Pediatrik erkekte eşzamanlı umbilical hernia onarımı ile birlikte inguinal fıtık için laparoskopik perkütan ekstraperitoneal kapanma (LPEC)

Özet

Bu rapor, sağ kamar ve göbek fıtığı olan bir yıllık sekiz aylık erkek çocuğun cerrahi yönetimini anlatmakta olup, hem klinik gerekçeleri hem de ameliyat tekniğini vurgulamaktadır. Pediatrik inguinal herniler genellikle dolaylıdır ve nadiren kendiliğinden düzelir; bu da teşhis edildikten sonra cerrahi onarım gerektiren kalıcı bir hapsedilme riski taşır.

Ultrasonografi, patent processus vaginalis aracılığıyla ince bağırsakta indirgenebilir çıkıntı içeren sağ dolaylı inguinal fıtığı doğruladı. Göbek fıtığı dış kompresyonla kısmi iyileşme gösterse de, inguinal herninin kendiliğinden düzelmesi pek olası değildi. Bu nedenle, laparoskopik perkutan ekstraperitoneal kapanma (LPEC) planlandı ve eşzamanlı umbilical hernia onarımı yapıldı.

LPEC, fıtık kesesinin yüksek ligasyonunu, minimum diseksiyon ve mükemmel görselleştirmeyi sağlar. Erkek hastalarda, spermatik damarların ve vas deferens'in zarar görmesini önlemek için dikkatli bir teknik gereklidir. Uç döndürmesinden kaçınılmalıdır; Bunun yerine, iğne ucu bu yapılar boyunca en kısa mesafede dik olarak ilerletilerek diseksiyonu en aza indirir. Nazik manipülasyon güvenli geçişi kolaylaştırır ve kritik yapıların dikiş döngüsü içinde sıkışıp kalmadığının teyit edilmesi ligasyondan önce gereklidir. Testisin kaudal çekişi, iatrojenik kriptorşidizm riskini daha da azaltabilir.

Göbek fıtığı onarımı için, LPEC için port noktası olarak da hizmet verebilecek kavisli infraumbilikal kesi kullanılır. Zayıflamış fasyal dokunun yeterince kesilmesi, nüksü önlemek için gereklidir; iken, umbilikal tabandaki yedek dokunun çıkarılması iyi tanımlanmış bir göbek depresyonu için önemlidir. Göbek göbek kısmının fasyaya güvenli şekilde sabitlenmesi, bu depresyonun oluşması ve sürdürülmesi için hayati öneme sahiptir; komplikasyonları önlemek için titiz hemostaz gereklidir.

Sonuç olarak, eşzamanlı LPEC ve göbek fıtığı onarımı güvenli ve etkili bir yaklaşımdır. İşlemlerin birleştirilmesi, temel teknik hususlara dikkatle bakıldığında, cerrahi yük en aza indirilebilir ve güvenilir sonuçlar korunabilir.

Anahtar Kelimeler

Pediatrik cerrahi; pediatrik inguinal fıtığı; erkek; LPEC; eşzamanlı umbilical hernia onarımı.

Vaka Genel Bakış

Arka Plan

Yetişkinlerdeki inguinal hernilerin aksine, pediatrik inguinal hernilerin %99'una kadar dolaylıdır ve patentli processus vaginalis (PPV) kaynaklıdır. ¹ Embriyolojik gelişim sırasında, erkeklerde peritoneumun dışkı olan processus vaginalis olarak bilinen bir çıkıntısı gubernaculum testis boyunca oluşur. Bu yapının yok edememesi, PPV olarak kalıcılığa yol açar. ²

Pediatrik inguinal hernilerin kesin onarılması, genellikle arka duvar zayıflığı nedeniyle yetişkin doğrudan fıtıklarda genellikle gerekli olan ağ takviye olmadan fıtık kesesinin yüksek ligasyonuyla sağlanır. Onarılmamış fıtıklarda hapis tutma vakası genel pediatrik popülasyonda yaklaşık %7 olup, erken doğumlu bebeklerde %11'e yükselmiştir. ³

Hastanın Odaklı Geçmişi

Bu rapor, ebeveynlerinin ilk sunumundan yaklaşık beş ay önce göbek bölgesinde şişkin bir kitle fark eden bir yaşında, sekiz aylık bir çocuğu anlatıyor. O dönemde, sağ skrotumda da bir kasık fıtığı olduğu düşünülen şişkin bir kitle gözlemlendi ve ardından ultrasonografide PPV ile ince bağırsak bir kısmının çıkıntısı gösterildi.

