Enfoque híbrido abierto y laparoscópico de un solo puerto para apendicectomía pediátrica por apendicitis aguda

La apendicitis aguda es una de las condiciones quirúrgicas más comunes en pacientes pediátricos, y la apendicectomía laparoscópica es ampliamente aceptada como el tratamiento estándar. Sin embargo, las técnicas laparoscópicas convencionales de múltiples puertos y los enfoques intracorpóreos de un solo puerto pueden ser técnicamente exigentes en niños debido al espacio de trabajo intraabdominal limitado y a la interferencia de los instrumentos.

Este caso involucró a una niña de 4 años y 9 meses que presentaba dolor abdominal agudo y vómitos. La ecografía demostró agrandamiento apendical con sospecha de apendicolito, lo que apoya el diagnóstico de apendicitis aguda e indica un posible riesgo de progresión y recurrencia.

Para abordar consideraciones anatómicas y técnicas, adoptamos una apendicectomía híbrida laparoscópica-abierta utilizando una sola incisión umbilical. Se realizó una pequeña incisión longitudinal en el ombligo y se aplicó un protector de heridas con una tapa multipuerto. Se confirmó una exposición adecuada cuando el cirujano pudo introducir un dedo índice en la cavidad abdominal. El componente laparoscópico se limitó a identificar y sujetar el apéndice, que luego se retraía y exteriorizaba a través de la incisión umbilical. La apendicectomía se realizaba extracorpórea bajo visualización directa, evitando así maniobras intracorpóreas técnicamente exigentes. En este caso, el grado de inflamación fue leve, lo que permitió una movilización suave y una extracción extracorpórea sencilla.

Este enfoque híbrido simplifica el procedimiento preservando las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, incluyendo una menor complejidad operativa y mejores resultados estéticos, y representa una opción práctica para la apendicitis pediátrica. 

Cirugía pediátrica; apendicitis aguda; apendicectomía laparoscópica; cirugía transumbilical de un solo puerto.

La apendicitis aguda es una de las condiciones quirúrgicas más comunes en la población pediátrica, con un riesgo de por vida del 7–8% y una incidencia máxima en la adolescencia. La apendicectomía laparoscópica se ha convertido en el estándar ampliamente aceptado para el tratamiento de la apendicitis en niños, aunque se han descrito varios enfoques laparoscópicos. El enfoque más común tanto en adultos como en niños es la apendicectomía laparoscópica de 3 puertos, que sigue siendo una técnica fiable utilizando un puerto umbilical y 2 puertos adicionales colocados en el flanco derecho, flanco izquierdo o región suprapúbica. Otro enfoque es la apendicectomía laparoscópica transumbilical de dos puertos, que requiere manipulación a una mano al cauterizar el mesoapéndice y ligar la base del apéndice. ¹

De hecho, el enfoque de tres puertos permite una manipulación más fácil de los tejidos alrededor del apéndice. Sin embargo, requiere incisiones adicionales en el sitio del puerto además de un puerto en el umbligo. Esto inevitablemente resulta en cicatrices postoperatorias visibles que deben evitarse, especialmente en los niños, ya que estas cicatrices, incluso diminutas en el momento de la cirugía, crecen a medida que crecen. En cambio, el enfoque transumbilical ofrece resultados cosméticos superiores, pero el espacio estrecho en el ombligo suele provocar una interferencia significativa entre el laparoscopio y los instrumentos de trabajo, aumentando así la complejidad del procedimiento. Por otro lado, la apendicectomía abierta convencional, que ya no se considera un enfoque de primera línea, proporciona un campo operatorio más amplio justo por encima del apéndice, facilitando mucho la manipulación posterior.

Este caso involucra a una niña de 4 años y 9 meses que se presentó con un dolor abdominal intenso y vómitos que comenzaron el día antes de la primera visita a un centro médico local. Los análisis de laboratorio revelaron marcadores inflamatorios ligeramente elevados, incluyendo el recuento de glóbulos blancos, 9,1 × 10³/μL, y la proteína C-reactiva, 0,31 mg/dL.

