单端口混合开放式与腹腔镜治疗急性阑尾炎的儿科阑尾切除术

急性阑尾炎是儿科最常见的手术状况之一，腹腔镜阑尾切除术被广泛接受为标准治疗。然而，由于腹腔内工作空间有限且器械干扰，传统的多孔腹腔镜技术和体内单腔腔口方法在儿童中可能较为技术要求高。

该病例涉及一名4岁9个月大的女孩，因急性腹痛和呕吐而来。超声显示阑尾肿大，怀疑阑尾石，支持急性阑尾炎的诊断，并表明潜在的进展和复发风险。

为了解决解剖和技术问题，我们采用了结合腹腔镜-开放阑尾切除术的单一脐带切口。在脐部开设一个小纵切口，并装上带多孔帽的伤口保护器。当外科医生能够将食指插入腹腔时，确认暴露量充足。腹腔镜部分仅限于识别和抓取阑尾，随后将阑尾拉回并通过脐带切口外移。阑尾切除术是在体外进行，直接可视化，从而避免了技术上对体内操作的要求。在这种情况下，炎症程度较轻，使得平滑的活动和体外清除过程都不复杂。

这种混合方法简化了手术过程，同时保留了微创手术的优势，包括降低手术复杂性和改善美容效果，并且是儿科阑尾炎的实用选择。 

儿科外科;急性阑尾炎;腹腔镜阑尾切除术;经脐单端口手术。

急性阑尾炎是儿科人群中最常见的外科疾病之一，终生风险为7–8%，发病率在青少年时期达到高峰。腹腔镜阑尾切除术已成为儿童阑尾炎治疗的广泛标准，尽管已有多种腹腔镜方法被描述。成人和儿童最常见的方法是三孔腹腔镜阑尾切除术，这是一种可靠的技术，使用脐带口和在右侧、左侧或耻骨上方区域放置的两个附加口。另一种方法是经腹部双孔腹腔镜阑尾切除术，需单手操作，同时烧灼阑中膜并结扎阑尾基部。¹

事实上，三端口方法使得对阑尾周围组织的操作更加方便。但除了脐部的端口外，还需要额外的端口切口。这不可避免地会留下明显的术后疤痕，尤其是儿童，应避免这些疤痕，因为即使在手术时很小，随着生长也会变得更大。相比之下，经脐法在美容效果上更优越，但脐部狭窄的空间常导致腹腔镜与工作器械之间产生显著干扰，从而增加手术复杂度。而传统的开放阑尾切除术（现已不再被视为一线手术），在阑尾上方提供更宽的手术区域，使后续操作更加便捷。

本案涉及一名4岁9个月大的女孩，她在首次就诊当地医疗中心前一天开始出现严重腹痛和呕吐。实验室检测显示炎症指标轻度升高，包括白细胞计数9.1×10³/μL和C反应蛋白0.31 mg/dL。

根据症状、实验室检查及后续体格检查，Alvarado评分² 为5（疼痛迁移1;厌食1;恶心1;压痛2）。儿科阑尾炎评分³ 为5（右下腹压痛2;厌食1;恶心1;疼痛迁移1）。急性阑尾炎无法排除，因此进行了超声检查。

患者出现急性腹痛，该疼痛始于她首次紧急就诊当地医疗中心的前一天。疼痛是间歇性的，大约每10分钟一次，并伴有恶心和呕吐。

体格检查显示腹部柔软平坦，伴有弥漫性压痛。疼痛从上腹部转移到了下腹部。

在我们机构，急性阑尾炎的诊断主要通过超声波确定，增强型计算机断层扫描则保留给超声结果不确定的病例。
本例中，超声显示阑尾端有水肿，直径超过6毫米。阑尾尖端还发现疑似阑尾结石，暗示潜在复发风险。腹部X光检查未发现显著异常。

急性阑尾炎是一种阑尾炎症性疾病，最常见的原因是粪石引起的腔道阻塞、感染，或较少见的肿瘤引起的。该病通常以模糊的脐周疼痛开始，随着炎症进展，疼痛会局限于右下腹。伴随症状常包括厌食、恶心、呕吐和低烧。阑尾炎大致可分为简单型和复杂型。简单阑尾炎的定义是没有穿孔，而复杂阑尾炎则涉及穿孔、脓肿形成或全身腹膜炎。如果不治疗，炎症过程可能从黏膜炎症进展为经壁坏死，最终穿孔，进而引发腹内感染。⁴

