तीव्र एपेंडिसाइटिस के लिए बाल चिकित्सा एपेंडेक्टोमी के लिए सिंगल-पोर्ट हाइब्रिड ओपन और लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण

अध्याय 1

मेरा नाम युकी नोगुची है, और मैं जापान के ओसाका में ओसाका महिला और बच्चों के अस्पताल में बाल चिकित्सा सर्जरी के मुख्य सर्जन के रूप में काम करता हूं। एपेंडिसाइटिस बच्चों में पेट की सर्जरी के लिए सबसे आम संकेत है। कई लेप्रोस्कोपिक तकनीकों की सूचना दी गई है, जिसमें पारंपरिक तीन-पोर्ट विधि और ट्रांसम्बिलिकल सिंगल-साइट दो- या तीन-पोर्ट एपेंडेक्टोमी शामिल हैं। तीन-पोर्ट लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी अपेंडिक्स के आसपास के ऊतकों के आसान हेरफेर की अनुमति देता है। हालांकि, इसके लिए अतिरिक्त पोर्ट साइट चीरों की आवश्यकता होती है, जिसके परिणामस्वरूप अनिवार्य रूप से पोस्टऑपरेटिव निशान दिखाई देते हैं। इसके विपरीत, ट्रांसम्बिलिकल सिंगल-साइट लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम प्रदान करता है, लेकिन नाभि के माध्यम से भीड़ वाले उपकरण अक्सर लैप्रोस्कोप और काम करने वाले उपकरणों के बीच महत्वपूर्ण हस्तक्षेप की ओर ले जाते हैं, जिससे प्रक्रियात्मक जटिलता बढ़ जाती है। लेप्रोस्कोपिक युग से पहले, तीव्र एपेंडिसाइटिस के लिए ओपन एपेंडेक्टोमी एकमात्र ऑपरेटिव विकल्प था। बाल चिकित्सा लेप्रोस्कोपिक सर्जरी की तुलना में, जो बच्चों के सीमित इंट्रा-पेट की जगह में तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकती है और कभी-कभी ओपन सर्जरी में रूपांतरण की आवश्यकता होती है, ओपन एपेंडेक्टोमी एक व्यापक ऑपरेटिव क्षेत्र प्रदान करता है और आमतौर पर ऊतक हेरफेर के लिए अधिक सरल होता है। हालांकि, यह लाभ एक बड़े चीरे की कीमत पर आता है, जिसके परिणामस्वरूप दर्द और खराब कॉस्मेटिक परिणामों की अधिक संभावना होती है। बाल रोगियों में, इंट्रा-पेट गुहा वयस्कों की तुलना में छोटा होता है, जो लेप्रोस्कोपिक हेरफेर को अधिक चुनौतीपूर्ण बनाता है। एक ही समय में, हालांकि, नाभि अपेंडिक्स के अपेक्षाकृत करीब है, और बाल चिकित्सा पेट की दीवार आमतौर पर नरम और आज्ञाकारी होती है। यह सर्जन को शारीरिक रूप से गर्भनाल चीरे को लक्ष्य क्षेत्र की ओर स्थानांतरित करने की अनुमति देता है, जैसे कि सूजन वाला अपेंडिक्स, और अपेंडिक्स को बाहरी बनाने की सुविधा प्रदान करता है, क्योंकि बाल चिकित्सा ऊतक नरम होते हैं और अधिक आसानी से जुटाए जाते हैं। इन शारीरिक और तकनीकी विचारों को ध्यान में रखते हुए, हम तीव्र एपेंडिसाइटिस के लिए एक संकर लेप्रोस्कोपिक ओपन एपेंडेक्टोमी करते हैं। इस प्रक्रिया में, एक छोटा, अनुदैर्ध्य गर्भनाल चीरा लगाया जाता है, जो आमतौर पर कपाल से नाभि के दुम के किनारे तक फैलता है जब यह पूरी तरह से पूर्वकाल में वापस ले लिया जाता है। एक घाव रक्षक लगाया जाता है जिस पर दो या तीन बंदरगाहों वाला एक विशेष सीसा लगाया जाता है। आवश्यक लेप्रोस्कोपिक कदम केवल अपेंडिक्स के आधार को पकड़ना, इसे गर्भनाल चीरा की ओर वापस लेना और रोगग्रस्त अपेंडिक्स को बाहरी बनाना है। एपेंडेक्टोमी तब प्रत्यक्ष दृश्य के तहत एक्स्ट्राकॉर्पोरियली की जाती है। यह हाइब्रिड दृष्टिकोण लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी के सबसे तकनीकी रूप से मांग वाले हिस्सों को समाप्त करता है, जैसे कि मेसोएपेंडिक्स को विच्छेदित करना और एपेंडिसियल बेस को पूरी तरह से उदर गुहा के भीतर लिगेट करना। बेशक, जब गंभीर सूजन या घने आसंजन मौजूद होते हैं, तो कभी-कभी अपेंडिक्स को नाभि की ओर पर्याप्त रूप से समझना और वापस लेना मुश्किल हो सकता है। ऐसे मामलों में भी, हालांकि, दो या तीन गर्भनाल बंदरगाहों के माध्यम से कुंद या तेज विच्छेदन आम तौर पर अपेंडिक्स के कम से कम एक हिस्से को जुटाने और बाहरी करने की अनुमति देता है। एक बार जब मेसोएपेंडिक्स को धीरे-धीरे आधार की ओर बाहरी रूप से विच्छेदित किया जाता है और परिशिष्ट आधार पर्याप्त रूप से सुरक्षित हो जाता है, तो परिशिष्ट के एक्स्ट्राकोर्पोरियल लकीर को सुरक्षित रूप से पूरा किया जा सकता है। इस मामले में चार साल और नौ महीने की एक लड़की शामिल है, जिसने गंभीर पेट दर्द और उल्टी के साथ प्रस्तुत किया जो स्थानीय चिकित्सा केंद्र का दौरा करने से एक दिन पहले शुरू हुआ था। प्रयोगशाला परीक्षणों से हल्के रूप से ऊंचे भड़काऊ मार्करों का पता चला, जिसमें सफेद रक्त कोशिका की गिनती और सी-रिएक्टिव प्रोटीन शामिल हैं। अल्ट्रासोनोग्राफी ने अपेंडिक्स की नोक पर एडिमा का प्रदर्शन किया, जिसका व्यास छह मिलीमीटर से अधिक था। हल्की प्रयोगशाला सूजन के साथ, निष्कर्षों ने प्रारंभिक चरण के हल्के एपेंडिसाइटिस का सुझाव दिया। जैसा कि संदेह था, परिशिष्ट टिप पर एक फेकैलिथ की भी पहचान की गई थी, जो पुनरावृत्ति के लिए संभावित जोखिम का प्रतिनिधित्व करता है। इसलिए, हमने लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने का फैसला किया।

