तीव्र एपेंडिसाइटिस के लिए बाल चिकित्सा एपेंडेक्टोमी के लिए सिंगल-पोर्ट हाइब्रिड ओपन और लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण

तीव्र एपेंडिसाइटिस बाल रोगियों में सबसे आम सर्जिकल स्थितियों में से एक है, और लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी को व्यापक रूप से मानक उपचार के रूप में स्वीकार किया जाता है। हालांकि, पारंपरिक मल्टी-पोर्ट लेप्रोस्कोपिक तकनीक और इंट्राकोर्पोरियल सिंगल-पोर्ट दृष्टिकोण सीमित इंट्रा-पेट काम करने की जगह और उपकरण हस्तक्षेप के कारण बच्चों में तकनीकी रूप से मांग कर सकते हैं।

इस मामले में एक 4 साल की 9 महीने की लड़की शामिल थी जो तीव्र पेट दर्द और उल्टी के साथ पेश की गई थी। अल्ट्रासोनोग्राफी ने संदिग्ध एपेंडिकोलिथ के साथ परिशिष्ट वृद्धि का प्रदर्शन किया, तीव्र एपेंडिसाइटिस के निदान का समर्थन किया और प्रगति और पुनरावृत्ति के संभावित जोखिम का संकेत दिया।

शारीरिक और तकनीकी दोनों विचारों को संबोधित करने के लिए, हमने एक एकल गर्भनाल चीरा का उपयोग करके एक हाइब्रिड लेप्रोस्कोपिक-ओपन एपेंडेक्टोमी को अपनाया। नाभि पर एक छोटा अनुदैर्ध्य चीरा लगाया गया था, और एक मल्टीपोर्ट कैप के साथ एक घाव रक्षक लगाया गया था। पर्याप्त जोखिम की पुष्टि की गई थी जब सर्जन उदर गुहा में तर्जनी डाल सकता था। लेप्रोस्कोपिक घटक अपेंडिक्स की पहचान करने और उसे समझने तक ही सीमित था, जिसे तब गर्भनाल चीरे के माध्यम से वापस ले लिया गया और बाहरी कर दिया गया। एपेंडेक्टोमी प्रत्यक्ष दृश्य के तहत एक्स्ट्राकोर्पोरियली किया गया था, जिससे तकनीकी रूप से मांग वाले इंट्राकोर्पोरियल युद्धाभ्यास से बचा जा सकता था। इस मामले में, सूजन की डिग्री हल्की थी, जिससे सुचारू गतिशीलता और सरल एक्स्ट्राकोर्पोरियल हटाने की अनुमति मिलती थी।

यह हाइब्रिड दृष्टिकोण न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के लाभों को संरक्षित करते हुए प्रक्रिया को सरल बनाता है, जिसमें कम ऑपरेटिव जटिलता और बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम शामिल हैं, और बाल चिकित्सा एपेंडिसाइटिस के लिए एक व्यावहारिक विकल्प का प्रतिनिधित्व करता है। 

बाल चिकित्सा सर्जरी; तीव्र एपेंडिसाइटिस; लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी; ट्रांसम्बिलिकल सिंगल-पोर्ट सर्जरी।

तीव्र एपेंडिसाइटिस बाल चिकित्सा आबादी में सबसे आम सर्जिकल स्थितियों में से एक है, जिसमें जीवन भर का जोखिम 7-8% होता है और किशोरावस्था में चरम घटना होती है। लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी बच्चों में एपेंडिसाइटिस के उपचार के लिए व्यापक रूप से स्वीकृत मानक के रूप में उभरा है, हालांकि कई लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोणों का वर्णन किया गया है। वयस्कों और बच्चों दोनों में सबसे आम दृष्टिकोण 3-पोर्ट लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी है, जो एक गर्भनाल बंदरगाह और दाएं फ्लैंक, बाएं फ्लैंक या सुपरप्यूबिक क्षेत्र में रखे गए 2 अतिरिक्त बंदरगाहों का उपयोग करके एक विश्वसनीय तकनीक बनी हुई है। एक अन्य दृष्टिकोण ट्रांसम्बिलिकल टू-पोर्ट लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी है, जिसे मेसोएपेंडिक्स को दागदार करते समय और अपेंडिक्स के आधार को लिगेट करते समय एकल-हाथ से हेरफेर की आवश्यकता होती है। ¹

