autorisé en rééducation pour renforcer et mobiliser sans complications. 

Les PAA sont les anévrismes périphériques les plus courants, mais ils restent rares avec une prévalence de 1 % chez les hommes asymptomatiques dépistés âgés de 65 à 80 ans. ²⁸ Le patient présente dans ce cas une propension à la formation d’anévrisme en raison de son AAA, de son anévrisme SFA droit et de ses PAA bilatérales. Son PAA gauche s’est manifesté comme une ischémie aiguë du membre, un symptôme courant entraînant un taux estimé de perte de membre de 8 %. ²⁹ Heureusement, la jambe gauche du patient a été sauvée et il a décidé de poursuivre une intervention pour sa jambe droite. Entre-temps avant l’intervention chirurgicale, il a commencé un apixaban. L’anticoagulation orale pour embolisation n’est pas bien étudiée pour la prophylaxie dans la prise en charge conservatrice des PAA. Une étude de cas soutenant l’anticoagulation orale a montré un bénéfice dans une grande APA sans complications, bien qu’aucune étude contrôlée randomisée ou comparaison directe n’ait été réalisée. ³⁰ Le SVS soutient l’utilisation d’antiplaquettes, mais les directives ne soutiennent pas l’anticoagulation sans bénéfice substantiel en raison du risque de saignement. ¹² 

L’imagerie préopératoire était cruciale pour identifier un thrombus mural important dans son anévrisme pouvant prédisposer le patient à des événements emboliques. Avant la réalisation du pontage, une imagerie supplémentaire sous forme d’angiogramme dynamique a été réalisée afin de mieux délimiter l’artère saine au-dessus de l’artère poplittérale et de confirmer une cible distale de sortie pour le pontage. La SFA du patient était anévristique ; cependant, la PAA était plus proéminente et contenait un thrombus mural. Afin de réduire la longueur du pontage et du conduit nécessaire, une portion de la SFA exempte de thrombus mural a été choisie comme artère donneuse. Une échographie duplex a été effectuée en perfusion intraopératoire afin de s’assurer que le GSV était corrélé à l’échographie préopératoire, qui montrait une taille suffisante pour le pontage. Des veines mesurées d’au moins 3 mm sont recommandées car des tailles plus petites peuvent augmenter le taux d’échec. ³¹ Malgré une imagerie préopératoire et intraopératoire étendue, le thrombus ne peut pas toujours être visualisé correctement. Ce cas nécessitait également une thromboendartériectomie locale de l’artère poplitée BTK et du tronc TP, en raison de la présence de thrombus chronique à l’extrémité qui n’a pas pu être visualisée lors de l’angiographie préopératoire. Il est donc important de maintenir un indice élevé de suspicion de thrombus et de minimiser le risque d’embolisation lors de la mobilisation des artères et de la décision de l’ordre de pincement. 

Les PAA sont traditionnellement traitées par des techniques ouvertes, incluant des approches médiales ou postérieures. L’approche médiale est préférentielle pour les anévrismes qui ne sont pas confinés à la fosse poplitée. Cette approche permet une dissection plus étendue pouvant s’étendre du fémur aux vaisseaux tibiaux. Cette approche nécessite une ligature de l’artère native, mais l’anévrisme peut continuer à s’étendre en raison des collatéraux géniculés. ³² L’approche postérieure est réalisée en position prone et utilise une incision en S paresseuse pour disséquer la fosse poplitée. Cela permet d’ouvrir le sac de l’anévrisme et de décomprimer le thrombus. La décompression est utile lorsque les PAA provoquent une compression du nerf ou de la veine adjacente. L’artère est réparée par endoanévrarysmorrhaphie utilisant une veine ou une greffe prothétique en tant que greffe d’interposition. ³³ Les greffes veineuses et prothétiques à cette position présentent une perpétade similaire et des effets indésirables des membres. ³⁴ Enfin, le sac de l’anévrisme est fermé autour de la greffe d’interposition. ³³ PAA peuvent également être traitées endovasculairement par exclusion de greffes de stent, qui offre une option moins invasive pour les patients fragiles. Les patients subissant un traitement endovasculaire nécessitent 20 mm d’artère saine proximal et distale à l’anévrisme ainsi qu’un écoulement d’au moins deux vaisseaux vers le pied. ³² Les recommandations SVS recommandent l’envie d’une approche endovasculaire pour les patients ayant une espérance de vie inférieure à cinq ans. ¹²

Bien qu’il n’existe pas d’études contrôlées randomisées comparant les approches ouvertes et endovasculaires, il y a eu débat quant à l’approche optimale pour la réparation. Plusieurs études comparatives ont suggéré des avantages à la réparation ouverte, notamment une plus grande permanence primaire dans le registre POPART^, une baisse des taux d’amputation ^majeure,35 et moins d’événements indésirables majeurs des membres en un an dans l’Initiative de qualité vasculaire. ³⁶ Cependant, d’autres études n’ont rapporté aucune différence significative entre la réparation ouverte et endovasculaire en termes de patabilité primaire ou secondaire à deux ans,26,37 événements indésirables majeurs des membres (MALE),³⁸ ou la survie sans amputation dans la grande étude multicentrique PARADE.  ³⁹ Les préoccupations concernant le traitement endovasculaire concernent principalement la durabilité à long terme, une méta-analyse comparant la réparation ouverte et endovasculaire a montré une perpétuité primaire significativement plus faible avec la greffe de stent, bien que la persistance secondaire à trois ans ait été similaire entre les approches. ⁴⁰

Les PAA augmentent le risque de perte d’un membre due à l’embolisation et à la thrombose. La réparation est recommandée pour les anévrismes symptomatiques et les anévrismes asymptomatiques présentant un thrombus mural important ou une taille supérieure à 20 mm. La réparation ouverte est la référence, avec deux approches selon l’étendue de l’anévrisme. Notre cas met en avant une PAA asymptomatique traitée par une approche médiale utilisant un pontage de la veine poplitée SFA-BTK avec ligature interintervalle de l’anévrisme. Le patient s’est bien rétabli sans complications et une cicatrisation adéquate des incisions médiales de la jambe (Figure 1). Le cas met en avant la prise en charge d’un PAA ainsi que les techniques impliquées dans le pontage des membres inférieurs, y compris les modalités d’imagerie préopératoire et l’angiographie complète. Le pontage des membres inférieurs reste une procédure importante pour les chirurgiens vasculaires et traumatologues qui peuvent devoir effectuer cette intervention pour plusieurs types de pathologies.

Figure 1. Incisions médiales postopératoires de la jambe.

Équipement

L’intervention a été réalisée dans une salle chirurgicale endovasculaire hybride en raison de la nécessité d’une évaluation endovasculaire pendant la procédure. L’angiogramme initial a utilisé un kit de microponction et une gaine 4-Fr (Merit Medical), une gaine introductrice 5-Fr (Pinnacle), un fil Safe-T-J à embout de 3 mm de 0,035 po (Cook Medical), et un cathéter Soft-vu Omni flush 5-Fr (Angiodynamique). L’angiographie par contraste a été réalisée à l’aide d’un injecteur de puissance.  

Un plateau de dérivation vasculaire ouvert standard était utilisé pour la partie ouverte. Cela comprenait un long tunneler pour faire passer le conduit à chaque position du dérivation.

Divulgations

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Déclaration de consentement

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.