Bypass superficial femoral a debajo de la rodilla de la arteria poplítea para aneurisma de arteria poplítea que contiene trombo mural

Resumen

Los aneurismas de las arterias poplíteas (PAA) son los aneurismas arteriales periféricos más comunes, con una incidencia de aproximadamente 10,4 casos por millón al año y se presentan con mayor frecuencia en hombres de entre 60 y 70 años. Muchos aneurismas de las extremidades inferiores son asintomáticos y se descubren incidentalmente en el examen físico o en la imagen realizada para condiciones no relacionadas. Sin embargo, pueden aparecer síntomas derivados de la compresión de las estructuras circundantes que pueden ser incapacitantes, incluyendo trombosis venosa profunda y neuropatías. La complicación más grave es la isquemia aguda de la extremidad resultante de trombosis o embolización distal. Por este motivo, las guías clínicas de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) recomiendan la reparación quirúrgica cuando un aneurisma asintomático alcanza los 20 mm de diámetro o contiene trombo mural.

Presentamos el caso de un hombre de 67 años con un PAA derecho de 22 mm y un trombo mural significativo. Dado que su PAA derecha era mayor a 2 cm y presentaba un trombo mural significativo, se evaluó para intervención. Una angiografía intraoperatoria identificó sitios proximales y distales para bypass libres de trombo mural. Por tanto, el paciente fue sometido a un bypass superficial femoral a debajo de la rodilla mediante un gran conducto de vena safena a través de una incisión medial en posición supina. La arteria femoral superficial y la arteria poplítea por debajo de la rodilla fueron disecadas de las estructuras circundantes. El caso requirió tromboendoarterectomía local de la arteria poplítea por debajo de la rodilla y del tronco tibioperoneal (TP), debido a la presencia de trombo crónico en el extremo que no pudo visualizarse en la angiografía preoperatoria. Se creó un bypass entre las dos arterias y se ligó la arteria nativa, incluido el aneurisma. 

El caso destaca la gestión quirúrgica de una PAA, así como las técnicas implicadas en el bypass de la extremidad inferior. El bypass de la extremidad inferior sigue siendo un procedimiento importante para cirujanos vasculares y de trauma que pueden necesitar realizar este procedimiento para múltiples patologías.

Palabras clave

Bypass de la extremidad inferior; aneurisma de la arteria poplítea; conducto de la vena safena grande.

Resumen del caso

Antecedentes

Los aneurismas arteriales se definen como una dilatación de un vaso sanguíneo al menos 1,5–2 veces el diámetro normal de un vaso que implica las tres capas de la pared arterial. ¹ Los aneurismas afectan a diferentes arterias con frecuencias y consecuencias clínicas variables. Los aneurismas de las arterias poplíteas (PAA) son los aneurismas arteriales periféricos más comunes, representando entre el 70 y el 85% con una incidencia de 10,4 casos por millón al año, más frecuentemente en hombres de entre 60 y 70 años. ^2–4 La arteria femoral común (CFA) es el segundo lugar más común de aneurisma de la arteria periférica. La arteria femoral superficial (AFF) también puede convertirse en aneurismático, pero los aneurismas de AES son mucho menos frecuentes y ocurren mayormente en la ingle. ⁵ Los aneurismas se describen como asintomáticos o sintomáticos. Muchos aneurismas de extremidad inferior son asintomáticos y se descubren incidentalmente en el examen físico o en la imagen. ^3,6 Los síntomas de los aneurismas periféricos de extremidad inferior pueden incluir isquemia aguda de la extremidad, secundaria a trombosis o embolización, y compresión de venas o nervios que causa trombosis venosa profunda (TVP), dolor o neuropatía. ^2,6–9 Aunque la ruptura es la complicación clásica de la enfermedad aneurismática abdominal, los aneurismas de extremidad inferior tienen un riesgo relativamente bajo de ruptura porque los músculos y tendones circundantes proporcionan soporte mecánico y confinamiento. ^10,11 

Las guías clínicas actuales de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) para PAAs recomiendan intervención para aneurismas asintomáticos con trombo significativo, sospecha de embolización distal o diámetros mayores o iguales a 20 ^mm.12 También se recomienda la intervención para aneurismas sintomáticos que producen complicaciones trombóticas o embólicas. Dada la poca frecuencia de otros aneurismas de extremidad inferior, no existen directrices formales de SVS fuera de las PAA; sin embargo, debe considerarse el tratamiento para aneurismas de extremidad inferior que produzcan síntomas o cuando el diámetro es mayor o igual a 25 ^mm.13,14 

