소아 남성의 서혜 탈장과 함께 제대 탈장 봉합술을 위한 복강경 경피외 복막 폐쇄술(LPEC)

초록

이 보고서는 1세 8개월 된 남자아이의 수술 관리를 설명하며, 동시에 오른쪽 서혜부 및 배귽 탈장을 앓고 있으며, 임상적 근거와 수술 기법을 강조합니다. 소아 서혜부 탈장은 일반적으로 간접적이며 자연적으로 해결되는 경우는 드물며, 진단 후 수술적 수리가 필요한 지속적인 투옥 위험이 있습니다.

초음파 검사로 소장이 완벽한 돌출된 오른쪽 간접 서혜부 탈장이 확인되었습니다. 외부 압박으로 부분적으로 호전되었으나, 서혜부 탈장이 자연적으로 해결될 가능성은 낮았습니다. 따라서 복강경 경피적 복강외 폐쇄술(LPEC)과 동시에 제대 탈장 수술이 계획되었습니다.

LPEC는 최소한의 박리로 탈장낭의 높은 결속과 뛰어난 시각화를 가능하게 합니다. 남성 환자의 경우, 정관과 정관 손상을 방지하기 위해 신중한 기술이 필요합니다. 팁 회전은 피해야 하며; 대신 바늘 끝을 이 구조물들을 가로질러 가능한 한 짧은 거리로 수직으로 전진시켜 해부를 최소화합니다. 부드러운 조작이 안전한 통과를 돕고, 결찰 전에 중요한 구조물이 봉합 루프 내에 갇히지 않았는지 확인하는 것이 필수적입니다. 고환의 꼬리 견인은 병원성 기포 수증 위험을 더욱 줄일 수 있습니다.

탯줄 탈장 수술에는 곡선형 하부 절개를 사용하며, 이는 LPEC의 포트 부위로도 활용될 수 있습니다. 약화된 근막 조직의 적절한 절단은 재발 예방에 필수적이며, 배귽 기저부의 중복 조직 제거는 명확한 배귁 함몰 형성에 중요합니다. 배전을 근막에 안전하게 고정하는 것이 이 함몰을 만들고 유지하는 데 필수적이며, 합병증을 방지하기 위해 세심한 지혈이 필요합니다.

결론적으로, LPEC와 제대 탈장 수술을 동시에 시행하는 것은 안전하고 효과적인 접근법입니다. 여러 시술을 결합함으로써 수술 부담을 최소화하면서도 신뢰할 수 있는 결과를 유지할 수 있으며, 핵심 기술적 고려사항에 세심한 주의를 기울일 수 있습니다.

키워드

소아외과; 소아 서혜부 탈장; 남성; LPEC; 동시에 탯줄 탈장 수술을 받았습니다.

사건 개요

배경

성인의 서혜부 탈장과 달리, 소아 서약부 탈장의 최대 99%가 간접 질환이며 완공성 질 돌기(PPV)에 의해 발생합니다. ¹ 배아 발달 중에 남성의 고환 고환을 따라 배막 돌출부인 '음기돌기(processus vaginalis)'가 형성됩니다. 이 구조가 완전히 파괴되지 않으면 PPV로 지속됩니다. ²

소아 서혜부 탈장의 확정적 수리는 일반적으로 성인 직접 탈장에서 후벽 약화로 인해 필요로 하는 메쉬 보강 없이 탈장낭의 높은 결속을 통해 이루어집니다. 미수술된 탈장에 대한 투옥 발생률은 전체 소아 인구에서 약 7%로 보고되었으며, 조산아에서는 11%로 증가합니다. ³

환자 집중 병력

이 보고서는 1살 8개월 된 남자아이가 부모가 처음 배꼽에 돌출된 덩어리를 처음 발견한 것이 초기 발현 약 5개월 전이라는 내용을 다룹니다. 당시 오른쪽 음낭에 돌출된 종양도 관찰되었는데, 이는 서혜부 탈장으로 의심되었고, 초음파 검사로 PPV를 통해 소장 일부가 돌출된 것으로 확인되었습니다.

