Abordagem Híbrida Aberta e Laparoscópica de Porta Única para Apendicectomia Pediátrica para Apendicite Aguda

A apendicite aguda é uma das condições cirúrgicas mais comuns em pacientes pediátricos, e a apendicectomia laparoscópica é amplamente aceita como o tratamento padrão. No entanto, técnicas convencionais de laparoscopia multi-porta e abordagens intracorpóreas de porta única podem ser tecnicamente exigentes em crianças devido ao espaço limitado de trabalho intra-abdominal e à interferência dos instrumentos.

Este caso envolveu uma menina de 4 anos e 9 meses apresentando dor abdominal aguda e vômito. A ultrassonografia demonstrou aumento apendical com suspeita de apencolito, apoiando o diagnóstico de apendicite aguda e indicando um risco potencial de progressão e recidiva.

Para tratar considerações tanto anatômicas quanto técnicas, adotamos uma apendicectomia híbrida laparoscópica–aberta usando uma única incisão umbilical. Foi feita uma pequena incisão longitudinal no umbílico e foi aplicado um protetor de ferida com uma tampa multiporta. A exposição adequada foi confirmada quando o cirurgião conseguiu inserir um dedo indicador na cavidade abdominal. O componente laparoscópico se limitou à identificação e agarrão do apêndice, que então foi retraído e exteriorizado através da incisão umbilical. A apendicectomia era realizada extracorpórea sob visualização direta, evitando assim manobras intracorpóreas tecnicamente exigentes. Neste caso, o grau de inflamação foi leve, permitindo uma mobilização suave e uma remoção extracorpórea simples.

Essa abordagem híbrida simplifica o procedimento preservando as vantagens da cirurgia minimamente invasiva, incluindo redução da complexidade operatória e melhores resultados estéticos, além de representar uma opção prática para a apendicite pediátrica. 

Cirurgia pediátrica; apendicite aguda; apendicectomia laparoscópica; Cirurgia transumbilical de um único porto.

A apendicite aguda é uma das condições cirúrgicas mais comuns na população pediátrica, com risco vitalício de 7–8% e pico de incidência na adolescência. A apendicectomia laparoscópica tornou-se o padrão amplamente aceito para o tratamento da apendicite em crianças, embora várias abordagens laparoscópicas tenham sido descritas. A abordagem mais comum tanto em adultos quanto em crianças é a apendicectomia laparoscópica de 3 portas, que permanece uma técnica confiável usando uma porta umbilical e 2 portas adicionais colocadas no flanco direito, flanco esquerdo ou região suprapúbica. Outra abordagem é a apendicectomia laparoscópica transumbilical de dois portos, que requer manipulação unilateral ao cauterizar o mesoapêndice e ligar a base do apêndice. ¹

De fato, a abordagem de três portas permite a manipulação mais fácil dos tecidos ao redor do apêndice. No entanto, requer incisões adicionais no sítio do porto além de uma abertura no umbílico. Isso inevitavelmente resulta em cicatrizes pós-operatórias visíveis que devem ser evitadas, especialmente em crianças, pois essas cicatrizes, mesmo pequenas no momento da cirurgia, aumentam à medida que crescem. Em contraste, a abordagem transumbilical oferece resultados cosméticos superiores, mas o espaço estreito no umbilico frequentemente leva a interferência significativa entre o laparoscópio e os instrumentos em funcionamento, aumentando assim a complexidade procedimental. Por outro lado, a apendicectomia aberta convencional, que não é mais considerada uma abordagem de primeira linha, oferece um campo operatório mais amplo logo acima do apêndice, facilitando muito a manipulação subsequente.

Este caso envolve uma menina de 4 anos e 9 meses que apresentou dores abdominais intensas e vômitos que começaram no dia anterior à primeira visita a um centro médico local. Exames laboratoriais revelaram marcadores inflamatórios levemente elevados, incluindo a contagem de glóbulos brancos, 9,1 × 10³/μL, e a proteína C-reativa, 0,31 mg/dL.

