Akut Apandisit için Pediatrik Apendektomi için Tek Portlu Hibrit Açık ve Laparoskopik Yaklaşım

BÖLÜM 1

Benim adım Yuki Noguchi ve Japonya'nın Osaka kentindeki Osaka Kadın ve Çocuk Hastanesi'nde Çocuk Cerrahisi Baş Cerrahı olarak görev yapıyorum. Apandisit, çocuklarda karın cerrahisi için en yaygın endikedir. Geleneksel üç portlu yöntem ve transumbilikal tek bölgeli iki veya üç portlu apendektomi gibi çeşitli laparoskopik teknikler rapor edilmiştir. Üç portlu laparoskopik apendektomi ise apandisit etrafındaki dokuların daha kolay manipülasyonunu sağlar. Ancak, ek port bölgesi kesileri gerektirir ve bu da kaçınılmaz olarak görünür ameliyat sonrası izlere yol açar. Buna karşılık, transumbilikal tek bölgeli laparoskopik apendektomi üstün kozmetik sonuçlar sunar, ancak umbilikus boyunca yoğun enstrümantasyonlar genellikle laparoskop ile çalışan aletler arasında önemli bir parazite yol açar ve böylece prosedürel karmaşıklık artar. Laparoskopik dönemden önce, açık apendektomi akut apandisit için tek operatif seçenekti. Pediatrik laparoskopik cerrahi ile karşılaştırıldığında, çocukların sınırlı karın içi alanında teknik olarak zorlayıcı olabilir ve bazen açık cerrahiye dönüşüm gerektirir; açık apendektomi daha geniş bir ameliyat alanı sağlar ve doku manipülasyonu için genellikle daha basittir. Ancak bu avantaj, daha büyük bir kesi maliyetiyle gelir; bu da ağrı olasılığını artırır ve kozmetik sonuçlar daha kötü olur. Pediatrik hastalarda, karın içi boşluğu yetişkinlere göre daha küçüktür, bu da laparoskopik manipülasyonu daha zorlaştırır. Aynı zamanda, umbilikus apandikse nispeten yakındır ve pediatrik karın duvarı genellikle yumuşak ve uyumlu olur. Bu, cerrahın göbek kesisini hedef bölgeye, örneğin iltihaplı apandisiye doğru fiziksel olarak kaydırmasını sağlar ve pediatrik dokular daha yumuşak ve daha kolay harekete geçtiğine göz önüne alındığında, apandisitin dışa çıkarılmasını kolaylaştırır. Bu anatomik ve teknik hususları göz önünde bulundurarak, akut apandisit için hibrit laparoskopik açık apendektomi yapıyoruz. Bu işlemde, genellikle kafatasından kuyruk kenarına kadar uzanan, göbek tamamen öne çekildiğinde küçük, boyuna bir göbek kesi yapılır. Bir sarmal koruyucusu uygulanır ve üzerine iki veya üç portlu özel bir kamar monte edilir. Temel laparoskopik adım, apandistiksin tabanını kavramak, göbek kesisine doğru geri çekmek ve hasta apandistiği dışa çıkarmaktır. Apendektomi ise doğrudan görselleştirme altında ekstrakorporal olarak gerçekleştirilir. Bu hibrit yaklaşım, mezoapandiksin disseksiye edilmesi ve apandisis tabanının tamamen karın boşluğu içinde bağlanması gibi teknik olarak en zorlu laparoskopik apendektomi bölümlerini ortadan kaldırır. Şiddetli iltihap veya yoğun yapışmalar olduğunda, apandistiği göbek bölgesine doğru yeterince kavramak ve geri çekmek bazen zor olabilir. Ancak bu tür durumlarda bile, iki veya üç göbek portundan yapılan küt veya keskin diseksiyonlar genellikle en az bir kısmının harekete geçirilmesine ve dışa çıkarılmasına olanak tanır. Mezoapandiks kademeli olarak dışa doğru diseksiye edilip apandisis tabanı yeterince sabitlendikten sonra, apandistikin ekstrakorporeal rezeksiyonu güvenli bir şekilde tamamlanabilir. Bu dava, yerel tıp merkezine gitmeden bir gün önce başlayan şiddetli karın ağrısı ve kusma ile başvuran dört yaş dokuz aylık bir kız çocuğunu içeriyor. Laboratuvar testleri, beyaz kan hücresi sayısı ve C-reaktif protein dahil olmak üzere hafif yükselmiş inflamatuar belirteçler ortaya çıktı. Ultrasonografide apandisin ucunda altı milimetreden fazla çapta ödem görüldü. Hafif laboratuvar iltihabıyla birlikte, bulgular erken evre hafif apandisit olduğunu göstermiştir. Tahmin edildiği gibi, apandisis ucunda da bir fekalit tespit edildi ve bu da tekrarlama riskini teşkil ediyordu. Bu nedenle, laparoskopik apendektomiye devam etmeye karar verdik.