Las opciones de intervención incluyen enfoques abiertos y endovasculares, con las directrices SVS recomendando bypass quirúrgico abierto utilizando un conducto de vena safena con ligadura de aneurisma como estándar de atención actual. ¹² Sin embargo, el volumen de bypass en extremidades inferiores ha disminuido con la aparición de intervenciones endovasculares que pueden ser más adecuadas para pacientes mayores o con comorbilidades significativas. ^15,16 

En este artículo y el vídeo adjunto, presentamos el caso de un paciente con una APA grande y asintomática que fue sometido a un bypass superficial de la arteria poplítea desde el fémur hasta la zona inferior a la rodilla. Este caso destaca el papel del manejo quirúrgico abierto para aneurismas arteriales periféricos utilizando un gran conducto de vena safena cuando está disponible.

Historia clínica enfocada del paciente

Una historia clínica detallada debe evaluar los síntomas relacionados con aneurismas periféricos y factores de riesgo que predisponen al desarrollo de aneurismas. Los elementos clave incluyen edema notable en la pierna, por compresión venosa, neuropatías por compresión nerviosa y claudicación o pérdida de tejido por embolización distal. Los factores predisponentes incluyen antecedentes previos de tabaquismo y antecedentes familiares de aneurismas. ¹⁷ Los pacientes también deben ser evaluados para aneurismas adicionales, en los que más del 15% de los pacientes con aneurismas de la aorta abdominal (AAA) presentan una PAA. ¹⁸

Es importante tener antecedentes de intervenciones quirúrgicas previas para enfermedad arterial periférica, insuficiencia venosa o enfermedad de las arterias coronarias para comprender la anatomía y la disponibilidad de conductos venosos. También deben documentarse las condiciones comórbidas. Estos factores pueden influir en la planificación procedimental y en la estratificación general del riesgo perioperatorio. La historia clínica de medicación debe incluir terapias inmunosupresoras que puedan dificultar la cicatrización de la herida y medicamentos antiplaquetales o anticoagulantes que requieran una suspensión temporal antes de la cirugía.

Nuestro paciente es un hombre de 67 años con hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, con un índice de masa corporal (IMC) de 29,5 kg^/m2. Tenía antecedentes de enfermedad aneurismática que incluye un aneurisma aórtico infrarrenal de 4,5 cm, aneurismas bilaterales CFA de 17 mm a la derecha y 24 mm a la izquierda, y PAA bilaterales de 29 mm a la izquierda y 22 mm a la derecha. Aunque en el pasado se le ofreció la reparación de sus PAA bilaterales, declinó debido a su estado asintomático y optó por el manejo y vigilancia médica. En 2024, el paciente desarrolló dolor en la extremidad inferior izquierda con moteado, y se le diagnosticó isquemia aguda de la extremidad secundaria a una PAA trombosada en el lado izquierdo. Se sometió a un bypass emergente de la arteria poplítea izquierda izquierda a debajo de la rodilla, utilizando politetrafluoroetileno anillado (PTFE) junto con fasciotomías. Afortunadamente, el paciente se recuperó bien con algo de neuropatía residual en el pie izquierdo. Dado su evento agudo, se le inició el tratamiento de apixaban y se le derivó de nuevo a cirugía vascular para la reparación de su PAA derecha. En nuestra evaluación, la PAA derecha del paciente era asintomática. Caminaba entre 5.000 y 6.000 pasos al día. El paciente fue clasificado como clase III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) debido a múltiples comorbilidades y un episodio previo de isquemia aguda de la extremidad.

Examen físico

Las intervenciones en las extremidades inferiores requieren un examen exhaustivo de las extremidades inferiores, incluyendo la inspección de la piel en busca de ulceraciones o cicatrices de cirugías previas. La enfermedad embólica puede producir ulceraciones en el pie y zonas de isquemia con un tono azulado, comúnmente llamado síndrome del dedo azul. ³ Se debe documentar un examen vascular tanto antes como después de la revascularización para su comparación. Por último, la función motora y la sensibilidad deben documentarse antes de la intervención para evaluar posibles lesiones nerviosas postoperatorias.

En nuestro caso, el paciente tenía pulsos femorales palpables bilaterales, pero sus pulsos distales no eran palpables. Tenía señales Doppler en la tibia posterior derecha, las arterias dorsalis pedis derecha y la tibia posterior izquierda. Tenía cicatrices bien curadas en la extremidad inferior izquierda. No había heridas en el pedal, y la función motora y la sensibilidad estaban intactas en las extremidades inferiores bilaterales en todas las distribuciones nerviosas.

