Chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica (LPEC) per un'ernia inguinale con riparazione concomitante dell'ernia ombelicale in un uomo pediatrico

Abstract

Questo rapporto descrive la gestione chirurgica di un bambino di otto mesi di un anno con ernie inguinali destre e ombelicali concomitanti, evidenziando sia la logica clinica che la tecnica operatoria. Le ernie inguinali pediatriche sono tipicamente indirette e raramente si risolvono spontaneamente, comportando un rischio persistente di detenzione che richiede una riparazione chirurgica una volta diagnosticata.

L'ecografia ha confermato un'ernia inguinale indiretta destra con protrusione riducibile dell'intestino tenue attraverso un processo vaginale brevettato. Sebbene l'ernia ombelicale abbia mostrato un miglioramento parziale con la compressione esterna, l'ernia inguinale difficilmente si risolveva spontaneamente. Pertanto, era prevista la chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica (LPEC), con riparazione simultanea dell'ernia ombelicale.

LPEC consente una legatura elevata della sacca ernia con una dissezione minima e un'eccellente visualizzazione. Nei pazienti maschi, è necessaria una tecnica attenta per evitare lesioni ai vasi spermatici e ai dotti deferenti. La rotazione della punta va evitata; invece, la punta dell'ago viene avanzata perpendicolarmente attraverso queste strutture alla distanza più breve possibile per minimizzare la dissezione (dissection). La manipolazione delicata facilita il passaggio sicuro, e la conferma che strutture critiche non siano intrappolate all'interno dell'anello di sutura è essenziale prima della legatura. La trazione caudale del testicolo può ulteriormente ridurre il rischio di criptorchidismo iatrogenico.

Per la riparazione dell'ernia ombelicale, si utilizza un'incisione infraombelicale curva, che può anche fungere da punto di riferimento per la LPEC. Un adeguato taglio del tessuto fasciale indebolito è essenziale per prevenire la recidiva, mentre la rimozione del tessuto ridondante alla base ombelicale è importante per ottenere una depressione ombelicale ben definita. Una fissazione sicura dell'ombelico alla fascia è fondamentale per creare e mantenere questa depressione, mentre è necessaria un'emostasi meticolosa per evitare complicazioni.

In conclusione, la riparazione simultanea di LPEC e ernia ombelicale è un approccio sicuro ed efficace. Combinando le procedure, il carico chirurgico può essere ridotto al minimo mantenendo risultati affidabili, a condizione che si presti un'attenta attenzione alle principali considerazioni tecniche.

Parole chiave

Chirurgia pediatrica; ernia inguinale pediatrica; maschio; LPEC; Riparazione simultanea dell'ernia ombelicale.

Panoramica del caso

Contesto

A differenza delle ernie inguinali negli adulti, fino al 99% delle ernie inguinali pediatriche sono indirette e derivano da un processo vaginale patentato (PPV). ¹ Durante lo sviluppo embrionale, si forma una forciatura del peritoneo, nota come processus vaginalis, lungo il gubernacolo testico nei maschi. Il fallimento di questa struttura nel cancellare porta alla persistenza come PPV. ²

La riparazione definitiva delle ernie inguinali pediatriche avviene tramite una ligatura elevata del sacco erniaco senza rinforzo a rete, tipicamente richiesta nelle ernie dirette adulte a causa della debolezza della parete posteriore. L'incidenza di incarcerazione nelle ernie non riparate è stata riportata circa il 7% nella popolazione pediatrica complessiva, aumentando all'11% nei neonati prematuri. ³

Storia Clinica Focalizzata del Paziente

Questo rapporto descrive un bambino di otto mesi di un anno i cui genitori notarono per la prima volta una massa gonfia all'ombelico circa cinque mesi prima della sua presentazione iniziale. In quel periodo è stata osservata anche una massa gonfia nello scroto destro, sospettata rappresentare un'ernia inguinale e successivamente confermata tramite ecografia che ha mostrato la protrusione di una porzione dell'intestino tenue attraverso una PPV.

Sebbene l'ernia ombelicale fosse grande e a forma di cupola, con il sacco dell'ernia di oltre 13 mm di diametro, una compressione esterna con un batuffolo di cotone veniva applicata all'ombelico, portando a una riduzione quasi completa del rigonfiamento. Tuttavia, la risoluzione spontanea dell'ernia inguinale è stata ritenuta improbabile. Pertanto, è stata programmata la chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica (LPEC) e è stata presa in considerazione anche la riparazione simultanea dell'ernia ombelicale, poiché il sacco herniale si era ridotto di dimensioni ma persisteva.

Esame Fisico

Alla visita iniziale, era chiaramente visibile un grande rigonfiamento ombelicale a forma di cupola, mentre un rigonfiamento dello scroto destro era evidente in tutte le posizioni.

