급성 충수염을 위한 소아 충수절제술을 위한 단일 포트 하이브리드 개복 및 복강경 접근법

급성 충수염은 소아 환자에서 가장 흔한 수술 상태 중 하나이며, 복강경 충수절제술이 표준 치료법으로 널리 인정받고 있습니다. 하지만 기존의 다중 포트 복강경 기법과 체내 단일 포트 접근법은 복부 내 작업 공간이 제한적이고 기기 간섭이 있어 어린이에게는 기술적으로 까다로울 수 있습니다.

이 사례는 급성 복통과 구토를 겪은 4세 9개월 된 소녀가 관련되어 있었습니다. 초음파 검사에서 충수암석이 의심되는 충수성 확장이 확인되어 급성 충수염 진단을 뒷받침하고 진행 및 재발 위험이 있음을 시사하였다.

해부학적 및 기술적 고려를 모두 해결하기 위해, 우리는 단일 제대 절개를 이용한 하이브리드 복강경-개방 충수절제술을 채택했습니다. 배꼽에 작은 종방향 절개를 하고, 다중포트 캡이 부착된 상처 보호대를 부착했습니다. 외과의사가 검지손가락을 복강에 삽입할 수 있었을 때 적절한 노출이 확인되었습니다. 복강경 수술은 충수를 식별하고 잡는 데 제한되었으며, 그 후 충수를 빼내어 탯줄 절개를 통해 외부로 내렸습니다. 맹장 절제술은 직접 시각하에 몸 밖에서 시행되어, 기술적으로 까다로운 체내 조작을 피할 수 있었다. 이 경우 염증 정도가 경미하여 원활한 동원과 복잡한 체외 제거가 가능했습니다.

이 하이브리드 접근법은 수술을 단순화하면서도 최소 침습 수술의 장점인 수술 복잡성 감소와 미용 개선 효과를 유지하며, 소아 충수염에 실용적인 선택지입니다. 

소아외과; 급성 충수염; 복강경 맹장 수술; 횡설림 단일 포트 수술.

급성 충수염은 소아 인구에서 가장 흔한 수술 질환 중 하나로, 평생 위험이 7–8%이며 10대 시절에 발생률이 최고조에 달합니다. 복강경 맹장 절제술은 소아 충수염 치료의 널리 인정받는 표준으로 자리 잡았으나, 여러 복강경 접근법도 기술되어 있습니다. 성인과 어린이 모두에게 가장 일반적인 접근법은 3포트 복강경 맹장 절제술로, 이는 제대 포트와 오른쪽 옆구리, 왼쪽 측면, 또는 치골 위 부위에 추가로 두 개의 포트를 추가로 사용하는 신뢰할 수 있는 기법입니다. 또 다른 접근법은 경부 2포트 복강경 맹장 절제술로, 중간충수를 지혈하고 충수 기저부를 결찰할 때 한 손으로 조작이 필요합니다. ¹

실제로 3포트 방식은 맹장 주변 조직의 조작을 더 쉽게 할 수 있게 해줍니다. 하지만 배꼽 부위 포트 외에 추가 항구 부위 절개가 필요합니다. 이로 인해 수술 후 흉터가 눈에 띄게 남게 되는데, 특히 어린이의 경우 수술 당시 아주 작더라도 자라면서 점점 커지기 때문에 피해야 합니다. 반면, 경추 접근법은 미용 효과가 우수하지만, 배꼽의 좁은 공간 때문에 복강경과 작업 기구 간에 상당한 간섭이 발생하여 절차의 복잡성이 증가합니다. 반면, 기존 개복 충수절제술은 더 이상 1차 수술법으로 간주되지 않으며, 맹장 바로 위에 더 넓은 수술 부위를 제공하여 이후 조작이 훨씬 용이합니다.

이 사건은 4세 9개월 된 소녀가 지역 의료 센터 첫 방문 하루 전부터 심한 복통과 구토를 겪고 있습니다. 실험실 검사에서는 백혈구 수치가 9.1 ×^{10 3}/μL, C-반응성 단백질 0.31 mg/dL 등 약간 높은 염증 지표가 나타났습니다.

