Akut Apandisit için Pediatrik Apendektomi için Tek Portlu Hibrit Açık ve Laparoskopik Yaklaşım

Akut apandisit, pediatrik hastalarda en yaygın cerrahi durumlardan biridir ve laparoskopik apandektomi standart tedavi olarak yaygın olarak kabul edilir. Ancak, geleneksel çoklu portlu laparoskopik teknikler ve intrakorporeal tek portlu yaklaşımlar, sınırlı karın içi çalışma alanı ve enstrüman paraziti nedeniyle çocuklarda teknik olarak zorlayıcı olabilir.

Bu vaka, 4 yaşında 9 aylık bir kız çocuğunun akut karın ağrısı ve kusmasıyla ilgiliydi. Ultrasonografi, apandisit şüpheli apandisit teşhisi için apandisis büyümesi gösterdi ve ilerleme ile tekrar etme riskini gösterdi.

Hem anatomik hem de teknik hususları ele almak için, tek bir göbek kesisi kullanarak hibrit laparoskopik–açık apendektomi uyguladık. Göbek bölgesinde küçük bir boyuna kesi yapıldı ve çoklu portlu bir yara koruyucusu uygulandı. Cerrahın karın boşluğuna işaret parmağını sokabildiği için yeterli maruziyet doğrulandı. Laparoskopik bileşen, appendiksi tanımlamak ve kavramakla sınırlıydı; apandisit daha sonra geri çekilip umbilikal kesi aracılığıyla dışarıya çıkarıldı. Apendektomi doğrudan görselleştirme altında ekstrakorporal olarak yapıldı, böylece teknik olarak zorlu intrakorporeal manevralardan kaçınıldı. Bu durumda, iltihap derecesi hafifti, bu da sorunsuz hareketlileşme ve karmaşık olmayan ekstrakorporeal çıkarma sağladı.

Bu hibrit yaklaşım, minimal invaziv cerrahinin avantajlarını korurken, ameliyat karmaşıklığının azalması ve kozmetik sonuçların iyileştirilmesi gibi avantajlar korunur ve pediatrik apandisit için pratik bir seçenek sunar. 

Pediatrik cerrahi; akut apandisit; laparoskopik apendektomi ; Transumbilikal tek portlu cerrahi.

Akut apandisit, pediatrik popülasyonda en yaygın cerrahi durumlardan biridir; yaşam boyu riski %7–8 ve en yüksek görülme oranı ergenlik yıllarındadır. Laparoskopik apendektomi çocuklarda apandisit tedavisinde yaygın olarak kabul gören standart olarak ortaya çıkmıştır, ancak birkaç laparoskopik yaklaşım da tanımlanmıştır. Hem yetişkinlerde hem de çocuklarda en yaygın yaklaşım, sağ yana, sol yan veya suprapubik bölgeye yerleştirilen umbilical port ve 2 ek portun kullanıldığı güvenilir bir teknik olan 3-portlu laparoskopik apendektomidir. Bir diğer yaklaşım ise transumbilikal iki portlu laparoskopik apendektomidir; bu yöntem, mezoappendiksin koterizasyonu ve apandisin tabanının bağlanması sırasında tek elle manipülasyon gerektirir. ¹

Gerçekten de, üç portlu yaklaşım, apandisit etrafındaki dokuların daha kolay manipülasyonuna olanak tanır. Ancak, göbek portu dışında ek port noktası kesileri gerektirir. Bu durum, özellikle çocuklarda kaçınılması gereken görünür ameliyat sonrası izlerin ortaya çıkmasına neden olur; ameliyat sırasında küçük bile olsalar bile, bu yaralar büyüdükçe büyür. Buna karşılık, transumbilikal yaklaşım üstün kozmetik sonuçlar sunar, ancak göbek göbek bölgesindeki dar boşluk genellikle laparoskop ile çalışma aletleri arasında önemli bir parazite yol açar ve böylece prosedürel karmaşıklığı artırır. Öte yandan, geleneksel açık apendektomi artık birinci basamak yaklaşımı olarak kabul edilmez, apandistikin hemen üstünde daha geniş bir operatif alan sağlar ve sonraki manipülasyonu çok daha kolaylaştırır.

Bu dava, yerel bir tıp merkezine ilk ziyaretten bir gün önce başlayan şiddetli karın ağrısı ve kusma ile başvuran 4 yaşında, 9 aylık bir kız kızını içeriyor. Laboratuvar testleri, beyaz kan hücresi sayısı (9.1 ×^{10 3}/μL ve C-reaktif protein (0,31 mg/dL) dahil olmak üzere hafif yüksek inflamatuar belirteçler ortaya koydu.