Imagen

Aunque la ecografía dúplex es la modalidad recomendada para la vigilancia de aneurismas arteriales periféricos, a menudo no visualiza adecuadamente los vasos de escorrentía distal, y no existen criterios estándar de notificación actuales. ¹⁹ La anatomía arterial distal se visualiza mejor mediante angiografía por tomografía computarizada (CTA) o una angiografía arterial de extremidad inferior. ²⁰ Estas modalidades de imagen permiten evaluar aneurismas adicionales y proporcionan una evaluación de la embolización distal mediante la visualización de los vasos de escorrentía. Sin embargo, los vasos distales se delimitan con mayor claridad mediante angiografía directa. También se recomienda la evaluación por ecografía preoperatoria de los conductos venosos, ya que la evidencia sugiere que los conductos venosos autógenos son más duraderos que los conductos protésicos. ²¹

En este caso, el paciente fue sometido a una CTA preoperatoria. Su SFA izquierda a bypass de la arteria poplítea fue patente con escorrentía de tres vasos. La CTA demostró un trombo mural de 22 mm con PAA derecho y un aneurisma fusiforme de SFA derecho de 15 mm. El contraste no fue suficientemente cronometrado para delimitar los vasos tibiales, debido a la enfermedad aterosclerótica, el flujo ralentizado y la falta de imagen retardada. Por ello, se planificó una angiografía intraoperatoria para identificar los vasos objetivo proximal y distal. También se le realizó una evaluación para conducto de la vena safena mayor (GSV) con una ecografía que mostró conducto venoso adecuado de más de 3 mm de diámetro.

Historia natural

Los PAA son menos propensos a la ruptura que otros aneurismas; sin embargo, conllevan un riesgo considerable de trombosis y embolización distal, lo que resulta en isquemia aguda de la extremidad, pérdida de tejido y oclusión de vasos tibiales que conduce a la pérdida de la extremidad. El riesgo de eventos tromboembólicos aumenta con mayor diámetro del aneurisma y una mayor carga de trombo mural. Con el tiempo, la mayoría de los aneurismas no calcificados demuestran un agrandamiento progresivo. ⁹

Los datos que describen la historia natural de las PAA siguen siendo limitados, centrándose principalmente en los resultados operatorios o en las tasas de crecimiento de aneurismas. Una revisión sistemática identificó solo tres estudios que evaluaron la historia natural en poblaciones predominantemente masculinas europeas mayores de 70 años. ²² En un estudio inicial, las complicaciones tromboembólicas y amputaciones ocurrieron a un tiempo medio de observación de 18 meses. ² En una serie de 131 PAA, el 27% experimentó complicaciones durante un seguimiento mediano de 33 meses. ⁹ En estos estudios de historia natural, no se identificó una asociación consistente entre variables clínicas y eventos adversos relacionados con la PAA.

Los estudios que han evaluado el crecimiento del aneurisma han identificado hipertensión²³ y fibrilación^{auricular 24} como factores asociados a una expansión más rápida. Se han investigado marcadores adicionales para estratificar mejor el riesgo de los pacientes, incluyendo el porcentaje de carga de trombo mural. ²⁵ En última instancia, el objetivo principal del manejo quirúrgico de las PAA es la prevención de complicaciones tromboembólicas en lugar de limitar simplemente el agrandamiento del aneurisma.

Opciones de tratamiento

El manejo de las AVA incluye enfoques abiertos y endovasculares, con la selección del tratamiento guiada por consideraciones anatómicas, comorbilidades del paciente y la urgencia de la presentación. En el entorno electivo, el tratamiento suele implicar bypass o aneurismorrafia mediante conducto venoso autógeno. ¹² Para pacientes con síntomas compresivos, el manejo quirúrgico también debe incluir la descompresión del saco aneurisma. El tratamiento endovascular con injerto cubierto de stent puede considerarse en pacientes con alto riesgo de anestesia general o con esperanza de vida limitada. ^3,12

La urgencia de la presentación clínica también influye en la estrategia terapéutica. Los pacientes que se presentan con mayor severidad de isquemia (grado II de Rutherford) deben recibir una revascularización inmediata. Para pacientes con isquemia menos grave (grado I o IIa de Rutherford), se puede considerar la angiografía con trombolisis para mejorar la patencia de los vasos de salida, con un plan de bypass intervalado.

