Enfoque híbrido abierto y laparoscópico de un solo puerto para apendicectomía pediátrica por apendicitis aguda

CAPÍTULO 1

Me llamo Yuki Noguchi y soy la Cirujano Jefe de Cirugía Pediátrica en el Hospital de Mujeres y Niños de Osaka, en Osaka, Japón. La apendicitis es la indicación más común para la cirugía abdominal en niños. Se han reportado varias técnicas laparoscópicas, incluyendo el método convencional de tres puertos y la apendicectomía transumbilical de un solo sitio de dos o tres puertos. La apendicectomía laparoscópica de tres puertos permite una manipulación más fácil de los tejidos alrededor del apéndice. Sin embargo, requiere incisiones adicionales en el sitio del puerto, que inevitablemente resultan en cicatrices postoperatorias visibles. En contraste, la apendicectomía laparoscópica transumbilical de un solo sitio ofrece resultados cosméticos superiores, pero la saturación de instrumentación a través del ombligo suele provocar una interferencia significativa entre el laparoscopio y los instrumentos en funcionamiento, aumentando así la complejidad del procedimiento. Antes de la era laparoscópica, la apendicectomía abierta era la única opción quirúrgica para la apendicitis aguda. En comparación con la cirugía laparoscópica pediátrica, que puede ser técnicamente complicada en el espacio intraabdominal reducido de los niños y en ocasiones requiere conversión a cirugía abierta, la apendicectomía abierta ofrece un campo operatorio más amplio y suele ser más sencilla para la manipulación de tejidos. Sin embargo, esta ventaja tiene el coste de una incisión más grande, lo que resulta en una mayor probabilidad de dolor y peores resultados estéticos. En pacientes pediátricos, la cavidad intraabdominal es más pequeña que en adultos, lo que dificulta la manipulación laparoscópica. Sin embargo, al mismo tiempo, el umbligo está relativamente cerca del apéndice, y la pared abdominal pediátrica suele ser blanda y flexible. Esto permite al cirujano desplazar físicamente la incisión umbilical hacia la zona objetivo, como el apéndice inflamado, y facilita la exteriorización del apéndice, ya que los tejidos pediátricos son más blandos y se movilizan con mayor facilidad. Teniendo en cuenta estas consideraciones anatómicas y técnicas, realizamos una apendicectomía abierta laparoscópica híbrida para apendicitis aguda. En este procedimiento, se realiza una pequeña incisión umbilical longitudinal, que normalmente se extiende desde el borde craneal hasta el caudal del ombligo cuando está completamente retraído hacia adelante. Se aplica un protector de herida sobre el que se monta un cable especializado que contiene dos o tres puertos. El paso laparoscópico esencial consiste simplemente en agarrar la base del apéndice, retraerlo hacia la incisión umbilical y exteriorizar el apéndice enfermo. La apendicectomía se realiza entonces de forma extracorpórea bajo visualización directa. Este enfoque híbrido elimina las partes más técnicamente exigentes de la apendicectomía laparoscópica, como diseccionar el mesoapéndice y ligar la base apéndice completamente dentro de la cavidad abdominal. Es cierto que, cuando hay inflamación severa o adherencias densas, a veces puede ser difícil agarrar y retraer el apéndice lo suficiente hacia el umbligo. Sin embargo, incluso en estos casos, las disecciones romas o agudas a través de los dos o tres puertos umbilicales generalmente permiten movilizar y exteriorizar al menos una parte del apéndice. Una vez que el mesoapéndice se diseca gradualmente externamente hacia la base y la base apéndice está adecuadamente asegurada, la resección extracorpórea del apéndice puede completarse de forma segura. Este caso involucra a una niña de cuatro años y nueve meses que se presentó con un dolor abdominal intenso y vómitos que comenzaron el día antes de su visita al centro médico local. Las pruebas de laboratorio revelaron marcadores inflamatorios ligeramente elevados, incluyendo el recuento de glóbulos blancos y la proteína C-reactiva. La ecografía demostró edema en la punta del apéndice, con más de seis milímetros de diámetro. Junto con una inflamación leve en laboratorio, los hallazgos sugerían apendicitis leve en fase temprana. Como se sospechaba, también se identificó una fecalito en la punta del apéndice, lo que representa un posible riesgo de recurrencia. Por ello, decidimos proceder con una apendicectomía laparoscópica.