Mevcut semptomlar, laboratuvar bulguları ve sonraki fiziksel muayeneye dayanarak Alvarado^{puanı 2} 5 oldu (ağrı göçü, 1; anoreksiya 1; bulantı 1; hassasiyet, 2). Pediatrik Apandisit^{Skoru 3} 5 idi (sağ alt kuyrekt hassasiyeti 2; anoreksiya 1; bulantı 1; ağrı göçü 1). Akut apandisit dışlanamıyor ve ultrasonografi yapılıyordu.

Hasta, yerel bir tıp merkezine ilk acil ziyaretinden bir gün önce başlayan akut karın ağrısıyla başvurdu. Ağrı aralıklı olarak gerçekleşiyordu, yaklaşık her 10 dakikada bir oluyordu ve bulantı ile kusma ile birlikte geliyordu.

Fiziksel muayenede, karın yumuşak ve düz, yaygın hassasiyetle birlikteydi. Ağrı epigastrik bölgeden alt karın bölgesine kaymıştı.

Kurumumuzda akut apandisit tanısı öncelikle ultrasonografi kullanılarak yapılırken, ultrases bulgularının kesin olmadığı durumlar için kontrastlı bilgisayarlı tomografi kullanılır.
Bu durumda, ultrasonografide apandisin ucunda 6 mm'yi aşan bir ödem tespit edildi. Apandisis ucunda şüpheli bir apandiskolit de tespit edildi ve bu da yünleme riski olabileceğini gösteriyor. Düz karın radyografisinde belirgin anormallik görülmedi.

Akut apandisit, apandisitin iltihap bir durumudur ve en yaygın olarak fekalitler, enfeksiyon veya daha az sıklıkla tümörler nedeniyle oluşan luminal tıkanıklıktan kaynaklanır. Hastalık genellikle belirsiz periumbilikal ağrıyla başlar ve iltihap ilerledikçe sağ alt kuurdente lokalize olur. İlgili semptomlar genellikle anoreksiya, bulantı, kusma ve düşük dereceli ateş içerir. Apandisit genel olarak karmaşık ve karmaşık formlara ayrılabilir. Komplikasyonsuz apandisit perforasyonun olmamasıyla tanımlanırken, karmaşık apandisit perforasyon, apse oluşumu veya genelleştirilmiş peritonit içerir. Tedavi edilmezse, iltihap süreci mukoza iltihaplanmadan transmural nekroza ve nihayetinde perforasyona kadar ilerleyebilir ve bu da karın içi enfeksiyona yol açabilir. ⁴

Özellikle, apandisitin doğal öyküsü pediatrik ve yetişkin popülasyonları arasında farklılık gösterir. Özellikle küçük yaş gruplarında olan çocuklarda, hastalık ilerlemesi genellikle daha hızlı olur ve semptomların nispeten kısa süresinden sonra bile erken perforasyon riski daha yüksektir. Buna karşılık, yetişkinler genellikle daha kademeli bir hastalık ilerleyişi ve daha tipik semptom ilerlemesi gösterir. Bu farklılıkların, çocuklarda lenfoid hiperplazi ve daha az gelişmiş omental tutulma gibi patofizyoloji farklılıkları ile teşhisi geciktirebilecek klinik sunum farklılıklarıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. ^5–7

Cerrahi Yönetim

Laparoskopik apendektomi çocuklarda akut apandisit için standart cerrahi tedavi olup, minimum invazivlik, ameliyat sonrası ağrıyı azaltma ve daha iyi kozmetik sonuçlar sunar. ¹

Geleneksel üç portlu laparoskopik apendektomi hâlâ iyi kabul gören standart olarak kalırken, cerrahi travmayı daha da azaltmak için transumbilikal teknikler gibi alternatif yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bu minimal invaziv yaklaşımlar, benzer komplikasyon oranları ve hastanede kalma süresi dahil olmak üzere geleneksel laparoskopik yaklaşımla karşılaştırılabilir klinik sonuçlar göstermektedir; ancak genellikle daha uzun ameliyat süreleri ve daha yüksek teknik karmaşıklıkla ilişkilendirilir. ⁸

Kozmetik faydalar hem yetişkinlerde hem de çocuklarda gözlemlenirken, pediatrik hastalarda port bölgesi izleri büyüme ile daha belirgin hale gelebilir; Bu nedenle, transumbilikal yaklaşımlar ek bir kozmetik avantaj sunar. ¹

