Approccio ibrido monoporta aperto e laparoscopico per appendicectomia pediatrica per appendicite acuta

CAPITOLO 1

Mi chiamo Yuki Noguchi e ricopro il ruolo di Capo Chirurgo Pediatrico presso l'Ospedale Femminile e Pediatrico di Osaka, Giappone. L'appendicite è l'indicazione più comune per la chirurgia addominale nei bambini. Sono state segnalate diverse tecniche laparoscopici, tra cui il metodo convenzionale a tre porte e l'appendicectomia transumbilicale a due o tre porte a sito singolo. L'appendicectomia laparoscopica a tre porte permette una manipolazione più facile dei tessuti intorno all'appendice. Tuttavia, sono necessarie ulteriori incisioni nel sito del porto, che inevitabilmente portano a cicatrici visibili post-operatorie. Al contrario, l'appendicectomia laparoscopica transumbilicale a sito singolo offre risultati estetici superiori, ma la strumentazione affollata attraverso l'ombelico spesso porta a interferenze significative tra il laparoscopio e gli strumenti funzionanti, aumentando così la complessità procedurale. Prima dell'era laparoscopica, l'appendicectomia aperta era l'unica opzione operativa per l'appendicite acuta. Rispetto alla chirurgia laparoscopica pediatrica, che può essere tecnicamente impegnativa nello spazio intra-addominale ristretto dei bambini e talvolta richiede la conversione a chirurgia aperta, l'appendicectomia aperta offre un campo operatorio più ampio ed è generalmente più semplice per la manipolazione dei tessuti. Tuttavia, questo vantaggio avviene a costo di un'incisione più grande, che comporta una maggiore probabilità di dolore e risultati estetici peggiori. Nei pazienti pediatrici, la cavità intra-addominale è più piccola rispetto agli adulti, il che rende la manipolazione laparoscopica più difficile. Allo stesso tempo, tuttavia, l'ombelico è relativamente vicino all'appendice e la parete addominale pediatrica è tipicamente morbida e aderente. Questo permette al chirurgo di spostare fisicamente l'incisione ombelicale verso l'area bersaglio, come l'appendice infiammata, e facilita l'esteriorizzazione dell'appendice, poiché i tessuti pediatrici sono più molli e si mobilitano più facilmente. Tenendo conto di queste considerazioni anatomiche e tecniche, eseguiamo un'appendicectomia laparoscopica ibrida aperta per l'appendicite acuta. In questa procedura viene effettuata una piccola incisione ombelicale longitudinale, tipicamente estendendosi dal bordo cranico al bordo caudale dell'ombelico quando è completamente retratto anteriormente. Viene applicato un paraintorni su cui viene montato un pino specializzato contenente due o tre porte. Il passaggio laparoscopico essenziale consiste semplicemente nel afferrare la base dell'appendice, ritrarla verso l'incisione ombelicale ed esternalizzare l'appendice malata. L'appendicectomia stessa viene poi eseguita in modo extracorporeo sotto visualizzazione diretta. Questo approccio ibrido elimina le parti più tecnicamente impegnative dell'appendicectomia laparoscopica, come la dissezione della mesoappendice e la legatura della base appendice completamente all'interno della cavità addominale. Va detto che, quando sono presenti infiammazioni gravi o aderenze dense, a volte può essere difficile afferrare e ritrarre l'appendice adeguatamente verso l'ombelico. Anche in tali casi, tuttavia, disezioni smussate o taglienti attraverso i due o tre porti ombelicali generalmente permettono di mobilitare ed esternizzare almeno una parte dell'appendice. Una volta che la mesoappendice viene gradualmente sezionata esternamente verso la base e la base appendice è adeguatamente fissata, la resezione extracorporea dell'appendice può essere completata in sicurezza. Questo caso riguarda una bambina di quattro anni e nove mesi che si è presentata con forti dolori addominali e vomito iniziati il giorno prima di visitare il centro medico locale. Gli esami di laboratorio hanno rivelato marcatori infiammatori leggermente elevati, tra cui il conteggio dei globuli bianchi e la proteina C-reattiva. L'ecografia ha mostrato edema all'estremità dell'appendice, con un diametro superiore a sei millimetri. Insieme a una lieve infiammazione di laboratorio, i risultati suggerivano un'appendicite lieve in fase iniziale. Come sospettato, è stato identificato anche un fecalito all'appendice, rappresentando un potenziale rischio di recidiva. Pertanto, abbiamo deciso di procedere con un'appendicectomia laparoscopica.

