Approche hybride mono-port ouvert et laparoscopique pour l’appendicectomie pédiatrique pour l’appendicite aiguë

CHAPITRE 1

Je m’appelle Yuki Noguchi et je suis chirurgien en chef de chirurgie pédiatrique à l’hôpital pour femmes et enfants d’Osaka à Osaka, au Japon. L’appendicite est l’indication la plus courante pour la chirurgie abdominale chez l’enfant. Plusieurs techniques laparoscopiques ont été rapportées, notamment la méthode conventionnelle à trois ports et l’appendicectomie transumbilical à deux ou trois ports à site unique. L’appendicectomie laparoscopique à trois ports permet une manipulation plus facile des tissus autour de l’appendice. Cependant, elle nécessite des incisions supplémentaires sur le site du port, qui entraînent inévitablement des cicatrices postopératoires visibles. En revanche, l’appendicectomie transumbilicale laparoscopique à site unique offre des résultats esthétiques supérieurs, mais l’instrumentation encombrée à travers l’ombilic entraîne souvent une interférence significative entre le laparoscope et les instruments en fonctionnement, augmentant ainsi la complexité procédurale. Avant l’ère laparoscopique, l’appendicectomie ouverte était la seule option opératoire pour une appendicite aiguë. Comparée à la chirurgie laparoscopique pédiatrique, qui peut être techniquement difficile dans l’espace intra-abdominal restreint des enfants et nécessitant parfois une conversion en chirurgie ouverte, l’appendicectomie ouverte offre un champ opératoire plus large et est généralement plus simple pour la manipulation tissulaire. Cependant, cet avantage se fait au prix d’une incision plus grande, ce qui augmente la probabilité de douleur et des résultats esthétiques moins favorables. Chez les patients pédiatriques, la cavité intra-abdominale est plus petite que chez les adultes, ce qui rend la manipulation laparoscopique plus difficile. En même temps, cependant, l’ombilic est relativement proche de l’appendice, et la paroi abdominale pédiatrique est généralement molle et souple. Cela permet au chirurgien de déplacer physiquement l’incision ombilicale vers la zone ciblée, comme l’appendice enflammé, et facilite l’extériorisation de l’appendice, car les tissus pédiatriques sont plus mous et plus facilement mobilisés. En tenant compte de ces considérations anatomiques et techniques, nous réalisons une appendicectomie laparoscopique hybride ouverte pour une appendicite aiguë. Dans cette procédure, une petite incision ombilicale longitudinale est réalisée, s’étendant généralement du bord crânien au bord caudal de l’ombilic lorsqu’il est entièrement rétracté vers l’avant. Un protège-enroulement est appliqué sur lequel un plomb spécialisé contenant deux ou trois orifices est monté. L’étape essentielle de la laparoscopie consiste simplement à saisir la base de l’appendice, à la rétracter vers l’incision ombilicale et à extérioriser l’appendice malade. L’appendicectomie elle-même est ensuite réalisée de manière extracorporelle sous visualisation directe. Cette approche hybride élimine les parties les plus exigeantes techniquement de l’appendicectomie laparoscopique, telles que la dissection du mésoappendice et la ligature de la base appendiculaire entièrement à l’intérieur de la cavité abdominale. Il est vrai que lorsqu’une inflammation sévère ou des adhérences denses sont présentes, il peut parfois être difficile de saisir et de rétracter suffisamment l’appendice vers l’ombilicus. Même dans de tels cas, cependant, des dissections émoussées ou tranchantes à travers les deux ou trois orifices ombilicaux permettent généralement de mobiliser et d’extérioriser au moins une partie de l’appendice. Une fois que le mésoappendice est progressivement disséqué à l’extérieur vers la base et que la base appendiculaire est suffisamment fixée, la résection extracorporelle de l’appendice peut être réalisée en toute sécurité. Cette affaire concerne une fillette de quatre ans et neuf mois qui a souffert de douleurs abdominales sévères et de vomissements ayant commencé la veille de sa visite au centre médical local. Les analyses de laboratoire ont révélé des marqueurs inflammatoires légèrement élevés, notamment le nombre de globules blancs et la protéine C-réactive. L’échographie a révélé un œdème à l’extrémité de l’appendice, mesurant plus de six millimètres de diamètre. Associés à une inflammation légère en laboratoire, les résultats suggéraient une appendicite légère à un stade précoce. Comme prévu, un fécalite a également été identifié à l’extrémité de l’appendice, représentant un risque potentiel de récidive. Nous avons donc choisi de procéder à une appendicectomie laparoscopique.

