Approche hybride mono-port ouvert et laparoscopique pour l’appendicectomie pédiatrique pour l’appendicite aiguë

L’appendicite aiguë est l’une des affections chirurgicales les plus courantes chez les patients pédiatriques, et l’appendicectomie laparoscopique est largement acceptée comme traitement standard. Cependant, les techniques laparoscopiques multi-ports conventionnelles et les approches intracorporelles à un seul port peuvent être techniquement exigeantes chez les enfants en raison de l’espace de travail intra-abdominal limité et des interférences avec les instruments.

Ce cas concernait une fillette de 4 ans et 9 mois présentant des douleurs abdominales aiguës et des vomissements. L’échographie a révélé un élargissement de l’appendice avec suspicion d’appendicolithe, soutenant le diagnostic d’appendicite aiguë et indiquant un risque potentiel de progression et de récidive.

Pour répondre à des considérations anatomiques et techniques, nous avons adopté une appendicectomie hybride laparoscopique–ouverte utilisant une seule incision ombilicale. Une petite incision longitudinale a été pratiquée au niveau de l’ombilicus, et un protège-plaie avec un capuchon multiport a été appliqué. Une exposition adéquate a été confirmée lorsque le chirurgien a pu insérer un index dans la cavité abdominale. La composante laparoscopique se limitait à l’identification et à la saisie de l’appendice, qui était ensuite rétracté et extériorisé par l’incision ombilicale. L’appendicectomie a été réalisée extracorporellement sous visualisation directe, évitant ainsi des manœuvres intracorporelles techniquement exigeantes. Dans ce cas, le degré d’inflammation était léger, permettant une mobilisation fluide et un retrait extracorporel simple.

Cette approche hybride simplifie la procédure tout en préservant les avantages de la chirurgie mini-invasive, notamment une complexité chirurgicale réduite et des résultats esthétiques améliorés, et représente une option pratique pour l’appendicite pédiatrique. 

Chirurgie pédiatrique ; appendicite aiguë ; appendicectomie laparoscopique ; chirurgie transumbilicale à un seul port.

L’appendicite aiguë est l’une des affections chirurgicales les plus courantes chez la population pédiatrique, avec un risque à vie de 7 à 8 % et un pic d’incidence à l’adolescence. L’appendicectomie laparoscopique est devenue la norme largement acceptée pour le traitement de l’appendicite chez l’enfant, bien que plusieurs approches laparoscopiques aient été décrites. L’approche la plus courante chez les adultes comme chez les enfants est l’appendicectomie laparoscopique à 3 ports, qui reste une technique fiable utilisant un port ombilical et deux ports supplémentaires placés sur le flanc droit, le flanc gauche ou la région suprapubienne. Une autre approche est l’appendicectomie laparoscopique transumbilicale à deux ports, qui nécessite une manipulation à une seule main lors de cautérisation du mésoappendice et de ligature de la base de l’appendice. ¹

En effet, l’approche à trois ports permet une manipulation plus facile des tissus autour de l’appendice. Cependant, elle nécessite des incisions supplémentaires au site du port autres qu’un port au niveau de l’ombilicus. Cela entraîne inévitablement des cicatrices postopératoires visibles qui doivent être évitées, surtout chez les enfants, car ces cicatrices, même minuscules au moment de l’opération, s’agrandissent en grandissant. En revanche, l’approche transumbilicale offre des résultats cosmétiques supérieurs, mais l’espace étroit au niveau de l’ombilic entraîne souvent des interférences significatives entre le laparoscope et les instruments fonctionnels, augmentant ainsi la complexité procédurale. En revanche, l’appendicectomie ouverte conventionnelle, qui n’est plus considérée comme une approche de première ligne, offre un champ opératoire plus large juste au-dessus de l’appendice, facilitant grandement la manipulation ultérieure.

Ce cas concerne une fillette de 4 ans et 9 mois qui a souffert de douleurs abdominales sévères et de vomissements ayant commencé la veille de la première visite dans un centre médical local. Les analyses de laboratoire ont révélé des marqueurs inflammatoires légèrement élevés, notamment le nombre de globules blancs, 9,1 × 10³/μL, et la protéine C-réactive, 0,31 mg/dL.