值得注意的是，阑尾炎的自然病程在儿科和成人人群之间存在差异。儿童，尤其是较小年龄段，疾病进展较快，即使症状持续时间较短，早期穿孔的风险也更高。相比之下，成年人通常表现出较为缓慢的病程，症状进展更为典型。这些差异被认为与病理生理的差异有关，例如儿童淋巴系统增生的患病率较高、眼膜包围较不充分，以及临床表现差异可能延迟诊断。^5–7

手术治疗

腹腔镜阑尾切除术是儿童急性阑尾炎的标准外科治疗，具有微创性、减轻术后疼痛和改善美容效果。¹

传统的三孔腹腔镜阑尾切除术仍是被广泛接受的标准，而经脐技术等替代方法已被开发以进一步减少手术创伤。这些微创方法的临床结局与传统腹腔镜方法相当，包括并发症发生率和住院时间相近，尽管通常伴随着更长的手术时间和更高的技术复杂度。⁸

虽然成人和儿童均有美容益处，但儿科患者的输液港疤痕随着生长可能变得更加明显;因此，经膝法还提供了额外的美容优势。¹

非运营管理

对于部分无并发症阑尾炎患者，可考虑非手术性抗生素治疗。包括APPAC试验在内的最新随机试验已证明，抗生素治疗在部分患者中可以作为有效的初始治疗，尽管研究人群仅限于18岁及以上的成年人。⁹ 然而，复发率依然较高，约有15–41%的患者在一年内复发阑尾炎。^此外 ，累计阑尾切除率据报道超过40%。⁹

在儿科人群中，一项国际多中心随机试验和一项含荟萃分析的系统综述报告显示，抗生素治疗后约有三分之一的患者出现治疗失败，且轻中度不良事件的相对风险高于阑尾切除术。^10,11 这些发现表明，非手术治疗对儿童的非穿孔阑尾炎不如手术治疗。

非手术治疗的成功取决于患者的谨慎选择。与治疗失败相关的因素包括阑尾石、明显阑尾扩张以及影像中晚期炎症变化。此外，在制定治疗策略时应考虑患者的状况和偏好。⁹

尽管非手术治疗可能在短期内避免手术，但复发及后续干预的风险仍是重大限制。因此，虽然这种方法在特定病例中可能适用，但手术治疗仍是标准护理，尤其是在儿科患者中。

鉴于儿科阑尾炎进展迅速且早期穿孔风险增加，应尽快进行最终治疗。虽然在特定病例中可考虑非手术治疗，但其治疗失败和复发风险较大，尤其是在阑尾石存在的情况下，如本例。因此，腹腔镜阑尾切除术被选为一种决定性且可靠的治疗方法，以防止疾病进展和复发，同时实现有利的术后结局。

考虑到儿科患者工作空间有限且脐与阑尾距离相对较短，我们选择了通过单一脐带切口进行的混合腹腔镜-开放式方法，而非传统的多端口或纯体内单端口技术。这种方法允许在直接可视化下进行体外阑尾切除术，从而简化手术过程，同时保持微创手术的优势。

儿科患者的腹腔比成人小，这使得腹腔镜操作因工作空间有限而更具技术要求。然而，这种较小的体型也导致脐与阑尾之间的距离相较于成年人更短。此外，儿童腹壁通常柔软且顺应，阑尾本身也相对柔韧。这些特性使得脐带切口和阑尾都能轻松动员和近似，从而促进阑尾的体外娩出。

基于这些解剖和技术因素，我们对急性阑尾炎进行了腹腔镜-开放式混合阑尾切除术。该方法在脐部做一个小的纵切口，通常从头骨延伸到尾缘，当脐完全向前后缩时。然后安装一个伤口保护器，并安装带有两或三个端口的专用盖子（见图1）。虽然本案中使用了伤口保护器和专用单切口装置，但类似的方法也可通过置入两个常规端口进行下部切口，无需专用设备。该手术的一个关键技术步骤是在脐部建立一个微创但足够宽的手术区域。作为实用的术中指示，当外科医生能够将食指通过脐带切口插入腹腔时，即可确认暴露量充足。一旦达到这一条件，后续步骤通常可以顺利完成。这种方法使手术能够以可重复的方式进行，而无需高级体内腹腔镜技能。

A)

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图1。A，护膝套;B，E·Z访问 照片由日本八高医疗株式会社提供。

