单端口混合开放式与腹腔镜治疗急性阑尾炎的儿科阑尾切除术

第一章

我叫野口由纪，现任日本大阪妇女儿童医院儿科外科主任。阑尾炎是儿童腹部手术最常见的适应症。已有多种腹腔镜技术被报道，包括传统的三端口法和经胸单点两端口或三端口阑尾切除术。三孔腹腔镜阑尾切除术使得对阑尾周围组织的操作更加方便。但需要额外的输液港切口，这不可避免地会导致术后可见的瘢痕。相比之下，经腹腔单部位腹腔镜阑尾切除术在美容效果上更优越，但脐部内拥挤的器械常常导致腹腔镜与工作器械之间显著干扰，从而增加手术复杂度。在腹腔镜时代之前，开放式阑尾切除术是急性阑尾炎的唯一手术选择。与儿童腹腔镜手术相比，后者在儿童狭窄的腹腔空间内技术上较为困难，有时需要转换为开放手术，开放阑尾切除术提供了更广泛的手术范围，且通常更易于组织操作。然而，这种优势也以切口面积较大为代价，导致疼痛风险增加，美容效果也较差。在儿科患者中，腹腔内的空间比成人小，这使得腹腔镜操作更具挑战性。然而，脐部相对靠近阑尾，且小儿腹壁通常柔软且顺应。这使得外科医生能够物理地将脐切口向目标区域（如炎症阑尾）移动，并便于阑尾外部化，因为儿科组织较软，更容易活动。综合这些解剖和技术因素，我们对急性阑尾炎进行混合腹腔镜开放阑尾切除术。在该手术中，通常会在脐部完全向前后后，从颅骨延伸至尾缘的细小纵向脐带切口。伤口保护器被安装在上面，并安装带有两到三个接口的专用导线。腹腔镜检查的基本步骤是抓住阑尾底部，将其缩回至脐带切口处，并将病变阑尾从外侧移开。阑尾切除术随后在体外进行，直接视觉化。这种混合方法省去了腹腔镜阑尾切除术中技术要求最高的部分，如阑尾间膜剥离和完全在腹腔内结扎阑尾基部。诚然，当存在严重炎症或致密粘连时，有时很难将阑尾足够地向脐部方向拉回。即使如此，通过两到三个脐带端口进行钝器或锐利的切除通常也能使阑尾至少部分区域活动并移出。一旦阑尾系膜逐渐向基底外侧逐渐剥离，且阑尾基部得到充分固定，虫垂体外切除术即可安全完成。该病例涉及一名四岁九个月大的女孩，她在前往当地医疗中心前一天出现严重腹痛和呕吐症状。实验室检测显示炎症指标轻微升高，包括白细胞计数和C反应蛋白。超声显示阑尾尖端有水肿，直径超过六毫米。结合轻度实验室炎症，结果显示早期为轻度阑尾炎。如所料，阑尾末端还发现粪便，存在复发潜在风险。因此，我们决定进行腹腔镜阑尾切除术。

第二章

我可以用中号镊子吗？请给我中号镊子。一开始，我们通常会这样抬起脐带底部，从颅骨到脐环尾端做一个全层切口，从而打开腹部。那我能买肌肉牵开器吗？谢谢。好的。现在，我们进入了腹腔。接下来，直肌鞘和腹膜在颅骨和后端都被进一步打开，以腾出足够空间插入Lap Protector Mini-Mini。好的。好的。好的。那你能装上护膝吗？好吧，抱歉。我拿不到。开场。经验法则是，如果食指能轻松引入，后续操作通常都能顺利完成。然后，带有两个主中间端口的E-Z Access设备像这样安装在护膝板上。然后，在八毫米汞柱压力下开始气闭腔。好，那我们检查一下腹腔。

第三章

好的。我们首先需要做的是识别阑尾及其基部。这次阑尾炎比较轻微，所以周围没有粘连。如果阑尾因炎症而粘连，则需用镊子钝性剥离，必要时用电灼法小心松开粘连。目前，我们不需要做这个并识别阑尾。好的。好了。我们可以看到阑尾。让我们来看看它的基础。如果我们发现阑尾基部完好，就用产钳轻轻抓住它，确认它可以从脐带下方拉出来。是的。你能拉一下吗？是的。像这样，确认它可以被拉出到脐带切口下方。