Según los síntomas presentados, los hallazgos de laboratorio y el posterior examen físico, la puntuación de^{Alvarado 2} fue 5 (migración del dolor, 1; anorexia, 1; náuseas, 1; sensibilidad, 2). La puntuación^{de 3} de apendicitis pediátrica fue de 5 (sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, 2; anorexia, 1; náuseas, 1; migración del dolor, 1). No se pudo excluir la apendicitis aguda, por lo que se realizó una ecografía.

La paciente presentó un dolor abdominal agudo que comenzó un día antes de su primera visita de urgencia a un centro médico local. El dolor era intermitente, ocurría aproximadamente cada 10 minutos, y estaba acompañado de náuseas y vómitos.

En el examen físico, el abdomen era blando y plano, con sensibilidad difusa. El dolor había migrado de la región epigástrica al abdomen inferior.

En nuestra institución, el diagnóstico de apendicitis aguda se establece principalmente mediante ecografía, reservando la tomografía computarizada con contraste para los casos en los que los hallazgos ecografías no son concluyentes.
En este caso, la ecografía reveló edema en la punta del apéndice, con un diámetro superior a 6 mm. También se identificó un apencolito sospechoso en la punta del apéndice, lo que sugiere un posible riesgo de recurrencia. La radiografía abdominal simple no mostró anomalías significativas.

La apendicitis aguda es una afección inflamatoria del apéndice, causada principalmente por obstrucción luminal debida a fecalitos, infecciones o, con menor frecuencia, tumores. La enfermedad suele comenzar con un dolor periumbilical vago, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho a medida que progresa la inflamación. Los síntomas asociados suelen incluir anorexia, náuseas, vómitos y fiebre leve. La apendicitis puede clasificarse en formas sencillas y complejas. La apendicitis no complicada se define por la ausencia de perforación, mientras que la apendicitis complicada implica perforación, formación de abscesos o peritonitis generalizada. Si no se trata, el proceso inflamatorio puede progresar desde la inflamación mucosa hasta necrosis transmural y eventual perforación, lo que puede provocar infecciones intraabdominales. ⁴

Cabe destacar que la historia natural de la apendicitis varía entre poblaciones pediátricas y adultas. En los niños, especialmente en grupos de edad más jóvenes, la progresión de la enfermedad tiende a ser más rápida, con un mayor riesgo de perforación temprana incluso tras una duración relativamente corta de los síntomas. En cambio, los adultos generalmente presentan un curso de enfermedad más gradual con una progresión de síntomas más típica. Se piensa que estas diferencias están relacionadas con variaciones en la fisiopatología, como una mayor prevalencia de hiperplasia linfoide y una contención omental menos desarrollada en niños, así como diferencias en la presentación clínica que pueden retrasar el diagnóstico. ^5–7

Gestión quirúrgica

La apendicectomía laparoscópica es el tratamiento quirúrgico estándar para la apendicitis aguda en niños, ofreciendo una invasividad mínima, reducción del dolor postoperatorio y mejores resultados estéticos. ¹

La apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos sigue siendo el estándar bien aceptado, mientras que se han desarrollado enfoques alternativos como las técnicas transumbilicales para reducir aún más el trauma quirúrgico. Estos enfoques mínimamente invasivos demuestran resultados clínicos comparables al enfoque laparoscópico convencional, incluyendo tasas de complicaciones y duración de estancia hospitalaria similares, aunque a menudo se asocian con tiempos quirúrgicos más largos y mayor complejidad técnica. ⁸

Aunque los beneficios cosméticos se observan tanto en adultos como en niños, las cicatrices de puerto en pacientes pediátricos pueden volverse más evidentes con el crecimiento; Por tanto, los enfoques transumbilicales ofrecen una ventaja estética adicional. ¹