अध्याय 2

क्या मुझे मध्यम संदंश हो सकता है? मध्यम संदंश, कृपया। और सबसे पहले, हम आमतौर पर नाभि के आधार को इस तरह उठाते हैं और पेट को खोलने के लिए कपाल से गर्भनाल रिंग के दुम के सिरों तक एक पूर्ण मोटाई का चीरा लगाते हैं। तो क्या मुझे मांसपेशी रिट्रैक्टर मिल सकते हैं? धन्यवाद। ठीक। तो अब, हम उदर गुहा में हैं। और इसके बाद, रेक्टस शीथ और पेरिटोनियम को आगे खोला जाता है, लैप प्रोटेक्टर मिनी-मिनी डालने के लिए पर्याप्त जगह बनाने के लिए कपाल और दुम से खोला जाता है। ठीक। ठीक। ठीक। तो, क्या आप लैप प्रोटेक्टर डाल सकते हैं? ठीक है, क्षमा करें। मैं इसे प्राप्त नहीं कर सकता। खोलना। और अंगूठे के एक नियम के रूप में, यदि इस तरह से तर्जनी को आसानी से पेश किया जा सकता है, तो, बाद की प्रक्रियाओं को आमतौर पर बिना किसी कठिनाई के किया जा सकता है। और फिर, दो प्राथमिक मध्य पोर्ट के साथ E-Z एक्सेस डिवाइस को इस तरह लैप प्रोटेक्टर पर लगाया जाता है। और फिर, पारा के आठ मिलीमीटर के दबाव पर न्यूमोपेरिटोनियम शुरू करें। ठीक है, तो चलिए उदर गुहा का निरीक्षण करते हैं।

