Approccio ibrido monoporta aperto e laparoscopico per appendicectomia pediatrica per appendicite acuta

L'appendicite acuta è una delle condizioni chirurgiche più comuni nei pazienti pediatrici, e l'appendicectomia laparoscopica è ampiamente accettata come trattamento standard. Tuttavia, le tecniche laparoscopiche convenzionali multi-porta e gli approcci intracorporei a porta singola possono essere tecnicamente impegnative nei bambini a causa dello spazio di lavoro intra-addominale limitato e delle interferenze degli strumenti.

Questo caso ha coinvolto una bambina di 4 anni e 9 mesi presentata con dolore addominale acuto e vomito. L'ecografia ha mostrato un ingrossamento appendiceale con sospetta appendicolite, supportando la diagnosi di appendicite acuta e indicando un potenziale rischio di progressione e recidiva.

Per affrontare sia considerazioni anatomiche che tecniche, abbiamo adottato un'appendicectomia ibrida laparoscopica-aperta utilizzando una singola incisione ombelicale. Fu effettuata una piccola incisione longitudinale all'ombelico e applicato un protettore per ferite con un cappuccio multiporta. L'esposizione adeguata è stata confermata quando il chirurgo è riuscito a inserire un indice nella cavità addominale. La componente laparoscopica era limitata all'identificazione e alla presa dell'appendice, che veniva poi ritratta ed esteriorizzata attraverso l'incisione ombelicale. L'appendicectomia veniva eseguita extracorporeamente sotto visualizzazione diretta, evitando così manovre intracorporee tecnicamente impegnative. In questo caso, il grado di infiammazione era lieve, permettendo una mobilitazione fluida e una rimozione extracorporea semplice.

Questo approccio ibrido semplifica la procedura preservando i vantaggi della chirurgia minimamente invasiva, inclusa una minore complessità operativa e migliori risultati estetici, e rappresenta un'opzione pratica per l'appendicite pediatrica. 

Chirurgia pediatrica; appendicite acuta; appendicectomia laparoscopica; Chirurgia transumbilicale a porta singola.

L'appendicite acuta è una delle condizioni chirurgiche più comuni nella popolazione pediatrica, con un rischio a vita del 7–8% e un picco di incidenza durante l'adolescenza. L'appendicectomia laparoscopica è emersa come lo standard ampiamente accettato per il trattamento dell'appendicite nei bambini, anche se sono stati descritti diversi approcci laparoscopici. L'approccio più comune sia negli adulti che nei bambini è l'appendicectomia laparoscopica a 3 porte, che rimane una tecnica affidabile utilizzando un porto ombelicale e 2 porte aggiuntive posizionate nel fianco destro, sinistro o regione suprapubica. Un altro approccio è l'appendicectomia laparoscopica transumbilicale a due porte, che richiede la manipolazione a mano singola durante la cauterizzazione della mesoappendice e la legatura della base dell'appendice. ¹

Infatti, l'approccio a tre porte permette una manipolazione più facile dei tessuti intorno all'appendice. Tuttavia, richiede ulteriori incisioni nel sito del porteggio oltre a una porta nell'ombelico. Questo porta inevitabilmente a cicatrici visibili post-operatorie che dovrebbero essere evitate, soprattutto nei bambini, poiché tali cicatrici, anche piccole al momento dell'intervento, diventano più grandi con la crescita. Al contrario, l'approccio transumbelicale offre risultati cosmetici superiori, ma lo spazio ristretto all'ombelico spesso porta a interferenze significative tra il laparoscopio e gli strumenti funzionanti, aumentando così la complessità procedurale. D'altra parte, l'appendicectomia aperta convenzionale, che non è più considerata un approccio di prima linea, fornisce un campo operatorio più ampio appena sopra l'appendice, rendendo molto più semplice la manipolazione successiva.

Questo caso riguarda una bambina di 4 anni e nove mesi che si è presentata con forti dolori addominali e vomito iniziati il giorno prima della prima visita in un centro medico locale. Gli esami di laboratorio hanno rivelato marcatori infiammatori leggermente elevati, tra cui il conteggio dei globuli bianchi, 9,1 × 10³/μL, e la proteina C-reattiva, 0,31 mg/dL.