Gestión no operativa

El tratamiento no quirúrgico con antibióticos puede considerarse en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada. Ensayos aleatorizados recientes, incluido el de APPAC, han demostrado que la terapia antibiótica puede ser un tratamiento inicial eficaz en un subconjunto de pacientes, aunque la población del estudio se limitó a adultos de 18 años o más. ⁹ Sin embargo, las tasas de recurrencia siguen siendo sustanciales, con aproximadamente entre el 15 y el 41 % de los pacientes que presentan apendicitis recurrente en un año. ⁴ Además, se ha informado que la tasa acumulada de apendicectomía supera el 40%. ⁹

En la población pediátrica, un ensayo internacional multicéntrico aleatorizado y una revisión sistemática con metaanálisis informaron que el fracaso del tratamiento tras la terapia antibiótica ocurrió en aproximadamente un tercio de los pacientes, y que el riesgo relativo de eventos adversos leves a moderados fue mayor en comparación con la apendicectomía. ^10,11 Estos hallazgos sugieren que el manejo no quirúrgico de la apendicitis no perforada es inferior al tratamiento quirúrgico en niños.

El éxito del manejo no quirúrgico depende de una selección cuidadosa de los pacientes. Los factores asociados al fracaso del tratamiento incluyen la presencia de un apendicolito, una dilatación apendical marcada y cambios inflamatorios avanzados en la imagen. Además, se debe tener en cuenta la condición y preferencia del paciente al determinar la estrategia de tratamiento. ⁹

Aunque el manejo no quirúrgico puede evitar la cirugía a corto plazo, el riesgo de recurrencia y la posterior intervención sigue siendo una limitación significativa. Por lo tanto, aunque este enfoque puede ser adecuado en casos seleccionados, el tratamiento quirúrgico sigue siendo el estándar de atención, especialmente en pacientes pediátricos.

Dada la rápida progresión y el aumento del riesgo de perforación temprana en la apendicitis pediátrica, se justifica un tratamiento definitivo y rápido. Aunque en casos seleccionados puede considerarse el manejo no quirúrgico, se asocia con un riesgo considerable de fracaso y recurrencia del tratamiento, especialmente en presencia de un apendicolito, como en este caso. Por ello, se seleccionó la apendicectomía laparoscópica como un tratamiento definitivo y fiable para prevenir la progresión y recurrencia de la enfermedad, logrando al tiempo resultados postoperatorios favorables.

Teniendo en cuenta el espacio de trabajo limitado en pacientes pediátricos y la distancia relativamente corta entre el ombligo y el apéndice, seleccionamos un enfoque híbrido laparoscópico-abierto mediante una sola incisión umbilical en lugar de una técnica convencional de múltiples puertos o puramente intracorpórea de un solo puerto. Este enfoque permite una apendicectomía extracorpórea bajo visualización directa, simplificando así el procedimiento y manteniendo las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.

En pacientes pediátricos, la cavidad intraabdominal es más pequeña que en adultos, lo que hace que la manipulación laparoscópica sea más exigente técnicamente debido al espacio de trabajo limitado. Sin embargo, este tamaño corporal más pequeño también resulta en una distancia relativamente menor entre el ombligo y el apéndice en comparación con los adultos. Además, la pared abdominal pediátrica es generalmente blanda y flexible, y el propio apéndice también es relativamente flexible. Estas características permiten movilizar y aproximar fácilmente tanto la incisión umbilical como el apéndice, facilitando así la entrega extracorpórea del apéndice.