Sur la base des symptômes présentés, des résultats de laboratoire et de l’examen physique ultérieur, le score d’Alvarado² était de 5 (migration de la douleur, 1 ; anorexie, 1 ; nausées, 1 ; sensibilité, 2). Le score^{d’appendicite pédiatrique 3} était de 5 (sensibilité dans le quadrant inférieur droit, 2 ; anorexie, 1 ; nausées, 1 ; migration de la douleur, 1). L’appendicite aiguë ne pouvait pas être exclue, et une échographie a donc été réalisée.

La patiente présentait une douleur abdominale aiguë qui avait commencé un jour avant sa première visite d’urgence dans un centre médical local. La douleur était intermittente, survenant environ toutes les 10 minutes, accompagnée de nausées et de vomissements.

À l’examen physique, l’abdomen était mou et plat, avec une sensibilité diffuse. La douleur avait migré de la région épigastrique vers le bas de l’abdomen.

Dans notre établissement, le diagnostic d’appendicite aiguë est principalement établi par échographie, la tomodensitométrie avec contraste étant réservée aux cas où les résultats de l’échographie sont non concluants.
Dans ce cas, l’échographie a révélé un œdème à l’extrémité de l’appendice, avec un diamètre dépassant 6 mm. Un appendicolithe suspecté a également été identifié à l’extrémité de l’appendice, suggérant un risque potentiel de récidive. La radiographie abdominale simple n’a révélé aucune anomalie significative.

L’appendicite aiguë est une affection inflammatoire de l’appendice, le plus souvent causée par une obstruction luminale due à des fécalites, à une infection ou, plus rarement, à des tumeurs. La maladie commence généralement par une douleur périumbilicale vague, qui se localise ensuite dans le quadrant inférieur droit à mesure que l’inflammation progresse. Les symptômes associés incluent souvent anorexie, nausées, vomissements et fièvre légère. L’appendicite peut être globalement classée en formes simples et complexes. L’appendicite non compliquée se définit par l’absence de perforation, tandis que l’appendicite compliquée implique une perforation, la formation d’abcès ou une péritonite généralisée. Si elle n’est pas traitée, le processus inflammatoire peut évoluer d’une inflammation muqueuse à une nécrose transmurale et une perforation finale, conduisant à une infection intra-abdominale. ⁴

Notamment, l’histoire naturelle de l’appendicite diffère entre les populations pédiatriques et adultes. Chez les enfants, en particulier chez les groupes d’âge plus jeunes, la progression de la maladie tend à être plus rapide, avec un risque plus élevé de perforation précoce même après une durée relativement courte des symptômes. En revanche, les adultes présentent généralement une évolution plus progressive de la maladie avec une progression des symptômes plus typique. Ces différences sont supposées être liées à des variations physiopathologiques, telles qu’une prévalence plus élevée d’hyperplasie lymphoïde et une contention omentale moins développée chez les enfants, ainsi que des différences dans la présentation clinique pouvant retarder le diagnostic. ^5–7

Gestion chirurgicale

L’appendicectomie laparoscopique est le traitement chirurgical standard pour l’appendicite aiguë chez l’enfant, offrant une intrusivité minimale, une réduction de la douleur postopératoire et une amélioration des résultats esthétiques. ¹

L’appendicectomie laparoscopique conventionnelle à trois ports reste la norme bien acceptée, tandis que des approches alternatives telles que les techniques transumbilicales ont été développées pour réduire davantage les traumatismes chirurgicaux. Ces approches mini-invasives démontrent des résultats cliniques comparables à l’approche laparoscopique conventionnelle, incluant des taux de complications et une durée de séjour hospitaliers similaires, bien qu’elles soient souvent associées à des durées chirurgicales plus longues et à une complexité technique accrue. ⁸