Göbek fıtığı büyük ve kubbe şeklinde olmasına rağmen, fıtık kesesi 13 mm'den fazla çaptaydı; göbek kısmına pamuk topu kullanılarak dış sıkıştırma uygulandı ve bu da çıkıntının neredeyse tamamen azalmasına yol açtı. Ancak, inguinal fıtığın kendiliğinden çözülmesi pek olası görülmemiştir. Bu nedenle, laparoskopik perkutan ekstraperitoneal kapanma (LPEC) planlandı ve aynı anda göbek fıtığı onarımı da göz önünde bulunduruldu; çünkü fıtık kesesi küçülmüş olsa da devam etti.

Fiziksel Muayene

İlk ziyarette, büyük, kubbe şeklinde bir göbek çıkıntısı açıkça görülürken, sağ skrotal bir çıkıntı tüm pozisyonlarda belirgindi.

Görüntüleme

Kamızlık fıtığı tanısı öncelikle klinik olsa da, ultrasonografi kurumumuzda fıtık içeriğini görselleştirmek ve hafif fiziksel bulguları olan vakalarda tanısal güvence sağlamak için rutin olarak kullanılmaktadır. ⁴

Ultrasonografi, sağ dolaylı inguinal fıtığı doğruladı; bu da PPV ile büyük omentum ve ince bağırsağın çıkıntısını gösterdi; bu basınç hafif basınçla indirgenebildi. Taramada karşı taraf fıtık tespit edilmedi.

Doğa Tarihi

Pediatrik hastalarda, inguinal herniler genellikle kendiliğinden çözülmez ve zamanla büyüme eğilimindedir. Şişkin kitle genellikle daha belirgin hale gelir ve karın içi basınç yükseldiğinde (örneğin, ağlama, öksürük, zorlanma veya dışkılama) büyür. ⁵ Ayrıca, fıtık içeriğinin hapsedilmesi veya boğulma riski vardır; bu da teşhis kurulduktan sonra cerrahi müdahale gerektirir. ³

Cerrahi onarımın ardından, pediatrik inguinal herniler genellikle iyi bir prognoza sahiptir. Nükleme oranları düşüktür, genellikle %2'nin altındadır ve enfeksiyon veya hematom gibi ameliyat sonrası komplikasyonlar nadirdir. ^3,5

Göbek fıtığı yeni doğanların yaklaşık %20'sinde bulunur ve 4 yaşına gelindiğinde %90'ına kadar kendiliğinden kapanır. ⁶ Bu nedenle, genel olarak komplikasyonsuz göbek fıtığının onarımı 3 ile 5 yaş arasında önerilir; ancak hastaların yaklaşık %30'u 3 yaşından önce hâlâ onarım geçirmektedir. ⁷ 2 yaşından önce yapılan göbek fıtığı onarımında daha yüksek maliyetler ve ameliyat sonrası hastaneye yatış ile acil servis ziyaretlerinin artması ile ilişkilendirilmiştir. ⁶ Öte yandan, umbilikal fıtık onarımı, 2 yaşından küçük çocuklarda bile, diğer cerrahi işlemlerle birlikte tesadüfen yapılabilir. Bu yaklaşım, umbilical hernisle ilişkili nadir komplikasyonların önlenmesinin potansiyel faydalarını göz önünde bulundurmakta, ayrıca genel anesteziyaya çoklu maruz kalma ihtiyacını ve ebeveynlerin yükünü azaltmayı göz önünde bulundurur.

Tedavi Seçenekleri

Kamızlık fıtığının cerrahi onarımı, herniorfi olarak adlandırılır, fıtık kesesinin iç inguinal halka seviyesinde yüksek ligasyonu ile karakterizedir. Başlıca cerrahi yaklaşımlar şunlardır:⁵

• Açık inguinal herniorrhafi: Bu yaklaşım, kasıkta küçük bir kesi, fıtık kesesinin diseksiyonu ve yüksek ligasyonu içerir. Açık onarım, dünya çapında yaygın olarak uygulanmakta olup, güvenilirliği, maliyet etkinliği ve mükemmel sonuçları nedeniyle birçok merkezde standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir.
• Laparoskopik perkütan ekstraperitoneal kapanma (LPEC): Bu minimal invaziv teknik, fıtık kesesinin yüksek ligasyonu sağlamak için laparoskopik kamera ve perkutan iğne sistemi kullanır. Bir göbek fıtığı eşzamanlı olduğunda, göbek kesisi LPEC için port noktası olarak da kullanılabilir.

