急性虫垂炎に対する小児虫垂切除のためのシングルポートハイブリッド開腹および腹腔鏡的アプローチ

第1章

私の名前は野口由紀です。大阪の大阪婦人小児病院で小児外科の主任外科医を務めています。虫垂炎は小児の腹部手術の最も一般的な適応症です。従来の3ポート法や、経臍の単一部位2ポートまたは3ポート虫垂切除術など、いくつかの腹腔鏡手術が報告されています。3ポート腹腔鏡下虫垂切除術により、虫垂周辺の組織の操作が容易になります。しかし、追加のポート切開が必要であり、必ず目に見える術後の瘢痕が残ります。対照的に、経臍帯単部位腹腔鏡下虫垂切除術は見た目上優れた結果をもたらしますが、臍部を通る器具が混在しているため、腹腔鏡と作業器具の間に大きな干渉が生じ、手技の複雑さが増します。腹腔鏡手術時代以前は、急性虫垂炎に対する唯一の手術的選択肢は開放盲垂切除術でした。小児腹腔鏡手術は、子どもの狭い腹腔空間での技術的に困難で、時には開腹手術への転換が必要な場合もありますが、開腹盲垂切除術はより広い手術範囲を提供し、組織操作において一般的により単純です。しかし、この利点は大きな切開を代償として生じ、痛みのリスクが高まり、見た目の効果が悪化します。小児患者では腹腔内が成人よりも小さいため、腹腔鏡操作がより困難になります。しかし同時に、臍は虫垂に比較的近く、小児の腹壁は通常柔らかく従順です。これにより、外科医はへその切開部を炎症を起こした虫垂などの目標部位に物理的に移動させ、小児組織が柔らかく動員されやすいため、虫垂の外側化を容易にします。これらの解剖学的および技術的な考慮を考慮し、急性虫垂炎に対してハイブリッド腹腔鏡開腹切除術を実施します。この手術では、通常、頭蓋骨から前方に完全に引き戻された臍の尾端まで伸びる、小さな縦方向の臍帯切開が行われます。創傷プロテクターが装着され、2つまたは3つのポートを持つ特殊なリードが取り付けられます。腹腔鏡手術の重要なステップは、虫垂の基部を掴み、へその切開部に引き戻し、病んだ虫垂を外側に出すことです。虫垂切除術自体は、直接視覚化のもとで体外で行われます。このハイブリッドアプローチにより、腹腔鏡下部の虫垂中部解離や虫垂基部の結紮など、最も技術的に難しい部分を省略します。確かに、重度の炎症や高密度の癒着がある場合、盲腸を十分に掴んで臍に近づけて引っ込むのが難しいことがあります。しかし、そのような場合でも、2つまたは3つの臍帯ポートを鈍くまたは鋭く切り離すことで、虫垂の一部を動員・外側化することが一般的に可能となります。虫垂中部が徐々に外側から基底に向かって切り離され、虫垂基底が十分に固定されると、虫垂の体外切除は安全に完了できます。このケースは、地元の医療センターを訪れる前日に始まった4歳9か月の女児が、激しい腹痛と嘔吐を訴えています。検査では白血球数やC反応性タンパク質を含む軽度の炎症マーカーが検出されました。超音波検査では虫垂の先端に直径6ミリメートル以上の浮腫が認められました。軽度の検査室炎症とともに、所見は初期段階の軽度虫垂炎を示唆しました。予想通り、虫垂先端に糞便も確認され、再発のリスクが示されました。そのため、腹腔鏡下虫垂切除術を進めることにしました。

第2章

中くらいの鉗子を使ってもいいですか?中くらいの鉗子をお願いします。最初は、通常はこのように臍の基部を持ち上げ、頭蓋から臍環の尾端まで全層切開して腹部を開きます。筋肉リトラクターは使えますか?ありがとうございます。わかった。今、腹腔に入っています。次に、直筋鞘と腹膜を頭蓋と後方の両方でさらに開けて、Lap Protector Mini-Miniを挿入するための十分なスペースを作ります。わかった。わかった。わかった。それで、ラッププロテクターを装着してもらえますか?ごめんね。理解できません。開けてる。そして、経験則として、このように人差し指を簡単に挿入できるなら、その後の施術も通常問題なく行えます。そして、2つの主要な中央ポートを持つE-Zアクセスデバイスをこのようにラッププロテクターに取り付けます。そして、8ミリメートルの水銀の圧力で気胸を始めます。では、腹腔を調べてみましょう。

第3章

わかった。まず最初にやるべきことは、虫垂とその基部を特定することです。このケースは虫垂炎が軽度なので、その周りに癒着はありません。炎症で虫垂が付着している場合は、鉗子で鈍い剥離を行い、必要に応じて電気焼灼で癒着を慎重に解放する必要があります。現時点では、これを行い、虫垂を特定する必要はありません。わかった。ほら。虫垂が見える。そして、その根底を確認しましょう。無傷の虫垂基部が確認された場合、鉗子で優しく掴み、臍の下で引き抜けるか確認してください。はい。引っ張ってくれる?はい。このようにして、臍の切開部の下に引き抜いてもいいか確認してください。

第4章

わかった。はい。わかった。待てる?