증상, 검사 소견 및 이후 신체 검사를 통해 알바라도 점수² 는 5(통증 이동 1; 거식증 1; 메스꺼움 1; 압통 2)였습니다. 소아 충수염 점수³ 은 5(오른쪽 하복부 압통 2; 거식증 1; 메스꺼움 1; 통증 이동 1)였습니다. 급성 충수염은 배제할 수 없었고, 따라서 초음파 검사가 시행되었다.

환자는 지역 의료 센터에 처음 응급 방문하기 하루 전부터 급성 복통을 겪었습니다. 통증은 간헐적으로 발생하여 약 10분마다 발생했고, 메스꺼움과 구토가 동반되었습니다.

신체 검사 결과 복부는 부드럽고 평평했으며, 확산성 압통이 있었습니다. 통증은 상복부에서 하복부로 옮겨갔다.

저희 기관에서는 급성 충수염 진단이 주로 초음파를 통해 이루어지며, 초음파 결과가 불확실한 경우에는 조영제 강화 컴퓨터 단층촬영을 합니다.
이 경우 초음파 검사에서 충수 끝부에 지름이 6mm를 넘는 부종이 발견되었습니다. 충수 끝에서 의심되는 충수결석도 발견되어 재발 위험을 시사합니다. 복부 방사선 촬영에서는 유의미한 이상이 발견되지 않았습니다.

급성 충수염은 충수의 염증성 질환으로, 대부분 대변, 감염, 또는 드물게 종양으로 인한 내강 폐색으로 발생합니다. 이 질환은 일반적으로 모호한 배울주위 통증으로 시작하며, 염증이 진행됨에 따라 오른쪽 하부 사분면으로 국소화됩니다. 동반 증상으로는 종종 거식증, 메스꺼움, 구토, 미열이 있습니다. 충수염은 대략적으로 단순한 형태와 복잡한 형태로 분류할 수 있습니다. 단순 충수염은 천공이 없는 상태로 정의되며, 복합 충수염은 천공, 농양 형성 또는 전신성 복막염을 포함합니다. 치료하지 않으면 염증 과정이 점막 염증에서 장벽 괴사로 진행되어 결국 복부 내 감염으로 이어질 수 있습니다. ⁴

특히, 맹장염의 자연사는 소아와 성인 인구 간에 다릅니다. 특히 어린 연령대의 어린이는 질병 진행이 더 빠른 경향이 있으며, 증상이 비교적 짧은 기간에도 조기 천공 위험이 더 높습니다. 반면, 성인은 일반적으로 증상 진행이 더 점진적이고 증상 진행이 더 일반적입니다. 이러한 차이는 림프구성 과형성의 유병률이 높거나 소아에서 구두가 덜 발달한 병태생리학적 차이, 그리고 진단을 지연시킬 수 있는 임상 증상의 차이와 관련이 있는 것으로 여겨집니다. ^{5승 7패}

외과적 관리

복강경 충수절제술은 소아 급성 충수염의 표준 외과적 치료법으로, 최소 침습, 수술 후 통증 감소, 그리고 미용 개선을 제공합니다. ¹

전통적인 3포트 복강경 맹장 절제술이 여전히 널리 인정받는 표준이며, 수술 외상을 더욱 줄이기 위해 경부 수술 기법과 같은 대체 접근법도 개발되었습니다. 이러한 최소 침습 접근법은 기존 복강경 접근법과 유사한 합병증률과 입원 기간을 포함한 유사한 임상 결과를 보여주지만, 종종 더 긴 수술 시간과 더 높은 기술적 복잡성과 연관되어 있습니다. ⁸

성인과 어린이 모두에서 미용적 이점이 관찰되지만, 소아 환자의 포트 부위 흉터는 성장함에 따라 더 두드러질 수 있습니다; 따라서 횡단적 접근법은 추가적인 미용 이점을 제공합니다. ¹

