Single-Port-Hybrid-offener und laparoskopischer Ansatz für pädiatrische Appendektomie bei akuter Appendizitis

Akute Appendizitis ist eine der häufigsten chirurgischen Erkrankungen bei pädiatrischen Patienten, und eine laparoskopische Appendektomie gilt weithin als Standardbehandlung. Konventionelle Mehrport-Laparoskopische Techniken und intrakorporale Ein-Port-Ansätze können jedoch bei Kindern aufgrund des begrenzten intraabdominalen Arbeitsraums und der Instrumenteninterferenz technisch anspruchsvoll sein.

Dieser Fall betraf ein 4-jähriges 9 Monate altes Mädchen, das mit akuten Bauchschmerzen und Erbrechen vorkam. Die Ultraschalluntersuchung zeigte eine Blinddarmvergrößerung mit vermutetem Appendikolit, was die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung unterstützte und auf ein mögliches Risiko für Fortschreitung und Rückfall hindeutete.

Um sowohl anatomische als auch technische Überlegungen zu berücksichtigen, haben wir eine hybride laparoskopisch-offene Appendektomie mit einem einzigen Nabelschnitt eingeführt. Am Nabelschnabel wurde ein kleiner Längsschnitt gemacht, und ein Wundschutz mit einer Multiport-Kappe wurde angebracht. Eine ausreichende Exposition wurde bestätigt, als der Chirurg einen Zeigefinger in die Bauchhöhle einführen konnte. Die laparoskopische Komponente beschränkte sich auf das Erkennen und Greifen des Blinddarms, der dann zurückgezogen und durch den Nabelschnitt nach außen geführt wurde. Die Appendektomie wurde extrakorporal unter direkter Visualisierung durchgeführt, wodurch technisch anspruchsvolle intrakorporale Manöver vermieden wurden. In diesem Fall war der Entzündungsgrad gering, was eine reibungslose Mobilisation und eine unkomplizierte extrakorporeale Entfernung ermöglichte.

Dieser hybride Ansatz vereinfacht das Verfahren und bewahrt dabei die Vorteile minimalinvasiver Operationen, einschließlich geringerer operativer Komplexität und verbesserter kosmetischer Ergebnisse, und stellt eine praktische Option für pädiatrische Appendizitis dar. 

Kinderchirurgie; akute Blinddarmentzündung; laparoskopische Appendektomie; Transumbilical-Ein-Port-Operation.

Akute Appendizitis ist eine der häufigsten chirurgischen Erkrankungen in der pädiatrischen Population, mit einem lebenslangen Risiko von 7–8 % und einer Spitzeninzidenz in der Jugend. Die laparoskopische Appendektomie hat sich als weithin anerkannter Standard für die Behandlung von Appendizitis bei Kindern etabliert, obwohl mehrere laparoskopische Ansätze beschrieben wurden. Der gebräuchlichste Ansatz bei Erwachsenen und Kindern ist die 3-Port-Laparoskopische Appendektomie, die weiterhin eine zuverlässige Technik mit einem Nabelschnabel und zwei zusätzlichen Öffnungen an der rechten Flanke, linken Flanke oder im suprapubischen Bereich verwendet. Ein weiterer Ansatz ist die transumbilicale zweiportige laparoskopische Appendektomie, bei der eine einhändige Manipulation beim Kauterisieren des Mesoappendix und dem Ligieren der Blinddarmbasis erforderlich ist. ¹

Tatsächlich ermöglicht der Drei-Port-Ansatz eine einfachere Manipulation von Geweben um den Blinddarm. Allerdings sind zusätzliche Schnitte an der Portstelle erforderlich, außer einem Port am Nabel. Dies führt zwangsläufig zu sichtbaren postoperativen Narben, die besonders bei Kindern vermieden werden sollten, da solche Narben, selbst winzig zum Zeitpunkt der Operation, mit dem Wachstum größer werden. Im Gegensatz dazu bietet der transumbilicale Ansatz bessere kosmetische Ergebnisse, aber der enge Raum am Nabelschnabel führt oft zu erheblichen Störungen zwischen dem Laparoskop und den Arbeitsinstrumenten, was die prozedurale Komplexität erhöht. Andererseits bietet die konventionelle offene Appendektomie, die nicht mehr als Erstlinienansatz gilt, ein breiteres Operationsfeld direkt oberhalb des Appendix, was die anschließende Manipulation erheblich erleichtert.

