Abordagem Híbrida Aberta e Laparoscópica de Porta Única para Apendicectomia Pediátrica para Apendicite Aguda

CAPÍTULO 1

Meu nome é Yuki Noguchi e sou Cirurgiã-Chefe de Cirurgia Pediátrica no Hospital Feminino e Infantil de Osaka, em Osaka, Japão. A apendicite é a indicação mais comum para cirurgia abdominal em crianças. Várias técnicas laparoscópicas foram relatadas, incluindo o método convencional de três portas e a apendicectomia transumbilical de um único sítio de dois ou três portos. A apendicectomia laparoscópica de três portas permite a manipulação mais fácil dos tecidos ao redor do apêndice. No entanto, são necessárias incisões adicionais no local do porto, que inevitavelmente resultam em cicatrizes visíveis no pós-operatório. Em contraste, a apendicectomia laparoscópica transumbilical de um único local oferece resultados cosméticos superiores, mas a instrumentação sobrelotada através do umbilico frequentemente leva a interferência significativa entre o laparoscópio e os instrumentos em funcionamento, aumentando assim a complexidade do procedimento. Antes da era laparoscópica, a apendicectomia aberta era a única opção cirúrgica para apendicite aguda. Comparada à cirurgia laparoscópica pediátrica, que pode ser tecnicamente desafiadora no espaço intra-abdominal confinado das crianças e ocasionalmente requer conversão para cirurgia aberta, a apendicectomia aberta oferece um campo operatório mais amplo e é geralmente mais simples para manipulação tecidual. No entanto, essa vantagem tem o custo de uma incisão maior, resultando em maior possibilidade de dor e piores resultados estéticos. Em pacientes pediátricos, a cavidade intraabdominal é menor do que em adultos, o que torna a manipulação laparoscópica mais desafiadora. Ao mesmo tempo, porém, o umbilico está relativamente próximo ao apêndice, e a parede abdominal pediátrica é tipicamente macia e flexível. Isso permite que o cirurgião desloque fisicamente a incisão umbilical em direção à área alvo, como o apêndice inflamado, e facilita a externaização do apêndice, pois os tecidos pediátricos são mais macios e mais facilmente mobilizados. Levando em conta essas considerações anatômicas e técnicas, realizamos uma apendicectomia aberta laparoscópica híbrida para apendicite aguda. Neste procedimento, é feita uma pequena incisão umbilical longitudinal, normalmente estendendo-se do bordo craniano até a borda caudal do umbilico quando ele está totalmente retraído anteriormente. Um protetor de enrolamento é aplicado sobre o qual um cabo especializado contendo dois ou três portas é montado. A etapa essencial da laparoscopia é simplesmente segurar a base do apêndice, retraí-lo em direção à incisão umbilical e exteriorizar o apêndice doente. A própria apendicectomia é então realizada extracorpórea sob visualização direta. Essa abordagem híbrida elimina as partes mais tecnicamente exigentes da apendicectomia laparoscópica, como a dissecação do mesoapêndice e a ligação da base apêndice inteiramente dentro da cavidade abdominal. Admitidamente, quando há inflamação severa ou aderências densas, às vezes pode ser difícil agarrar e retrair suficientemente o apêndice em direção ao umbílico. Mesmo nesses casos, porém, dissecações contundentes ou agudas através dos dois ou três portos umbilicais geralmente permitem que pelo menos uma parte do apêndice seja mobilizada e externaizada. Uma vez que o mesoapêndice é gradualmente dissecado externamente em direção à base e a base apendical está adequadamente fixada, a resseção extracorpórea do apêndice pode ser concluída com segurança. Este caso envolve uma menina de quatro anos e nove meses que apresentou dores abdominais intensas e vômitos que começaram no dia anterior à sua visita ao centro médico local. Exames laboratoriais revelaram marcadores inflamatórios levemente elevados, incluindo a contagem de glóbulos brancos e a proteína C-reativa. A ultrassonografia demonstrou edema na ponta do apêndice, medindo mais de seis milímetros de diâmetro. Juntamente com inflamação laboratorial leve, os achados sugeriram apendicite leve em estágio inicial. Como suspeitava, um fecalito também foi identificado na ponta do apêndice, representando um risco potencial de recorrência. Portanto, optamos por prosseguir com a apendicectomia laparoscópica.