비운영 관리

비수술적 항생제 치료는 합병증이 없는 일부 환자에게 고려될 수 있습니다. 최근 무작위 대조 시험, 특히 APPAC 임상시험은 항생제 치료가 일부 환자에서 효과적인 초기 치료가 될 수 있음을 보여주었으나, 연구 대상은 18세 이상 성인으로 제한되었습니다. ⁹ 그러나 재발률은 여전히 상당히 높으며, 약 15–41%의 환자가 1년 이내에 충수염을 재발합니다. ⁴ 더욱이, 누적 충수절제술 비율이 40%를 초과하는 것으로 보고되었습니다. ⁹

소아 인구에서는 국제 다기관 무작위 대상자 시험과 메타분석 체계적 문헌고찰에서 항생제 치료 후 약 3분의 1의 환자에서 치료 실패가 발생했으며, 경증에서 중등도의 부작용 위험이 충수절제술에 비해 더 높았음을 보고했습니다. ^10,11 이 결과는 비천공성 충수염에 대한 비수술적 관리가 소아의 외과적 치료보다 열등함을 시사합니다.

비수술적 관리의 성공은 신중한 환자 선별에 달려 있습니다. 치료 실패와 관련된 요인으로는 충수석의 존재, 뚜렷한 충수경부 확장, 영상에서의 진행된 염증 변화가 있습니다. 또한 치료 전략을 결정할 때 환자의 상태와 선호도를 고려해야 합니다. ⁹

비수술적 치료가 단기적으로 수술을 피할 수 있지만, 재발 및 이후 개입의 위험은 여전히 큰 한계로 남아 있습니다. 따라서 이 접근법이 특정 사례에 적합할 수 있지만, 특히 소아 환자에서는 수술적 치료가 여전히 표준 치료로 남아 있습니다.

소아 충수염의 빠른 진행과 조기 천공 위험 증가를 고려할 때, 신속한 확정적 치료가 필요합니다. 비수술적 치료가 일부 사례에서 고려될 수 있지만, 특히 이 경우처럼 충수석이 있을 경우 치료 실패와 재발의 상당한 위험이 있습니다. 따라서 복강경 충수절제술은 질병의 진행과 재발을 방지하고 유리한 수술 후 결과를 달성하기 위한 확정적이고 신뢰할 수 있는 치료법으로 선정되었습니다.

소아 환자의 제한된 작업 공간과 배꼽과 충수 사이의 비교적 짧은 거리를 고려하여, 기존의 다중 포트나 순수 체내 단일 포트 기법 대신 단일 탯줄 절개를 통한 하이브리드 복강경-개복 접근법을 선택했습니다. 이 방법은 직접 시각 하에 체외 맹장 절제술을 가능하게 하여 절차를 단순화하면서도 최소 침습 수술의 장점을 유지합니다.

소아 환자의 경우 복강 내 공간이 성인보다 작아, 작업 공간이 제한되어 복강경 조작이 기술적으로 더 까다롭습니다. 하지만 이 작은 몸집 크기 때문에 배꼽과 충수 사이의 거리가 성인에 비해 상대적으로 짧아집니다. 또한, 소아의 복벽은 대체로 부드럽고 유연하며, 충수 자체도 비교적 유연합니다. 이러한 특성 덕분에 탯줄 절개와 충수를 쉽게 움직이고 근사할 수 있어, 충수의 체외 분만을 용이하게 합니다.