दरअसल, तीन-पोर्ट दृष्टिकोण अपेंडिक्स के आसपास के ऊतकों के आसान हेरफेर की अनुमति देता है। हालांकि, इसे नाभि पर एक बंदरगाह के अलावा अतिरिक्त पोर्ट-साइट चीरों की आवश्यकता होती है। यह अनिवार्य रूप से दिखाई देने वाले पोस्टऑपरेटिव निशान में परिणाम देता है जो विशेष रूप से बच्चों में बचना चाहिए क्योंकि इस तरह के निशान, यहां तक कि सर्जरी के समय भी छोटे होते हैं, जैसे-जैसे वे बड़े होते हैं। इसके विपरीत, ट्रांसम्बिलिकल दृष्टिकोण बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम प्रदान करता है, लेकिन नाभि पर संकीर्ण स्थान अक्सर लैप्रोस्कोप और काम करने वाले उपकरणों के बीच महत्वपूर्ण हस्तक्षेप की ओर जाता है, जिससे प्रक्रियात्मक जटिलता बढ़ जाती है। दूसरी ओर, पारंपरिक ओपन एपेंडेक्टोमी, जिसे अब प्रथम-पंक्ति दृष्टिकोण नहीं माना जाता है, परिशिष्ट के ठीक ऊपर एक व्यापक ऑपरेटिव क्षेत्र प्रदान करता है, जिससे बाद में हेरफेर बहुत आसान हो जाता है।

इस मामले में एक 4 साल की 9 महीने की लड़की शामिल है, जिसने गंभीर पेट दर्द और उल्टी के साथ प्रस्तुत किया जो एक स्थानीय चिकित्सा केंद्र की पहली यात्रा से एक दिन पहले शुरू हुआ था। प्रयोगशाला परीक्षणों से हल्के रूप से ऊंचे भड़काऊ मार्करों का पता चला, जिनमें सफेद रक्त कोशिका गिनती, 9.1 × 10³/μL, और सी-रिएक्टिव प्रोटीन, 0.31 मिलीग्राम/डीएल शामिल हैं।

प्रस्तुत लक्षणों, प्रयोगशाला निष्कर्षों और बाद में शारीरिक परीक्षा के आधार पर, अल्वाराडो स्कोर² 5 था (दर्द का प्रवास, 1; एनोरेक्सिया, 1; मतली, 1; कोमलता, 2)। बाल चिकित्सा एपेंडिसाइटिस स्कोर³ 5 था (दायां निचला चतुर्थांश कोमलता, 2; एनोरेक्सिया, 1; मतली, 1; दर्द का प्रवास, 1)। तीव्र एपेंडिसाइटिस को बाहर नहीं किया जा सकता था, और इसलिए अल्ट्रासोनोग्राफी की गई थी।

रोगी को तीव्र पेट दर्द के साथ प्रस्तुत किया गया जो एक स्थानीय चिकित्सा केंद्र में उसकी प्रारंभिक आपातकालीन यात्रा से एक दिन पहले शुरू हुआ था। दर्द रुक-रुक कर होता था, लगभग हर 10 मिनट में होता था, और मतली और उल्टी के साथ होता था।

शारीरिक जांच पर, पेट नरम और सपाट था, जिसमें फैलाना कोमलता थी। दर्द अधिजठर क्षेत्र से पेट के निचले हिस्से में चला गया था।

हमारे संस्थान में, तीव्र एपेंडिसाइटिस का निदान मुख्य रूप से अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग करके स्थापित किया जाता है, जिसमें कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटेड टोमोग्राफी उन मामलों के लिए आरक्षित होती है जिनमें अल्ट्रासाउंड निष्कर्ष अनिर्णायक होते हैं।
इस मामले में, अल्ट्रासोनोग्राफी ने अपेंडिक्स की नोक पर एडिमा का खुलासा किया, जिसका व्यास 6 मिमी से अधिक था। परिशिष्ट टिप पर एक संदिग्ध एपेंडिकोलिथ की भी पहचान की गई थी, जो पुनरावृत्ति के लिए संभावित जोखिम का सुझाव देता है। सादे पेट की रेडियोग्राफी ने कोई महत्वपूर्ण असामान्यताएं नहीं दिखाईं।