Bien que les bénéfices esthétiques soient observés chez les adultes comme chez les enfants, les cicatrices de port chez les patients pédiatriques peuvent devenir plus marquées avec la croissance ; Ainsi, les approches transumbilicales offrent un avantage esthétique supplémentaire. ¹

Gestion non opératoire

Une prise en charge non opératoire par antibiotiques peut être envisagée chez certains patients présentant une appendicite non compliquée. Des essais randomisés récents, y compris l’essai APPAC, ont démontré que la thérapie antibiotique peut être un traitement initial efficace chez un sous-groupe de patients, bien que la population de l’étude ait été limitée aux adultes âgés de 18 ans et plus. ⁹ Cependant, les taux de récidive restent importants, avec environ 15 à 41 % des patients présentant une appendicite récurrente dans l’année. ⁴ De plus, le taux cumulatif d’appendicectomie a été rapporté dépassant 40 %. ⁹

Dans la population pédiatrique, un essai randomisé international multicentrique et une revue systématique avec méta-analyse ont rapporté que l’échec du traitement après antibiotique s’est produit chez environ un tiers des patients, et que le risque relatif d’effets indésirables légers à modérés était plus élevé qu’avec une appendicectomie. ^10,11 Ces résultats suggèrent que la prise en charge non opératoire de l’appendicite non perforée est inférieure au traitement chirurgical chez l’enfant.

Le succès de la prise en charge non opératoire dépend d’un choix soigneux des patients. Les facteurs associés à l’échec du traitement incluent la présence d’un appendicolithe, une dilatation accentuée de l’appendicite et des modifications inflammatoires avancées à l’imagerie. De plus, l’état et la préférence du patient doivent être pris en compte lors de la détermination de la stratégie thérapeutique. ⁹

Bien que la prise en charge non opératoire puisse éviter la chirurgie à court terme, le risque de récidive et d’intervention subséquente reste une limitation importante. Ainsi, bien que cette approche puisse être appropriée dans certains cas, le traitement chirurgical reste la norme de soins, en particulier chez les patients pédiatriques.

Compte tenu de la progression rapide et du risque accru de perforation précoce dans l’appendicite pédiatrique, un traitement rapide et définitif est nécessaire. Bien que la prise en charge non opératoire puisse être envisagée dans certains cas, elle est associée à un risque important d’échec et de récidive du traitement, en particulier en présence d’un appendicolithe, comme dans ce cas. Par conséquent, l’appendicectomie laparoscopique a été choisie comme un traitement définitif et fiable pour prévenir la progression et la récidive de la maladie tout en obtenant des résultats postopératoires favorables.

Compte tenu de l’espace de travail limité chez les patients pédiatriques et de la distance relativement courte entre l’ombilic et l’appendice, nous avons choisi une approche hybride laparoscopique–ouverte par une incision ombilicale unique plutôt qu’une technique conventionnelle multi-ports ou purement intracorporelle à un seul orifice. Cette approche permet une appendicectomie extracorporelle sous visualisation directe, simplifiant ainsi la procédure tout en conservant les avantages de la chirurgie mini-invasive.

Chez les patients pédiatriques, la cavité intra-abdominale est plus petite que chez les adultes, ce qui rend la manipulation laparoscopique plus techniquement exigeante en raison de l’espace de travail limité. Cependant, cette taille corporelle plus petite entraîne également une distance relativement plus courte entre l’ombilic et l’appendice comparée aux adultes. De plus, la paroi abdominale pédiatrique est généralement souple et souple, et l’appendice lui-même est également relativement flexible. Ces caractéristiques permettent à la fois de mobiliser et d’approcher facilement l’incision ombilicale et l’appendice, facilitant ainsi l’accouchement extracorporel de l’appendice.