이러한 해부학적 및 기술적 고려를 바탕으로, 급성 충수염에 대해 복강경-개방 맹장 절제술을 하이브리드 시행합니다. 이 방법에서는 배꼽이 완전히 뒤로 젖혀졌을 때 두개골에서 꼬리 가장자리까지 작은 종방향 절개를 합니다. 그 후 상처 보호기를 부착하고, 그 위에 두세 개의 포트가 있는 특수 캡을 장착합니다(그림 1). 이 경우에는 상처 보호기와 전용 단일 절개 장치가 사용되었지만, 특수 장비 없이도 두 개의 일반 포트를 배치한 하부 절개를 통해 유사한 접근법을 수행할 수 있습니다. 이 절차의 핵심 기술적 단계는 배꼽부에 최소 침습적이면서도 충분히 넓은 수술 영역을 구축하는 것입니다. 실용적인 수술 중 지표로서, 외과의사가 검지손가락을 배꼽 절개를 통해 복강 안으로 삽입할 수 있을 때 충분한 노출을 확인할 수 있습니다. 이 조건이 달성되면 이후 단계들은 일반적으로 어려움 없이 수행할 수 있습니다. 이 접근법은 고급 체내 복강경 기술이 필요하지 않고도 재현 가능한 방식으로 시술할 수 있게 합니다.

A)

B)

그림 1. A, 무릎 보호대; B, E·Z 접근 사진 제공: 일본 학코 메디컬 주식회사).

복강경 수술은 충수 기저부를 잡고 탯줄 절개 쪽으로 당기고, 병든 충수를 외부로 내보내는 과정만 포함합니다. 맹장 절제술은 이후 직접 시각하에 몸 밖에서 시행됩니다. 이 하이브리드 기법은 기존 복강경 충수절제술에서 가장 기술적으로 까다로운 단계인 중간충수절리와 충수기저부의 결찰 같은 절차를 피합니다. 심한 염증이나 밀집된 유착이 있는 경우, 맹장을 배꼽 쪽으로 완전히 바깥쪽으로 바꾸는 것이 어려울 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 탯줄 포트를 통해 조심스럽고 둔하거나 날카로운 박리를 하면 충수암의 적어도 일부 부분을 체외 분만이 가능하도록 충분한 동원이 가능합니다. 경우에 따라 맹장을 배꼽으로 전달하기 위해 추가적인 둔한 구강경 동원이 필요할 수 있습니다. 충수의 일부가 외부로 나오면, 대부분의 경우 남은 부분은 직접 시야 하에 추가 해부를 통해 체외로 전달할 수 있습니다. 또한, 단일 작동 포트를 사용할 때는 특히 염증이 생긴 충수가 주변 조직에 밀집해 있을 때 가동이 때때로 어려울 수 있습니다. 이런 경우에는 상처 보호기 캡에 두 번째 작동 기구를 위한 추가 포트를 내장할 수 있습니다; 하지만 이로 인해 계기의 조작성이 제한될 수 있습니다. 또는 오른쪽 또는 왼쪽 옆구리, 치골 상부 등 다른 부위에 추가 항구를 설치할 수도 있습니다. 이 접근법은 기술적으로는 3포트 수술에 해당하지만, 미용적인 관점에서는 여전히 축소 포트 기법으로 간주될 수 있으며, 복강경 수술은 주로 충수 외부에 국한되어 더 단순한 방법입니다.

우리는 일반적으로 이 하이브리드 접근법을 충수절제술의 1차 기법으로 채택합니다; 하지만 여러 가지 요소를 고려해야 합니다. 첫째, 나이가 많은 아이들은 배꼽과 충수 사이의 거리가 더 멀고 조직이 덜 순응하여 충수의 체외 분만이 더 어려워집니다. 저희 경험에 따르면, 15세 미만 환자 대부분이 이 기법에 적합한 후보입니다. 반면, 15세 이상 환자, 특히 깊은 탯줄 구멍이 있어 시각 및 기구 조작이 어려울 수 있는 비만 환자에게는 이 접근법이 기술적으로 더 까다로울 수 있습니다. 따라서 신중한 환자 선별이 필요합니다. 둘째, 영상 소견에 근거해 천공성 충수염이 의심되는 환자에서 맹장과 충수의 이동이 어려울 것으로 예상되는 경우, 간격 충수절제술이 고려될 수 있습니다. 저희 기관에서는 이 전략이 일반적으로 충수 기저가 농양 내에 위치하고 증상 지속 기간이 입원 48시간을 초과할 때 선택됩니다. 저희 진료소에서는 우선적으로 단일 절개 접근법으로 시작하여 필요에 따라 포트를 점차 추가하는 방식을 선호합니다. 구체적으로, 추가 포트는 먼저 엄빌리커스에 설치되고, 필요 시 다른 부지에 배치되며, 필요 시 최종적으로 전통적인 다중 포트 구성으로 전환됩니다. 이 전략은 앞서 언급한 어려움을 포함한 대부분의 경우에서 수술을 성공적으로 완료하면서도 수술 중 소견에 따라 유연성을 유지할 수 있게 합니다.