तीव्र एपेंडिसाइटिस अपेंडिक्स की एक भड़काऊ स्थिति है, जो आमतौर पर फेकैलिथ, संक्रमण या कम अक्सर ट्यूमर के कारण ल्यूमिनल रुकावट के कारण होती है। रोग आमतौर पर अस्पष्ट पेरीम्बिलिकल दर्द से शुरू होता है, जो बाद में सूजन बढ़ने पर दाएं निचले चतुर्थांश में स्थानीयकृत हो जाता है। संबंधित लक्षणों में अक्सर एनोरेक्सिया, मतली, उल्टी और निम्न-श्रेणी का बुखार शामिल होता है। एपेंडिसाइटिस को मोटे तौर पर सरल और जटिल रूपों में वर्गीकृत किया जा सकता है। सरल एपेंडिसाइटिस को वेध की अनुपस्थिति से परिभाषित किया जाता है, जबकि जटिल एपेंडिसाइटिस में वेध, फोड़ा गठन या सामान्यीकृत पेरिटोनिटिस शामिल होता है। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो भड़काऊ प्रक्रिया म्यूकोसल सूजन से ट्रांसम्यूरल नेक्रोसिस और अंततः वेध तक बढ़ सकती है, जिससे इंट्रा-पेट संक्रमण हो सकता है। ⁴

विशेष रूप से, एपेंडिसाइटिस का प्राकृतिक इतिहास बाल चिकित्सा और वयस्क आबादी के बीच भिन्न होता है। बच्चों में, विशेष रूप से कम आयु समूहों में, रोग की प्रगति अधिक तेजी से होती है, लक्षणों की अपेक्षाकृत कम अवधि के बाद भी शुरुआती वेध का खतरा अधिक होता है। इसके विपरीत, वयस्क आम तौर पर अधिक विशिष्ट लक्षण प्रगति के साथ अधिक क्रमिक रोग पाठ्यक्रम प्रदर्शित करते हैं। इन अंतरों को पैथोफिज़ियोलॉजी में भिन्नता से संबंधित माना जाता है, जैसे कि लिम्फोइड हाइपरप्लासिया का उच्च प्रसार और बच्चों में कम अच्छी तरह से विकसित ओमेंटल कंटेनमेंट, साथ ही नैदानिक प्रस्तुति में अंतर जो निदान में देरी कर सकता है। ^5–7

शल्य चिकित्सा प्रबंधन

लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी बच्चों में तीव्र एपेंडिसाइटिस के लिए मानक सर्जिकल उपचार है, जो न्यूनतम आक्रामकता, पोस्टऑपरेटिव दर्द को कम करने और बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम प्रदान करता है। ¹

पारंपरिक तीन-पोर्ट लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी अच्छी तरह से स्वीकृत मानक बनी हुई है, जबकि सर्जिकल आघात को और कम करने के लिए ट्रांसम्बिलिकल तकनीकों जैसे वैकल्पिक दृष्टिकोण विकसित किए गए हैं। ये न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण पारंपरिक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के लिए तुलनीय नैदानिक परिणामों को प्रदर्शित करते हैं, जिसमें समान जटिलता दर और अस्पताल में रहने की अवधि शामिल है, हालांकि वे अक्सर लंबे समय तक ऑपरेटिव समय और अधिक तकनीकी जटिलता से जुड़े होते हैं। ⁸

जबकि कॉस्मेटिक लाभ वयस्कों और बच्चों दोनों में देखे जाते हैं, बाल रोगियों में पोर्ट-साइट निशान विकास के साथ अधिक प्रमुख हो सकते हैं; इस प्रकार, ट्रांसम्बिलिकल दृष्टिकोण एक अतिरिक्त कॉस्मेटिक लाभ प्रदान करते हैं। ¹

गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन

एंटीबायोटिक दवाओं के साथ गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन को सरल एपेंडिसाइटिस वाले चयनित रोगियों में माना जा सकता है। एपीपीएसी परीक्षण सहित हाल के यादृच्छिक परीक्षणों ने प्रदर्शित किया है कि एंटीबायोटिक चिकित्सा रोगियों के एक सबसेट में एक प्रभावी प्रारंभिक उपचार हो सकती है, हालांकि अध्ययन की आबादी 18 वर्ष और उससे अधिक उम्र के वयस्कों तक सीमित थी। ⁹ हालांकि, पुनरावृत्ति दर पर्याप्त बनी हुई है, लगभग 15-41% रोगियों को एक वर्ष के भीतर आवर्तक एपेंडिसाइटिस का अनुभव होता है। ⁴ इसके अलावा, संचयी एपेंडेक्टोमी दर 40% से अधिक बताई गई है। ⁹