In base ai sintomi presenti, ai risultati di laboratorio e al successivo esame fisico, il punteggio di^{Alvarado 2} è stato 5 (migrazione del dolore, 1; anoressia, 1; nausea, 1; sensibilità, 2). Il punteggio di Appendicite^{pediatrica 3} è stato 5 (sensibilità nel quadrante inferiore destro, 2; anoressia, 1; nausea, 1; migrazione del dolore, 1). Non si poteva escludere l'appendicite acuta, quindi fu eseguita un'ecografia.

La paziente si è presentata con un dolore addominale acuto iniziato un giorno prima della sua prima visita d'emergenza in un centro medico locale. Il dolore era intermittente, si manifestava circa ogni 10 minuti, ed era accompagnato da nausea e vomito.

All'esame fisico, l'addome era morbido e piatto, con una sensibilità diffusa. Il dolore si era spostato dalla regione epigastrica alla parte bassa dell'addome.

Nel nostro istituto, la diagnosi di appendicite acuta viene stabilita principalmente tramite ultrasonografia, riservata alla tomografia computerizzata con contrasto per i casi in cui i risultati dell'ecografia non sono concludenti.
In questo caso, l'ecografia ha rivelato edema all'estremità dell'appendice, con un diametro superiore a 6 mm. È stato inoltre identificato un sospetto appendicolite alla punta appendice, suggerendo un potenziale rischio di recidiva. La radiografia addominale semplice non ha mostrato anomalie significative.

L'appendicite acuta è una condizione infiammatoria dell'appendice, causata più comunemente da ostruzione luminale dovuta a fecaliti, infezioni o, meno frequentemente, tumori. La malattia inizia tipicamente con un dolore periumbalicale vago, che successivamente si localizza nel quadrante inferiore destro con il progredire dell'infiammazione. I sintomi associati includono spesso anoressia, nausea, vomito e febbre lieve. L'appendicite può essere ampiamente classificata in forme semplici e complicate. L'appendicite non complicata è definita dall'assenza di perforazione, mentre l'appendicite complicata comporta perforazione, formazione di ascessi o peritonite generalizzata. Se non trattato, il processo infiammatorio può progredire dall'infiammazione mucosa a necrosi transmurale e eventuale perforazione, portando a infezioni intra-addominali. ⁴

In particolare, la storia naturale dell'appendicite varia tra la popolazione pediatrica e quella adulta. Nei bambini, in particolare nelle fasce d'età più giovani, la progressione della malattia tende a essere più rapida, con un rischio maggiore di perforazione precoce anche dopo una durata relativamente breve dei sintomi. Al contrario, gli adulti generalmente presentano un decorso della malattia più graduale con una progressione dei sintomi più tipica. Si ritiene che queste differenze siano legate a variazioni nella fisiopatologia, come una maggiore prevalenza di iperplasia linfoide e un contenimento omentale meno sviluppato nei bambini, oltre a differenze nella presentazione clinica che potrebbero ritardare la diagnosi. ^5–7

Gestione chirurgica

L'appendicectomia laparoscopica è il trattamento chirurgico standard per l'appendicite acuta nei bambini, offrendo una minimità di invasività, riduzione del dolore post-operatorio e migliori risultati estetici. ¹

L'appendicectomia laparoscopica convenzionale a tre porte rimane lo standard ben accettato, mentre sono stati sviluppati approcci alternativi come le tecniche transumbilicali per ridurre ulteriormente i traumi chirurgici. Questi approcci minimamente invasivi dimostrano risultati clinici comparabili a quelli convenzionali laparoscopici, inclusi tassi di complicanze e durata del ricovero ospedalieri simili, sebbene spesso siano associati a tempi operatori più lunghi e a una maggiore complessità tecnica. ⁸

Sebbene i benefici estetici siano osservati sia negli adulti che nei bambini, le cicatrici da port-site nei pazienti pediatrici possono diventare più evidenti con la crescita; Pertanto, gli approcci transumbilicali offrono un ulteriore vantaggio estetico. ¹