Justificación del tratamiento

El objetivo del tratamiento electivo de la APA asintomática es disminuir el riesgo de isquemia aguda de la extremidad debido a embolia o trombosis. Existe un mayor riesgo de esto, con mayor porcentaje de trombo y mayor diámetro. ^4,25 Intraoperatoriamente, el objetivo es establecer un flujo en línea entre segmentos arteriales sanos y no aneurismáticos, ya sea por bypass o endoaneurismorrafia.

Consideraciones especiales

Los pacientes con alto riesgo de anestesia general o con una esperanza de vida limitada deberían ser considerados para opciones endovasculares o incluso observación, dado el potencial de morbilidad y mortalidad asociados al bypass quirúrgico. ²⁶ Ha habido informes dispares sobre el uso de anticoagulantes para prevenir trombosis o embolización distal, lo que representa un área de estudio adicional. ²⁷

Discusión

Este caso demuestra un bypass exitoso de la extremidad inferior para un trombo mural de 22 mm que contiene PAA derecho. Se realizaron angiografías diagnósticas al inicio del procedimiento para asegurar la vascularización distal patentada. El caso requirió aproximaciones a la SFA y a la arteria poplítea por debajo de la rodilla (BTK), así como la extracción del GSV para el conducto. Tras la excavación en la posición anatómica de la arteria nativa, se realizaron anastomosis de extremo a extremo en cada nivel, seguidas de ligadura de la arteria aneurismática nativa. También se realizó angiografía al finalizar el procedimiento para asegurar un flujo adecuado y evaluar posibles complicaciones, lo que demostró la necesidad de una disección adicional alrededor del bypass para liberar una banda muscular de ancla. La duración del procedimiento fue de poco menos de nueve horas con una pérdida de sangre estimada de 700 mL. El paciente tuvo una estancia hospitalaria de seis días y fue posteriormente dado de alta a rehabilitación para mayor fortalecimiento y movilidad sin complicaciones. 

Los PAA son el aneurisma periférico más común, pero siguen siendo raros, con una prevalencia del 1% en hombres asintomáticos examinados entre 65 y 80 años. ²⁸ El paciente en este caso tiene propensión a la formación de aneurismas debido a su AAA, aneurisma SFA derecho y PAA bilateral. Su PAA izquierda se manifestó como isquemia aguda de la extremidad, un síntoma común que conduce a una tasa estimada de pérdida del 8% de la extremidad. ²⁹ Afortunadamente, la pierna izquierda del paciente fue salvada y decidió realizar una intervención para la pierna derecha. En el intervalo previo a la intervención quirúrgica, se le inició el tratamiento de apixabano. La anticoagulación oral para embolización no está bien estudiada para la profilaxis en el manejo conservador de las PAA. Un estudio de caso que apoyaba la anticoagulación oral mostró beneficios en una PAA grande sin complicaciones, aunque no se han realizado estudios controlados aleatorizados ni comparaciones directas. ³⁰ La SVS apoya el uso de antiplaquetas, pero las directrices no apoyan la anticoagulación sin un beneficio sustancial debido al riesgo de hemorragia. ¹² 

La imagen preoperatoria fue fundamental para identificar un trombo mural significativo en su aneurisma que pudiera predisponer al paciente a eventos embólicos. Antes de realizar el bypass, se realizaron más imágenes en forma de angiografía dinámica para delimitar mejor la arteria sana por encima de la arteria poplítea y confirmar un objetivo de salida distal para el bypass. El SFA del paciente era aneurismático; sin embargo, el PAA era más prominente y contenía trombo mural. Para reducir la longitud del bypass y el conducto necesario, se eligió una parte del SFA libre de trombo mural como arteria donante. Se realizó una ecografía dúplex intraoperatoria antes del procedimiento para asegurar que el GSV correlacionara con el ultrasonido preoperatorio, que mostró un tamaño adecuado para el bypass. Se recomienda venas medidas al menos 3 mm, ya que tamaños más pequeños pueden aumentar la tasa de fallo. ³¹ A pesar de una extensa imagen preoperatoria e intraoperatoria, el trombo no siempre puede visualizarse adecuadamente. Este caso también requirió una tromboendarterectomía local de la arteria poplítea BTK y del tronco TP, debido a la presencia de trombo crónico en el extremo que no pudo visualizarse en la angiografía preoperatoria. Por tanto, es importante mantener un alto índice de sospecha de trombo y minimizar la posibilidad de embolización al movilizar las arterias y decidir el orden de pinzado. 