बाल चिकित्सा आबादी में, एक अंतरराष्ट्रीय बहुकेंद्रीय यादृच्छिक परीक्षण और मेटा-विश्लेषण के साथ एक व्यवस्थित समीक्षा ने बताया कि एंटीबायोटिक चिकित्सा के बाद उपचार की विफलता लगभग एक तिहाई रोगियों में हुई, और एपेंडेक्टोमी की तुलना में हल्के से मध्यम प्रतिकूल घटनाओं का सापेक्ष जोखिम अधिक था। ^10,11 इन निष्कर्षों से पता चलता है कि गैर-छिद्रित एपेंडिसाइटिस के लिए गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन बच्चों में सर्जिकल उपचार से नीच है।

गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन की सफलता सावधानीपूर्वक रोगी चयन पर निर्भर करती है। उपचार की विफलता से जुड़े कारकों में एक एपेंडिकोलिथ की उपस्थिति, चिह्नित परिशिष्ट फैलाव और इमेजिंग पर उन्नत भड़काऊ परिवर्तन शामिल हैं। इसके अलावा, उपचार रणनीति का निर्धारण करते समय रोगी की स्थिति और वरीयता पर विचार किया जाना चाहिए। ⁹

हालांकि गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन अल्पावधि में सर्जरी से बच सकता है, पुनरावृत्ति और बाद में हस्तक्षेप का जोखिम एक महत्वपूर्ण सीमा बनी हुई है। इसलिए, जबकि यह दृष्टिकोण चयनित मामलों में उपयुक्त हो सकता है, सर्जिकल उपचार देखभाल का मानक बना हुआ है, खासकर बाल रोगियों में।

बाल चिकित्सा एपेंडिसाइटिस में तेजी से प्रगति और शुरुआती वेध के बढ़ते जोखिम को देखते हुए, शीघ्र निश्चित उपचार की आवश्यकता है। यद्यपि चयनित मामलों में गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन पर विचार किया जा सकता है, यह उपचार की विफलता और पुनरावृत्ति के पर्याप्त जोखिम से जुड़ा है, विशेष रूप से एक परिशिष्ट की उपस्थिति में, जैसा कि इस मामले में है। इसलिए, लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी को अनुकूल पोस्टऑपरेटिव परिणामों को प्राप्त करते हुए रोग की प्रगति और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए एक निश्चित और विश्वसनीय उपचार के रूप में चुना गया था।

बाल रोगियों में सीमित कार्य स्थान और नाभि और परिशिष्ट के बीच अपेक्षाकृत कम दूरी को ध्यान में रखते हुए, हमने पारंपरिक मल्टी-पोर्ट या विशुद्ध रूप से इंट्राकोर्पोरियल सिंगल-पोर्ट तकनीक के बजाय एकल गर्भनाल चीरे के माध्यम से एक हाइब्रिड लेप्रोस्कोपिक-ओपन दृष्टिकोण का चयन किया। यह दृष्टिकोण प्रत्यक्ष दृश्य के तहत एक्स्ट्राकोर्पोरियल एपेंडेक्टोमी की अनुमति देता है, जिससे न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के लाभों को बनाए रखते हुए प्रक्रिया सरल हो जाती है।

बाल रोगियों में, इंट्रा-एब्डॉमिनल कैविटी वयस्कों की तुलना में छोटी होती है, जो सीमित कार्य स्थान के कारण लेप्रोस्कोपिक हेरफेर को तकनीकी रूप से अधिक मांग करती है। हालांकि, इस छोटे शरीर के आकार के परिणामस्वरूप वयस्कों की तुलना में नाभि और अपेंडिक्स के बीच अपेक्षाकृत कम दूरी होती है। इसके अलावा, बाल चिकित्सा पेट की दीवार आम तौर पर नरम और आज्ञाकारी होती है, और अपेंडिक्स स्वयं भी अपेक्षाकृत लचीला होता है। ये विशेषताएं गर्भनाल चीरे और अपेंडिक्स दोनों को आसानी से जुटाने और अनुमानित करने की अनुमति देती हैं, जिससे अपेंडिक्स के एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिलीवरी की सुविधा मिलती है।