BÖLÜM 2

Orta pens kullanabilir miyim? Orta forseps lütfen. Ve genellikle göbek tabanını böyle kaldırır ve kafatadan göbek halkasının kuyruk uçlarına tam kalınlıkta bir kesi yaparız ve karın bölgesini açarız. Peki kas retraktoru alabilir miyim? Teşekkürler. Tamam. Şimdi karın boşluğundayız. Ve sonra, rectus kılıf ve peritoneum daha fazla açılıyor, kafatası ve kaudal olarak Lap Protector Mini-Mini'yi yerleştirmek için yeterli alan yaratıyor. Tamam. Tamam. Tamam. Peki, kucak koruyucusunu takabilir misin? Tamam, özür dilerim. Alamıyorum. Açılış. Ve genel bir kural olarak, işaret parmağı bu şekilde kolayca getirilebiliyorsa, sonraki işlemler genellikle zorluk olmadan gerçekleştirilebilir. Ve sonra, iki ana orta portlu E-Z Access cihazı Lap Protector'a böyle monte ediliyor. Ve sonra, sekiz milimetre cıva basıncıyla pnömoperitoneum başlatın. Tamam, o zaman karın boşluğunu inceleyelim.

BÖLÜM 3

Tamam. Ve yapmamız gereken ilk şey, apandistiği ve tabanını belirlemek. Ve bu durumda, apandisit hafif, yani orada yapışma yok. Eğer apandisit iltihap nedeniyle yapışmışsa, forsepsle künt diseksiyon yapmamız ve gerektiğinde yapışkanlıkları elektrokoterle dikkatlice serbest bırakmamız gerekir. Şu anda bunu yapmamıza ve apandistiği tanımlamamıza gerek yok. Tamam. İşte orada. Apandistiği görebiliyoruz. Ve tabanını kontrol edelim. Sağlam bir apandisis tabanı tespit edersek, onu nazikçe forsepsle tutup göbek göbek altından çıkarılabileceğinden emin olun. Evet. Çekebilir misin? Evet. Böyle olsun, göbek kesisinin altına çekilip çıkarılabileceğini doğrulayın.

BÖLÜM 4

Tamam. Evet. Tamam. Bekleyebilir misin?

BÖLÜM 5

Eğer apandisis tabanı iltihaplı ve kırılgansa, bu da kavramını zorlaştırıyorsa, sekumu geniş bir şekilde harekete geçirmeli ve tüm çekumu dışa çıkarmaya çalışmamız gerekir, ya da alternatif olarak, önce apandisin ucunu dışa çıkarıp sonra apandisin tabanına doğru geriye doğru ilerlememiz gerekir. Ama bu sefer, apandisin tabanını kolayca dışa çıkarabiliriz. Eğer apandisis tabanı bu şekilde yeterince dışa çıkarılırsa, mezoapandiksi tabana yakın bölerek tam açığa çıkarırız. Tamam. Tamam. Ve sonra, taban sivrisinek pensiyle nazikçe ezilir. Buyur. Böyle. Sonra 3-0 emilenebilir dikişle bağlandı. Ve ikinci bir ligatür de aynı şekilde biraz distal olarak yerleştirilir ve çift ligasyon oluşur. Tamam, iyi. Teşekkürler. Ve apandiss bölünmüş.

BÖLÜM 6

Apandisis kütük ile ilgili olarak, kütük ya ters ya da olduğu gibi bırakılabilir. Bu genellikle neden olasılığı üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir. Bu sefer olduğu gibi kaldı. Laparoskopu tekrar takın. Ve kanamanın olmadığını, ayrıca çevredeki doku veya organlarda hasar veya hasar olmadığını da doğrulayın. Tamam. Ve eğer boşluk bulanık asitlerle kontamine ise, genellikle ılık tuzlu suyla iyice yıkama yaparız ve atık sıvı temizlenene kadar devam ederiz. Evet, çürük temiz, bu yüzden yıkama yapmak zorunda değiliz. Ve bu sefer, göbek tabanını tutup dışa çıkarmak çok kolay. Ancak apandistik yeterince dışa çıkarılamazsa, önce apandistikin ucundan başlar ve mezoapandiksi apandisin tabanına doğru geriye doğru böleriz, böylece tüm apandiksi kademeli olarak karından çıkarırız. Sonra, apandistiği aynı şekilde ayırırlar. Tamam. Tamam. Ve son olarak, genellikle karın boşluğunda herhangi bir anomali olup olmadığını tamamen kontrol ederiz. Hmm, tamam. Evet, özellikle kadın vakalarda, genellikle her iki yumurtalığı da kontrol ediyoruz. Tamam, evet, iyi görünüyor. Tamam, o zaman masayı nötr konuma getir.