CAPÍTULO 2

¿Puedo usar pinzas medias? Pinzas medias, por favor. Y al principio, normalmente levantamos la base del umbligo así y hacemos una incisión de grosor completo desde los extremos craneales hasta los caudales del anillo umbilical para abrir el abdomen. ¿Puedo conseguir un separador muscular? Gracias. Vale. Así que ahora estamos en la cavidad abdominal. Y a continuación, la vaina recta y el peritoneo están más abiertos, craneal y caudalmente para crear suficiente espacio para insertar el Mini-Mini Protector de Regazo. Vale. Vale. Vale. Entonces, ¿podrías insertar el protector de regazo? Vale, perdona. No puedo conseguirlo. Apertura. Y como regla general, si un dedo índice puede introducirse fácilmente así, los procedimientos siguientes suelen realizarse sin dificultad. Y luego, el dispositivo E-Z Access con dos puertos centrales principales se monta en el protector de regacizo así. Y luego, comienza el tratamiento de neumoperitoneo a una presión de ocho milímetros de mercurio. Vale, vamos a inspeccionar la cavidad abdominal.

CAPÍTULO 3

Vale. Y lo primero que tenemos que hacer es identificar el apéndice y su base. Y en este caso, la apendicitis es leve, así que no hay adherencias por ahí. Si el apéndice está adherido debido a la inflamación, entonces debemos realizar una disección contundente con pinzas y, cuando sea necesario, liberar cuidadosamente las adherencias con electrocauterización. Por ahora, no necesitamos hacer esto ni identificar el apéndice. Vale. Ahí. Podemos ver el apéndice. Y vamos a comprobar la base. Si identificamos una base apendical intacta, entonces agárrala suavemente con pinzas y confirma que puede sacarla por debajo del umbligo. Sí. ¿Podrías tirar? Sí. Así, confirma que se puede sacar debajo de la incisión umbilical.

CAPÍTULO 4

Vale. Sí. Vale. ¿Podrías esperar?

CAPÍTULO 5

Si la base del apéndice está inflamada y frágil, dificultando su agarre, entonces debemos movilizar ampliamente el ceco e intentar exteriorizar todo el ceco, o alternativamente, exteriorizar primero la punta del apéndice y luego avanzar retrogradamente hacia la base del apéndice. Pero esta vez, podemos exteriorizar fácilmente la base del apéndice. Si la base apéndice está adecuadamente exteriorizada así, entonces dividimos el mesoapéndice cerca de la base para exponerla completamente. Vale. Vale. Y luego, la base se tritura suavemente con pinzas antimosquito. Toma. Así. Y luego me ligamos con sutura absorbible 3-0. Y una segunda ligadura también se coloca un poco más distalmente de la misma manera, creando una doble ligadura. Vale, bien. Gracias. Y el apéndice está dividido.

CAPÍTULO 6

En cuanto al tocón apéndice, este puede estar invertido o dejado tal cual. Esto generalmente no tiene un impacto significativo en la posibilidad de causa. Así que esta vez, se deja como está. Reinserta el laparoscopio. Y confirmar que no hay sangrado, ni daño o lesión en los tejidos u órganos circundantes. Vale. Y si la cavidad está contaminada con ascitis turbia, normalmente hacemos un lavado exhaustivo con solución salina tibia, continuando hasta que el efluente queda limpio. Sí, la cavidad está limpia, así que no tenemos que hacer el lavado. Y esta vez, es muy fácil agarrar la base del umbligo y exteriorizarlo. Pero si el apéndice no puede exteriorizarse adecuadamente, entonces empezamos primero por la punta del apéndice y dividimos el mesoapéndice retrogradamente hacia la base del apéndice, sacando progresivamente todo el apéndice del abdomen. Luego, dividen el apéndice de la misma manera. Vale. Vale. Y por último, normalmente realizamos una inspección completa de la cavidad abdominal en busca de cualquier anomalía. Hmm, vale. Sí, especialmente en casos femeninos, normalmente revisamos ambos ovarios. Vale, sí, tiene buena pinta. Vale, así que vuelve la mesa a la posición neutral.