CAPÍTULO 2

Posso usar pinças médias? Pinça média, por favor. E no começo, geralmente levantamos a base do umbilismo assim e fazemos uma incisão de espessura total do anel craniano até as extremidades caudais do anel umbilical para abrir o abdômen. Então, posso comprar um separador muscular? Obrigado. Ok. Agora, estamos na cavidade abdominal. E em seguida, a bainha do reto reto e o peritônio estão mais abertos, cranial e caudalmente para criar espaço suficiente para inserir o Mini-Mini Protetor de Colo. Ok. Ok. Ok. Então, você poderia inserir o protetor de colo? Ok, desculpa. Não consigo conseguir. Abrindo. E, como regra geral, se um dedo indicador pode ser introduzido facilmente assim, os procedimentos seguintes geralmente podem ser realizados sem dificuldade. E então, o dispositivo E-Z Access com duas portas centrais principais é montado no Lap Protector assim. E então, comece o pneumoperitônio a uma pressão de oito milímetros de mercúrio. Ok, então vamos inspecionar a cavidade abdominal.

CAPÍTULO 3

Ok. E a primeira coisa que precisamos fazer é identificar o apêndice e sua base. E neste caso, a apendicite é leve, então não há aderência por ali. Se o apêndice estiver aderente devido à inflamação, é necessário realizar uma dissecação contundente com pinça e, quando necessário, liberar cuidadosamente as aderências com eletrocauterização. Neste momento, não precisamos fazer isso e identificar o apêndice. Ok. Pronto. Podemos ver o apêndice. E vamos verificar a base. Se identificarmos uma base apendical intacta, então, segure-a suavemente com uma pinça e confirme que ela pode ser puxada para fora sob o umbílico. Sim. Você pode puxar? Sim. Assim, confirme que pode ser puxado para fora sob a incisão umbilical.

CAPÍTULO 4

Ok. Sim. Ok. Você poderia esperar?

CAPÍTULO 5

Se a base do apendice estiver inflamada e frágil, dificultando a pegada, então precisamos mobilizar amplamente o ceco e tentar exteriorizar todo o ceco, ou, alternativamente, exteriorizar primeiro a ponta do apêndice e, em seguida, avançar retrogradamente em direção à base do apêndice. Mas desta vez, podemos exteriorizar facilmente a base do apêndice. Se a base apendical for externalizada adequadamente assim, então dividimos o mesoapêndice próximo à base para expô-la totalmente. Ok. Ok. E então, a base é suavemente triturada com pinças de mosquito. Aqui. Assim. E depois ligado com sutura absorvível 3-0. E uma segunda ligadura também é colocada um pouco mais distalmente da mesma forma, criando uma dupla ligadura. Ok, ótimo. Obrigado. E o apêndice é dividido.

CAPÍTULO 6

Em relação ao toco apêndice, ele pode ser invertido ou deixado como está. Isso geralmente não tem impacto significativo na possibilidade de causa. Então, desta vez, fica como está. Reinsira o laparoscópio. E confirme que não há sangramento, além de danos ou lesão nos tecidos ou órgãos ao redor. Ok. E se a cavidade estiver contaminada com ascite turva, geralmente fazemos lavagem completa com soro salino morno, continuando até que o efluente fique limpo. Sim, a cavidade está limpa, então não precisamos fazer a lavagem. E desta vez, é muito fácil agarrar a base do umbilico e exteriorizá-lo. Mas se o apêndice não puder ser exteriorizado adequadamente, começamos pela ponta do apêndice primeiro e dividimos o mesapêndice retrogradamente em direção à base do apêndice, trazendo progressivamente todo o apêndice para fora do abdômen. Depois, dividem o apêndice da mesma forma. Ok. Ok. E, por fim, geralmente realizamos uma inspeção completa da cavidade abdominal em busca de qualquer anomalia. Hmm, ok. Sim, especialmente em casos femininos, geralmente verificamos ambos os ovários. Ok, sim, está bom. Ok, então volte a mesa para a posição neutra.