Operasyonel olmayan yönetim

Komplikasyonsuz apandisit olan seçilmiş hastalarda antibiyotiklerle ameliyatsız tedavi düşünülebilir. APPAC çalışması da dahil olmak üzere son randomize çalışmalar, antibiyotik tedavisinin hasta alt kümesinde etkili bir başlangıç tedavisi olabileceğini göstermiştir; ancak çalışma popülasyonu 18 yaş ve üzeri yetişkinlerle sınırlıydı. ⁹ Ancak, nükleme oranları önemli olmaya devam etmektedir; hastaların yaklaşık %15–41'i bir yıl içinde tekrarlayan apandisit yaşamaktadır. ⁴ Ayrıca, kümülatif apendektomi oranının %40'ı aştığı bildirilmiştir. ⁹

Pediatrik popülasyonda, uluslararası çok merkezli randomize bir çalışma ve meta-analizli sistematik bir inceleme, antibiyotik tedavisi sonrası tedavi başarısızlığının hastaların yaklaşık üçte birinde meydana geldiğini ve hafif ila orta dereceli yan etkiler riskinin apendektomiye kıyasla daha yüksek olduğunu bildirdi. ^10,11 Bu bulgular, perforasyonsuz apandisit için ameliyatsız yönetimin çocuklarda cerrahi tedaviden daha düşük olduğunu göstermektedir.

Ameliyatsız yönetimin başarısı, dikkatli hasta seçimine bağlıdır. Tedavi başarısızlığına bağlı faktörler arasında apandiskolit varlığı, belirgin apandisis genişleme ve görüntülemede ileri düzey inflamatuar değişiklikler yer alır. Ayrıca, tedavi stratejisi belirlenirken hastanın durumu ve tercihi de dikkate alınmalıdır. ⁹

Ameliyatsız yönetim kısa vadede ameliyattan kaçınabilir, ancak nükleme ve sonrasında müdahale riski önemli bir sınırlama olarak kalmaktadır. Bu nedenle, bu yaklaşım seçilmiş vakalarda uygun olabilir, ancak cerrahi tedavi özellikle pediatrik hastalarda standart bakım olarak kalmaktadır.

Pediatrik apandisitte hızlı ilerleme ve erken perforasyon riskinin artması göz önüne alındığında, hızlı ve kesin tedavi gereklidir. Belirli durumlarda ameliyatsız tedavi düşünülebilir, ancak özellikle apandisolisitin varlığında, bu durumda olduğu gibi, tedavi başarısızlığı ve tekrarlanma riski önemli bir şekilde ilişkilidir. Bu nedenle, hastalık ilerlemesini ve tekrarını önlemek için kesin ve güvenilir bir tedavi olarak laparoskopik apendektomi seçildi; böylece ameliyat sonrası olumlu sonuçlar elde edildi.

Pediatrik hastalarda sınırlı çalışma alanı ve umbilikus ile apandiks arasındaki nispeten kısa mesafeyi göz önünde bulundurarak, geleneksel çok portlu veya tamamen intrakorporal tek portlu teknik yerine tek bir göbek kesisiyle hibrit laparoskopik-açık yaklaşımı seçtik. Bu yaklaşım, doğrudan görselleştirme altında ekstrakorporeal apendektomi yapılmasına olanak tanır ve böylece prosedürü basitleştirirken minimal invaziv cerrahinin avantajlarını korur.

Pediatrik hastalarda, karın içi boşluğu yetişkinlere göre daha küçüktür, bu da çalışma alanı sınırlı olması nedeniyle laparoskopik manipülasyonu teknik olarak daha zorlayıcı hale getirir. Ancak, bu küçük vücut boyutu, umbilikus ile apandisit arasındaki mesafenin yetişkinlere kıyasla nispeten daha kısa olmasına yol açar. Ayrıca, pediatrik karın duvarı genellikle yumuşak ve uyumludur, apandisit de nispeten esnektir. Bu özellikler, hem göbek kesisinin hem de apandisin kolayca harekete geçirilmesini ve yaklaştırılmasını sağlar, böylece apandislerin ekstrakorporal doğumunu kolaylaştırır.

