Single-Port-Hybrid-offener und laparoskopischer Ansatz für pädiatrische Appendektomie bei akuter Appendizitis

KAPITEL 1

Mein Name ist Yuki Noguchi und ich bin Chefchirurg der Kinderchirurgie am Osaka Women's and Children's Hospital in Osaka, Japan. Blinddarmentzündung ist die häufigste Indikation für Bauchchirurgie bei Kindern. Mehrere laparoskopische Techniken wurden berichtet, darunter die konventionelle Drei-Port-Methode und die transumbilicale Ein-Stelle-Zwei- oder Drei-Port-Appendektomie. Die dreiportige laparoskopische Appendektomie ermöglicht eine einfachere Manipulation der Gewebe um den Blinddarm herum. Allerdings sind zusätzliche Schnitte an der Portseite erforderlich, die zwangsläufig sichtbare postoperative Narben verursachen. Im Gegensatz dazu bietet die transumbilicale, einzelne laparoskopische Appendektomie bessere kosmetische Ergebnisse, doch die überfüllten Instrumente durch den Nabelschlaber führen oft zu erheblichen Interferenzen zwischen dem Laparoskop und den Arbeitsinstrumenten, was die prozedurale Komplexität erhöht. Vor der laparoskopischen Ära war die offene Appendektomie die einzige operative Option bei akuter Appendizitis. Im Vergleich zur pädiatrischen laparoskopischen Chirurgie, die im begrenzten intraabdominalen Raum von Kindern technisch anspruchsvoll sein kann und gelegentlich eine Umwandlung in eine offene Operation erfordert, bietet die offene Appendektomie ein breiteres Operationsfeld und ist im Allgemeinen für die Gewebemanipulation einfacher. Dieser Vorteil geht jedoch auf Kosten eines größeren Schnitts, was zu einer größeren Schmerzwahrscheinlichkeit und schlechteren kosmetischen Ergebnissen führt. Bei pädiatrischen Patienten ist die intraabdominale Höhle kleiner als bei Erwachsenen, was die laparoskopische Manipulation erschwert. Gleichzeitig ist der Umbilikus jedoch relativ nah am Blinddarm, und die pädiatrische Bauchwand ist typischerweise weich und gefügig. Dies ermöglicht es dem Chirurgen, den Nabelschnitt physisch in Richtung Zielbereich, wie zum Beispiel dem entzündeten Blinddarm, zu verschieben und erleichtert das Äußeren des Blinddarms, da pädiatrisches Gewebe weicher ist und leichter mobilisiert werden kann. Unter Berücksichtigung dieser anatomischen und technischen Überlegungen führen wir eine hybride laparoskopische offene Appendektomie bei akuter Appendizitis durch. Bei diesem Eingriff wird ein kleiner, längsliegender Nabelschnitt gemacht, der typischerweise vom Schädel bis zum Schwanzrand des Nabels reicht, wenn er vollständig nach vorne zurückgezogen ist. Ein Wundschutz wird angebracht, auf den ein spezielles Kabel mit zwei oder drei Öffnungen montiert ist. Der wichtigste laparoskopische Schritt besteht darin, die Basis des Blinddarms zu greifen, ihn zum Nabelschnurschnitt zurückzuziehen und den kranken Blinddarm nach außen zu führen. Die Appendektomie selbst wird dann extrakorporativ unter direkter Visualisierung durchgeführt. Dieser hybride Ansatz eliminiert die technisch anspruchsvollsten Teile der laparoskopischen Appendektomie, wie das Zerlegen des Mesoappendix und das Ligieren der Blinddarmbasis vollständig in der Bauchhöhle. Zugegeben, bei starken Entzündungen oder dichten Verwachsungen kann es manchmal schwierig sein, den Blinddarm ausreichend zum Nabelbecher zu greifen und zurückzuziehen. Selbst in solchen Fällen ermöglicht eine stumpfe oder scharfe Dissektion durch die zwei oder drei Nabelschnuröffnungen in der Regel in der Regel, zumindest einen Teil des Blinddarms zu mobilisieren und nach außen zu bewegen. Sobald der Mesoappendix nach außen zur Basis hin seziert und die Blinddarmbasis ausreichend gesichert ist, kann die extrakorporale Resektion des Appendix sicher abgeschlossen werden. Dieser Fall betrifft ein vierjähriges und neun Monate altes Mädchen, das mit starken Bauchschmerzen und Erbrechen auftauchte, die am Tag vor ihrem Besuch im örtlichen medizinischen Zentrum begannen. Laboruntersuchungen zeigten leicht erhöhte Entzündungsmarker, darunter die Anzahl weißer Blutkörperchen und das C-reaktive Protein. Die Ultraschalluntersuchung zeigte ein Ödem an der Spitze des Blinddarms, das mehr als sechs Millimeter im Durchmesser maß. Zusammen mit einer leichten Laborentzündung deuteten die Ergebnisse auf eine leichte Appendizitis im frühen Stadium hin. Wie vermutet wurde auch ein Stuhl an der Blinddarmspitze festgestellt, was ein mögliches Risiko für ein Rückfall darstellt. Deshalb entschieden wir uns, eine laparoskopische Appendektomie durchzuführen.