Basándonos en estas consideraciones anatómicas y técnicas, realizamos una apendicectomía híbrida laparoscópica-abierta para apendicitis aguda. En este enfoque, se realiza una pequeña incisión longitudinal en el umbligo, que normalmente se extiende desde el margen craneal hasta el caudal cuando el ombligo está completamente retraído hacia adelante. A continuación, se aplica un protector de bobina, sobre el que se monta una tapa especializada con dos o tres puertos (Figura 1). Aunque en este caso se utilizó un protector de heridas y un dispositivo dedicado de incisión única, un enfoque similar también puede realizarse mediante una incisión infraumbilical con la colocación de dos puertos convencionales, sin equipo especializado. Un paso técnico clave en este procedimiento es el establecimiento de un campo operatorio mínimamente invasivo pero suficientemente amplio en el ombligo. Como indicador práctico intraoperatorio, la exposición adecuada puede confirmarse cuando el cirujano es capaz de introducir un dedo índice a través de la incisión umbilical hacia la cavidad abdominal. Una vez alcanzada esta condición, los siguientes pasos generalmente pueden realizarse sin dificultad. Este enfoque permite realizar el procedimiento de forma reproducible sin requerir habilidades avanzadas de laparoscopia intracorpórea.

A)

B)

Figura 1. A, PROTECTOR DE REGAZO; B, ACCESO E·Z Fotografía cortesía de Hakko Medical Co., Ltd., Japón.).

El componente laparoscópico del procedimiento solo implica agarrar la base del apéndice, retraerlo hacia la incisión umbilical y exteriorizar el apéndice enfermo. La apendicectomía se realiza posteriormente de forma extracorpórea bajo visualización directa. Esta técnica híbrida evita los pasos más exigentes técnicamente de la apendicectomía laparoscópica convencional, como la disección intracorpórea del mesoapéndice y la ligadura de la base apendicial. En casos de inflamación severa o adherencias densas, la exteriorización completa del apéndice hacia el ombligo puede ser difícil. No obstante, una disección corta o cortante cuidadosa a través de los puertos umbilicales generalmente permite una movilización suficiente para permitir la entrega extracorpórea de al menos una parte del apéndice. En algunos casos, puede ser necesaria una movilización laparoscópica adicional del ceco para facilitar la entrega del apéndice al umbligo. Una vez que una parte del apéndice está exteriorizada, el segmento restante puede, en la mayoría de los casos, ser expulsado extracorpóreamente mediante una disección adicional bajo visión directa. Además, la movilización puede ser ocasionalmente complicada al usar un solo puerto funcional, especialmente cuando el apéndice inflamado está densamente adherido a los tejidos circundantes. En tales casos, se puede incorporar un puerto adicional para un segundo instrumento de trabajo en la tapa protectora de la bobina; sin embargo, esto puede limitar la maniobrabilidad por instrumentos. Alternativamente, se puede colocar un puerto adicional en otro sitio, como el flanco derecho o izquierdo o la región suprapúbica. Aunque este enfoque constituye técnicamente un procedimiento de tres puertos, puede considerarse desde un punto de vista estético y un método más sencillo, ya que el componente laparoscópico se limita en gran medida a la exteriorización del apéndice.

Generalmente adoptamos este enfoque híbrido como la técnica de primera línea para la apendicectomía; Sin embargo, hay varios factores que deben considerarse. Primero, en niños mayores, la distancia entre el ombligo y el apéndice es mayor, y los tejidos tienden a ser menos flexibles, lo que dificulta la administración extracorpórea del apéndice. Según nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes menores de 15 años son candidatos adecuados para esta técnica. En cambio, en pacientes de 15 años o más —especialmente en pacientes con obesidad, en quienes un pozo umbilical profundo puede limitar la visualización adecuada y la maniobrabilidad del instrumento— este enfoque puede ser técnicamente más exigente. Por ello, se requiere una selección cuidadosa de los pacientes. En segundo lugar, en pacientes con sospecha de apendicitis perforada basada en hallazgos de imagen, en quienes se espera que la movilización del ceco y el apéndice sea difícil, puede considerarse la apendicectomía intervalada. En nuestra institución, esta estrategia suele seleccionarse cuando la base apéndice se encuentra dentro de un absceso y la duración de los síntomas supera las 48 horas previas al ingreso. En nuestra práctica, preferidamente comenzamos con un enfoque de incisión única y escalamos paso a paso añadiendo puertos según sea necesario. Específicamente, primero se colocan puertos adicionales en el umbilico, seguidos de la colocación en otro sitio si es necesario, y finalmente se convierten a una configuración convencional de múltiples puertos cuando es necesario. Esta estrategia permite completar con éxito el procedimiento en la mayoría de los casos, incluidos aquellos con los desafíos mencionados, manteniendo la flexibilidad basada en los hallazgos intraoperatorios.