Bu anatomik ve teknik hususlara dayanarak, akut apandisit için hibrit laparoskopik–açık apendektomi gerçekleştiriyoruz. Bu yaklaşımda, göbek gövdesinde küçük bir boyuna kesi yapılır; genellikle göbek tamamen öne çekildiğinde kafatasından kuyruk kenarına kadar uzanır. Daha sonra bir sarma koruyucusu uygulanır ve üzerine iki veya üç portlu özel bir kapaç monte edilir (Şekil 1). Bu durumda yara koruyucu ve özel tek kesi cihazı kullanılsa da, benzer bir yaklaşım iki geleneksel portun yerleştirilmesiyle özel ekipman olmadan infraumbilikal kesi kullanılarak da uygulanabilir. Bu prosedürdeki önemli teknik adımlardan biri, umbilikusta minimal invaziv ancak yeterince geniş bir operatif alanın oluşturulmasıdır. Pratik bir ameliyat dışı gösterge olarak, cerrah göbek kesisinden karın boşluğuna işaret parmağını sokabildiğinde yeterli maruziyet doğrulanabilir. Bu koşul sağlandıktan sonra, sonraki adımlar genellikle zorluk olmadan gerçekleştirilebilir. Bu yaklaşım, prosedürün ileri beden içi laparoskopik beceriler gerektirmeden tekrarlanabilir bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlar.

A)

B)

Şekil 1. A, KUCAK KORUYUCU; B, E·Z ERIŞIM Fotoğraf Hakko Medical Co., Ltd., Japonya'nın izniyle.

İşlemin laparoskopik bileşeni yalnızca apandistikin tabanını kavramak, göbek kesisine doğru geri çekilmek ve hasta apandisit dışa çıkarmaktır. Apendektomi daha sonra doğrudan görselleştirme altında ekstrakorporal uygulanır. Bu hibrit teknik, mezoapandiksin intrakorporal diseksiyonu ve appendislerin bağlanması gibi geleneksel laparoskopik apendektominin en teknik olarak zorlu adımlarından kaçınır. Şiddetli iltihap veya yoğun yapışmaların olduğu durumlarda, apandisin göbek bölgesine tamamen dışa çıkarılması zor olabilir. Buna rağmen, göbek portlarından dikkatli küt veya keskin diseksiyon genellikle apandistikin en az bir kısmının ekstrakorporal teslimatını mümkün kılacak kadar hareketliliğe olanak tanır. Bazı durumlarda, apandisin umbilikusa ulaşmasını kolaylaştırmak için çekumun ek küt laparoskopik mobilizasyonu gerekebilir. Apandisin bir kısmı dışa çıkarıldıktan sonra, kalan segment çoğu durumda doğrudan görüş altında daha fazla diseksiyonla ekstrakorporal olarak taşınabilir. Ayrıca, tek bir çalışma portu kullanıldığında, özellikle iltihaplanmış apandisit çevredeki dokulara yoğun şekilde yapışmışsa, seferberleştirme bazen zor olabilir. Bu durumlarda, ikinci bir çalışma aleti için ek bir port yara koruyucu kapağına entegre edilebilir; ancak bu, enstrüman manevra kabiliyetini sınırlayabilir. Alternatif olarak, ek bir port başka bir yerde, örneğin sağ veya sol kanat veya suprapubik bölgede de yerleştirilebilir. Bu yaklaşım teknik olarak üç portlu bir prosedür oluştursa da, kozmetik açıdan azaltılmış portlu bir teknik ve daha basit bir yöntem olarak kabul edilebilir; çünkü laparoskopik bileşen büyük ölçüde apandisin dışlanmasıyla sınırlıdır.

Genellikle bu hibrit yaklaşımı apendektomi için birinci bastırma tekniği olarak benimseriz; Ancak, birkaç faktör göz önünde bulundurulmalıdır. Birincisi, daha büyük çocuklarda göbek göbek ile apandiss arasındaki mesafe daha fazladır ve dokular genellikle daha az uyumlu olur, bu da apandistikin ekstrakorporal doğumunu daha zorlaştırır. Deneyimimize dayanarak, 15 yaşından küçük çoğu hasta bu teknik için uygun adaydır. Buna karşılık, 15 yaş ve üzeri hastalarda—özellikle derin göbek çukurunun yeterli görselleştirme ve alet manevrasını sınırlayabileceği obezite hastalarında—bu yaklaşım teknik olarak daha zorlu olabilir. Bu nedenle, dikkatli hasta seçimi gereklidir. İkinci olarak, görüntüleme bulgularına dayanan şüpheli perforasyonlu apandisit olan hastalarda, çekum ve apandisit hareketinin zor olması beklenen hastalarda, aralıklı apandektomi düşünülebilir. Kurumumuzda bu strateji genellikle appendisis tabanı bir apse içinde bulunduğunda ve semptomların süresi yatıştan 48 saati geçtiğinde seçilir. Uygulamamızda, tercihen tek kesili yaklaşımla başlar ve gerektiğinde portlar ekleyerek adım adım ilerleriz. Özellikle, ek portlar önce umbilikusa yerleştirilir, gerekirse başka bir noktaya yerleştirilir ve gerektiğinde geleneksel çok portlu konfigürasyona dönüştürülür. Bu strateji, prosedürün çoğu vakada, yukarıda bahsedilen zorluklar da dahil olmak üzere, operasyon içi bulgulara dayalı esnekliği korurken başarıyla tamamlanmasını sağlar.

