儿科男性腹股沟疝兼有脐疝修复术的腹腔镜经皮腹外闭合术（LPEC）

摘要

本报告介绍了一名一岁八个月大男婴的手术治疗，该男婴同时患有右腹股沟疝和脐疝，重点介绍了临床依据和手术技术。儿童腹股沟疝通常是间接的，很少自愈，存在持续的感染风险，诊断后需要手术修复。

超声检查确认右侧间接腹股沟疝，小肠通过阴道突起可缩小。尽管脐疝在外部压迫下有所部分改善，但腹股沟疝不太可能自发愈合。因此，计划进行腹腔镜经皮腹膜闭合术（LPEC），同时进行脐疝修复。

LPEC能够以最小的剥离和极佳的可视化实现疝囊的高连接。男性患者需谨慎操作，以避免精管和输精管受损。应避免针尖旋转;相反，针尖会以最短的距离垂直穿过这些结构，以减少解剖。轻柔的操作有助于安全通过，结扎前确认关键结构未被夹住缝线环内至关重要。睾丸的尾部牵引可能进一步降低医源性隐睾症的风险。

对于脐疝修复，采用弯曲的脐下切口，这也可以作为LPEC的接口。适当修剪弱化的筋膜组织对于预防复发至关重要，而在脐基移除冗余组织则有助于实现明确的脐带凹陷。将脐静脉牢固固定在筋膜上对于形成和维持这种凹陷至关重要，而细致的止血则需要以避免并发症。

总之，同时进行LPEC和脐疝修复是一种安全且有效的方法。通过合并手术，可以在保持可靠结果的同时，最大限度地降低手术负担，前提是对关键技术的关注。

关键词

儿科外科;儿童腹股沟疝;男性;LPEC;同时进行脐疝修复。

案件概述

背景

与成人腹股沟疝不同，儿童腹股沟疝中多达99%为间接性，且由阴道突起（PPV）引起。¹ 在胚胎发育过程中，雄性腹膜的凸起，称为阴道突，沿睾丸处形成。如果该结构未能消除，则会以PPV形式持续存在。²

儿童腹股沟疝的最终修复是通过高连接疝囊实现的，而不使用网状强化，而成人直接疝气通常因后壁薄弱而需要网状加固。未修复疝气的住院率报告为整体儿科人群中的约7%，早产儿中增加至11%。³

患者重点病史

本报告描述了一名一岁八个月大的男孩，他的父母大约在他初次出现前五个月首次注意到脐部有一个膨出的肿块。当时还观察到右阴囊有一个肿块，疑似腹股沟疝，随后通过超声检查确认，显示小肠部分突出。

尽管脐疝体积大且呈圆顶形，疝囊直径超过13毫米，但通过棉球对脐部施加外部压迫，几乎完全缩小了膨出。然而，腹股沟疝的自发消退被认为不太可能。因此，安排了腹腔镜经皮腹膜闭合术（LPEC），同时考虑脐疝修复，因为疝囊虽小但持续存在。

体格检查

初次就诊时，脐带明显有一个大型圆顶状膨出，而右侧阴囊在所有位置均可见。

成像

虽然腹股沟疝的诊断主要是临床层面，但我们机构常将超声作为辅助工具，用于观察疝出内容物，并在有细微身体表现的病例中提供诊断安心。⁴

超声检查确认右侧间接腹股沟疝，显示大网膜和小肠通过PPV突出，且通过轻微压力可减小。筛查未发现对侧疝气。

自然历史

在儿科患者中，腹股沟疝通常不会自发愈合，且会随着时间推移扩大。随着腹内压力升高（如哭泣、咳嗽、用力或排便），肿块通常会变得更加明显并增大。⁵ 椎间盘突出物存在被夹住或勒死的风险，诊断确立后需进行手术干预。³

手术修复后，儿童腹股沟疝通常预后良好。复发率较低，通常低于2%，术后并发症如感染或血肿较为罕见。^3,5

约20%的新生儿患有脐疝，4岁时可自发闭合，约90%。⁶ 因此，一般建议在3至5岁之间修复简单的脐疝;然而，大约30%的患者在3岁前仍接受修复。⁷ 2岁前进行的脐疝修复术被报道与更高的费用以及术后住院和急诊就诊频率增加相关。⁶ 另一方面，即使是2岁以下儿童，脐疝修复术也可能与其他手术手术结合进行。该方法考虑了预防脐疝罕见并发症的潜在益处，同时减少多次全身麻醉暴露的需求及对父母的相关负担。

治疗选择

腹股沟疝的外科修复，称为疝气挛闭术，其特征是疝囊在腹股沟内环水平处高度结扎。主要的外科手术方法包括：⁵

• 开放性腹股沟疝曲术：该方法涉及在腹股沟做小切口，切除疝囊，并进行高额结扎。开放式修复在全球范围内仍被广泛采用，并因其可靠性、成本效益和优异的效果，被视为许多中心的标准做法。
• 腹腔镜经皮腹膜闭合（LPEC）： 这种微创技术利用腹腔镜摄像机和经皮针系统，实现疝囊的高连接力。当脐疝同时存在时，脐带切口也可以作为LPEC的端口。

治疗理由

决定通过手术治疗儿科腹股沟疝基于两个关键因素：自发缓解的可能性不大，且存在持续的住院风险。监禁属于急性外科紧急情况，因为它存在对疝气内容物，尤其是肠道，造成缺血性损伤的重大风险。