इन शारीरिक और तकनीकी विचारों के आधार पर, हम तीव्र एपेंडिसाइटिस के लिए एक हाइब्रिड लेप्रोस्कोपिक-ओपन एपेंडेक्टोमी करते हैं। इस दृष्टिकोण में, नाभि पर एक छोटा अनुदैर्ध्य चीरा लगाया जाता है, जो आमतौर पर कपाल से दुम के मार्जिन तक फैलता है जब नाभि पूरी तरह से पूर्वकाल में वापस ले लिया जाता है। फिर एक घाव रक्षक लगाया जाता है, जिस पर दो या तीन बंदरगाहों के साथ एक विशेष टोपी लगाई जाती है (चित्र 1)। हालांकि इस मामले में एक घाव रक्षक और एक समर्पित एकल-चीरा उपकरण का उपयोग किया गया था, एक समान दृष्टिकोण विशेष उपकरणों के बिना, दो पारंपरिक बंदरगाहों की नियुक्ति के साथ एक इन्फ्राम्बिलिकल चीरा का उपयोग करके भी किया जा सकता है। इस प्रक्रिया में एक महत्वपूर्ण तकनीकी कदम नाभि पर एक न्यूनतम इनवेसिव अभी तक पर्याप्त रूप से व्यापक ऑपरेटिव क्षेत्र की स्थापना है। एक व्यावहारिक इंट्राऑपरेटिव संकेतक के रूप में, पर्याप्त जोखिम की पुष्टि की जा सकती है जब सर्जन गर्भनाल चीरे के माध्यम से उदर गुहा में तर्जनी डालने में सक्षम होता है। एक बार यह स्थिति प्राप्त हो जाने के बाद, बाद के चरणों को आम तौर पर बिना किसी कठिनाई के किया जा सकता है। यह दृष्टिकोण प्रक्रिया को उन्नत इंट्राकोर्पोरियल लेप्रोस्कोपिक कौशल की आवश्यकता के बिना प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य तरीके से करने की अनुमति देता है।

A)

B)

चित्रा 1. ए, लैप रक्षक; बी, ई·जेड एक्सेस फोटोग्राफ हक्का मेडिकल कंपनी लिमिटेड, जापान के सौजन्य से।

प्रक्रिया के लेप्रोस्कोपिक घटक में केवल अपेंडिक्स के आधार को पकड़ना, इसे गर्भनाल चीरे की ओर वापस लेना और रोगग्रस्त अपेंडिक्स को बाहरी बनाना शामिल है। एपेंडेक्टोमी बाद में प्रत्यक्ष दृश्य के तहत एक्स्ट्राकॉर्पोरियली की जाती है। यह हाइब्रिड तकनीक पारंपरिक लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी के सबसे तकनीकी रूप से मांग वाले चरणों से बचती है, जैसे कि मेसोएपेंडिक्स का इंट्राकोर्पोरियल विच्छेदन और परिशिष्ट आधार का बंधाव। गंभीर सूजन या घने आसंजनों के मामलों में, नाभि की ओर अपेंडिक्स का पूर्ण बाहरी होना मुश्किल हो सकता है। फिर भी, गर्भनाल बंदरगाहों के माध्यम से सावधानीपूर्वक कुंद या तेज विच्छेदन आम तौर पर परिशिष्ट के कम से कम एक हिस्से के एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिलीवरी को सक्षम करने के लिए पर्याप्त लामबंदी की अनुमति देता है। कुछ मामलों में, नाभि को अपेंडिक्स के वितरण की सुविधा के लिए सेकुम के अतिरिक्त कुंद लेप्रोस्कोपिक जुटाने की आवश्यकता हो सकती है। एक बार जब अपेंडिक्स का एक हिस्सा बाहरी हो जाता है, तो शेष खंड, ज्यादातर मामलों में, प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत आगे विच्छेदन द्वारा एक्स्ट्राकॉर्पोरियली वितरित किया जा सकता है। इसके अलावा, एकल कार्य बंदरगाह का उपयोग करते समय लामबंदी कभी-कभी चुनौतीपूर्ण हो सकती है, खासकर जब सूजन वाला अपेंडिक्स आसपास के ऊतकों का घनी पालन करता है। ऐसे मामलों में, दूसरे काम करने वाले उपकरण के लिए एक अतिरिक्त पोर्ट को घाव रक्षक टोपी में शामिल किया जा सकता है; हालाँकि, यह उपकरण गतिशीलता को सीमित कर सकता है। वैकल्पिक रूप से, एक अतिरिक्त पोर्ट को किसी अन्य साइट पर रखा जा सकता है, जैसे कि दाएं या बाएं फ्लैंक या सुपरप्यूबिक क्षेत्र। यद्यपि यह दृष्टिकोण तकनीकी रूप से तीन-पोर्ट प्रक्रिया का गठन करता है, फिर भी इसे कॉस्मेटिक दृष्टिकोण और एक सरल विधि से कम-पोर्ट तकनीक माना जा सकता है, क्योंकि लेप्रोस्कोपिक घटक काफी हद तक परिशिष्ट के बाहरी होने तक सीमित है।