탯줄 탈장은 크고 돔 모양이었으며, 탈장낭 직경이 13mm 이상이었으나, 솜뭉치를 이용한 외부 압박으로 배꼽에 가해져 돌출부가 거의 완전히 축소되었습니다. 그러나 서혜부 탈장의 자연 해결은 가능성이 낮다고 여겨졌습니다. 따라서 복강경 경피적 복막외 폐쇄술(LPEC)이 예정되었고, 탈장낭이 크기가 줄었지만 지속되어 있어 동시 제대 탈장 수술도 고려되었습니다.

신체검사

초기 방문 시에는 큰 돔형 탯줄 돌출이 뚜렷하게 보였고, 오른쪽 음낭 돌출부가 모든 위치에서 뚜렷하게 보였습니다.

영상

서혜부 탈장의 진단은 주로 임상적이지만, 초음파 검사는 탈출된 내용물을 시각화하고 미묘한 신체적 소견이 있을 때 진단적 안심을 제공하는 보조 도구로 일상적으로 사용됩니다. ⁴

초음파 검사에서 오른쪽 간접 서혜 탈장이 확인되었으며, PPV를 통해 대망막과 소장이 돌출되어 있었고, 이는 부드러운 압력으로 줄일 수 있었습니다. 검진 검사에서 반대쪽 탈장은 발견되지 않았습니다.

자연사

소아 환자의 서혜부 탈장은 일반적으로 자연스럽게 해결되지 않고 시간이 지남에 따라 커지는 경향이 있습니다. 복압이 높아지면 돌출된 덩어리가 더 눈에 띄고 크기가 커지는 경우가 많습니다(예: 울기, 기침, 힘주, 배변). ⁵ 탈출부가 갇히거나 목이 조르는 위험도 있어, 진단이 확정된 후에는 수술적 개입이 필요합니다. ³

수술 후 소아 서혜부 탈장은 일반적으로 매우 좋은 예후를 보입니다. 재발률은 낮아 보통 2% 미만이며, 감염이나 혈종과 같은 수술 후 합병증은 드물게 나타납니다. ^3,5

탯줄 탈장은 신생아의 약 20%에 존재하며, 최대 90%는 4세가 되면 자연적으로 닫힙니다. ⁶ 따라서 일반적으로 3세에서 5세 사이에 단순한 제대 탈장 수술이 권장됩니다; 하지만 약 30%의 환자가 3세 이전에 수술을 받습니다. ² 세 이전에 시행된 탯줄 탈장 수술은 더 높은 비용 및 수술 후 입원 및 응급실 방문 빈도와 관련된 것으로 보고되었습니다. ^반면 , 2세 미만 어린이의 경우 제대 탈장 수술은 다른 수술 절차와 함께 부수적으로 시행될 수 있습니다. 이 접근법은 제대 탈장과 관련된 희귀 합병증을 예방할 수 있는 잠재적 이점을 고려하고, 전신 마취에 여러 번 노출될 필요성과 부모의 부담을 줄여줍니다.

치료 옵션

서혜부 탈장의 외과적 수리는 탈장하피(herniorrhaphy)라고 하며, 내부 서혜부 고리 수준에서 탈장낭이 높은 결회사를 하는 것이 특징입니다. 주요 외과적 접근법은 다음과 같습니다:⁵

• 개방성 서혜부 탈장술: 이 방법은 사타구니에 작은 절개를 하고, 탈장낭 박리하며, 고결회사를 포함합니다. 오픈 리페어는 전 세계적으로 널리 시행되고 있으며, 신뢰성, 비용 효율성, 우수한 결과 덕분에 많은 센터에서 표준 접근법으로 간주됩니다.
• 복강경 경피외 복막 폐쇄(LPEC): 이 최소 침습 기법은 복강경 카메라와 경피적 바늘 시스템을 사용하여 탈장낭의 높은 결합을 달성합니다. 배꼽 탈장이 동시에 있을 경우, 제대 절개부는 LPEC의 포트 부위로도 사용할 수 있습니다.