CAPITOLO 2

Posso avere una pinza media? Pinza media, per favore. All'inizio, di solito solleviamo la base dell'ombelico così e facciamo un'incisione a spessore completo dalle estremità craniche a quelle caudali dell'anello ombelicale per aprire l'addome. Quindi posso avere un retrattore muscolare? Grazie. Ok. Quindi ora siamo nella cavità addominale. E poi, la guaina retto e il peritoneo sono più aperti, sia cranicalmente che caudalmente, per creare abbastanza spazio per inserire il Mini-Mini Protettore del Grembo. Ok. Ok. Ok. Quindi, potresti inserire il parabraccia? Ok, scusa. Non riesco a prenderlo. Apertura. E come regola generale, se un indice può essere introdotto facilmente in questo modo, allora le procedure successive possono di solito essere eseguite senza difficoltà. E poi, il dispositivo E-Z Access con due porte centrali primarie è montato sul protettore sulle gambe così. E poi, iniziare il pneumoperitoneo a una pressione di otto millimetri di mercurio. Ok, allora ispezioniamo la cavità addominale.

CAPITOLO 3

Ok. E la prima cosa che dobbiamo fare è identificare l'appendice e la sua base. E in questo caso, l'appendicite è lieve, quindi non c'è aderenza intorno a quella zona. Se l'appendice è aderente a causa dell'infiammazione, allora dobbiamo eseguire una dissezione contusiva con la pinza e, quando necessario, rilasciare attentamente le aderenze con elettrocauterizzazione. Al momento, non è necessario farlo e identificare l'appendice. Ok. Ecco. Possiamo vedere l'appendice. E controlliamo la base. Se identifichiamo una base appendice intatta, allora la prendiamo delicatamente con la pinza e confermiamo che può essere estratta sotto l'ombelico. Sì. Puoi tirarlo? Sì. Così, quindi conferma che possa essere estratto sotto l'incisione ombelicale.

CAPITOLO 4

Ok. Sì. Ok. Potresti aspettare?

CAPITOLO 5

Se la base appendice è infiammata e fragile, rendendo difficile afferrarla, allora dobbiamo mobilitare ampiamente il ceco e cercare di esteriorizzare l'intero ceco, oppure, in alternativa, esternizzare prima la punta dell'appendice, e poi procedere retrogradamente verso la base dell'appendice. Ma questa volta possiamo facilmente esternalizzare la base dell'appendice. Se la base appendice è esternalizzata adeguatamente in questo modo, allora dividiamo la mesoappendice vicino alla base per esporla completamente. Ok. Ok. Poi, la base viene delicatamente schiacciata con una pinza antizanzare. Ecco. Così. E poi legato con la sutura assorbibile 3-0. E una seconda legatura viene anche posizionata un po' distalmente nello stesso modo, creando una doppia legatura. Ok, bene. Grazie. E l'appendice è divisa.

CAPITOLO 6

Per quanto riguarda il moncone appendice, il moncone può essere rovesciato o lasciato così com'è. Questo generalmente non ha un impatto significativo sulla possibilità di causa. Quindi questa volta, è lasciato com'è. Reinserisci il laparoscopio. E confermare che non ci siano sanguinamenti e anche danni o lesioni ai tessuti o agli organi circostanti. Ok. E se la cavità è contaminata da ascite torbida, di solito effettuiamo un lavaggio approfondito con soluzione salina calda, continuando finché l'effluente non è pulito. Sì, la cavità è pulita, quindi non dobbiamo fare il lavaggio. E questa volta è molto facile afferrare la base dell'ombelico ed esteriorizzarlo. Ma se l'appendice non può essere esternalizzata adeguatamente, iniziamo dalla punta dell'appendice e dividiamo la mesoappendice retrogradamente verso la base dell'appendice, portando progressivamente l'intera appendice fuori dall'addome. Poi, dividono l'appendice allo stesso modo. Ok. Ok. Infine, di solito effettuiamo l'ispezione completa della cavità addominale per eventuali anomalie. Hmm, ok. Sì, soprattutto nei casi femminili, di solito controlliamo entrambi le ovaie. Ok, sì, sembra buono. Ok, quindi riporta il tavolo in posizione neutra.