हम आम तौर पर इस संकर दृष्टिकोण को एपेंडेक्टोमी के लिए पहली पंक्ति की तकनीक के रूप में अपनाते हैं; हालांकि, कई कारकों पर विचार किया जाना चाहिए। सबसे पहले, बड़े बच्चों में, नाभि और अपेंडिक्स के बीच की दूरी अधिक होती है, और ऊतक कम आज्ञाकारी होते हैं, जिससे अपेंडिक्स की एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिलीवरी अधिक चुनौतीपूर्ण हो जाती है। हमारे अनुभव के आधार पर, 15 वर्ष से कम उम्र के अधिकांश रोगी इस तकनीक के लिए उपयुक्त उम्मीदवार हैं। इसके विपरीत, 15 वर्ष या उससे अधिक आयु के रोगियों में - विशेष रूप से मोटापे वाले रोगियों, जिनमें एक गहरी गर्भनाल गड्ढा पर्याप्त दृश्य और उपकरण गतिशीलता को सीमित कर सकता है - यह दृष्टिकोण तकनीकी रूप से अधिक मांग वाला हो सकता है। इसलिए, सावधानीपूर्वक रोगी चयन की आवश्यकता है। दूसरा, इमेजिंग निष्कर्षों के आधार पर संदिग्ध छिद्रित एपेंडिसाइटिस वाले रोगियों में, जिनमें सीकुम और अपेंडिक्स की लामबंदी मुश्किल होने की उम्मीद है, अंतराल एपेंडेक्टोमी पर विचार किया जा सकता है। हमारे संस्थान में, इस रणनीति को आमतौर पर तब चुना जाता है जब परिशिष्ट आधार एक फोड़े के भीतर स्थित होता है और प्रवेश से 48 घंटे पहले लक्षणों की अवधि अधिक होती है। हमारे अभ्यास में, हम अधिमानतः एकल-चीरा दृष्टिकोण से शुरू करते हैं और आवश्यकतानुसार बंदरगाहों को जोड़कर चरणबद्ध तरीके से आगे बढ़ते हैं। विशेष रूप से, अतिरिक्त बंदरगाहों को पहले नाभि पर रखा जाता है, इसके बाद यदि आवश्यक हो तो किसी अन्य साइट पर प्लेसमेंट किया जाता है, और अंततः आवश्यकता पड़ने पर पारंपरिक मल्टी-पोर्ट कॉन्फ़िगरेशन में रूपांतरण किया जाता है। यह रणनीति प्रक्रिया को अधिकांश मामलों में सफलतापूर्वक पूरा करने की अनुमति देती है, जिसमें उपरोक्त चुनौतियां भी शामिल हैं, जबकि इंट्राऑपरेटिव निष्कर्षों के आधार पर लचीलापन बनाए रखते हैं।

इस मामले में सूजन की डिग्री हल्की थी, और ऑपरेशन बिना किसी कठिनाई के आगे बढ़ा। हालांकि अपेंडिक्स इंट्राऑपरेटिव वीडियो पर मैक्रोस्कोपिक रूप से सामान्य दिखाई दिया, नैदानिक प्रस्तुति और इमेजिंग निष्कर्षों के संयोजन ने तीव्र एपेंडिसाइटिस के निदान का समर्थन किया। क्या मैक्रोस्कोपिक रूप से सामान्य अपेंडिक्स को हटाया जाना चाहिए, यह विवादास्पद बना हुआ है, खासकर बाल रोगियों में, जहां मैक्रोस्कोपिक मूल्यांकन की विश्वसनीयता सीमित है और रोग की प्रगति का जोखिम अधिक सक्रिय सर्जिकल दृष्टिकोण का समर्थन करता है। हाल के एक अध्ययन में संदिग्ध एपेंडिसाइटिस के लिए लैप्रोस्कोपी से गुजरने वाले बाल रोगियों में एपेंडेक्टोमी का समर्थन किया जाता है, जब कोई वैकल्पिक विकृति की पहचान नहीं की जाती है, भले ही अपेंडिक्स सामान्य दिखाई दे, कम रुग्णता और अनुकूल नैदानिक परिणामों के साथ। ¹² वर्तमान मामले में, हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा ने अंततः तीव्र एपेंडिसाइटिस के निदान की पुष्टि की।