腹腔镜手术仅涉及抓住阑尾底部，将其向脐切口方向拉回，并将病变阑尾移出。阑尾切除术随后在体外进行，直接视觉化。这种混合技术避免了传统腹腔镜阑尾切除术中技术要求最高的步骤，如体内阑尾系膜清扫和阑尾基部结扎。在严重炎症或致密粘连的情况下，阑尾完全向脐部外移可能较为困难。尽管如此，通过腹部端口进行细致钝或锐利的切除通常能使部分阑尾的体外分娩达到一定程度。在某些情况下，可能需要额外的钝器腹腔镜活动，以便阑尾顺利输送到脐部。一旦阑尾的一部分被切除，剩余部分在大多数情况下可以通过进一步解剖在直接观察下进行体外移植。此外，使用单一工作端口时，活动有时可能具有挑战性，尤其是当炎症阑尾紧密附着于周围组织时。在这种情况下，伤口保护盖中还可以加装第二个工作器械的接口;但这可能会限制仪器的机动性。或者，也可以在其他部位增设一个端口，如右侧或左侧或耻骨上方区域。虽然该方法技术上属于三端口手术，但从美容角度看仍可视为缩孔技术，且方法更简单，因为腹腔镜部分主要限于阑尾外部化。

我们通常采用这种混合方法作为阑尾切除的第一线技术;不过，需要考虑几个因素。首先，年长儿童的脐带与阑尾距离较大，组织通常不那么顺从，使得体外分娩阑尾更具挑战性。根据我们的经验，大多数15岁以下的患者适合采用此技术。相比之下，对于15岁及以上的患者——尤其是肥胖患者，深脐窝可能限制其视觉视野和器械操作能力——这种方法在技术上可能更具挑战性。因此，需要谨慎的患者选择。其次，对于根据影像学结果怀疑为穿孔性阑尾炎且预期盲点和阑尾活动困难的患者，可考虑间期阑尾切除术。在我们机构，当阑尾基部位于脓肿内且症状持续时间超过入院前48小时时，通常选择此策略。在我们的诊所中，我们优先采用单切口方法，并根据需要逐步增加端口。具体来说，首先在脐带安装额外端口，必要时再安装到其他站点，最终在需要时转换为传统的多端口配置。该策略使手术在大多数病例中顺利完成，包括上述挑战，同时根据术中发现保持灵活性。

本例炎症程度轻微，手术顺利进行。尽管术中视频中阑尾宏观正常，临床表现和影像学结果支持急性阑尾炎的诊断。是否应切除宏观正常的阑尾仍存在争议，尤其是在儿科患者中，因为宏观评估的可靠性有限，疾病进展风险支持更积极的手术方案。一项最新研究支持在无其他病理原因的情况下进行儿科阑尾切除术，即使阑尾看起来正常，发病率低且临床预后良好。¹² 在本案中，组织病理学检查最终确认为急性阑尾炎。

关于阑尾残桩的倒置，这一说法也存在争议。在我们的诊所中，树桩倒置术并不常规进行。最新证据支持这一方法，表明简单结扎不会影响治疗效果，也不会增加术后并发症或住院时间。¹³

尽管该技术存在术后手术部位感染的风险——鉴于炎症阑尾主要通过小的脐带切口进行操作——但我们的经验表明此类感染较为罕见，可能是因为伤口保护器有效隔离了切口部位。此外，手术结束时对伤口进行彻底加压冲洗，还可能进一步降低感染风险。尽管如此，仍需进一步研究来验证这些观察结果。本例未观察到术后并发症。

总之，这种结合腹腔镜-开放阑尾切除术的实践改进，利用儿科解剖特征简化手术过程。它结合了腹腔镜和开放手术技术的优势，包括改善美容效果和促进组织处理。鉴于阑尾炎在儿科临床中的高患病率，这种方法可能成为儿科外科医生一个有用且有效的选择。

• 2–4厘米皮肤切口用的LAP PROTECTOR Mini（日本八高株式会社）（见图1）。
• E·Z访问设备兼容LAP PROTECTOR Mini（Hakko株式会社，日本）（图1）。
• 两到三个5毫米射孔
• 5毫米，30度腹腔镜。
• 5毫米腹腔镜产钳。
• 3-0可吸收缝线（例如Vicryl）。
• 5-0可吸收单丝（例如PDS）。
• 开放手术的通用器械。

没什么好透露的。

患者父母已获得知情同意，允许拍摄和在线发布影像及临床信息，并记录在病历中。

作者衷心感谢医学工程师井上明仁在整个拍摄过程中给予的宝贵协助与合作。作者也非常感谢手术室护士八谷美纪在手术过程中给予的全心支持。