CAPÍTULO 7

Y detener el neumoperitoneo y cerrar la herida. ¿Me puedes pedir un Adson con dientes, por favor? Y el cierre de la vaina del peritoneo y el recto se realiza primero asegurando los extremos caudal y craneal con suturas, y luego cerrando el intervalo con un espaciamiento de dos a tres milímetros. Mosquito. Oh, tengo... Tijeras, por favor. Mosquito, por favor. Y un total final con un espaciamiento de dos o tres milímetros. Mosquito. Tijeras, por favor. ¿Me das un mosquito, por favor? Y después de ligar todas las suturas, normalmente comprobamos si hay huecos dentro de los puntos con las pinzas y añadimos puntos donde la punta pasa demasiado fácilmente. Vale, vamos a comprobar el hueco. Vale. Ahora estamos comprobando los huecos dentro de las puntadas. Y si la punta pasa demasiado fácilmente, hay que añadir puntos entre medias. Y luego cerramos la dermis, asegurándonos de dar forma a la parte más profunda con el hueco umbilical. Así que antes de hacer eso, necesitamos lavar la herida. Y para el riego subcutáneo y la presión, normalmente usamos aguja de calibre 18 con la punta suavemente doblada con unas pinzas antimosquito, lo que permite que la solución salina se pulverize ampliamente como en una ducha. Y luego, cierra la dermis, asegurándote de dar forma a la parte más profunda con el núcleo umbilical para que el ombligo parezca naturalmente deprimido. Tijeras, por favor. ¿Puedo coger un mosquito? Mosquito. ¿Es esa la última? ¿Una más? Luego, aplica una bola de algodón con ungüento de gentamicina en el ombligo. Vale, ya está.

CAPÍTULO 8

Como la inflamación era leve, la operación transcurrió sin problemas. Aunque el apéndice parecía casi normal en vídeo, la combinación de síntomas clínicos y hallazgos de imagen apoyó el diagnóstico de apendicitis aguda. Si se debe eliminar el apéndice visualmente normal sigue siendo motivo de debate. Sin embargo, nuestro estudio reciente apoya la apendicectomía en pacientes pediátricos y la laparoscopia continua para sospecha de apendicitis cuando no se identifica una patología alternativa, incluso si el apéndice parece normal, concluyendo que este enfoque se justifica por baja movilidad y resolución de síntomas sin recurrencia. En este caso concreto, el diagnóstico patológico confirmó en realidad apendicitis aguda. Merecen mención algunos puntos técnicos. Primero, el paso más importante de este procedimiento es asegurar un campo operativo mínimamente invasivo, pero suficientemente amplio en el umbligo. Como regla general descrita en el vídeo, debes confirmar que tu dedo índice puede insertarse adecuadamente a través de la incisión umbilical hacia la cavidad abdominal. Si esto se logra, las maniobras posteriores suelen completarse sin dificultad. En segundo lugar, la inversión del tocón apéndice sigue siendo controvertida. Generalmente consideramos innecesaria la inversión del muñón, y la evidencia reciente apoya esta perspectiva, demostrando que la simple ligadura no compromete la eficacia del tratamiento ni aumenta las complicaciones postoperatorias ni la duración de la estancia hospitalaria. Tercero, aunque existe un riesgo de infección postoperatoria del sitio quirúrgico con este método, dado que el apéndice inflamado se manipula principalmente mediante una pequeña incisión umbilical, nuestra experiencia sugiere que tales infecciones son poco frecuentes, probablemente porque el protector de la herida proporciona un aislamiento efectivo del lugar de la incisión. También creemos que realizar una irrigación exhaustiva, presurizada y de gran flujo de la herida al final del procedimiento ayuda a reducir aún más el riesgo de infección. En conclusión, esta apendicectomía híbrida laparoscópica-abierta combina las ventajas tanto de las técnicas laparoscópicas como abiertas, principalmente mejores resultados estéticos y una manipulación tisular más sencilla. Dado que la apendicitis aguda es una de las condiciones quirúrgicas más comunes en la práctica pediátrica, este método híbrido representa un procedimiento esencial que los cirujanos pediátricos deben dominar.