परिशिष्ट स्टंप के व्युत्क्रम के संबंध में, यह भी विवादास्पद बना हुआ है। हमारे अभ्यास में, स्टंप उलटा नियमित रूप से नहीं किया जाता है। हाल के साक्ष्य इस दृष्टिकोण का समर्थन करते हैं, यह प्रदर्शित करते हुए कि सरल बंधाव उपचार प्रभावकारिता से समझौता नहीं करता है या पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं या अस्पताल में रहने की अवधि को बढ़ाता है। ¹³

यद्यपि इस तकनीक के साथ पोस्टऑपरेटिव सर्जिकल साइट संक्रमण का एक संभावित जोखिम है - यह देखते हुए कि सूजन वाले अपेंडिक्स को मुख्य रूप से एक छोटे गर्भनाल चीरे के माध्यम से हेरफेर किया जाता है - हमारे अनुभव से पता चलता है कि इस तरह के संक्रमण असामान्य हैं, संभवतः घाव रक्षक द्वारा चीरा स्थल के प्रभावी अलगाव के कारण। इसके अलावा, प्रक्रिया के अंत में घाव की पूरी तरह से दबाव वाली सिंचाई संक्रमण के जोखिम को और कम कर सकती है। फिर भी, इन टिप्पणियों को मान्य करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है। वर्तमान मामले में, कोई पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं नहीं देखी गईं।

अंत में, यह हाइब्रिड लेप्रोस्कोपिक-ओपन एपेंडेक्टोमी एक व्यावहारिक शोधन का प्रतिनिधित्व करता है जो प्रक्रिया को सरल बनाने के लिए बाल चिकित्सा शारीरिक विशेषताओं का लाभ उठाता है। यह लैप्रोस्कोपिक और खुली तकनीकों दोनों के फायदों को जोड़ती है, जिसमें बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम और ऊतक प्रबंधन की सुविधा शामिल है। बाल चिकित्सा अभ्यास में एपेंडिसाइटिस के उच्च प्रसार को देखते हुए, यह दृष्टिकोण बाल चिकित्सा सर्जनों के लिए एक उपयोगी और प्रभावी विकल्प के रूप में काम कर सकता है।

• 2-4-सेमी त्वचा चीरों के लिए लैप रक्षक मिनी (हक्का कं, लिमिटेड, जापान) (चित्र 1)।
• E·Z ACCESS डिवाइस LAP प्रोटेक्टर मिनी (Hakko Co., Ltd., Japan) (चित्र 1) के साथ संगत है।
• दो या तीन 5-मिमी पोर्ट
• 5-मिमी, 30-डिग्री लैप्रोस्कोप।
• 5 मिमी लेप्रोस्कोपिक संदंश।
• 3-0 अवशोषित सिवनी (जैसे, विक्रिल)।
• 5-0 शोषक मोनोफिलामेंट (जैसे, पीडीएस)।
• ओपन सर्जरी के लिए सामान्य उपकरण।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

छवियों और नैदानिक जानकारी के फिल्मांकन और ऑनलाइन प्रकाशन के लिए सूचित सहमति रोगी के माता-पिता से प्राप्त की गई थी और मेडिकल रिकॉर्ड में प्रलेखित की गई थी।

लेखक फिल्मांकन प्रक्रिया के दौरान मेडिकल इंजीनियर अकिहितो इनौ को उनकी अमूल्य सहायता और सहयोग के लिए हार्दिक आभार व्यक्त करते हैं। लेखक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के दौरान उनके समर्पित समर्थन के लिए ऑपरेटिंग रूम नर्स मिकी हचितानी के भी बहुत आभारी हैं।