CAPITOLO 7

E fermare il pneumoperitoeo e chiudere la ferita. Posso avere un Adson con i denti, per favore? La chiusura della guaina del peritoneo e del retto viene eseguita prima fissando le estremità caudali e craniche con suture e poi chiudendo l'intervallo a distanza di due o tre millimetri. Zanzara. Oh, ho... Forbici, per favore. Zanzara, per favore. E un totale chiuso con una distanza di due o tre millimetri. Zanzara. Forbici, per favore. Posso avere una zanzara, per favore? E dopo che tutte le suture sono legate a legatura, di solito controlliamo gli spazi all'interno dei punti con la pinza e aggiungiamo punti dove la punta passa troppo facilmente. Ok, controlliamo il vuoto. Ok. Ora stiamo controllando gli spazi tra i punti. E se la punta passa troppo facilmente, dobbiamo aggiungere dei punti tra un punto e l'altro. Poi chiudiamo il derma, assicurandoci di modellare la parte più profonda con la fossetta ombelicale. Quindi, prima di farlo, dobbiamo lavare la ferita. E per l'irrigazione sottocutanea e la pressione, di solito usiamo un ago calibro 18 con la punta delicatamente piegata con una pinza antizanzare, che permette alla soluzione salina di spruzzare ampiamente come una doccia. Poi, chiudi il derma, assicurandoti di modellare la parte più profonda con la fossetta ombelicale in modo che l'ombelico appaia naturalmente depresso. Forbici, per favore. Posso avere una zanzara? Zanzara. È l'ultimo? Un altro? Poi, applica un batuffolo di cotone con pomata alla gentamicina sull'ombelico. Ok, tutto fatto.

CAPITOLO 8

Poiché l'infiammazione era lieve, l'operazione procedette senza intoppi. Sebbene l'appendice apparisse quasi normale nel video, la combinazione di sintomi clinici e riscontri di imaging supportava la diagnosi di appendicite acuta. Se l'appendice visivamente normale debba essere rimossa resta oggetto di dibattito. Tuttavia, il nostro studio recente supporta l'appendicectomia nei pazienti pediatrici e la laparoscopia in corso per sospetta appendicite quando non viene identificata alcuna patologia alternativa, anche se l'appendice appare normale, concludendo che questo approccio è giustificato dalla scarsa mobilità e dalla risoluzione dei sintomi senza recidiva. In questo caso particolare, la diagnosi patologica ha effettivamente confermato un'appendicite acuta. Alcuni punti tecnici meritano menzione. Innanzitutto, il passaggio più importante di questa procedura è assicurare un campo operatorio minimamente invasivo, ma sufficientemente ampio, all'ombelico. Come regola generale descritta nel video, dovresti verificare che l'indice possa essere inserito adeguatamente attraverso l'incisione ombelicale nella cavità addominale. Se ciò può essere raggiunto, le manovre successive possono di solito essere completate senza difficoltà. In secondo luogo, l'inversione del moncone appendice rimane controversa. In generale consideriamo inutile l'inversione del moncone, e le evidenze recenti supportano questa prospettiva, dimostrando che una semplice legatura non compromette l'efficacia del trattamento né aumenta le complicanze post-operatorie o la durata del ricovero ospedaliero. In terzo luogo, sebbene vi sia un rischio di infezione postoperatoria del sito chirurgico con questo metodo, dato che l'appendice infiammata viene manipolata principalmente tramite una piccola incisione ombelicale, la nostra esperienza suggerisce che tali infezioni siano rare, probabilmente perché il paraferie fornisce un'efficace isolazione del sito dell'incisione. Crediamo inoltre che eseguire un'irrigazione approfondita, pressurizzata e a largo flusso della ferita stessa alla fine della procedura aiuti ulteriormente a ridurre il rischio di infezione. In conclusione, questa appendicectomia ibrida laparoscopica-aperta combina i vantaggi sia delle tecniche laparoscopiche che aperte, ovvero risultati estetici migliori e una manipolazione dei tessuti più semplice. Poiché l'appendicite acuta è una delle condizioni chirurgiche più comuni nella pratica pediatrica, questo metodo ibrido rappresenta una procedura essenziale che i chirurghi pediatrici dovrebbero padroneggiare.