अध्याय 3

ठीक। और पहली चीज जो हमें करने की ज़रूरत है वह है अपेंडिक्स और उसके आधार की पहचान करना। और इस मामले में, एपेंडिसाइटिस हल्का है, इसलिए वहां कोई आसंजन नहीं है। यदि सूजन के कारण अपेंडिक्स का पालन किया जाता है, तो, हमें संदंश के साथ कुंद विच्छेदन करने की आवश्यकता होती है, और जब आवश्यक हो, तो इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ आसंजनों को ध्यान से छोड़ दें। इस समय, हमें ऐसा करने और परिशिष्ट की पहचान करने की आवश्यकता नहीं है। ठीक। वहाँ। हम परिशिष्ट देख सकते हैं। और आइए इसके आधार की जांच करें। यदि हम एक बरकरार परिशिष्ट आधार की पहचान करते हैं, तो, धीरे से इसे संदंश के साथ पकड़ें और पुष्टि करें कि इसे नाभि के नीचे खींचा जा सकता है। हाँ। क्या आप इसे खींच सकते हैं? हाँ। इस तरह, तो पुष्टि करें कि इसे गर्भनाल चीरे के नीचे निकाला जा सकता है।

अध्याय 4

ठीक। हाँ। ठीक। क्या आप इंतजार कर सकते हैं?

अध्याय 5

यदि एपेंडिसियल बेस सूजन और नाजुक है, जिससे इसे समझना मुश्किल हो जाता है, तो, हमें सेकुम को व्यापक रूप से जुटाने और पूरे सीकुम को बाहर निकालने की कोशिश करने की आवश्यकता है, या वैकल्पिक रूप से, पहले अपेंडिक्स की नोक को बाहरी करें, और फिर, अपेंडिक्स के आधार की ओर प्रतिगामी रूप से आगे बढ़ें। लेकिन इस बार, हम आसानी से अपेंडिक्स के आधार को बाहर कर सकते हैं। यदि परिशिष्ट आधार को इस तरह पर्याप्त रूप से बाहरी रूप से बनाया जाता है, तो हम इसे पूरी तरह से उजागर करने के लिए आधार के पास मेसोएपेंडिक्स को विभाजित करते हैं। ठीक। ठीक। और फिर, आधार को मच्छर संदंश से धीरे से कुचल दिया जाता है। यहाँ। इस तरह। और फिर 3-0 शोषक सिवनी के साथ बंधित। और एक दूसरे संयुक्ताक्षर को भी उसी तरह से थोड़ा दूर रखा जाता है, जिससे एक डबल बंधाव बनता है। हाँ अच्छा है। धन्यवाद। और अपेंडिक्स विभाजित है।