Sur la base de ces considérations anatomiques et techniques, nous réalisons une appendicectomie hybride laparoscopique-ouverte pour une appendicite aiguë. Dans cette approche, une petite incision longitudinale est pratiquée au niveau de l’ombilicus, s’étendant généralement du crâne au bord caudal lorsque l’ombilic est complètement rétracté vers l’avant. Un protège-enroulement est ensuite appliqué, sur lequel un capuchon spécialisé à deux ou trois orifices est monté (Figure 1). Bien qu’un protège-plaie et un dispositif dédié à incision unique aient été utilisés dans ce cas, une approche similaire peut également être réalisée par une incision infra-umbilicale avec la pose de deux ports conventionnels, sans équipement spécialisé. Une étape technique clé de cette procédure est l’établissement d’un champ opératoire minimalement invasif mais suffisamment large au niveau de l’ombilicus. Comme indicateur pratique intraopératoire, une exposition adéquate peut être confirmée lorsque le chirurgien parvient à insérer un index à travers l’incision ombilicale dans la cavité abdominale. Une fois cette condition atteinte, les étapes suivantes peuvent généralement être effectuées sans difficulté. Cette approche permet d’effectuer la procédure de manière reproductible sans nécessiter de compétences avancées en laparoscopie intracorporelle.

A)

B)

Figure 1. A, PROTECTION SUR LES GENOUX ; B, E·Z ACCESS Photographie avec l’aimable autorisation de Hakko Medical Co., Ltd., Japon.).

La composante laparoscopique de la procédure consiste seulement à saisir la base de l’appendice, à la rétracter vers l’incision ombilicale, et à extérioriser l’appendice malade. L’appendicectomie est ensuite réalisée de manière extracorporelle sous visualisation directe. Cette technique hybride évite les étapes les plus exigeantes techniquement de l’appendicectomie laparoscopique conventionnelle, telles que la dissection intracorporelle du mésoappendice et la ligature de la base appendice. Dans les cas d’inflammation sévère ou d’adhérences denses, l’extériorisation complète de l’appendice vers l’ombilic peut être difficile. Néanmoins, une dissection contondante ou nette soigneusement à travers les orifices ombilicaux permet généralement une mobilisation suffisante pour permettre une délivrance extracorporelle d’au moins une partie de l’appendice. Dans certains cas, une mobilisation laparoscopique supplémentaire du cecum peut être nécessaire pour faciliter la délivrance de l’appendice à l’ombilicus. Une fois qu’une partie de l’appendice est extériorisée, le segment restant peut, dans la plupart des cas, être délivré extracorporellement par une dissection supplémentaire sous vision directe. De plus, la mobilisation peut parfois être difficile lorsqu’on utilise un seul port de travail, en particulier lorsque l’appendice enflammé adhère densément aux tissus environnants. Dans de tels cas, un orifice supplémentaire pour un second instrument fonctionnel peut être intégré au capuchon protecteur d’enroulement ; cependant, cela peut limiter la maniabilité des instruments. Sinon, un port supplémentaire peut être placé à un autre site, comme le flanc droit ou gauche ou la région suprapubienne. Bien que cette approche constitue techniquement une procédure à trois ports, elle peut néanmoins être considérée comme une technique à ports réduits d’un point de vue esthétique et une méthode plus simple, car la composante laparoscopique se limite en grande partie à l’extériorisation de l’appendice.

Nous adoptons généralement cette approche hybride comme première technique d’appendicectomie ; Cependant, plusieurs facteurs doivent être pris en compte. Premièrement, chez les enfants plus âgés, la distance entre l’ombilic et l’appendice est plus grande, et les tissus ont tendance à être moins souples, rendant la délivrance extracorporelle de l’appendice plus difficile. D’après notre expérience, la plupart des patients de moins de 15 ans sont des candidats adaptés à cette technique. En revanche, chez les patients âgés de 15 ans ou plus — en particulier les personnes obèses, où une profonde fosse ombilicale peut limiter une visualisation adéquate et la maniabilité des instruments — cette approche peut être techniquement plus exigeante. Par conséquent, une sélection attentive des patients est nécessaire. Deuxièmement, chez les patients suspectant une appendicite perforée basée sur les résultats d’imagerie, chez qui la mobilisation du cecum et de l’appendice devrait être difficile, une appendicectomie intervalle peut être envisagée. Dans notre établissement, cette stratégie est généralement choisie lorsque la base appendiculaire se trouve dans un abcès et que la durée des symptômes dépasse 48 heures avant l’admission. Dans notre cabinet, nous commençons préférentiellement par une approche à incision unique et augmentons progressivement en ajoutant des ports selon les besoins. Plus précisément, des ports supplémentaires sont d’abord placés à l’ombilicus, suivis d’un placement à un autre site si nécessaire, et finalement conversion en configuration multi-ports conventionnelle lorsque nécessaire. Cette stratégie permet de mener à bien la procédure dans la majorité des cas, y compris ceux présentant les défis mentionnés précédemment, tout en conservant une flexibilité basée sur les résultats intraopératoires.