Gestione non operativa

La gestione non chirurgica con antibiotici può essere presa in considerazione in pazienti selezionati con appendicite non complicata. Recenti studi randomizzati, incluso quello APPAC, hanno dimostrato che la terapia antibiotica può essere un trattamento iniziale efficace in un sottoinsieme di pazienti, anche se la popolazione dello studio era limitata agli adulti di età pari o superiore a 18 anni. ⁹ Tuttavia, i tassi di recidiva rimangono sostanziali, con circa il 15–41% dei pazienti che presentano appendicite ricorrente entro un anno. ⁴ Inoltre, il tasso cumulativo di appendicectomia è stato riportato superiore al 40%. ⁹

Nella popolazione pediatrica, uno studio internazionale multicentrico randomizzato e una revisione sistematica con meta-analisi hanno riportato che il fallimento terapeutico dopo la terapia antibiotica si è verificato in circa un terzo dei pazienti, e il rischio relativo di eventi avversi da lievi a moderati era più alto rispetto all'appendicectomia. ^10,11 Questi risultati suggeriscono che la gestione non operatoria dell'appendicite non perforata è inferiore al trattamento chirurgico nei bambini.

Il successo della gestione non operatoria dipende da una selezione attenta dei pazienti. I fattori associati al fallimento del trattamento includono la presenza di un appendicolite, una marcata dilatazione appendicile e cambiamenti infiammatori avanzati nell'imaging (imaging). Inoltre, la condizione e la preferenza del paziente dovrebbero essere considerate nella determinazione della strategia terapeutica. ⁹

Sebbene la gestione non operatoria possa evitare l'intervento chirurgico nel breve termine, il rischio di recidiva e di interventi successivi rimane una limitazione significativa. Pertanto, sebbene questo approccio possa essere appropriato in alcuni casi, il trattamento chirurgico rimane lo standard di cura, in particolare nei pazienti pediatrici.

Data la rapida progressione e il rischio aumentato di perforazione precoce nell'appendicite pediatrica, è necessario un trattamento tempestivo e definitivo. Sebbene la gestione non chirurgica possa essere considerata in alcuni casi, essa è associata a un rischio sostanziale di fallimento e recidiva del trattamento, in particolare in presenza di un appendicolite, come in questo caso. Pertanto, l'appendicectomia laparoscopica è stata scelta come trattamento definitivo e affidabile per prevenire la progressione e la recidiva della malattia, ottenendo al contempo risultati postoperatori favorevoli.

Considerando lo spazio di lavoro limitato nei pazienti pediatrici e la distanza relativamente breve tra l'ombelico e l'appendice, abbiamo scelto un approccio ibrido laparoscopico-aperto tramite una singola incisione ombelicale piuttosto che una tecnica convenzionale multi-porta o puramente intracorporea a porta singola. Questo approccio consente un'appendicectomia extracorporea sotto visualizzazione diretta, semplificando così la procedura mantenendo i vantaggi della chirurgia minimamente invasiva.

Nei pazienti pediatrici, la cavità intra-addominale è più piccola rispetto agli adulti, il che rende la manipolazione laparoscopica più tecnicamente impegnativa a causa dello spazio di lavoro limitato. Tuttavia, questa dimensione corporea più piccola comporta anche una distanza relativamente più corta tra l'ombelico e l'appendice rispetto agli adulti. Inoltre, la parete addominale pediatrica è generalmente morbida e aderente, e anche l'appendice stessa è relativamente flessibile. Queste caratteristiche permettono sia all'incisione ombelicale sia all'appendice di essere facilmente mobilitati e approssimate, facilitando così la consegna extracorporea dell'appendice.