अध्याय 6

परिशिष्ट स्टंप के संबंध में, स्टंप या तो उल्टा हो सकता है या जैसा है वैसा ही छोड़ दिया जा सकता है। यह आम तौर पर कारण की संभावना पर महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं डालता है। तो इस बार, इसे वैसे ही छोड़ दिया गया है। लैप्रोस्कोप को फिर से डालें। और पुष्टि करें कि कोई रक्तस्राव नहीं है, और आसपास के ऊतकों या अंगों को नुकसान या चोट भी है। ठीक। और अगर गुहा गंदे जलोदर से दूषित है, तो, हम आमतौर पर गर्म खारा के साथ पूरी तरह से पानी से धोते हैं, तब तक जारी रखते हैं जब तक कि प्रवाह साफ न हो जाए। हां, गुहा स्पष्ट है, इसलिए हमें पानी से धोने की जरूरत नहीं है। और इस बार, नाभि के आधार को पकड़ना और इसे बाहरी बनाना बहुत आसान है। लेकिन अगर अपेंडिक्स को पर्याप्त रूप से बाहरी नहीं किया जा सकता है, तो हम पहले अपेंडिक्स की नोक से शुरू करते हैं और मेसोएपेंडिक्स को अपेंडिक्स के आधार की ओर प्रतिगामी रूप से विभाजित करते हैं, उत्तरोत्तर पूरे अपेंडिक्स को पेट से बाहर लाते हैं। फिर, वे अपेंडिक्स को उसी तरह से विभाजित करते हैं। ठीक। ठीक। और अंत में, हम आमतौर पर किसी भी विसंगति के लिए उदर गुहा का पूरा निरीक्षण करते हैं। हम्म, ठीक है। हां, विशेष रूप से महिला मामले में, हम आमतौर पर दोनों अंडाशय की जांच करते हैं। ठीक है, हाँ, यह अच्छा लग रहा है। ठीक है, इसलिए तालिका को तटस्थ स्थिति में लौटा दें।

अध्याय 7

और न्यूमोपेरिटोनियम को बंद कर दें, और घाव को बंद कर दें। कृपया, क्या मुझे दांतों वाला एडसन मिल सकता है? और पेरिटोनियम और रेक्टस म्यान का बंद होना पहले दुम और कपाल के सिरों को टांके के साथ सुरक्षित करके किया जाता है, और फिर, अंतराल को दो से तीन मिलीमीटर की दूरी पर बंद कर दिया जाता है। मशक। ओह, मेरे पास है... कैंची, कृपया। मच्छर, कृपया। और दो से तीन मिलीमीटर की दूरी पर कुल समापन योग। मशक। कैंची, कृपया। कृपया, क्या मुझे मच्छर मिल सकता है? और सभी टांके लगाने के बाद, हम आमतौर पर संदंश के साथ टांके के भीतर अंतराल की जांच करते हैं और जहां भी टिप बहुत आसानी से गुजरती है, टांके जोड़ते हैं। ठीक है, चलो अंतर की जांच करते हैं। ठीक। अब हम टांके के भीतर अंतराल की जाँच कर रहे हैं। और अगर टिप बहुत आसानी से गुजर जाती है, तो हमें बीच में टांके लगाने की जरूरत है। और फिर, हम डर्मिस को बंद कर देते हैं, यह सुनिश्चित करते हुए कि गर्भनाल के गड्ढे के साथ सबसे गहरे हिस्से को आकार दिया जाए। इसलिए ऐसा करने से पहले हमें घाव को धोना होगा। और चमड़े के नीचे की सिंचाई और दबाव के लिए, हम आमतौर पर 18-गेज सुई का उपयोग करते हैं, जिसकी नोक धीरे से कुछ मच्छर संदंश के साथ मुड़ी हुई होती है, जो खारा को शॉवर की तरह व्यापक रूप से स्प्रे करने की अनुमति देता है। और फिर, डर्मिस को बंद कर दें, यह सुनिश्चित करते हुए कि गर्भनाल के गड्ढे के साथ सबसे गहरे हिस्से को आकार दिया जाए ताकि नौसेना स्वाभाविक रूप से उदास दिखाई दे। कैंची, कृपया। क्या मुझे मच्छर मिल सकता है? मशक। क्या यह आखिरी है? एक और? और फिर, नाभि पर जेंटामाइसिन मरहम के साथ एक कॉटन बॉल लगाएं। ठीक है, सब हो गया।