Imaging

Sebbene la diagnosi di ernia inguinale sia principalmente clinica, l'ecografia è regolarmente utilizzata nella nostra istituzione come strumento supplementare per visualizzare il contenuto erniato e fornire rassicurazione diagnostica nei casi con sottili riscontri fisici. ⁴

L'ecografia ha confermato un'ernia inguinale indiretta destra, mostrando la protrusione dell'omento maggiore e dell'intestino tenue attraverso una PPV, riducibile con una pressione leggera. Non è stata identificata alcuna ernia controlaterale durante lo screening.

Storia naturale

Nei pazienti pediatrici, le ernie inguinali generalmente non si risolvono spontaneamente e tendono a ingrandirsi nel tempo. La massa rigonfia spesso diventa più evidente e aumenta di dimensione con l'aumento della pressione intra-addominale (ad esempio, pianto, tosse, sforzo o defecazione). ⁵ Esiste anche il rischio di incarcerazione o strangolamento del contenuto erniato, che richiede interventi chirurgici una volta stabilita la diagnosi. ³

Dopo la riparazione chirurgica, le ernie inguinali pediatriche generalmente presentano una prognosi eccellente. I tassi di recidiva sono bassi, tipicamente inferiori al 2%, e le complicazioni post-operatorie, come infezioni o ematomi, sono rare. ^3,5

Le ernie ombelicali sono presenti in circa il 20% dei neonati e fino al 90% si chiudono spontaneamente entro i 4 anni di età. ⁶ Pertanto, in generale, si raccomanda la riparazione delle ernie ombelicali semplici tra i 3 e i 5 anni di età; tuttavia, circa il 30% dei pazienti viene ancora sottoposto a riparazioni prima dei 3 anni di età. ⁷ La riparazione dell'ernia ombelicale eseguita prima dei 2 anni di età, è stata segnalata come associata a costi più elevati e a una maggiore frequenza di ricovero post-operatorio e visite al pronto soccorso. ⁶ D'altra parte, la riparazione dell'ernia ombelicale, anche nei bambini sotto i 2 anni, può essere eseguita incidentalmente in concomitanza con altre procedure chirurgiche. Questo approccio tiene conto del potenziale beneficio di prevenire complicazioni rare associate alle ernie ombelicali, oltre a ridurre la necessità di esposizioni multiple all'anestesia generale e il carico associato per i genitori.

Opzioni di trattamento

La riparazione chirurgica dell'ernia inguinale, nota come erniorrafia, è caratterizzata da una ligatura elevata del sacco erniale al livello dell'anello inguinale interno. Gli approcci chirurgici principali includono:⁵

• Erniorrafia inguinale aperta: Questo approccio prevede una piccola incisione nell'inguine, la dissezione della sacca erniaca e la legatura alta. La riparazione aperta rimane ampiamente praticata in tutto il mondo ed è considerata l'approccio standard in molti centri grazie alla sua affidabilità, conveniente e eccellenti risultati.
• Chiusura extraperitoneale percutanea laparoscopica (LPEC): Questa tecnica minimamente invasiva utilizza una telecamera laparoscopica e un sistema di aghi percutanei per ottenere un'alta legatura della sacca ernica. Quando un'ernia ombelicale è presente contemporaneamente, l'incisione ombelicale può anche essere utilizzata come sito di apertura per la LPEC.

Motivazione del trattamento

La decisione di gestire chirurgicamente le ernie inguinali pediatriche si basa su due considerazioni chiave: la risoluzione spontanea è improbabile e il rischio persistente di incarcerazione. La detenzione costituisce un'emergenza chirurgica acuta, poiché comporta un rischio significativo di lesioni ischemiche al contenuto erniato, in particolare all'intestino.

Sebbene la riparazione dell'ernia ombelicale possa non essere indicata se considerata isolatamente, il difetto dell'ernia era ancora presente e un approccio combinato con LPEC ha permesso il trattamento simultaneo di entrambe le condizioni. Pertanto, la riparazione elettiva sia delle ernie inguinali che di quelle ombelicali è una strategia ragionevole.

Discussione

L'ernia inguinale è una condizione comune nella chirurgia pediatrica, che si verifica in circa il 5% di tutti i neonati e quasi il 10% dei neonati prematuri. ⁸ Tradizionalmente, la riparazione dell'ernia inguinale viene eseguita utilizzando la tecnica standard aperta tramite un'incisione nella piega inguinale. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato diversi vantaggi della riparazione laparoscopica nei bambini, tra cui una visualizzazione migliorata, una dissezione minima, tassi di ricorrenti comparabili, un rischio ridotto di ernia metacrona e risultati estetici migliorati. ⁹ Nei maschi è stato riportato un ulteriore vantaggio, ovvero una riduzione dell'incidenza di ascesa testicolare o criptorchidismo iatrogeno. ^10–12

Sebbene la recidiva sia la principale complicazione della riparazione dell'ernia inguinale, diverse meta-analisi hanno mostrato tassi di ricorrenza comparabili tra riparazioni laparoscopiche e aperte. ^10,13,14 Un'altra complicazione di preoccupazione nei maschi è l'atrofia testicolare e il criptorchidismo iatrogeno.