BÖLÜM 7

Pnömoperitoneumu durdurun, yarayı kapatın. Dişli bir Adson alabilir miyim lütfen? Periton ve rectus kılıfının kapatılması, önce kaudal ve kranial uçların dikişlerle sabitlenmesi, ardından aralıkların iki ila üç milimetre aralıkla kapatılmasıyla gerçekleştirilir. Sivrisinek. Ah, ben... Makas, lütfen. Sivrisinek, lütfen. Ve iki ila üç milimetre aralıkta kapanış toplamı. Sivrisinek. Makas, lütfen. Bir sivrisinek alabilir miyim lütfen? Tüm dikişler bağlandıktan sonra, genellikle forsepsle dikiş içindeki boşlukları kontrol ederiz ve ucu çok kolay geçtiği yerlere dikiş ekliyoruz. Tamam, aradaki boşluğu kontrol edelim. Tamam. Şimdi dikişler içindeki boşlukları kontrol ediyoruz. Ve uç çok kolay geçerse, arada dikiş eklememiz gerekir. Sonra dermisi kapatıyoruz, en derin kısmı göbek çukuruyla şekillendirmeye özen gösteriyoruz. Bunu yapmadan önce yarayı yıkamamız gerekiyor. Deri altı sulama ve basınç için, genellikle 18 gauge iğne kullanıyoruz, ucu hafifçe bükülerek sivrisinek pensiyle bu şekilde tuzlu su duş gibi geniş yayılır. Sonra, dermisi kapatın, en derin kısmı göbek çukuruyla şekillendirdiğinizden emin olun ki göbek çukuru doğal olarak depresyon görünsün. Makas, lütfen. Sivrisinek alabilir miyim? Sivrisinek. Bu sonuncusu mu? Bir tane daha mı? Ve sonra, göbek bölgesine gentamisin merhemli pamuk topu sür. Tamam, hepsi bitti.

BÖLÜM 8

İltihap hafif olduğu için ameliyat sorunsuz ilerledi. Videoda apandisit neredeyse normal görünse de, klinik semptomlar ve görüntüleme bulgularının birleşimi akut apandisit teşhisini destekledi. Görsel olarak normal apandisin çıkarılıp çıkarılmaması hâlâ tartışma konusudur. Ancak, son çalışmamız, apandisit normal görünse bile, alternatif bir patoloji tespit edilmediğinde, pediatrik hastalarda apendiktomi ve şüpheli apandisit için devam eden laparoskopiyi desteklemektedir; bu yaklaşımın düşük hareketlilik ve semptomların tekrarlanmadan çözülmesiyle haklı olduğunu sonucuna varmaktadır. Bu özel durumda, patolojik tanı aslında akut apandisit'i doğruladı. Birkaç teknik nokta belirtilmeyi hak ediyor. İlk olarak, bu prosedürün en önemli adımı, umbilikusta minimal invaziv ancak yeterince geniş bir operasyonel alan sağlamaktır. Videoda belirtilen genel kural olarak, işaret parmağınızın göbek kesisiyle karın boşluğuna yeterince yerleştirilebileceğini doğrulamanız gerekir. Bu başarılabilirse, sonraki manevralar genellikle zorluk olmadan tamamlanabilir. İkinci olarak, appendisis kütüğünün ters çevrilmesi tartışmalı olarak devam etmektedir. Genel olarak kütük inversiyonunu gereksiz olarak kabul ediyoruz ve son kanıtlar bu bakış açısını destekleyerek, basit ligasyonun tedavi etkinliğini zayıflatmadığını veya ameliyat sonrası komplikasyonları veya hastane kalıbının süresini artırmadığını göstermektedir. Üçüncüsü, bu yöntemle ameliyat sonrası cerrahi bölge enfeksiyonu riski kabul edilebilir olsa da, iltihaplı apandisit esas olarak küçük bir göbek kesisiyle manipüle edildiği için, deneyimimiz bu tür enfeksiyonların nadir olduğunu göstermektedir; muhtemelen yara koruyucusu kesi bölgesinin etkili izolasyonunu sağladığı içindir. Ayrıca, işlemin sonunda yaranın kendisinin kapsamlı, basınçlı ve geniş akışlı sulama yapılmasının enfeksiyon riskini daha da azaltmaya yardımcı olduğuna inanıyoruz. Sonuç olarak, bu hibrit laparoskopik-açık apendektomi hem laparoskopik hem de açık tekniklerin avantajlarını, yani gelişmiş kozmetik sonuçları ve daha kolay doku manipülasyonunu birleştirir. Akut apandisit, pediatrik uygulamada karşılaşılan en yaygın cerrahi durumlardan biri olduğundan, bu hibrit yöntem çocuk cerrahlarının ustalaşması gereken temel bir prosedürdür.