KAPITEL 2

Kann ich mittlere Pinzetten haben? Mittlere Pinzette, bitte. Und zunächst heben wir normalerweise die Basis des Nabels so an und machen einen vollständigen Schnitt vom Schädel bis zu den schwanzigen Enden des Nabelrings, um den Bauch zu öffnen. Kann ich also einen Muskelretraktor bekommen? Danke. Okay. Jetzt sind wir also in der Bauchhöhle. Und als Nächstes sind die Rektusscheide und das Peritoneum weiter geöffnet, kranial und kaudal, um genug Platz für das Einführen des Lap Protector Mini-Mini zu schaffen. Okay. Okay. Okay. Könntest du also den Schoßschutz einsetzen? Okay, Entschuldigung. Ich bekomme es nicht. Eröffnung. Und als Faustregel gilt: Wenn ein Zeigefinger so leicht eingeführt werden kann, können die folgenden Eingriffe meist ohne Schwierigkeiten durchgeführt werden. Und dann wird das E-Z-Zugangsgerät mit zwei primären mittleren Anschlüssen so am Lap Protector montiert. Und dann mit dem Pneumoperitoneum bei einem Druck von acht Millimetern Quecksilber beginnen. Okay, dann untersuchen wir die Bauchhöhle.

KAPITEL 3

Okay. Und das Erste, was wir tun müssen, ist, den Blinddarm und seine Basis zu identifizieren. Und in diesem Fall ist die Blinddarmentzündung mild, daher gibt es dort keine Verwachsungen. Wenn der Blinddarm aufgrund einer Entzündung haftet, müssen wir eine stumpfe Dissektion mit der Pinzette durchführen und bei Bedarf die Verwachsungen vorsichtig mit Elektrokauterisation lösen. Derzeit müssen wir dies nicht tun und den Blinddarm identifizieren. Okay. Da. Wir können den Anhang sehen. Und lass uns die Basis überprüfen. Wenn wir eine intakte Blinddarmbasis identifizieren, greifen Sie sie dann vorsichtig mit der Pinzette und überprüfen Sie, ob sie unter dem Nabelbecher herausgezogen werden kann. Ja. Könntest du daran ziehen? Ja. So, also überprüfen Sie, dass sie unter dem Nabelschnürschnitt herausgezogen werden kann.

KAPITEL 4

Okay. Ja. Okay. Könntest du warten?

KAPITEL 5

Wenn die Blinddarmbasis entzündet und zerbrechlich ist, was das Greifen erschwert, müssen wir das Blinddarm weit mobilisieren und versuchen, das gesamte Blinddarm zu äußern, oder alternativ zuerst die Spitze des Blinddarms nach außen und dann rückwärts zur Basis des Blinddarms voranschreiten. Aber diesmal können wir die Basis des Blinddarms leicht nach außen entfernen. Wenn die Blinddarmbasis so ausreichend exteriorisiert ist, teilen wir den Mesoappendix in der Nähe der Basis auf, um sie vollständig freizulegen. Okay. Okay. Anschließend wird die Basis sanft mit einer Mückenzange zerdrückt. Hier. So. Und dann mit 3-0 resorbierbarer Naht ligiert. Und eine zweite Ligatur wird ebenfalls etwas distal auf dieselbe Weise platziert, wodurch eine doppelte Ligatur entsteht. Okay, gut. Danke. Und der Blinddarm ist geteilt.

KAPITEL 6

Bezüglich des Blinddarmstumpfs kann der Stumpf entweder umgekehrt sein oder so bleiben, wie er ist. Dies hat in der Regel keinen signifikanten Einfluss auf die Möglichkeit der Ursache. Also bleibt es diesmal so, wie es ist. Setzen Sie das Laparoskop wieder ein. Und bestätigen Sie, dass keine Blutungen vorliegen und auch Schäden oder Verletzungen an umliegendem Gewebe oder Organen. Okay. Und wenn die Höhle mit trübem Aszites kontaminiert ist, spülen wir in der Regel gründlich mit warmer Kochsalzlösung, bis das Abwasser frei ist. Ja, die Höhlung ist frei, sodass wir die Spülung nicht durchführen müssen. Und diesmal ist es sehr einfach, die Basis des Nabels zu greifen und sie nach außen zu bringen. Wenn der Blinddarm jedoch nicht ausreichend nach außen geführt werden kann, beginnen wir zuerst an der Spitze des Blinddarms und teilen den Blinddarm rückwärts zur Basis des Blinddarms hin, wobei der gesamte Blinddarm schrittweise aus dem Bauchraum herausgeführt wird. Dann teilen sie den Blinddarm auf die gleiche Weise. Okay. Okay. Und schließlich führen wir in der Regel eine vollständige Inspektion der Bauchhöhle auf Anomalie durch. Hmm, okay. Ja, besonders bei Frauen kontrollieren wir normalerweise beide Eierstöcke. Okay, ja, es sieht gut aus. Okay, also bring den Tisch wieder in die neutrale Position.