第四章

好的。是的。好的。你能等一下吗？

第五章

如果阑尾基底发炎且脆弱，难以抓握，则需要广泛活动盲肠，尝试将整个盲肠外部切除，或者先将阑尾尖端外部切除，然后逆向向阑尾底部进行。但这次，我们可以轻松地切除阑尾底部。如果阑尾基部外部有足够的外包，那么我们会在阑尾附近分开阑尾中部，使其完全暴露。好的。好的。然后，用蚊子钳轻轻压碎底部。给你。像这样。然后用3-0可吸收缝线结扎。第二条连接线也稍微偏离远端，形成双重连接。好，太好了。谢谢。阑尾被分开了。

第六章

关于阑尾残桩，残端可以倒置或保持原样。这通常对原因可能性影响不大。所以这次，就保持原样。重新插入腹腔镜。并确认周围组织或器官没有出血，也没有损伤或损伤。好的。如果腔体被浊水污染，我们通常会用温盐水彻底洗洗，直到废水清空为止。是的，蛀洞是清澈的，所以我们不需要做洗洗。这次，抓住脐部并外部处理非常容易。但如果阑尾无法充分外移，则从阑尾尖端开始，逆向向阑尾底部分开，逐步将整个阑尾从腹部移出。然后，他们以同样的方式分开阑尾。好的。好的。最后，我们通常会对腹腔进行全面检查，以寻找任何异常。嗯，好吧。是的，尤其是女性，我们通常会检查两个卵巢。好的，是的，看起来不错。好了，把桌子放回中立位置。

第七章

停止气腹腔，闭合伤口。能给我一个带牙齿的Adson吗？腹膜和直肌鞘的闭合首先是用缝线固定尾端和颅端，然后以两到三毫米的间距闭合。蚊子。哦，我......请给我剪刀。蚊子，拜托。结尾总数为两到三毫米间距。蚊子。请给我剪刀。我能要一只蚊子吗？所有缝线结扎完毕后，我们通常会用产钳检查缝线间隙，并在缝针尖容易通过的地方缝合。好，我们检查一下空隙。好的。我们现在正在检查针脚之间的缝隙。如果尖端太容易通过，我们需要在中间加针。然后，我们闭合真皮层，确保用肚脐窝塑造最深的部分。所以在做之前，我们需要先清洗伤口。对于皮下冲洗和压力，我们通常使用18号针头，针尖轻轻弯曲，用蚊式钳子让生理盐水像淋浴一样广泛喷洒。然后闭合真皮层，确保用肚脐凹陷塑造最深处，使肚脐看起来自然下陷。请给我剪刀。我能要个蚊子吗？蚊子。这是最后一个吗？再来一杯？然后，将涂有庆大霉素软膏的棉球涂抹在脐部。好了，都完成了。

第八章

由于炎症较轻，手术顺利进行。尽管阑尾在视频中看起来几乎正常，但临床症状和影像学结果的结合支持了急性阑尾炎的诊断。是否应切除视觉正常的阑尾仍存在争议。然而，我们最近的研究支持在儿科患者中进行阑尾切除术，并在未发现其他病理原因时持续进行腹腔镜治疗，即使阑尾看起来正常，结论是该方法因低活动度和症状缓解且无复发而合理。在这例中，病理诊断实际上确诊为急性阑尾炎。值得一提的是几个技术细节。首先，该手术最重要的步骤是在脐部固定一个微创但足够宽广的手术区域。视频中描述的经验法则是，你应确认食指能否通过脐部切口充分插入腹腔。如果能做到这一点，后续的动作通常都能顺利完成。其次，阑尾断桩倒置仍存在争议。我们通常认为树桩倒置是不必要的，最新证据也支持这一观点，表明简单结扎不会影响治疗效果，也不会增加术后并发症或住院时间。第三，尽管该方法确实存在术后感染风险，因为炎胀阑尾主要通过小的脐带切口进行操作，但我们的经验表明此类感染较为罕见，可能是因为伤口保护器有效隔离了切口部位。我们还认为，在手术结束时对伤口进行彻底、加压、宽流灌注，有助于进一步降低感染风险。总之，这种混合腹腔镜-开放阑尾切除结合了腹腔镜和开放技术的优势，即改善美容效果和更便捷的组织操作。由于急性阑尾炎是儿科临床中最常见的外科疾病之一，这种混合方法代表了儿科外科医生应掌握的重要操作。