CHAPITRE 2

Puis-je avoir des pinces moyennes ? Pinces moyennes, s’il vous plaît. Et au début, on soulève généralement la base de l’ombilic ainsi et on fait une incision d’épaisseur complète du crâne aux extrémités caudales de l’anneau ombilical pour ouvrir l’abdomen. Alors, puis-je avoir un rétracteur musculaire ? Merci. D’accord. Donc maintenant, nous sommes dans la cavité abdominale. Ensuite, la gaine du rectus et le péritoine sont plus ouverts, crânialement et caudalement pour créer assez d’espace pour insérer le Mini-Mini Protège-Genoux. D’accord. D’accord. D’accord. Alors, pourrais-tu insérer le protecteur sur les genoux ? D’accord, désolé. Je n’arrive pas à l’obtenir. Ouverture. Et en règle générale, si un index peut être introduit facilement ainsi, alors les procédures suivantes peuvent généralement être effectuées sans difficulté. Et ensuite, le dispositif E-Z Access avec deux ports centraux principaux est monté sur le Protège-Genoux comme ceci. Puis, commencez le pneumopéritoine à une pression de huit millimètres de mercure. D’accord, alors inspectons la cavité abdominale.

CHAPITRE 3

D’accord. Et la première chose à faire est d’identifier l’appendice et sa base. Et dans ce cas, l’appendicite est légère, donc il n’y a pas d’adhérence à cet endroit. Si l’appendice est adhérent à cause de l’inflammation, il faut alors effectuer une dissection contondante avec des pinces, et, si nécessaire, libérer soigneusement les adhérences par électrocatérage. Pour l’instant, nous n’avons pas besoin de faire cela et d’identifier l’annexe. D’accord. Voilà. On peut voir l’annexe. Et vérifions la base. Si nous identifions une base appendiculaire intacte, alors saisissez-la doucement avec une pince et confirmez qu’elle peut être retirée sous l’ombilicus. Oui. Tu pourrais tirer ? Oui. Comme ceci, confirmez qu’il peut être retiré sous l’incision ombilicale.

CHAPITRE 4

D’accord. Oui. D’accord. Tu pourrais attendre ?

CHAPITRE 5

Si la base de l’appendice est enflammée et fragile, rendant la saisie difficile, il faut alors mobiliser largement le cecum et essayer d’extérioriser l’ensemble du cæcum, ou alternativement, extérioriser d’abord la pointe de l’appendice, puis avancer rétrogradement vers la base de l’appendice. Mais cette fois, nous pouvons facilement extérioriser la base de l’appendice. Si la base appendiculaire est suffisamment extériorisée ainsi, nous divisons le mésoappendice près de la base pour l’exposer complètement. D’accord. D’accord. Ensuite, la base est doucement écrasée avec des pinces anti-moustiques. Tiens. Comme ça. Puis ligatué avec une suture absorbable 3-0. Et une seconde ligature est également placée un peu plus distalement de la même manière, créant une double ligatura. D’accord, parfait. Merci. Et l’appendice est divisé.

CHAPITRE 6

Concernant le moignon appendice, celui-ci peut être soit inversé, soit laissé tel quel. Cela n’a généralement pas d’impact significatif sur la possibilité de cause. Donc cette fois, c’est laissé tel quel. Réinsérez le laparoscope. Et confirmer qu’il n’y a pas de saignement, ni de dommages ou de lésions aux tissus ou organes environnants. D’accord. Et si la cavité est contaminée par l’ascite trouble, nous effectuons généralement un lavage complet avec du sérum physiologique chaud, en continuant jusqu’à ce que l’effluent soit clair. Oui, la cavité est claire, donc nous n’avons pas à faire le lavage. Et cette fois, il est très facile de saisir la base de l’ombilic et de l’extérioriser. Mais si l’appendice ne peut pas être extériorisé correctement, on commence par la pointe de l’appendice et on divise le mésoappendice rétrogradement vers la base de l’appendice, en faisant progressivement sortir l’appendice entier de l’abdomen. Ensuite, ils divisent l’appendice de la même manière. D’accord. D’accord. Enfin, nous effectuons généralement une inspection complète de la cavité abdominale pour détecter toute anomalie. Hmm, d’accord. Oui, surtout dans les cas féminins, on vérifie généralement les deux ovaires. D’accord, oui, ça a l’air bon. D’accord, donc remettez la table en position neutre.