치료 근거

소아 서혜부 탈장을 외과적으로 관리하기로 결정한 것은 두 가지 주요 고려사항에 기반합니다: 자연 해결 가능성은 낮고, 지속적인 투옥 위험이 있습니다. 수감은 특히 장에 허혈성 손상을 입힐 위험이 있어 급성 외과적 응급 상황에 해당합니다.

분리 시에는 탯줄 탈장 수술이 적합하지 않을 수 있지만, 탈장 결손은 여전히 존재했고, LPEC를 이용한 복합 접근법으로 두 질환을 동시에 치료할 수 있었습니다. 따라서 서혜부 및 제대 탈장 모두에 대한 선택적 수술이 합리적인 전략입니다.

토론

서혜부 탈장은 소아 수술에서 흔한 질환으로, 신생아의 약 5%, 조산아의 약 10%에서 발생합니다. ^전통 적으로 서혜부 탈장 수술은 서혜부 주름 절개를 통한 표준 개방 기법을 사용하여 시행되어 왔습니다. 그러나 최근 연구들은 소아에서 복강경 수술이 시각 향상, 최소한의 박리, 유사한 재발률, 중시선 탈장 위험 감소, 미용 결과 개선 등 여러 이점을 입증했습니다. ⁹ 남성에서는 추가적인 이점이 보고되었는데, 바로 고환 상승 또는 의료성 기복성 암비 발생률 감소입니다. ^10–12

서혜부 탈장 수술의 주요 합병증은 재발이지만, 여러 메타분석에서 복강경 수술과 개복 수술의 재발률이 유사함을 보여주었습니다. ^10,13,14 남성에서 우려되는 또 다른 합병증은 고환 위축과 의인성 기하 기포증입니다.

고환 위축의 발생률은 기존 개복 접근법과 비슷^{하지만, 결과} 는 LPEC에 유리한 경향이 있습니다. 우리는 LPEC의 여러 기술적 측면에 세심한 주의를 기울임으로써 이를 더욱 줄일 수 있다고 믿습니다. 이전 여성 사례에서 설명한 것처^{럼, 일본} 에서는 LPEC(LPEC)에 Lapa-Her-Closure(복강경 탈장 폐쇄)라는 특수 장치가 사용됩니다(그림 1). 여성 환자에게도 동일한 장치를 사용하지만, 남성 환자에게는 수술 기법이 약간 다릅니다. 여성의 경우, 장치를 복강 전부에 삽입한 후 끝 회전이 중요한 단계로, 이 기법은 짧은 시간 내에 복강 전반을 넓게 해부할 수 있게 해줍니다. 하지만 수컷의 경우, 회전은 정자혈관과 정관에 손상을 주지 않도록 피해야 하며, 회전이 이 구조들을 쉽게 포함시키고 이후 단계를 복잡하게 만들 수 있기 때문입니다. 대신 바늘 끝이 이 구조물들을 가장 짧은 거리에서 수직으로 통과해야 합니다. 이 방법은 이 중요한 구조와 복막 사이의 박리를 최소화합니다. 이처럼 최소한의 해부를 달성하려면 Lapa-Her-Closure 팁을 부드럽게 좌우 또는 위아래로 움직이는 것이 효과적입니다. 또한 결찰 전에 이러한 구조물이 봉합 루프 내에 갇혀 있지 않은지 확인하는 것이 중요합니다. 재발 위험을 줄이기 위해 남녀 환자 모두에서 PPV 봉합에 2-0 비흡수성 봉합사를 사용합니다.

그림 1. 라파-허-클로저 (사진 제공: 일본 학호 메디컬 주식회사).

의료성 은폐증과 관련해서는, LPEC와 함께 발생률이 유의미하게 낮^{으며, 이는} 박리 감소로 인해 치유 시 비틀림이 줄고 주변 조직에 유착이 줄어든 결과로 추정됩니다. 결찰 중 고환의 꼬리 견인은 이 합병증 예방에 더 도움이 될 수 있습니다.