虽然单独考虑脐疝修复可能不适用，但疝缺缺仍然存在，结合LPEC的治疗方法使得两种疾病可以同时治疗。因此，选择性修复腹股沟疝和脐疝是合理的策略。

讨论

腹股沟疝是儿科手术中常见的疾病，约占所有新生儿的5%，早产儿中近10%。8 传统上，腹股沟疝修复采用标准的开放式手术术，通过腹股沟缝切口进行。然而，近期研究表明腹腔镜修复在儿童中具有多项优势，包括增强视觉能力、减少清扫、相似复发率、降低异时疝气风险以及改善美容效果。⁹ 在男性中，还有一个额外的优势被报道，即睾丸上升 或医源性隐睾症的发生率降低。^10–12

虽然腹股沟疝修复的主要并发症是复发，但多项荟萃分析显示腹腔镜和开放修复的复发率相当。^10,13,14 男性另一个令人担忧的并发症是睾丸萎缩和医源性隐瘪症。

睾丸萎缩的发生率与传统开放式方法^{相当，尽管} 结果倾向于LPEC的选择。我们相信，通过对LPEC若干技术细节的细致关注，这一问题可以进一步降低。如前一位女性病例^{所述，日本} 使用一种名为Lapa-Her闭合器（腹腔镜疝闭合）的专用装置（见图1）。虽然女性患者使用相同设备，但男性患者的手术技术略有不同。在女性中，将装置插入腹膜前腔后，尖端旋转是关键步骤，因为该技术允许在短时间内广泛切除腹膜前腔。然而，在男性中，应避免旋转，以防止精管和输精管受损，因为旋转容易涉及这些结构，并使后续步骤变得复杂。相反，针尖应以最短距离垂直穿过这些结构。这种方法最大限度地减少了这些关键结构与腹膜之间的剥离。为了实现如此最小的解剖，轻柔地左右或上下移动Lapa-Her-Closure尖端是有效的。在结扎前，还必须确认这些结构没有被困在缝线环内。为降低复发风险，我们使用2-0不可吸收缝线闭合男性和女性患者的PPV。

图1。Lapa-Her-Closure（照片由日本Hakko Medical Co.， Ltd.提供）。

关于医源性隐瘪，其发生率显著较低，^{LPEC，10–12} 可能因剥离减少，导致愈合时扭转减少，粘连周围组织减少。结扎过程中睾丸的尾部牵引可能进一步帮助预防该并发症。

即使在最佳条件下，男性的手术时间也略长于女性，因为需要细腻的针头操作。为了最大化腹部内工作空间，我们通常在手术前立即使用Nelaton导尿管排出膀胱内容物。由于手术时间短，通常不需要留置尿导管。气背在中等流量下形成，膨胀压力约为8毫米汞柱。单侧修复平均手术时间约为30–40分钟，双侧修复约为50–60分钟。

对于女性患者，由于需要保留的解剖结构较少，手术更为简单，且我们机构常规进行同时进行对侧修复。^相比 之下，对于有症状的单侧疝气男性患者，只有当对侧开口与受病一侧相当或更大时，才会进行对侧闭合。一般来说，由于上述潜在并发症，对无症状的对侧PPV进行预防性治疗并不常规。

与LPEC不同，脐疝修复采用沿脐环下半部分的弯曲切口。该切口也可作为腹腔镜手术（包括LPEC）的摄像头端口。闭合筋膜缺损时，必须充分修剪脐带缺损周围的薄弱组织，直到腹直肌纤维暴露，以防止复发。对肚脐基部下的皮下组织进行薄化，可以确保脐膜牢固固定。然而，过度修剪可能导致出血和术后血肿，进而引发伤口感染;因此，细致的止血至关重要。仅此一项手术通常需要大约60分钟。

当这两种手术同时进行时，由于步骤重叠，总手术时间通常可缩短至约60分钟。

LPEC，即脐疝修复术，或结合手术通常作为日间手术进行，大多数患者当天出院。术后伤口评估在手术后约一周于门诊进行，女性患者如同描述。⁴

总之，LPEC与脐疝修复结合的方案带来了减少多次手术需求的优势。虽然男性的LPEC需要对精管和输精管等关键结构进行细致关注，但它仍是儿童腹股沟疝修复的有效且可靠的技术。

装备

• 18号针。
• Lapa-Her-Closure（Hakko 株式会社医疗器械部门，日本东京）：一种由外管（19-G钝针）和切割刃组成的结绳携带器，尖端滑入一根杆（17-G针头），带有环形线，可以勾住和释放缝线材料。
• 2毫米接口。
• 5毫米接口。
• 5毫米，30度腹腔镜。
• 2毫米腹腔镜产钳。
• 2-0 不可吸收缝线（例如，Ethibond）。
• 3-0可吸收缝线（例如Vicryl）。
• 5-0可吸收单丝（例如PDS）。
• 开放手术的通用器械。

披露信息

没什么好透露的。

同意书

本文中提到的这位患者的家长已知情同意被拍摄，并知道信息和图片将会在网上发布。

致谢

作者衷心感谢医学工程师井上明仁在拍摄过程中给予的宝贵协助与合作。他们也非常感谢手术室护士八谷美纪在手术过程中给予的全心支持。