Com base nos sintomas apresentados, achados laboratoriais e exame físico subsequente, o escore de^{Alvarado 2} foi 5 (migração da dor, 1; anorexia, 1; náusea, 1; sensibilidade, 2). O^Escore 3 de Apendicite Pediátrica foi 5 (sensibilidade no quadrante inferior direito, 2; anorexia, 1; náusea, 1; migração da dor, 1). A apendicite aguda não pôde ser excluída, e por isso foi realizada ultrassonografia.

A paciente apresentou dor abdominal aguda que começou um dia antes de sua primeira visita de emergência a um centro médico local. A dor era intermitente, ocorrendo aproximadamente a cada 10 minutos, acompanhada de náusea e vômito.

No exame físico, o abdômen estava macio e plano, com sensibilidade difusa. A dor migrou da região epigástrica para a parte inferior do abdômen.

Em nossa instituição, o diagnóstico de apendicite aguda é estabelecido principalmente por meio de ultrassonografia, com tomografia computadorizada com contraste reservada para casos em que os achados do ultrassom são inconclusivos.
Neste caso, a ultrassonografia revelou edema na ponta do apêndice, com diâmetro superior a 6 mm. Um apencolito suspeito também foi identificado na ponta do apêndice, sugerindo um risco potencial de recorrência. Radiografia abdominal simples não revelou anomalias significativas.

A apendicite aguda é uma condição inflamatória do apêndice, mais comumente causada por obstrução luminal devido a fecalitos, infecção ou, menos frequentemente, tumores. A doença normalmente começa com uma dor periumbilical vaga, que posteriormente se localiza no quadrante inferior direito à medida que a inflamação progride. Sintomas associados frequentemente incluem anorexia, náusea, vômito e febre baixa. A apendicite pode ser amplamente classificada em formas simples e complicadas. A apendicite não complicada é definida pela ausência de perfuração, enquanto a apendicite complicada envolve perfuração, formação de abscessos ou peritonite generalizada. Se não for tratado, o processo inflamatório pode evoluir da inflamação mucosa para necrose transmural e, eventual, perfuração, levando a infecção intraabdominal. ⁴

Notavelmente, a história natural da apendicite difere entre populações pediátricas e adultas. Em crianças, especialmente em faixas etárias mais jovens, a progressão da doença tende a ser mais rápida, com maior risco de perfuração precoce mesmo após uma duração relativamente curta dos sintomas. Em contraste, adultos geralmente apresentam um curso da doença mais gradual, com uma progressão dos sintomas mais típica. Acredita-se que essas diferenças estejam relacionadas a variações na fisiopatologia, como maior prevalência de hiperplasia linfoide e contenção omental menos desenvolvida em crianças, além de diferenças na apresentação clínica que podem atrasar o diagnóstico. ^5–7

Manejo Cirúrgico

A apendicectomia laparoscópica é o tratamento cirúrgico padrão para apendicite aguda em crianças, oferecendo invasividade mínima, redução da dor pós-operatória e melhorias nos resultados estéticos. ¹

A apendicectomia laparoscópica convencional de três portas continua sendo o padrão amplamente aceito, enquanto abordagens alternativas, como técnicas transumbilicais, foram desenvolvidas para reduzir ainda mais o trauma cirúrgico. Essas abordagens minimamente invasivas demonstram resultados clínicos comparáveis à abordagem laparoscópica convencional, incluindo taxas de complicações e duração hospitalar semelhantes, embora frequentemente estejam associadas a tempos cirúrgicos mais longos e maior complexidade técnica. ⁸

Embora benefícios cosméticos sejam observados tanto em adultos quanto em crianças, cicatrizes de porto em pacientes pediátricos podem se tornar mais evidentes com o crescimento; assim, abordagens transumbilicais oferecem uma vantagem estética adicional. ¹