Sulla base di queste considerazioni anatomiche e tecniche, eseguiamo un'appendicectomia ibrida laparoscopico-aperta per l'appendicite acuta. In questo approccio, viene effettuata una piccola incisione longitudinale all'ombelico, tipicamente estendendosi dal margine cranico a quello caudale quando l'ombelico è completamente retratto anteriormente. Viene quindi applicato un para-avvolgimento, sul quale viene montato un cappuccio specializzato con due o tre porte (Figura 1). Sebbene in questo caso siano stati utilizzati un paraferite e un dispositivo dedicato a singola incisione, un approccio simile può essere eseguito anche utilizzando un'incisione infraombelicale con posizionamento di due porte convenzionali, senza apparecchiature specializzate. Un passaggio tecnico chiave in questa procedura è l'istituzione di un campo operatorio minimamente invasivo ma sufficientemente ampio all'ombelico. Come indicatore pratico intraoperatorio, un'esposizione adeguata può essere confermata quando il chirurgo riesce a inserire un indice attraverso l'incisione ombelicale nella cavità addominale. Una volta raggiunta questa condizione, i passaggi successivi possono generalmente essere eseguiti senza difficoltà. Questo approccio consente di eseguire la procedura in modo riproducibile senza richiedere avanzate competenze intracorporee laparoscopiche.

A)

B)

Figura 1. A, PROTEZIONE PER LE GAMBE; B, ACCESSO E·Z Fotografia per gentile concesso di Hakko Medical Co., Ltd., Giappone).

La componente laparoscopica della procedura prevede solo la presa della base dell'appendice, la sua ritrazione verso l'incisione ombelicale e l'esteriorizzazione dell'appendice malata. L'appendicectomia viene successivamente eseguita in modo extracorporeo sotto visualizzazione diretta. Questa tecnica ibrida evita i passaggi più tecnicamente impegnativi dell'appendicectomia laparoscopica convenzionale, come la dissezione intracorporea della mesoappendice e la legatura della base appendice. Nei casi di infiammazione grave o aderenze dense, l'esternalizzazione completa dell'appendice verso l'ombelico può essere difficile. Tuttavia, una desezione contundente o tagliente attraverso le porte ombelicali generalmente permette una mobilitazione sufficiente per consentire la consegna extracorporea di almeno una porzione dell'appendice. In alcuni casi, può essere necessaria una mobilizzazione laparoscopica contundente del ceco per facilitare la consegna dell'appendice all'ombilico. Una volta che una porzione dell'appendice è esternalizzata, il segmento rimanente può, nella maggior parte dei casi, essere consegnato extracorporeamente tramite ulteriore dissezione sotto vista diretta. Inoltre, la mobilitazione può talvolta essere difficile quando si utilizza un unico porto funzionante, specialmente quando l'appendice infiammata aderisce densamente ai tessuti circostanti. In tali casi, una porta aggiuntiva per un secondo strumento funzionante può essere incorporata nel tappo protettore della ferita; tuttavia, ciò può limitare la manovrabilità degli strumenti. In alternativa, può essere posizionato un porto aggiuntivo in un altro sito, come il fianco destro o sinistro o nella regione sudpubica. Sebbene questo approccio costituisca tecnicamente una procedura a tre porte, può comunque essere considerato una tecnica a porta ridotta dal punto di vista estetico e un metodo più semplice, poiché la componente laparoscopica è in gran parte limitata all'esternalizzazione dell'appendice.

Generalmente adottiamo questo approccio ibrido come tecnica di prima linea per l'appendicectomia; Tuttavia, vanno considerati diversi fattori. Innanzitutto, nei bambini più grandi, la distanza tra l'ombelico e l'appendice è maggiore e i tessuti tendono a essere meno flessibili, rendendo più difficile la consegna extracorporea dell'appendice. Secondo la nostra esperienza, la maggior parte dei pazienti sotto i 15 anni è candidata adatta a questa tecnica. Al contrario, nei pazienti di età pari o superiore a 15 anni—in particolare nei pazienti con obesità, in cui una profonda fossa ombelicale può limitare una visualizzazione adeguata e la manovrabilità degli strumenti—questo approccio può essere tecnicamente più impegnativo. Pertanto, è necessaria una selezione attenta dei pazienti. In secondo luogo, nei pazienti con sospetta appendicite perforata basata sui risultati di imaging, nei quali la mobilizzazione del ceco e dell'appendice dovrebbe essere difficile, si può considerare l'appendicectomia intervallaria. Nella nostra istituzione, questa strategia viene solitamente scelta quando la base appendice si trova all'interno di un ascesso e la durata dei sintomi supera le 48 ore prima del ricovero. Nel nostro studio, iniziamo preferentemente con un approccio a incisione singola e acceleriamo gradualmente aggiungendo porte secondo necessità. In particolare, vengono prima posizionate porte aggiuntive nell'ombelico, seguite da un altro sito se necessario e infine convertite in una configurazione convenzionale multiporta quando necessario. Questa strategia consente di completare con successo la procedura nella maggior parte dei casi, inclusi quelli con le sfide sopra menzionate, mantenendo al contempo flessibilità basata sui risultati intraoperatori.