Dieser Fall betrifft ein 4 Jahre altes und 9 Monate altes Mädchen, das mit starken Bauchschmerzen und Erbrechen auftauchte, die am Tag vor dem ersten Besuch in einem örtlichen medizinischen Zentrum begannen. Laboruntersuchungen zeigten leicht erhöhte Entzündungsmarker, darunter die Anzahl weißer Blutkörperchen, 9,1 × 10³/μL, und das C-reaktive Protein, 0,31 mg/dL.

Basierend auf den präsentierten Symptomen, Laborbefunden und anschließender körperlicher Untersuchung lag der Alvarado-Wert² bei 5 (Schmerzwanderung, 1; Anorexie, 1; Übelkeit, 1; Druckempfindlichkeit, 2). Der Werte für pädiatrische Appendizitis³ betrug 5 (Druckempfindlichkeit im rechten unteren Quadranten, 2; Anorexie, 1; Übelkeit, 1; Schmerzwanderung, 1). Eine akute Blinddarmentzündung konnte nicht ausgeschlossen werden, weshalb eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt wurde.

Die Patientin hatte akute Bauchschmerzen, die einen Tag vor ihrem ersten Notfallbesuch in einem örtlichen medizinischen Zentrum begannen. Die Schmerzen traten intermittierend auf, traten etwa alle 10 Minuten auf und gingen von Übelkeit und Erbrechen begleitet.

Bei der körperlichen Untersuchung war der Bauch weich und flach, mit diffuser Druckempfindlichkeit. Der Schmerz hatte sich vom epigastrischen Bereich in den unteren Bauch ausgebreitet.

An unserer Einrichtung wird die Diagnose einer akuten Appendizitis hauptsächlich mittels Ultraschall festgestellt, wobei kontrastverstärkte Computertomographie für Fälle mit unklaren Ultraschallergebnissen reserviert ist.
In diesem Fall zeigte die Ultraschalluntersuchung ein Ödem an der Spitze des Blinddarms mit einem Durchmesser von über 6 mm. Ein vermuteter Appendikolit wurde ebenfalls an der Blinddarmspitze identifiziert, was auf ein mögliches Risiko eines Rückfalls hindeutet. Die abdominale Röntgenaufnahme zeigte keine signifikanten Auffälligkeiten.

Akute Blinddarmentzündung ist eine entzündliche Erkrankung des Blinddarms, die am häufigsten durch eine Luminalblockade durch Stuhl, Infektionen oder seltener durch Tumore verursacht wird. Die Krankheit beginnt typischerweise mit vagen periumbikulalen Schmerzen, die sich mit fortschreitender Entzündung auf den rechten unteren Quadranten verlagern. Begleitende Symptome sind oft Anorexie, Übelkeit, Erbrechen und leichtes Fieber. Appendizitis lässt sich grob in unkomplizierte und komplizierte Formen einteilen. Unkomplizierte Appendizitis ist durch das Fehlen einer Perforation gekennzeichnet, während eine komplizierte Appendizitis eine Perforation, Abszessbildung oder generalisierte Peritonitis beinhaltet. Wenn unbehandelt bleibt, kann sich der Entzündungsprozess von einer schleimhautartigen Entzündung zu transmuraler Nekrose und schließlich einer Perforation entwickeln, was zu einer intraabdominalen Infektion führt. ⁴