Gestão Não Operatória

O manejo não cirúrgico com antibióticos pode ser considerado em pacientes selecionados com apendicite não complicada. Ensaios randomizados recentes, incluindo o estudo APPAC, demonstraram que a terapia antibiótica pode ser um tratamento inicial eficaz em um subconjunto de pacientes, embora a população do estudo tenha sido limitada a adultos com 18 anos ou mais. ⁹ No entanto, as taxas de recidiva permanecem substanciais, com aproximadamente 15–41% dos pacientes apresentando apendicite recorrente dentro de um ano. ⁴ Além disso, a taxa acumulada de apendicectomia foi relatada superior a 40%. ⁹

Na população pediátrica, um ensaio randomizado multicêntrico internacional e uma revisão sistemática com meta-análise relataram que a falha do tratamento após a terapia antibiótica ocorreu em aproximadamente um terço dos pacientes, e o risco relativo de eventos adversos leves a moderados foi maior em comparação com a apendicectomia. ^10,11 Esses achados sugerem que o manejo não operatório da apendicite não perfurada é inferior ao tratamento cirúrgico em crianças.

O sucesso do manejo não cirúrgico depende da seleção cuidadosa dos pacientes. Fatores associados à falha do tratamento incluem a presença de um apencolito, dilatação apendical marcada e alterações inflamatórias avançadas na imagem de imagem. Além disso, a condição e a preferência do paciente devem ser consideradas ao determinar a estratégia de tratamento. ⁹

Embora o manejo não cirúrgico possa evitar cirurgias no curto prazo, o risco de recidiva e intervenção subsequente permanece uma limitação significativa. Portanto, embora essa abordagem possa ser adequada em casos selecionados, o tratamento cirúrgico permanece o padrão de cuidado, especialmente em pacientes pediátricos.

Dada a rápida progressão e o aumento do risco de perfuração precoce na apendicite pediátrica, é necessário um tratamento definitivo e rápido. Embora o manejo não cirúrgico possa ser considerado em casos selecionados, ele está associado a um risco substancial de falha e recidiva do tratamento, especialmente na presença de um apendicolito, como neste caso. Portanto, a apendicectomia laparoscópica foi selecionada como um tratamento definitivo e confiável para prevenir a progressão e recorrência da doença, ao mesmo tempo em que se alcançavam desfechos pós-operatórios favoráveis.

Considerando o espaço de trabalho limitado em pacientes pediátricos e a distância relativamente curta entre o umbilico e o apêndice, selecionamos uma abordagem híbrida laparoscópica–aberta por meio de uma única incisão umbilical, em vez de uma técnica convencional de múltiplos pontos ou puramente intracorpórea de um único porto. Essa abordagem permite uma apendicectomia extracorpórea sob visualização direta, simplificando assim o procedimento e mantendo as vantagens da cirurgia minimamente invasiva.

Em pacientes pediátricos, a cavidade intraabdominal é menor do que em adultos, o que torna a manipulação laparoscópica mais exigente tecnicamente devido ao espaço de trabalho limitado. No entanto, esse tamanho corporal menor também resulta em uma distância relativamente menor entre o umbilismo e o apêndice em comparação com adultos. Além disso, a parede abdominal pediátrica é geralmente macia e flexível, e o próprio apêndice também é relativamente flexível. Essas características permitem que tanto a incisão umbilical quanto o apêndice sejam facilmente mobilizados e aproximados, facilitando assim a entrega extracorpórea do apêndice.