이 경우 염증 정도는 경미했고, 수술은 문제없이 진행되었습니다. 수술 중 영상에서는 맹장이 거시적으로 정상으로 보였으나, 임상 증상과 영상 소견의 결합으로 급성 충수염 진단을 뒷받침하였다. 거시적으로 정상인 충수를 제거해야 하는지는 특히 소아 환자에서 논란이 많으며, 거시적 평가의 신뢰성이 제한적이고 질병 진행 위험이 보다 적극적인 수술적 접근을 뒷받침하기 때문입니다. 최근 연구는 충수염 의심 복강경 검사를 받는 소아 환자에서 충수염 수술을 지지하며, 충수가 정상으로 보여도 대체 병리가 확인되지 않고 이환율이 낮고 임상 결과가 긍정적일 수 있다고 합니다. ¹² 본 사례에서 조직병리학적 검사를 통해 궁극적으로 급성 충수염 진단이 확정되었다.

충수 그루터기의 역전과 관련해 여전히 논란이 많습니다. 저희 실무에서는 그루터기 뒤집음이 일상적으로 시행되지 않습니다. 최근 증거는 이 접근법을 지지하며, 단순 결찰이 치료 효과를 저해하거나 수술 후 합병증이나 입원 기간을 증가시키지 않는다는 것을 입증합니다. ¹³

이 기법은 주로 작은 탯줄 절개를 통해 염증이 생긴 충수를 조작하기 때문에 수술 후 수술 부위 감염 위험이 잠재적이지만, 상처 보호자가 절개 부위를 효과적으로 격리하기 때문에 이러한 감염은 드문 것으로 보입니다. 또한, 시술 종료 시 상처를 철저히 압력 관개하면 감염 위험을 더욱 줄일 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 이러한 관찰을 검증하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 본 사례에서는 수술 후 합병증이 관찰되지 않았습니다.

결론적으로, 이 하이브리드 복강경-개복 충수절제술은 소아 해부학적 특성을 활용해 절차를 단순화한 실용적인 개선을 의미합니다. 복강경과 개복술의 장점을 결합하여 미용 결과 개선과 조직 취급 용이성을 포함합니다. 소아과 진료에서 충수염이 높은 유병률을 고려할 때, 이 접근법은 소아외과 의사들에게 유용하고 효과적인 선택지가 될 수 있습니다.

• 2–4cm 피부 절개용 랩 프로텍터 미니(Hakko Co., Ltd., 일본) (그림 1).
• E·Z ACCESS 장치는 LAP PROTECTOR Mini(학코 주식회사, 일본)와 호환됩니다 (그림 1).
• 5mm 포트 두세 개
• 5mm, 30도 복강경.
• 5mm 복강경 겸자.
• 3-0 흡수성 봉합사(예: 비크릴).
• 5-0 흡수성 단필라멘트(예: PDS).
• 개복 수술을 위한 일반 기구.

공개할 것은 없습니다.

영상 촬영과 온라인 게시에 대한 사전 동의는 환자의 부모로부터 받았으며, 의료 기록에 기록되었습니다.

저자들은 촬영 과정 전반에 걸쳐 귀중한 도움과 협조를 보여준 의료공학자 이노우에 아키히토에게 진심으로 감사를 표합니다. 저자들은 수술 과정에서 헌신적으로 지원해 준 수술실 간호사 미키 하치타니에게도 깊이 감사드립니다.