Il grado di infiammazione era lieve in questo caso e l'operazione procedette senza difficoltà. Sebbene l'appendice apparisse macroscopicamente normale nel video intraoperatorio, la combinazione di presentazione clinica e riscontri di imaging ha supportato la diagnosi di appendicite acuta. Rimane controverso se un'appendice macroscopicamente normale debba essere rimossa, in particolare nei pazienti pediatrici, dove l'affidabilità della valutazione macroscopica è limitata e il rischio di progressione della malattia supporta un approccio chirurgico più proattivo. Uno studio recente supporta l'appendicectomia in pazienti pediatrici sottoposti a laparoscopia per sospetta appendicite quando non viene identificata alcuna patologia alternativa, anche se l'appendice appare normale, con bassa morbilità e risultati clinici favorevoli. ¹² Nel caso attuale, l'esame istopatologico ha infine confermato la diagnosi di appendicite acuta.

Per quanto riguarda l'inversione del moncone appendice, rimane anche controverso. Nella nostra pratica, l'inversione del moncone non viene eseguita di routine. Evidenze recenti supportano questo approccio, dimostrando che la legatura semplice non compromette l'efficacia del trattamento né aumenta le complicanze post-operatorie o la durata del ricovero. ¹³

Sebbene vi sia un potenziale rischio di infezione postoperatoria del sito chirurgico con questa tecnica—dato che l'appendice infiammata viene manipolata principalmente tramite una piccola incisione ombelicale—la nostra esperienza suggerisce che tali infezioni siano rare, probabilmente a causa dell'isolamento efficace del sito dell'incisione tramite il paraferita. Inoltre, un'irrigazione a pressione approfondita della ferita alla fine della procedura può ulteriormente ridurre il rischio di infezione. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per convalidare queste osservazioni. Nel caso presente non sono state osservate complicazioni post-operatorie.

In conclusione, questa appendicectomia ibrida laparoscopica-aperta rappresenta un perfezionamento pratico che sfrutta le caratteristiche anatomiche pediatriche per semplificare la procedura. Combina i vantaggi sia delle tecniche laparoscopiche che di quelle aperte, tra cui il miglioramento dei risultati estetici e la facilitazione della gestione dei tessuti. Data l'elevata prevalenza dell'appendicite nella pratica pediatrica, questo approccio potrebbe rappresentare un'opzione utile ed efficace per i chirurghi pediatrici.

• LAP PROTECTOR Mini per incisioni cutanee da 2–4 cm (Hakko Co., Ltd., Giappone) (Figura 1).
• Dispositivo E·Z ACCESS compatibile con il LAP PROTECTOR Mini (Hakko Co., Ltd., Giappone) (Figura 1).
• Due o tre porte da 5 mm
• Laparoscopio 5 mm, 30 gradi.
• Pinza laparoscopica da 5 mm.
• Sutura assorbibile 3-0 (ad esempio, Vicryl).
• Monofilamento assorbibile 5-0 (ad esempio, PDS).
• Strumenti generali per chirurgia aperta.

Niente da rivelare.

Il consenso informato per le riprese e la pubblicazione online delle immagini e delle informazioni cliniche è stato ottenuto dai genitori del paziente e documentato nella cartella clinica.

Gli autori esprimono sincera gratitudine all'ingegnere medico Akihito Inoue per il suo prezioso aiuto e collaborazione durante tutto il processo di ripresa. Gli autori sono inoltre profondamente grati all'infermiera di sala operatoria Miki Hachitani per il suo supporto dedicato durante l'intervento chirurgico.