第5章

虫垂基底が炎症を起こして脆弱で掴みにくい場合は、盲腸を広く動員し、盲腸全体を外側に出すか、あるいは虫垂の先端を先に外側に出し、その後逆行的に虫垂の基部に向かって進む必要があります。しかし今回は、虫垂の基部を簡単に外側に出すことができます。虫垂基部がこのように十分に外側に広がっている場合、基部近くで盲腸中部を分割して完全に露出させます。わかった。わかった。そして、根元を蚊用の鉗子で優しく押しつぶします。はい。こんな感じで。そして3-0吸収性縫合糸で結紮しました。そして、同じように2つ目の結紮もやや遠方に配置され、二重結紮を作り出します。よし、いいね。ありがとうございます。そして虫垂が分裂しています。

第6章

虫垂切断については、切断面が逆さまにするか、そのままにしておくことができます。これは一般的に原因の可能性に大きな影響を与えません。だから今回はそのままにしておきます。腹腔鏡を再度挿入してください。出血がないこと、また周囲の組織や臓器に損傷や損傷がないことも確認してください。わかった。もし空洞が濁った腹水で汚染されている場合は、通常は温かい生理食塩水で徹底的に洗浄し、排水が透明になるまで続けます。はい、虫歯はクリアなので洗浄は不要です。そして今回は、臍の根元を掴んで外側に出すのが非常に簡単です。しかし、虫垂を十分に外側に出せない場合は、まず虫垂の先端から始め、虫垂の基部に逆行して分けて、徐々に虫垂全体を腹部から引き出します。次に、同じ方法で虫垂を分割します。わかった。わかった。最後に、通常は腹腔全体を異常がないか検査します。うーん、そうか。はい、特に女性の場合は、通常両方の卵巣をチェックします。うん、いい感じだね。では、テーブルをニュートラルの位置に戻してください。

第7章

そして気胸を止めて、傷口を閉じて。歯のあるアドソンをください。腹膜と直筋鞘の閉鎖は、まず尾端と頭蓋末端を縫合糸で固定し、その後2〜3ミリメートル間隔で間隔を閉じることで行われます。蚊。ああ、私は...ハサミをください。蚊、お願い。そして、2〜3ミリ間隔で終わる合計。蚊。ハサミをください。蚊を一匹もらえますか?すべての縫合糸が結紮された後、通常はピンセットで縫合間に隙間がないか確認し、先端が通りやすい部分に縫い目を付けます。よし、隙間を確認しよう。わかった。今、縫い目の隙間をチェックしています。もし先端が簡単に通り抜けてしまうなら、縫い目を間に挟む必要があります。そして、真皮を閉じ、臍帯の穴で一番深い部分を形作るようにします。だからその前に、傷口を洗わなければなりません。皮下洗浄と圧力には、通常18ゲージの針を使い、先端を蚊除用の鉗子で優しく曲げて使います。これにより生理食塩水がシャワーのように広く噴射できます。そして真皮を閉じ、臍帯の穴で最も深い部分を形作り、お腹が自然に沈んでいるように見せます。ハサミをください。蚊をもらえますか?蚊。これが最後?もう一つ?そして、ゲンタミシン軟膏を塗った綿球を臍に塗ります。よし、全部終わった。

第8章

炎症が軽度だったため、手術は順調に進みました。虫垂は映像ではほぼ正常に見えましたが、臨床症状と画像診断の結果、急性虫垂炎の診断を支持しました。視覚的に正常な虫垂を摘出すべきかどうかは議論の余地があります。しかし、私たちの最近の研究では、小児患者に対する虫垂切除術や、虫垂炎の疑いがある場合には、他の病変が見つからない場合、たとえ虫垂が正常に見える場合でも腹腔鏡検査を継続することを支持しており、このアプローチは可動性の低下と症状の再発なしの解消によって正当化されると結論づけています。この特定のケースでは、病理診断が急性虫垂炎を確定させました。いくつかの技術的なポイントを挙げておく価値があります。まず、この手術で最も重要なステップは、臍部に低侵襲でありながら十分に広い手術視野を確保することです。動画で説明されている経験則として、人差し指が臍の切開から腹腔に十分挿入できるか確認してください。これが達成されれば、その後の機動は通常問題なく完了できます。第二に、虫垂切断部の反逆は依然として議論の的です。一般的に断端倒位は不要と考えており、最近の証拠はこの見解を支持しており、単純な結紮が治療効果を損なわず、術後の合併症や入院期間を増加させないことを示しています。第三に、この方法では術後の手術部位感染のリスクは認められていますが、炎症を起こした虫垂は主に小さな臍帯切開で操作されるため、私たちの経験からこのような感染症は稀であり、創傷プロテクターが切開部を効果的に隔離しているためと考えられます。また、処置の最後に創傷自体に徹底的で加圧かつ広流の洗浄を行うことで、感染リスクの低減にも寄与すると信じています。結論として、このハイブリッド腹腔鏡-開腹盲垂切除術は、腹腔鏡手術と開腹手術の両方の利点、すなわち美容改善と組織操作の容易さを兼ね備えています。急性虫垂炎は小児科の診療で最も多い外科疾患の一つであるため、このハイブリッド法は小児外科医が習得すべき重要な処置です。