Tedavi Gerekçesi

Pediatrik inguinal hernilerin cerrahi olarak yönetilmesi kararı iki temel faktöre dayanır: kendiliğinden çözülme olasılığı düşük ve kalıcı bir hapse düşme riski vardır. Hapsedilme, özellikle bağırsak fıtıklarında önemli iskemik hasar riski taşır, akut cerrahi acil durumdur.

Göbek fıtığı onarımı izole olarak değerlendirildiğinde belirtilmese de, fıtık defekti hâlâ mevcuttu ve LPEC kullanılarak yapılan birleşik yaklaşım her iki durumun eşzamanlı tedavisine olanak sağladı. Bu nedenle, hem kamar hem de göbek fıtıklarının seçmeli onarımı makul bir stratejidir.

Tartışma

Kamuk fıtığı, çocuk cerrahisinde yaygın bir durumdur ve tüm yenidoğanların yaklaşık %5'inde ve erken doğan yenidoğanların neredeyse %10'unda görülür. ⁸ Geleneksel olarak, inguinal fıtık onarımı standart açık teknikle, inguinal kırışık kesisi yoluyla yapılır. Ancak, son çalışmalar, çocuklarda laparoskopik onarımın gelişmiş görselleştirme, minimum diseksiyon, karşılaştırılabilir neski oranları, metakron fıtık riskinin azalması ve kozmetik sonuçların iyileştirilmesi gibi birçok avantajı göstermiştir. ⁹ Erkeklerde ek bir avantaj da bildirilmiştir; yani testis yükselişi veya iatrojenik kriptorşidizmin azalması gibi. ^10–12

Kasık fıtığı onarımının başlıca komplikasyonu nüklenme olsa da, birkaç meta-analiz laparoskopik ve açık onarımlar arasında benzer neks oranlarını göstermiştir. ^10,13,14 Erkeklerde endişe duyulan bir diğer komplikasyon ise testis atrofisi ve iatrojenik kriptorşitizmdir.

Testis atrofisi görülürlüğü, geleneksel açık yaklaşımla ^{karşılaştırılabilir,12} ancak sonuçlar genellikle LPEC'i lehine gösterir. LPEC'in birkaç teknik yönüne dikkatle dikkat ederek bunun daha da azaltılabileceğine inanıyoruz. Önceki kadın ^{vakasında açıklandığı gibi,4} Japonya'da LPEC için Lapa-Her-Closure (laparoskopik fıtık kapanması) adı verilen özel bir cihaz kullanılmaktadır (Şekil 1). Aynı cihaz kadın hastalarda da kullanılsa da, cerrahi teknik erkek hastalarda biraz farklılık gösterir. Dişilerde, cihaz preperitoneal boşluğa yerleştirildikten sonra uç döndürme önemli bir adımdır; çünkü bu teknik, kısa sürede preperitoneal boşluğun geniş bir şekilde diseksiyon yapılmasına olanak tanır. Ancak erkeklerde, spermatik damarlara ve vas deferens'e zarar vermeyi önlemek için rotasyondan kaçınılmalıdır; çünkü rotasyon bu yapıları kolayca etkileyebilir ve sonraki adımları karmaşıklaştırabilir. Bunun yerine, iğne ucu bu yapıların üzerinden en kısa mesafede dik olarak geçmelidir. Bu yaklaşım, bu kritik yapılar ile periton arasındaki diseksiyonu en aza indirir. Bu kadar minimal diseksiyon sağlamak için, Lapa-Her-Closure ucunun nazik yan-yana veya yukarı-aşağı hareketleri etkilidir. Ayrıca, bu yapıların ligasyondan önce dikiş halkasında sıkışıp kalmadığını doğrulamak önemlidir. Nükleme riskini azaltmak için, hem erkek hem kadın hastalarda PPV'nin kapanması için 2-0 emilemeyen bir dikiş kullanıyoruz.

Şekil 1. Lapa-Her-Closure (Fotoğraf Japonya'dan Hakko Medical Co., Ltd.'den alınmıştır).

Iatrojenik kriptorşidizm açısından, LPEC ile sisidanlığı önemli ölçüde daha düşüktür^{, muhtemelen} diseksiyonun azalmasından kaynaklanır; bu da iyileşme sırasında daha az burulma ve çevre dokulara daha az yapışma sağlar. Ligasyon sırasında testisin kaudal çekişi, bu komplikasyonu önlemeye yardımcı olabilir.