Bemerkenswert ist, dass sich der natürliche Verlauf der Blinddarmentzündung zwischen pädiatrischen und erwachsenen Populationen unterscheidet. Bei Kindern, insbesondere in jüngeren Altersgruppen, verläuft der Krankheitsverlauf tendenziell schneller, mit einem höheren Risiko für frühe Perforation, selbst nach relativ kurzer Symptomandauer. Im Gegensatz dazu zeigen Erwachsene im Allgemeinen einen allmählicheren Krankheitsverlauf mit einem häufigeren Symptomverlauf. Diese Unterschiede werden mit Variationen in der Pathophysiologie zusammenhängen, wie etwa einer höheren Prävalenz lymphoider Hyperplasie und weniger entwickelter omentaler Containment bei Kindern sowie Unterschieden in der klinischen Präsentation, die die Diagnose verzögern können. ^5–7

Chirurgisches Management

Die laparoskopische Appendektomie ist die Standardbehandlung der akuten Appendizitis bei Kindern und bietet minimale Invasivität, reduzierte postoperative Schmerzen und verbesserte kosmetische Ergebnisse. ¹

Die konventionelle dreiportige laparoskopische Appendektomie bleibt der allgemein anerkannte Standard, während alternative Ansätze wie transnabelähnliche Techniken entwickelt wurden, um chirurgische Traumata weiter zu reduzieren. Diese minimalinvasiven Ansätze zeigen vergleichbare klinische Ergebnisse wie der konventionelle laparoskopische Ansatz, einschließlich ähnlicher Komplikationsraten und Krankenhausaufenthaltsdauer, obwohl sie oft mit längeren Operationszeiten und größerer technischer Komplexität verbunden sind. ⁸

Während kosmetische Vorteile sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern beobachtet werden, können Port-Site-Narben bei pädiatrischen Patienten mit dem Wachstum stärker werden; daher bieten transnabelartige Ansätze einen zusätzlichen kosmetischen Vorteil. ¹

Nicht-operatives Management

Eine nicht-operative Behandlung mit Antibiotika kann bei ausgewählten Patienten mit unkomplizierter Appendizitis in Betracht gezogen werden. Jüngste randomisierte Studien, darunter die APPAC-Studie, haben gezeigt, dass eine Antibiotikatherapie bei einer Teilgruppe der Patienten eine wirksame Erstbehandlung sein kann, obwohl die Studienpopulation auf Erwachsene ab 18 Jahren beschränkt war. ⁹ Die Rückfallraten bleiben jedoch erheblich, etwa 15–41 % der Patienten erleiden innerhalb eines Jahres eine wiederkehrende Appendizititis. ⁴ Außerdem wurde berichtet, dass die kumulative Appendektomierate über 40 % liegt. ⁹

In der pädiatrischen Population berichteten eine internationale, multizentrische randomisierte Studie und eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse, dass bei etwa einem Drittel der Patienten ein Therapieversagen nach Antibiotikatherapie auftrat und das relative Risiko für leichte bis moderate Nebenwirkungen im Vergleich zur Appendektomie höher war. ^10,11 Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die nicht-operative Behandlung einer nicht-perforierten Appendizitis der chirurgischen Behandlung bei Kindern unterlegen ist.

Der Erfolg der nichtoperativen Behandlung hängt von sorgfältiger Patientenauswahl ab. Zu den Faktoren, die mit einem Behandlungsversagen verbunden sind, gehören das Vorhandensein eines Appendikolithens, eine ausgeprägte Appendizenerweiterung und fortgeschrittene entzündliche Veränderungen der Bildgebung. Außerdem sollten bei der Festlegung der Behandlungsstrategie der Zustand und Präferenz des Patienten berücksichtigt werden. ⁹

Obwohl eine nicht-operative Behandlung kurzfristig eine Operation vermeiden kann, bleibt das Risiko eines Rückfalls und der anschließenden Intervention eine erhebliche Einschränkung. Daher kann dieser Ansatz zwar in ausgewählten Fällen angemessen sein, aber chirurgische Behandlungen bleiben der Standard, insbesondere bei pädiatrischen Patienten.