CAPÍTULO 7

E parar o pneumoperitônio e fechar o ferimento. Posso pedir um Adson com dentes, por favor? E o fechamento da bainha do peritônio e do reto é realizado primeiro fixando as extremidades caudal e craniano com pontos e, em seguida, fechando o intervalo com espaçamento de dois a três milímetros. Mosquito. Ah, eu tenho... Tesoura, por favor. Mosquito, por favor. E um total final com espaçamento de dois a três milímetros. Mosquito. Tesoura, por favor. Posso pegar um mosquito, por favor? E depois que todos os pontos são ligados, geralmente verificamos as lacunas dentro dos pontos com a pinça e adicionamos pontos onde a ponta passa muito facilmente. Ok, vamos checar a lacuna. Ok. Agora estamos verificando os espaços dentro dos pontos. E se a ponta passar muito fácil, precisamos adicionar pontos entre eles. E então, fechamos a derme, certificando-se de moldar a parte mais profunda com o buraco umbilical. Então, antes disso, precisamos lavar a ferida. E para a irrigação subcutânea e a pressão, geralmente usamos agulha calibre 18 com a ponta suavemente dobrada com pinças mosquito, que permite que a solução salina espirre amplamente como um chuveiro. E então, feche a derme, certificando-se de moldar a parte mais profunda com o buraco umbilical para que o umbigo pareça naturalmente deprimido. Tesoura, por favor. Posso pegar um mosquito? Mosquito. Esse é o último? Mais uma? Depois, aplique um algodão com pomada de gentamicina no umbílico. Ok, terminou.

CAPÍTULO 8

Como a inflamação era leve, a operação ocorreu sem problemas. Embora o apêndice parecesse quase normal no vídeo, a combinação de sintomas clínicos e achados de imagem apoiou o diagnóstico de apendicite aguda. Se o apêndice visualmente normal deve ser removido ainda é motivo de debate. No entanto, nosso estudo recente apoia a apendicectomia em pacientes pediátricos e a laparoscopia contínua para suspeita de apendicite quando nenhuma patologia alternativa é identificada, mesmo que o apêndice pareça normal, concluindo que essa abordagem é justificada pela baixa mobilidade e resolução dos sintomas sem recidiva. Neste caso específico, o diagnóstico patológico na verdade confirmou apendicite aguda. Alguns pontos técnicos merecem menção. Primeiro, a etapa mais importante desse procedimento é garantir um campo operatório minimamente invasivo, mas suficientemente amplo no umbílico. Como regra prática descrita no vídeo, você deve confirmar que seu dedo indicador pode ser inserido adequadamente pela incisão umbilical na cavidade abdominal. Se isso for possível, as manobras subsequentes geralmente podem ser concluídas sem dificuldade. Segundo, a inversão do toco apêndice continua sendo controversa. Geralmente consideramos a inversão do coto desnecessária, e evidências recentes apoiam essa perspectiva, demonstrando que a simples ligadura não compromete a eficácia do tratamento nem aumenta as complicações pós-operatórias ou a duração da internação hospitalar. Terceiro, embora haja risco de infecção pós-operatória do local com esse método, dado que o apêndice inflamado é manipulado principalmente por meio de uma pequena incisão umbilical, nossa experiência sugere que tais infecções são incomuns, provavelmente porque o protetor da ferida proporciona isolamento eficaz do local da incisão. Também acreditamos que realizar uma irrigação completa, pressurizada e de fluxo amplo da própria ferida ao final do procedimento ajuda ainda mais a reduzir o risco de infecção. Em conclusão, essa apendicectomia híbrida laparoscópica-aberta combina as vantagens tanto das técnicas laparoscópicas quanto abertas, nomeadamente melhores resultados estéticos e manipulação mais fácil dos tecidos. Como a apendicite aguda é uma das condições cirúrgicas mais comuns encontradas na prática pediátrica, esse método híbrido representa um procedimento essencial que os cirurgiões pediátricos devem dominar.