Com base nessas considerações anatômicas e técnicas, realizamos uma apendicectomia híbrida laparoscópica–aberta para apendicite aguda. Nessa abordagem, uma pequena incisão longitudinal é feita no umbílico, normalmente estendendo-se da margem craniana até a caudal quando o umbilico está totalmente retraído anteriormente. Em seguida, aplica-se um protetor de enrolamento, sobre o qual é montado um capacete especializado com dois ou três portas (Figura 1). Embora um protetor de ferida e um dispositivo dedicado de incisão única tenham sido usados neste caso, uma abordagem semelhante também pode ser realizada usando uma incisão infraumbilical com colocação de dois portos convencionais, sem equipamentos especializados. Uma etapa técnica fundamental nesse procedimento é o estabelecimento de um campo operatório minimamente invasivo, porém suficientemente amplo, no umbílico. Como indicador prático intraoperatório, a exposição adequada pode ser confirmada quando o cirurgião consegue inserir um dedo indicador através da incisão umbilical até a cavidade abdominal. Uma vez alcançada essa condição, as etapas seguintes geralmente podem ser realizadas sem dificuldade. Essa abordagem permite que o procedimento seja realizado de forma reprodutível sem exigir habilidades avançadas de laparoscopia intracorpórea.

A)

B)

Figura 1. A, PROTETOR DE COLO; B, ACESSO E·Z Fotografia cortesia da Hakko Medical Co., Ltd., Japão).

O componente laparoscópico do procedimento envolve apenas segurar a base do apêndice, retraí-la em direção à incisão umbilical e exteriorizar o apêndice doente. A apendicectomia é posteriormente realizada de forma extracorpórea sob visualização direta. Essa técnica híbrida evita as etapas tecnicamente mais exigentes da apendicectomia laparoscópica convencional, como a dissecação intracorpórea do mesoapêndice e a ligadura da base apendicente. Em casos com inflamação severa ou aderências densas, a exteriorização completa do apêndice em direção ao umbílico pode ser difícil. No entanto, uma dissecação contundente ou cortante cuidadosa através das portas umbilicais geralmente permite mobilização suficiente para permitir a entrega extracorpórea de pelo menos uma parte do apêndice. Em alguns casos, pode ser necessária uma mobilização laparoscópica adicional do ceco para facilitar a entrega do apêndice ao umbílico. Uma vez que uma parte do apêndice é exteriorizada, o segmento restante pode, na maioria dos casos, ser entregue extracorpórea por dissecação adicional sob visão direta. Além disso, a mobilização pode ser ocasionalmente desafiadora ao usar um único porto de trabalho, especialmente quando o apêndice inflamado está densamente aderido aos tecidos ao redor. Nesses casos, uma porta adicional para um segundo instrumento funcional pode ser incorporada à tampa do protetor de bobina; no entanto, isso pode limitar a manobrabilidade dos instrumentos. Alternativamente, uma porta adicional pode ser colocada em outro local, como o flanco direito ou esquerdo ou a região suprapúbica. Embora essa abordagem tecnicamente constitua um procedimento de três portas, ainda pode ser considerada uma técnica de porta reduzida do ponto de vista cosmético e um método mais simples, já que o componente laparoscópico é amplamente limitado à exteriorização do apêndice.

Geralmente adotamos essa abordagem híbrida como técnica de primeira linha para apendicectomia; No entanto, vários fatores devem ser considerados. Primeiro, em crianças mais velhas, a distância entre o umbilo e o apêndice é maior, e os tecidos tendem a ser menos flexíveis, tornando a entrega extracorpórea do apêndice mais desafiadora. Com base em nossa experiência, a maioria dos pacientes com menos de 15 anos é candidata adequada para essa técnica. Em contraste, em pacientes com 15 anos ou mais — especialmente pacientes com obesidade, nos quais uma cavidade umbilical profunda pode limitar a visualização adequada e a manobrabilidade dos instrumentos — essa abordagem pode ser tecnicamente mais exigente. Portanto, é necessária uma seleção cuidadosa dos pacientes. Segundo, em pacientes com suspeita de apendicite perfurada com base em achados de imagem, nos quais a mobilização do ceco e apêndice deve ser difícil, pode-se considerar a apendicectomia intervalada. Em nossa instituição, essa estratégia é normalmente escolhida quando a base apêndice está localizada dentro de um abscesso e a duração dos sintomas excede 48 horas antes da admissão. Em nossa prática, começamos preferencialmente com uma abordagem de incisão única e aumentamos etapas, adicionando portas conforme necessário. Especificamente, portas adicionais são colocadas primeiro no umbílico, seguidas pela colocação em outro local se necessário, e, por fim, a conversão para uma configuração convencional de múltiplas portas quando necessário. Essa estratégia permite que o procedimento seja concluído com sucesso na maioria dos casos, incluindo aqueles com os desafios mencionados, mantendo a flexibilidade baseada nos achados intraoperatórios.