CHAPITRE 7

Et arrêter le pneumopéritoine, et refermer la plaie. Je peux avoir un Adson avec des dents, s’il vous plaît ? La fermeture de la gaine péritoine et du droit droit est réalisée en fixant d’abord les extrémités caudale et crânienne par des sutures, puis en fermant l’intervalle à deux à trois millimètres. Moustique. Oh, j’ai... Ciseaux, s’il vous plaît. Un moustique, s’il te plaît. Et un total final à deux à trois millimètres. Moustique. Ciseaux, s’il vous plaît. Je peux avoir un moustique, s’il vous plaît ? Et une fois toutes les sutures ligatues, on vérifie généralement les espaces dans les points avec la pince et on ajoute des points là où la pointe passe trop facilement. D’accord, vérifions l’espace. D’accord. Nous vérifions maintenant les espaces dans les points. Et si la pointe passe trop facilement, il faut ajouter des mailles entre les deux. Ensuite, on ferme le derme, en veillant à façonner la partie la plus profonde avec la fosse ombilicale. Avant cela, il faut laver la plaie. Et pour l’irrigation sous-cutanée et la pression, nous utilisons généralement une aiguille de calibre 18 avec la pointe doucement pliée avec des pinces anti-moustiques, ce qui permet au sérum de se projeter largement comme sous une douche. Ensuite, fermez le derme, en veillant à façonner la partie la plus profonde avec la fosse ombilicale afin que le nombril paraisse naturellement enfoncé. Ciseaux, s’il vous plaît. Je peux avoir un moustique ? Moustique. C’est la dernière ? Encore une ? Ensuite, appliquez une boule de coton avec une pommade à la gentamicine sur l’ombilicus. D’accord, c’est fini.

CHAPITRE 8

Comme l’inflammation était légère, l’opération s’est déroulée sans encombre. Bien que l’appendice paraisse presque normale sur la vidéo, la combinaison des symptômes cliniques et des résultats d’imagerie a soutenu le diagnostic d’appendicite aiguë. La question de savoir si l’appendice visiblement normal doit être retiré reste un sujet de débat. Cependant, notre étude récente soutient l’appendicectomie chez les patients pédiatriques et la laparoscopie en cours pour une appendicite suspectée lorsqu’aucune pathologie alternative n’est identifiée, même si l’appendice semble normale, concluant que cette approche est justifiée par une faible mobilité et la résolution des symptômes sans récidive. Dans ce cas particulier, le diagnostic pathologique a en réalité confirmé une appendicite aiguë. Quelques points techniques méritent d’être mentionnés. Premièrement, l’étape la plus importante de cette procédure est de sécuriser un champ opératoire minimalement invasif, mais suffisamment large au niveau de l’ombilicus. En règle générale décrite dans la vidéo, vous devez vérifier que votre index peut être inséré correctement à travers l’incision ombilicale dans la cavité abdominale. Si cela est possible, les manœuvres suivantes peuvent généralement être accomplies sans difficulté. Deuxièmement, l’inversion du moignon appendiculaire reste controversée. Nous considérons généralement que l’inversion du moignon est nécessaire, et les preuves récentes soutiennent cette perspective, démontrant que la ligature simple ne compromet pas l’efficacité du traitement ni n’augmente les complications postopératoires ni la durée du séjour à l’hôpital. Troisièmement, bien qu’il existe un risque d’infection postopératoire du site chirurgical avec cette méthode, étant donné que l’appendice enflammé est principalement manipulé par une petite incision ombilicale, notre expérience suggère que de telles infections sont rares, probablement parce que le protège-plaie assure une isolation efficace du site de l’incision. Nous pensons également que réaliser une irrigation complète, pressurisée et à large débit de la plaie elle-même à la fin de la procédure contribue à réduire davantage le risque d’infection. En conclusion, cette appendicectomie hybride laparoscopique-ouverte combine les avantages des techniques laparoscopique et ouverte, notamment des résultats esthétiques améliorés et une manipulation tissulaire plus facile. Parce que l’appendicite aiguë est l’une des affections chirurgicales les plus courantes en pratique pédiatrique, cette méthode hybride représente une procédure essentielle que les chirurgiens pédiatriques doivent maîtriser.