KAPITEL 7

Und stoppe das Pneumoperitoneum und schließe die Wunde. Kann ich bitte einen Adson mit Zähnen bekommen? Das Schließen des Peritoneums und der Rektusscheide erfolgt zunächst, indem zuerst die Kaudal- und Schädelenden mit Nähten gesichert und anschließend das Abstand von zwei bis drei Millimetern geschlossen wird. Mücke. Oh, ich habe... Schere, bitte. Mücke, bitte. Und ein Endergebnis mit zwei bis drei Millimetern Abstand. Mücke. Schere, bitte. Kann ich bitte eine Mücke haben? Und nachdem alle Nähte gebunden sind, prüfen wir normalerweise mit der Pinzette auf Lücken in den Stichen und fügen Stiche dort, wo die Spitze zu leicht vorbeigeht. Okay, lass uns die Lücke überprüfen. Okay. Wir überprüfen jetzt die Lücken in den Stichen. Und wenn die Spitze zu leicht durchgeht, müssen wir dazwischen Stiche hinzufügen. Dann schließen wir die Dermis und achten darauf, den tiefsten Teil mit der Nabelschnurgrube zu formen. Bevor wir das tun, müssen wir die Wunde waschen. Und für die subkutane Spülung und den Druck verwenden wir normalerweise eine 18-Gauge-Nadel, deren Spitze sanft mit Mückenzangen gebogen wird, sodass die Kochsalzlösung wie eine Dusche breit spritzen kann. Dann schließen Sie die Dermis, wobei Sie darauf achten, den tiefsten Teil mit der Nabelschnurlgrube so zu formen, dass die Marine natürlich eingedrückt wirkt. Schere, bitte. Kann ich eine Mücke bekommen? Mücke. Ist das der letzte? Noch einen? Und dann einen Wattebäusch mit Gentamicin-Salbe auf den Nabel. Okay, fertig.

KAPITEL 8

Da die Entzündung mild war, verlief die Operation reibungslos. Obwohl der Blinddarm auf Video nahezu normal erschien, unterstützte die Kombination aus klinischen Symptomen und bildgebenden Befunden die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung. Ob der visuell normale Blinddarm entfernt werden sollte, bleibt umstritten. Unsere aktuelle Studie unterstützt jedoch eine Appendektomie bei pädiatrischen Patienten und eine fortlaufende Laparoskopie bei Verdacht auf Appendizitis, wenn keine alternative Pathologie festgestellt wird, selbst wenn der Blinddarm normal erscheint, und kommt zu dem Schluss, dass dieser Ansatz durch geringe Mobilität und das Symptomabweichen ohne Rückfall gerechtfertigt ist. In diesem speziellen Fall bestätigte die pathologische Diagnose tatsächlich eine akute Appendizititis. Ein paar technische Punkte verdienen eine Erwähnung. Zunächst ist der wichtigste Schritt dieses Verfahrens, ein minimalinvasives, aber ausreichend breites Operationsfeld am Nabelbecher zu sichern. Als Faustregel, die im Video beschrieben wird, sollten Sie sicherstellen, dass Ihr Zeigefinger ausreichend durch den Nabelschnabel in die Bauchhöhle eingeführt werden kann. Wenn dies gelingt, können die folgenden Manöver in der Regel ohne Schwierigkeiten durchgeführt werden. Zweitens bleibt die Inversion des Blinddarmstumpfs umstritten. Wir halten Stump-Inversion im Allgemeinen für unnötig, und aktuelle Erkenntnisse stützen diese Sichtweise, indem sie zeigen, dass eine einfache Ligation die Behandlungswirksamkeit nicht beeinträchtigt oder postoperative Komplikationen oder Krankenhausaufenthalte erhöht. Drittens, obwohl mit dieser Methode ein Risiko einer postoperativen Infektion besteht, da der entzündete Blinddarm hauptsächlich durch einen kleinen Nabelschnitt manipuliert wird, deuten unsere Erfahrungen darauf hin, dass solche Infektionen selten sind, vermutlich weil der Wundschutz eine effektive Isolierung der Schnittstelle bietet. Wir sind außerdem der Ansicht, dass eine gründliche, unter Druck stehende, weitläufige Spülung der Wunde selbst am Ende des Eingriffs das Infektionsrisiko weiter senkt. Zusammenfassend vereint diese hybride laparoskopisch-offene Appendektomie die Vorteile sowohl laparoskopischer als auch offener Techniken, nämlich verbesserte kosmetische Ergebnisse und eine einfachere Gewebemanipulation. Da akute Blinddarmentzündung eine der häufigsten chirurgischen Erkrankungen in der pädiatrischen Praxis ist, stellt diese hybride Methode ein wesentliches Verfahren dar, das Kinderchirurgen beherrschen sollten.