Las PAA se tratan tradicionalmente con técnicas abiertas, que incluyen abordajes medial o posterior. El enfoque medial es preferente para aneurismas que no están confinados a la fosa poplítea. Este enfoque permite una disección más extensa que puede abarcar desde el femoral hasta los vasos tibiales. Este enfoque requiere la ligadura de la arteria nativa, pero el aneurisma puede seguir expandiéndose debido a los laterales geniculados. ³² El abordaje posterior se realiza en posición prona y utiliza una incisión en S perezosa para diseccionar la fosa poplítea. Esto permite abrir el saco del aneurisma y descomprimir el trombo. La descompresión es útil cuando los PAA causan compresión del nervio o vena adyacente. La arteria se repara mediante endoaneurismorrrafia utilizando una vena o un injerto protésico como injerto de interposición. ³³ Los injertos de vena y prótesis en esta posición presentan patencias y eventos adversos similares en las extremidades. ³⁴ Por último, el saco del aneurisma se cierra alrededor del injerto de interposición. ³³ PAAs también pueden tratarse endovascularmente con exclusión del injerto de stent, que ofrece una opción menos invasiva para pacientes frágiles. Los pacientes sometidos a tratamiento endovascular requieren 20 mm de arteria sana proximal y distal al aneurisma y al menos una escorrentía de dos vasos hacia el pie. ³² Las directrices SVS recomiendan la consideración de un enfoque endovascular para pacientes con una esperanza de vida inferior a cinco años. ¹²

Aunque no existen estudios controlados aleatorizados que comparen enfoques abiertos y endovasculares, ha habido debate sobre el enfoque óptimo para la reparación. Varios estudios comparativos han sugerido ventajas de la reparación abierta, incluyendo una mayor patencia primaria en el registro ^POPART,27 menores tasas de amputación ^mayor,35 y menos eventos adversos graves en las extremidades a un año en la Vascular Quality Initiative. ³⁶ Sin embargo, otros estudios no han reportado diferencias significativas entre la reparación abierta y endovascular en términos de patencia primaria o secundaria a dos ^años,26,37 eventos adversos mayores de extremidades (MALE),³⁸ o supervivencia sin amputación en el gran estudio multicéntrico PARADE. ³⁹ Las preocupaciones sobre el tratamiento endovascular se refieren principalmente a la durabilidad a largo plazo, ya que un metaanálisis que comparó la reparación abierta y endovascular mostró una patencia primaria significativamente menor con el injerto de stent, aunque la secundaria a los tres años fue similar entre los enfoques. ⁴⁰

Las PAA aumentan el riesgo de pérdida de extremidades debido a embolización y trombosis. Se recomienda la reparación para aneurismas sintomáticos y aneurismas asintomáticos con trombo mural significativo o tamaño superior a 20 mm. La reparación abierta es el estándar de oro, que tiene dos enfoques según la extensión del aneurisma. Nuestro caso destaca una PAA asintomática tratada mediante un enfoque medial utilizando un bypass de la arteria poplítea SFA-BTK con ligadura intervalada del aneurisma. El paciente se recuperó bien sin complicaciones y con una cicatrización adecuada de las incisiones mediales en la pierna (Figura 1). El caso destaca el manejo de una PAA así como las técnicas implicadas en el bypass de extremidades inferiores, incluyendo modalidades de imagen preoperatorias y angiografía de finalización. El bypass de extremidad inferior sigue siendo un procedimiento importante para cirujanos vasculares y de trauma que pueden necesitar realizar este procedimiento para múltiples tipos de patología.

Figura 1. Incisiones mediales postoperatorias en la pierna.

Equipamiento

El procedimiento se realizó en una sala quirúrgica endovascular híbrida debido a la necesidad de evaluación endovascular durante el procedimiento. La angiografía inicial utilizó un kit de micropunción y vaina 4-Fr (Merit Medical), una vaina introductora de 5-Fr (Pinnacle), un alambre Safe-T-J de punta de 3 mm y 0,035 pulgadas (Cook Medical) y un catéter Soft-vu Omni flush de 5 pulgadas (Angiodinámica). Se realizó angiografía con contraste con un inyector de potencia.  

Se utilizaba una bandeja estándar de derivación vascular abierta para la parte abierta. Esto incluía un túnel largo para pasar el conducto a cada posición del bypass.

Divulgaciones

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Declaración de consentimiento

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.