Angesichts des schnellen Fortschreitens und des erhöhten Risikos einer frühen Perforation bei pädiatrischer Appendizitis ist eine zügige endgültige Behandlung angebracht. Obwohl eine nicht-operative Behandlung in ausgewählten Fällen in Betracht gezogen werden kann, ist sie mit einem erheblichen Risiko eines Behandlungsversagens und eines Rückfalls verbunden, insbesondere im Vorhandensein eines Appendikolithen, wie in diesem Fall. Daher wurde die laparoskopische Appendektomie als endgültige und zuverlässige Behandlung ausgewählt, um das Fortschreiten und Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern und gleichzeitig günstige postoperative Ergebnisse zu erzielen.

Angesichts des begrenzten Arbeitsraums bei pädiatrischen Patienten und des relativ kurzen Abstands zwischen Nabelschnabel und Blinddarm entschieden wir uns für einen hybriden laparoskopisch-offenen Ansatz mit einem einzelnen Nabelschnabel anstelle einer herkömmlichen Multi-Port- oder rein intrakorporalen Einport-Technik. Dieser Ansatz ermöglicht eine extrakorporeale Appendektomie unter direkter Visualisierung, wodurch das Verfahren vereinfacht wird, während die Vorteile minimalinvasiver Chirurgie erhalten bleiben.

Bei pädiatrischen Patienten ist die intraabdominale Höhle kleiner als bei Erwachsenen, was die laparoskopische Manipulation aufgrund des begrenzten Arbeitsraums technisch anspruchsvoller macht. Diese kleinere Körpergröße führt jedoch auch zu einem relativ kürzeren Abstand zwischen dem Nabelschnabel und dem Blinddarm im Vergleich zu Erwachsenen. Außerdem ist die pädiatrische Bauchwand im Allgemeinen weich und gefügig, und der Blinddarm selbst ist ebenfalls relativ flexibel. Diese Eigenschaften ermöglichen es, sowohl den Nabelschnürschnitt als auch den Blinddarm leicht zu mobilisieren und zu approximieren, wodurch die extrakorporale Abgabe des Blinddarms erleichtert wird.

Basierend auf diesen anatomischen und technischen Überlegungen führen wir eine hybride laparoskopisch-offene Appendektomie bei akuter Appendizitis durch. Bei diesem Ansatz wird ein kleiner Längsschnitt am Nabelbecher gemacht, der typischerweise vom Schädel bis zum Schwanzrand reicht, wenn der Nabel vollständig nach vorne zurückgezogen ist. Anschließend wird ein Wickelschutz angebracht, auf dem eine spezielle Kappe mit zwei oder drei Öffnungen montiert ist (Abbildung 1). Obwohl in diesem Fall ein Wundschutz und ein spezielles Einzelschnittgerät verwendet wurden, kann ein ähnlicher Ansatz auch mit einem infraumbilikalen Schnitt mit zwei konventionellen Anschlüssen ohne spezielle Ausrüstung durchgeführt werden. Ein wichtiger technischer Schritt in diesem Verfahren ist die Einrichtung eines minimalinvasiven, aber ausreichend breiten Operationsfeldes am Nabel. Als praktischer intraoperativer Indikator kann eine ausreichende Exposition bestätigt werden, wenn der Chirurg einen Zeigefinger durch den Nabelschnitt in die Bauchhöhle einführen kann. Sobald diese Bedingung erreicht ist, können die folgenden Schritte in der Regel ohne Schwierigkeiten durchgeführt werden. Dieser Ansatz ermöglicht es, den Eingriff auf reproduzierbare Weise durchzuführen, ohne fortgeschrittene intrakorporale laparoskopische Fähigkeiten zu erfordern.

A)

B)

Abbildung 1. A, SCHOẞSCHÜTZER; B, E·Z-ZUGRIFF Foto mit freundlicher Genehmigung der Hakko Medical Co., Ltd., Japan.).