अध्याय 8

क्योंकि सूजन हल्की थी, ऑपरेशन सुचारू रूप से आगे बढ़ा। हालांकि अपेंडिक्स वीडियो पर लगभग सामान्य दिखाई दिया, नैदानिक लक्षणों और इमेजिंग निष्कर्षों के संयोजन ने तीव्र एपेंडिसाइटिस के निदान का समर्थन किया। क्या दृष्टिगत रूप से सामान्य अपेंडिक्स को हटाया जाना चाहिए, यह बहस का विषय बना हुआ है। हालांकि, हमारा हालिया अध्ययन बाल रोगियों में एपेंडेक्टोमी और संदिग्ध एपेंडिसाइटिस के लिए चल रहे लैप्रोस्कोपी का समर्थन करता है, जब कोई वैकल्पिक विकृति की पहचान नहीं की जाती है, भले ही अपेंडिक्स सामान्य दिखाई देता है, यह निष्कर्ष निकालता है कि यह दृष्टिकोण कम गतिशीलता और पुनरावृत्ति के बिना लक्षणों के समाधान से उचित है। इस विशेष मामले में, पैथोलॉजिकल निदान ने वास्तव में तीव्र एपेंडिसाइटिस की पुष्टि की। कुछ तकनीकी बिंदुओं का उल्लेख करना आवश्यक है। सबसे पहले, इस प्रक्रिया में सबसे महत्वपूर्ण कदम नाभि पर एक न्यूनतम इनवेसिव, अभी तक पर्याप्त रूप से व्यापक ऑपरेटिव क्षेत्र को सुरक्षित करना है। वीडियो में वर्णित अंगूठे के एक नियम के रूप में, आपको यह पुष्टि करनी चाहिए कि आपकी तर्जनी को गर्भनाल चीरे के माध्यम से उदर गुहा में पर्याप्त रूप से डाला जा सकता है। यदि इसे हासिल किया जा सकता है, तो बाद के युद्धाभ्यास आमतौर पर बिना किसी कठिनाई के पूरे किए जा सकते हैं। दूसरा, परिशिष्ट स्टंप का उलटा विवादास्पद बना हुआ है। हम आम तौर पर स्टंप उलटा अनावश्यक मानते हैं, और हाल के सबूत इस परिप्रेक्ष्य का समर्थन करते हैं, यह दर्शाता है कि सरल बंधाव उपचार प्रभावकारिता से समझौता नहीं करता है या पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं या अस्पताल में रहने की लंबाई में वृद्धि नहीं करता है। तीसरा, हालांकि इस पद्धति के साथ पोस्टऑपरेटिव सर्जिकल साइट संक्रमण का खतरा है, यह देखते हुए कि सूजन वाले अपेंडिक्स को मुख्य रूप से एक छोटे गर्भनाल चीरे के माध्यम से हेरफेर किया जाता है, हमारे अनुभव से पता चलता है कि इस तरह के संक्रमण असामान्य हैं, संभवतः क्योंकि घाव रक्षक चीरा साइट का प्रभावी अलगाव प्रदान करता है। हम यह भी मानते हैं कि प्रक्रिया के अंत में घाव की पूरी तरह से, दबावयुक्त, व्यापक प्रवाह सिंचाई करने से संक्रमण के जोखिम को कम करने में मदद मिलती है। अंत में, यह हाइब्रिड लेप्रोस्कोपिक-ओपन एपेंडेक्टोमी लैप्रोस्कोपिक और खुली तकनीकों दोनों के फायदों को जोड़ती है, अर्थात् बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम और आसान ऊतक हेरफेर। क्योंकि तीव्र एपेंडिसाइटिस बाल चिकित्सा अभ्यास में आने वाली सबसे आम सर्जिकल स्थितियों में से एक है, यह हाइब्रिड विधि एक आवश्यक प्रक्रिया का प्रतिनिधित्व करती है जिसमें बाल चिकित्सा सर्जनों को महारत हासिल करनी चाहिए।