O grau de inflamação foi leve nesse caso, e a operação ocorreu sem dificuldade. Embora o apêndice tenha aparecido macroscópicamente normal no vídeo intraoperatório, a combinação de apresentação clínica e achados de imagem apoiou o diagnóstico de apendicite aguda. Se um apêndice macroscópicamente normal deve ser removido ainda é controverso, especialmente em pacientes pediátricos, onde a confiabilidade da avaliação macroscópica é limitada e o risco de progressão da doença apoia uma abordagem cirúrgica mais proativa. Um estudo recente apoia apendicectomia em pacientes pediátricos submetidos a laparoscopia por suspeita de apendicite quando nenhuma patologia alternativa é identificada, mesmo que o apêndice pareça normal, com baixa morbidade e resultados clínicos favoráveis. ¹² No caso presente, o exame histopatológico confirmou, em última análise, o diagnóstico de apendicite aguda.

Quanto à inversão do toco apêndice, também permanece controverso. Em nossa prática, a inversão do toco não é realizada rotineiramente. Evidências recentes apoiam essa abordagem, demonstrando que a simples ligadura não compromete a eficácia do tratamento nem aumenta as complicações pós-operatórias ou a duração da internação hospitalar. ¹³

Embora haja um risco potencial de infecção pós-operatória no local cirúrgico com essa técnica — dado que o apêndice inflamado é manipulado principalmente por meio de uma pequena incisão umbilical — nossa experiência sugere que tais infecções são incomuns, provavelmente devido ao isolamento eficaz do local da incisão pelo protetor da ferida. Além disso, uma irrigação pressurizada completa da ferida ao final do procedimento pode reduzir ainda mais o risco de infecção. No entanto, estudos adicionais são necessários para validar essas observações. No caso presente, não foram observadas complicações pós-operatórias.

Em conclusão, essa apendicectomia híbrida laparoscópica–aberta representa um aprimoramento prático que aproveita características anatômicas pediátricas para simplificar o procedimento. Ela combina as vantagens tanto das técnicas laparoscópicas quanto abertas, incluindo melhorias nos resultados estéticos e facilitação do manuseamento dos tecidos. Dada a alta prevalência de apendicite na prática pediátrica, essa abordagem pode ser uma opção útil e eficaz para cirurgiões pediátricos.

• LAP PROTECTOR Mini para incisões cutâneas de 2–4 cm (Hakko Co., Ltd., Japão) (Figura 1).
• Dispositivo E·Z ACCESS compatível com o LAP PROTECTOR Mini (Hakko Co., Ltd., Japão) (Figura 1).
• Duas ou três portas de 5 mm
• Laparoscópio de 5 mm, 30 graus.
• Pinça laparoscópica de 5 mm.
• Sutura absorvível 3-0 (por exemplo, Vicryl).
• Monofilamento absorvível 5-0 (por exemplo, PDS).
• Instrumentos gerais para cirurgia aberta.

Nada a revelar.

O consentimento informado para filmagem e publicação online das imagens e informações clínicas foi obtido dos pais do paciente e documentado no prontuário médico.

Os autores expressam sincera gratidão ao Engenheiro Médico Akihito Inoue por sua ajuda e cooperação inestimáveis durante todo o processo de filmagem. Os autores também são profundamente gratos à enfermeira da sala de cirurgia Miki Hachitani pelo apoio dedicado durante o procedimento cirúrgico.