Der laparoskopische Teil des Eingriffs besteht lediglich darin, die Basis des Blinddarms zu greifen, ihn in Richtung Nabelschnur zurückzuziehen und den kranken Blinddarm nach außen zu führen. Die Appendektomie wird anschließend extrakorporativ unter direkter Visualisierung durchgeführt. Diese hybride Technik vermeidet die technisch anspruchsvollsten Schritte der konventionellen laparoskopischen Appendektomie, wie die intrakorporale Dissektion des Mesoappendix und die Ligierung der Appendicealbasis. Bei schwerer Entzündung oder dichten Verwachsungen kann eine vollständige Äußerung des Blinddarms zum Nabelbecher hinweg schwierig sein. Dennoch ermöglicht eine sorgfältige, stumpfe oder scharfe Sektion durch die Nabelschnuröffnungen in der Regel eine ausreichende Mobilisierung, um eine extrakorporale Abgabe zumindest eines Teils des Appendix zu ermöglichen. In einigen Fällen kann eine zusätzliche stumpfe laparoskopische Mobilisierung des Äktums erforderlich sein, um die Verabreichung des Blinddarms an den Nabelschlauch zu erleichtern. Sobald ein Teil des Blinddarms exteriorisiert ist, kann das verbleibende Segment in den meisten Fällen extrakorporal durch weitere Dissektion unter direkter Sicht abgesetzt werden. Außerdem kann die Mobilisierung gelegentlich schwierig sein, wenn ein einziger funktionierender Port verwendet wird, insbesondere wenn der entzündete Blinddarm dicht an umgebendem Gewebe haftet. In solchen Fällen kann ein zusätzlicher Anschluss für ein zweites Arbeitsinstrument in die Wundschutzkappe integriert werden; dies kann jedoch die Manövrierfähigkeit der Instrumente einschränken. Alternativ kann ein zusätzlicher Port an einem anderen Standort platziert werden, wie zum Beispiel an der rechten oder linken Flanke oder im suprapubischen Bereich. Obwohl dieser Ansatz technisch ein Drei-Port-Verfahren darstellt, kann er aus kosmetischer Sicht dennoch als reduzierte Porttechnik und als einfachere Methode betrachtet werden, da die laparoskopische Komponente weitgehend auf die Außenseite des Appendix beschränkt ist.

Wir verwenden diesen hybriden Ansatz im Allgemeinen als Erstlinientechnik für die Appendektomie; Es sollten jedoch mehrere Faktoren berücksichtigt werden. Erstens ist bei älteren Kindern der Abstand zwischen Umbilicus und Blinddarm größer, und das Gewebe ist tendenziell weniger gefügig, was die extrakorporale Entbindung des Blinddarms erschwert. Nach unserer Erfahrung sind die meisten Patienten unter 15 Jahren geeignete Kandidaten für diese Technik. Im Gegensatz dazu kann dieser Ansatz bei Patienten ab 15 Jahren – insbesondere Patienten mit Fettleibigkeit, bei denen eine tiefe Nabelschnur die ausreichende Sichtbarkeit und Instrumentenbeweglichkeit einschränken kann – technisch anspruchsvoller sein. Daher ist eine sorgfältige Patientenauswahl erforderlich. Zweitens kann bei Patienten mit Verdacht auf perforierte Appendizitis basierend auf bildgebenden Befunden, bei denen die Mobilisierung von Fädern und Blinddarm voraussichtlich schwierig sein wird, eine Intervallappendektomie in Betracht gezogen werden. In unserer Einrichtung wird diese Strategie typischerweise gewählt, wenn sich die Blinddarmbasis in einem Abszess befindet und die Symptomdauer 48 Stunden vor der Aufnahme überschreitet. In unserer Praxis beginnen wir bevorzugt mit einem Einzelschnitt und eskalieren schrittweise, indem wir Ports bei Bedarf hinzufügen. Konkret werden zunächst zusätzliche Anschlüsse am Nabelschnabel angebracht, gegebenenfalls an einem anderen Standort platziert und schließlich bei Bedarf in eine konventionelle Mehrportkonfiguration umgebaut. Diese Strategie ermöglicht es, das Verfahren in den meisten Fällen, einschließlich der genannten Herausforderungen, erfolgreich durchzuführen, während Flexibilität auf Basis der intraoperativen Befunde erhalten bleibt.