Le degré d’inflammation était léger dans ce cas, et l’opération se déroula sans difficulté. Bien que l’appendice paraisse macroscopiquement normal sur la vidéo intraopératoire, la combinaison de la présentation clinique et des résultats d’imagerie a soutenu le diagnostic d’appendicite aiguë. La question de savoir si un appendice macroscopiquement normal doit être retiré reste controversée, en particulier chez les patients pédiatriques, où la fiabilité de l’évaluation macroscopique est limitée et le risque de progression de la maladie favorise une approche chirurgicale plus proactive. Une étude récente soutient l’appendicectomie chez les patients pédiatriques subissant une laparoscopie pour suspicion d’appendicite lorsqu’aucune pathologie alternative n’est identifiée, même si l’appendice semble normale, avec une morbidité faible et des résultats cliniques favorables. ¹² Dans le cas présent, l’examen histopathologique a finalement confirmé le diagnostic d’appendicite aiguë.

Concernant l’inversion du moignon appendice, cela reste également controversé. Dans notre pratique, l’inversion du moignon n’est pas réalisée de façon routinière. Des preuves récentes soutiennent cette approche, démontrant que la simple ligature ne compromet pas l’efficacité du traitement ni n’augmente les complications postopératoires ni la durée du séjour à l’hôpital. ¹³

Bien qu’il existe un risque potentiel d’infection postopératoire du site chirurgical avec cette technique — étant donné que l’appendice enflammé est principalement manipulé par une petite incision ombilicale — notre expérience suggère que de telles infections sont rares, probablement en raison de l’isolement efficace du site de l’incision par le protège-plaie. De plus, une irrigation pressurisée approfondie de la plaie à la fin de la procédure peut encore réduire le risque d’infection. Néanmoins, d’autres études sont nécessaires pour valider ces observations. Dans le cas présent, aucune complication postopératoire n’a été observée.

En conclusion, cette appendicectomie hybride laparoscopique–ouverte représente un raffinement pratique qui exploite les caractéristiques anatomiques pédiatriques pour simplifier la procédure. Il combine les avantages des techniques laparoscopiques et ouvertes, notamment l’amélioration des résultats esthétiques et la facilitation de la manipulation des tissus. Compte tenu de la forte prévalence de l’appendicite en pédiatrie, cette approche pourrait constituer une option utile et efficace pour les chirurgiens pédiatriques.

• LAP PROTECTOR Mini pour incisions cutanées de 2 à 4 cm (Hakko Co., Ltd., Japon) (Figure 1).
• Dispositif E·Z ACCESS compatible avec le LAP PROTECTOR Mini (Hakko Co., Ltd., Japon) (Figure 1).
• Deux ou trois ports de 5 mm
• Laparoscope 5 mm, 30 degrés.
• Pinces laparoscopiques de 5 mm.
• Suture absorbable 3-0 (par exemple, Vicryl).
• Monofilament absorbable 5-0 (par exemple, PDS).
• Instruments généraux pour chirurgie ouverte.

Rien à divulguer.

Le consentement éclairé pour le film et la publication en ligne des images et des informations cliniques a été obtenu auprès des parents du patient et documenté dans le dossier médical.

Les auteurs expriment leur sincère gratitude à l’ingénieur médical Akihito Inoue pour son aide précieuse et sa coopération tout au long du tournage. Les auteurs sont également profondément reconnaissants à l’infirmière d’opération Miki Hachitani pour son soutien dévoué pendant l’opération.