El grado de inflamación fue leve en este caso, y la operación transcurrió sin dificultad. Aunque el apéndice apareció macroscópicamente normal en vídeo intraoperatorio, la combinación de la presentación clínica y los hallazgos de imagen apoyó el diagnóstico de apendicitis aguda. Si debe ser extirpado un apéndice macroscópicamente normal sigue siendo controvertido, especialmente en pacientes pediátricos, donde la fiabilidad de la evaluación macroscópica es limitada y el riesgo de progresión de la enfermedad favorece un enfoque quirúrgico más proactivo. Un estudio reciente apoya la apendicectomía en pacientes pediátricos que se someten a laparoscopía por sospecha de apendicitis cuando no se identifica una patología alternativa, incluso si el apéndice parece normal, con baja morbilidad y resultados clínicos favorables. ¹² En el caso presente, el examen histopatológico confirmó finalmente el diagnóstico de apendicitis aguda.

En cuanto a la inversión del tocón apéndice, también sigue siendo controvertido. En nuestra práctica, la inversión del tocón no se realiza de forma rutinaria. Evidencias recientes apoyan este enfoque, demostrando que la simple ligadura no compromete la eficacia del tratamiento ni aumenta las complicaciones postoperatorias ni la duración de la estancia hospitalaria. ¹³

Aunque existe un riesgo potencial de infección postoperatoria del sitio quirúrgico con esta técnica —dado que el apéndice inflamado se manipula principalmente mediante una pequeña incisión umbilical— nuestra experiencia sugiere que tales infecciones son poco frecuentes, probablemente debido al aislamiento efectivo del sitio de la incisión por el protector de la herida. Además, una irrigación a presión exhaustiva de la herida al final del procedimiento puede reducir aún más el riesgo de infección. No obstante, se requieren más estudios para validar estas observaciones. En el caso presente, no se observaron complicaciones postoperatorias.

En conclusión, esta apendicectomía híbrida laparoscópica–abierta representa un refinamiento práctico que aprovecha las características anatómicas pediátricas para simplificar el procedimiento. Combina las ventajas tanto de las técnicas laparoscópicas como abiertas, incluyendo la mejora de los resultados estéticos y la facilitación del manejo de tejidos. Dada la alta prevalencia de apendicitis en la práctica pediátrica, este enfoque puede ser una opción útil y eficaz para los cirujanos pediátricos.

• PROTECTOR LAPARO: Mini para incisiones cutáneas de 2–4 cm (Hakko Co., Ltd., Japón) (Figura 1).
• Dispositivo de acceso E·Z compatible con el LAP PROTECTOR Mini (Hakko Co., Ltd., Japón) (Figura 1).
• Dos o tres puertos de 5 mm
• Laparoscopio de 5 mm, 30 grados.
• Pinzas laparoscópicas de 5 mm.
• Sutura absorbible 3-0 (por ejemplo, Vicryl).
• Monofilamento absorbible 5-0 (por ejemplo, PDS).
• Instrumentos generales para cirugía abierta.

Nada que revelar.

Se obtuvo el consentimiento informado para la grabación y la publicación en línea de las imágenes e información clínica de los padres del paciente, que quedó documentado en el historial médico.

Los autores expresan su sincero agradecimiento al ingeniero médico Akihito Inoue por su invaluable ayuda y cooperación durante todo el proceso de rodaje. Los autores también están profundamente agradecidos a la enfermera de quirófano Miki Hachitani por su apoyo dedicado durante la intervención quirúrgica.