En iyi koşullarda bile, erkeklerde işlem dişilere göre biraz daha uzun sürer çünkü hassas iğne manipülasyonu gereklidir. Karın içi çalışma alanını en üst düzeye çıkarmak için, ameliyattan hemen önce mesane içeriğini rutin olarak Nelaton kateter kullanarak tahliye ediyoruz. Kısa ameliyat süresi nedeniyle yerleşik idrar kateterizasyonu genellikle gereksizdir. Pnömoperitoneum, yaklaşık 8 mmHg inflasyon basıncıyla orta bir akışta kurulmuştur. Ortalama olarak, tek taraflı onarım için ameliyat süresi yaklaşık 30–40 dakika, çift taraflı onarım için ise 50–60 dakikadır.

Daha az anatomik yapı koruma gerektiren kadın hastalarda işlem daha basittir ve aynı anda kontralateral onarım kurumumuzda rutin olarak gerçekleştirilir. ⁴ Buna karşılık, semptomatik tek taraflı fıtıklı erkek hastalarda, kontralateral kapanma yalnızca kontralateral açıklık etkilenen tarafın açıklığına benzer veya daha büyük olduğunda yapılır. Genel olarak, yukarıda açıklanan olası komplikasyonlar nedeniyle asemptomatik kontralateral PPV'nin profilaktik tedavisi rutin olarak yapılmaz.

Göbek fıtığı onarımı için, LPEC'in aksine, göbek halkasının alt yarısı boyunca kıvrımlı bir kesi kullanılır. Bu kesi, LPEC dahil olmak üzere laparoskopik işlemler için kamera portu alanı olarak da hizmet verebilir. Fasyal defekt kapatılırken, göbek defektini çevreleyen zayıf dokunun rectus abdominis kas lifleri açığa çıkana kadar yeterince kesilmesi, tekrarı önlemek için kritiktir. Göbek tabanının altındaki deri altı dokusunun inceltilmesi, göbek gövdesinin fasyaya güvenli şekilde sabitlenmesini sağlar. Ancak, aşırı kırpma kanama ve ameliyat sonrası hematoma yol açabilir, bu da yara enfeksiyonuna yol açabilir; bu nedenle, titizlikle hemostaz gereklidir. Bu işlem genellikle yaklaşık 60 dakika sürer.

Bu iki işlem aynı anda uygulandığında, örtüşen adımlar nedeniyle toplam ameliyat süresi genellikle yaklaşık 60 dakikaya indirilebilir.

LPEC, göbek fıtığı onarımı veya kombinasyon yöntemi genellikle gündüz ameliyatı olarak yapılır ve çoğu hasta aynı gün taburcu edilir. Ameliyat sonrası yara değerlendirmesi, kadın hastalarda tanımlandığı gibi, ameliyattan yaklaşık bir hafta sonra bir ayaktan klinikte yapılır. ⁴

Sonuç olarak, LPEC ve göbek fıtığı onarımının birleşik yaklaşımı, çoklu operasyonlara olan ihtiyacı azaltma avantajı sunar. Erkeklerde LPEC, spermatik damarlar ve vas deferens gibi kritik yapılara dikkatli bir dikkat gerektirse de, pediatrik inguinal herni onarımı için etkili ve güvenilir bir teknik olmaya devam etmektedir.

Ekipman

• 18 kalibre iğne.
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Tıbbi Cihaz Bölümü, Tokyo, Japonya): dış bir tüpten (19-G küt iğne) oluşan bir bogun taşıyıcısıdır; kesici kenarı vardır; bu borudan (17-G iğne) bir çubuk (17-G iğne) uçunda bir halka teli ile kayar, dikiş malzemelerini yakalayıp serbest bırakabilir.
• 2 mm port.
• 5 mm port.
• 5 mm, 30 derece laparoskop.
• 2 mm laparoskopik forseps.
• 2-0 emilemez dikiş (örneğin, Ethibond).
• 3-0 emilenebilir dikiş (örneğin, Vicryl).
• 5-0 emilen monofilament (örneğin, PDS).
• Açık cerrahi için genel aletler.

Açıklamalar

Açıklanacak bir şey yok.

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen bu hastanın bir ebeveyni, çekim için bilgilendirilmiş onayını vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağını bilmektedir.

Teşekkürler

Yazarlar, çekim sürecinde gösterdiği paha biçilmez yardım ve iş birliği için Tıp Mühendisi Akihito Inoue'ye içten teşekkürlerini sunmak ister. Ayrıca, ameliyat sırasında gösterdiği özverili destek için Ameliyathane Hemşiresi Miki Hachitan'ye derin minnettarlık duyuyorlar.