Der Grad der Entzündung war in diesem Fall mild, und die Operation verlief ohne Schwierigkeiten. Obwohl der Blinddarm auf intraoperativem Video makroskopisch normal erschien, unterstützte die Kombination aus klinischer Darstellung und bildgebenden Befunden die Diagnose einer akuten Appendizitis. Ob ein makroskopisch normaler Blinddarm entfernt werden sollte, bleibt umstritten, insbesondere bei pädiatrischen Patienten, wo die Zuverlässigkeit der makroskopischen Beurteilung begrenzt ist und das Risiko eines Krankheitsverlaufs einen proaktiveren chirurgischen Ansatz unterstützt. Eine aktuelle Studie unterstützt eine Appendektomie bei pädiatrischen Patienten, die sich einer Laparoskopie wegen Verdachts auf Appendizitis unterziehen, wenn keine alternative Pathologie festgestellt wird, selbst wenn der Blinddarm normal erscheint, mit geringer Morbidität und günstigen klinischen Ergebnissen. ¹² Im vorliegenden Fall bestätigte die histopathologische Untersuchung letztlich die Diagnose einer akuten Appendizitis.

Auch die Umkehrung des Blinddarmstumpfs bleibt umstritten. In unserer Praxis wird Stump-Inversion nicht routinemäßig durchgeführt. Jüngste Erkenntnisse stützen diesen Ansatz und zeigen, dass eine einfache Ligation die Wirksamkeit der Behandlung nicht beeinträchtigt oder postoperative Komplikationen oder Krankenhausaufenthaltsdauer erhöht. ¹³

Obwohl mit dieser Technik ein potenzielles Risiko einer postoperativen Infektion der chirurgischen Stelle besteht – da der entzündete Blinddarm hauptsächlich durch einen kleinen Nabelschnitt manipuliert wird –, deuten unsere Erfahrungen darauf hin, dass solche Infektionen selten sind, vermutlich aufgrund der effektiven Isolierung der Schnittstelle durch den Wundschutz. Außerdem kann eine gründliche Druckspülung der Wunde am Ende des Eingriffs das Infektionsrisiko weiter verringern. Dennoch sind weitere Studien erforderlich, um diese Beobachtungen zu bestätigen. Im vorliegenden Fall wurden keine postoperativen Komplikationen festgestellt.

Abschließend stellt diese hybride laparoskopisch-offene Appendektomie eine praktische Verfeinerung dar, die pädiatrische anatomische Eigenschaften nutzt, um das Verfahren zu vereinfachen. Es vereint die Vorteile sowohl laparoskopischer als auch offener Techniken, darunter verbesserte kosmetische Ergebnisse und die Erleichterung der Gewebehandhabung. Angesichts der hohen Häufigkeit von Blinddarmentzündungen in der pädiatrischen Praxis kann dieser Ansatz eine nützliche und effektive Option für Kinderchirurgen sein.

• LAP PROTECTOR Mini für 2–4 cm lange Hautschnitte (Hakko Co., Ltd., Japan) (Abbildung 1).
• E·Z ACCESS-Gerät, das mit dem LAP PROTECTOR Mini (Hakko Co., Ltd., Japan) kompatibel ist (Abbildung 1).
• Zwei oder drei 5-mm-Anschlüsse
• 5-mm, 30-Grad-Laparoskop.
• 5-mm-laparoskopische Zange.
• 3-0 absorbierbare Naht (z. B. Vicryl).
• 5-0 resorbierbares Monofilament (z. B. PDS).
• Allgemeine Instrumente für offene Operationen.

Nichts zu verraten.

Eine informierte Einwilligung für die Aufnahme und Online-Veröffentlichung der Bilder und klinischen Informationen wurde von den Eltern des Patienten eingeholt und in der Krankenakte dokumentiert.

Die Autoren sprechen dem Mediziningenieur Akihito Inoue seinen aufrichtigen Dank für seine unschätzbare Unterstützung und Zusammenarbeit während des gesamten Drehprozesses aus. Die Autoren sind auch der Operationskrankenschwester Miki Hachitani für ihre engagierte Unterstützung während des Eingriffs sehr dankbar.