Bu durumda iltihap derecesi hafifti ve ameliyat sorunsuz ilerledi. Apandist ameliyat dışı videoda makroskopik olarak normal görünse de, klinik sunum ve görüntüleme bulgularının birleşimi akut apandisit tanisini destekledi. Makroskopik olarak normal bir apandisit çıkarılıp çıkarılmaması özellikle pediatrik hastalarda, makroskopik değerlendirmenin güvenilirliği sınırlı olduğu ve hastalık ilerleme riskinin daha proaktif cerrahi yaklaşımı desteklediği çocuk hastalarda tartışmalıdır. Yakın tarihli bir çalışma, alternatif bir patoloji tespit edilmediğinde, apandisit normal görünse bile, düşük morbidite ve olumlu klinik sonuçlara sahip pediatrik hastalarda apandisit şüphesi nedeniyle laparoskopi geçirirken apendektomiyi desteklemektedir. ¹² Mevcut durumda, histopatolojik muayene nihayetinde akut apandisit teşhisini doğrulamıştır.

Apandisis kütüğünün ters çevrilmesiyle ilgili olarak da tartışmalı bir konudur. Uygulamamızda, kütük tersiyesi rutin olarak uygulanmaz. Son kanıtlar bu yaklaşımı desteklemekte olup, basit ligasyonun tedavi etkinliğini azaltmadığını, ameliyat sonrası komplikasyonları veya hastanede kalma süresini artırmadığını göstermektedir. ¹³

Bu teknikle ameliyat sonrası cerrahi bölge enfeksiyonu riski olsa da—iltihaplı apandisit esas olarak küçük bir göbek kesisiyle manipüle edildiği göz önüne alındığında—deneyimimiz bu tür enfeksiyonların nadir olduğunu, muhtemelen yara koruyucusunun kesik yerinin etkili izolasyonu nedeniyle olduğunu göstermektedir. Ayrıca, işlemin sonunda yaranın kapsamlı basınçlı sulama işlemi enfeksiyon riskini daha da azaltabilir. Buna rağmen, bu gözlemleri doğrulamak için daha fazla çalışma gereklidir. Mevcut durumda ameliyat sonrası komplikasyonlar gözlemlenmemiştir.

Sonuç olarak, bu hibrit laparoskopik–açık apendektomi işlemi pediatrik anatomik özelliklerden yararlanarak prosedürü basitleştiren pratik bir iyileştirmeyi temsil eder. Hem laparoskopik hem de açık tekniklerin avantajlarını, gelişmiş kozmetik sonuçlar ve doku yönetiminin kolaylaştırılması gibi bir araya getirir. Pediatrik uygulamada apandisit yaygın olduğu için, bu yaklaşım çocuk cerrahları için faydalı ve etkili bir seçenek olabilir.

• LAP PROTECTOR 2–4 cm deri kesikleri için mini (Hakko Co., Ltd., Japonya) (Şekil 1).
• LAP PROTECTOR Mini (Hakko Co., Ltd., Japonya) ile uyumlu E·Z ACCESS cihazı (Şekil 1).
• İki veya üç 5 mm port
• 5 mm, 30 derece laparoskop.
• 5 mm laparoskopik forseps.
• 3-0 emilenebilir dikiş (örneğin, Vicryl).
• 5-0 emilen monofilament (örneğin, PDS).
• Açık cerrahi için genel aletler.

Açıklanacak bir şey yok.

Görüntülerin ve klinik bilgilerin çekimleri ve çevrimiçi yayınlanması için bilgilendirilmiş onay hastanın ebeveynlerinden alınmış ve tıbbi kayıtta belgelenmiştir.

Yazarlar, çekim sürecinde verdiği paha biçilmez yardım ve iş birliği için Tıp Mühendisi Akihito Inoue'ye içten teşekkürlerini sunarlar. Yazarlar ayrıca ameliyathane hemşiresi Miki Hachitani'ye cerrahi işlem sırasında gösterdiği özverili destek için derin minnettarlık duyuyor.