최적의 조건에서도 남성의 시술은 섬세한 바늘 조작이 필요해 여성보다 약간 더 오래 걸립니다. 복부 내 작업 공간을 극대화하기 위해, 수술 직전 Nelaton 카테터를 사용해 방광 내용물을 정기적으로 배출합니다. 수술 시간이 짧기 때문에 유상 요관 삽입은 일반적으로 필요하지 않습니다. 기추는 약 8 mmHg의 흡입압을 가진 중간 유량에서 형성됩니다. 평균적으로 수술 시간은 한쪽 수술의 경우 약 30–40분, 양측 수술의 경우 50–60분입니다.

여성 환자의 경우 해부학적 구조가 적어 수술이 더 간단하며, 저희 기관에서는 동시 반대쪽 수술이 일상적으로 시행됩니다. ⁴ 반면, 증상이 있는 한쪽 탈장이 있는 남성 환자에서는 반대쪽 개구부가 영향을 받은 쪽과 같거나 더 클 때만 반대쪽 폐쇄가 시행됩니다. 일반적으로 무증상 반대측 PPV에 대한 예방적 치료는 위에서 설명한 잠재적 합병증 때문에 일상적으로 시행되지 않습니다.

배꼽 탈장 수술에는 LPEC와 달리 배귽 고리 하부를 따라 곡선 절개를 사용합니다. 이 절개 부위는 LPEC를 포함한 복강경 시술의 카메라 포트 부위로도 활용될 수 있습니다. 근막 결손을 봉합할 때는 복근 섬유가 노출될 때까지 배꼽 결손 주변의 약한 조직을 적절히 다듬는 것이 재발을 막는 데 매우 중요합니다. 배귽 밑 피하 조직을 얇게 하면 배꼽이 근막에 안전하게 고정될 수 있습니다. 하지만 과도한 다듬기는 출혈과 수술 후 혈종을 유발하여 상처 감염으로 이어질 수 있습니다; 따라서 세밀한 지혈이 필수적입니다. 이 절차만 해도 보통 약 60분이 소요됩니다.

이 두 시술을 동시에 시행할 경우, 중복된 단계로 인해 총 수술 시간이 약 60분으로 단축되는 경우가 많습니다.

LPEC, 탯줄 탈장 수술, 또는 복합 치료법은 일반적으로 당일 수술로 시행되며, 대부분의 환자는 같은 날 퇴원합니다. 수술 후 상처 평가는 여성 환자에서 설명된 대로 수술 후 약 일주일 후 외래 클리닉에서 이루어집니다. ⁴

결론적으로, LPEC와 탯줄 탈장 수술의 결합 접근법은 여러 번의 수술이 필요 없는 장점을 제공합니다. 남성에서 LPEC는 정관과 정관과 같은 중요한 구조에 대한 주의가 필요하지만, 소아 서혜부 탈장 수술에 효과적이고 신뢰할 수 있는 기법으로 남아 있습니다.

장비

• 18게이지 바늘.
• Lapa-Her-Closure(학코 주식회사 의료기기 부문, 도쿄, 일본): 절단면이 있는 외부 튜브(19-G 둔한 바늘)로 구성된 결속 캐리어로, 그 끝에 17-G 바늘이 미끄러져 들어가 루프 와이어가 있어 봉합 재료를 걸었다가 풀 수 있습니다.
• 2mm 포트.
• 5mm 포트.
• 5mm, 30도 복강경.
• 2mm 복강경 겸자.
• 2-0 비흡수성 봉합사(예: 에티본드).
• 3-0 흡수성 봉합사(예: 비크릴).
• 5-0 흡수성 단필라멘트(예: PDS).
• 개복 수술을 위한 일반 기구.

공시 사항

공개할 것은 없습니다.

동의서

이 영상에서 언급된 환자의 부모는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

감사의 말

저자들은 촬영 과정 전반에 걸쳐 귀중한 도움과 협조를 보여준 의료공학자 이노우에 아키히토에게 진심으로 감사의 뜻을 전합니다. 수술 과정에서 헌신적으로 지원해 준 수술실 간호사 미키 하치타니에게도 깊이 감사드립니다.