L'incidenza dell'atrofia testiculare è paragonabile a quella dell'approccio aperto ^{convenzionale,12} anche se i risultati tendono a favorire la LPEC. Crediamo che possa essere ulteriormente ridotto con un'attenta attenzione a diversi aspetti tecnici del LPEC. Come descritto nel precedente caso femminile,4 in Giappone viene utilizzato un dispositivo specializzato chiamato Lapa-Her-Closure (chiusura laparoscopica dell'ernia) per la LPEC (Figura 1). Sebbene lo stesso dispositivo sia utilizzato nelle pazienti femminili, la tecnica chirurgica differisce leggermente nei pazienti maschi. Nelle femmine, la rotazione della punta è un passaggio chiave dopo l'inserimento del dispositivo nello spazio preperitoneale, poiché questa tecnica consente una ampia dissezione dello spazio preperitoneale in poco tempo. Nei maschi, tuttavia, la rotazione dovrebbe essere evitata per evitare lesioni ai vasi spermatici e al vaso deferente, poiché la rotazione può facilmente coinvolgere queste strutture e complicare le fasi successive. Invece, la punta dell'ago dovrebbe passare perpendicolarmente attraverso queste strutture alla distanza più breve possibile. Questo approccio minimizza la dissezione tra queste strutture critiche e il peritoneo. Per ottenere una tale dissezione minima, movimenti delicati laterali o su e giù della punta Lapa-Her-Closure sono efficaci. È inoltre essenziale confermare che queste strutture non siano intrappolate all'interno dell'anello di sutura prima della legatura. Per ridurre il rischio di recidiva, utilizziamo una sutura 2-0 non assorbibile per la chiusura del PPV sia in pazienti maschi che femminili.

Figura 1. Lapa-Her-Closure (Fotografia per gentile concessione di Hakko Medical Co., Ltd., Giappone).

Per quanto riguarda il criptorchidismo iatrogeno, la sua incidenza è significativamente inferiore con ^LPEC,10–12 probabilmente a causa della riduzione della dissezione che comporta meno torsione durante la guarigione e minori aderenze ai tessuti circostanti. La trazione caudale del testicolo durante la legatura può ulteriormente aiutare a prevenire questa complicazione.

Anche in condizioni ottimali, la procedura negli uomini dura leggermente più tempo rispetto alle femmine a causa della necessità di manipolazioni delicate con aghi. Per massimizzare lo spazio di lavoro intra-addominale, evacuiamo regolarmente il contenuto della vescica immediatamente prima dell'intervento utilizzando un catetere Nelaton. La cateterizzazione urinaria permanente è generalmente non necessaria dato il breve tempo operatorio. Il pneumoperitoneo si stabilisce a un flusso moderato con una pressione di insufflazione di circa 8 mmHg. In media, il tempo operativo è di circa 30–40 minuti per la riparazione unilaterale e 50–60 minuti per la riparazione bilaterale.

Nelle pazienti donne, dove meno strutture anatomiche richiedono conservazione, la procedura è più semplice e la riparazione controlaterale simultanea viene eseguita regolarmente nella nostra istituzione. ⁴ Al contrario, nei pazienti maschi con un'ernia unilaterale sintomatica, la chiusura controlaterale viene eseguita solo quando l'apertura controlaterale è comparabile a quella del lato interessato o più grande. In generale, il trattamento profilattico di un PPV controlaterale asintomatico non viene eseguito di routine a causa delle potenziali complicazioni sopra descritte.

Per la riparazione dell'ernia ombelicale, a differenza della LPEC, si utilizza un'incisione curva lungo la metà inferiore dell'anello ombelicale. Questa incisione può anche fungere da punto di riferimento per le procedure laparoscopiche, inclusa la LPEC. Quando si chiude il difetto fasciale, è fondamentale una corretta riducibilità del tessuto debole che circonda il difetto ombelicale fino all'esposizione delle fibre muscolari del retto addominale per prevenire la recidiva. Assottigliare il tessuto sottocutaneo sotto la base ombelicale permette una fissazione sicura dell'ombelico alla fascia. Tuttavia, una tagliatura eccessiva può causare sanguinamento e ematoma post-operatorio, potenzialmente portando a infezioni della ferita; pertanto, è essenziale un'emostasi meticolosa. Questa procedura da sola richiede tipicamente circa 60 minuti.

Quando queste due procedure vengono eseguite simultaneamente, il tempo operativo totale può spesso essere ridotto a circa 60 minuti a causa di passaggi sovrapposti.

LPEC, la riparazione dell'ernia ombelicale o l'approccio combinato viene tipicamente eseguito come intervento diurno, con la maggior parte dei pazienti dimessa lo stesso giorno. La valutazione postoperatoria della ferita viene effettuata in una clinica ambulatoriale circa una settimana dopo l'intervento, come descritto nelle pazienti donne. ⁴

In conclusione, l'approccio combinato tra LPEC e riparazione dell'ernia ombelicale offre il vantaggio di ridurre la necessità di operazioni multiple. Sebbene la LPEC nei maschi richieda un'attenta attenzione a strutture critiche come i vasi spermatici e i vasi deferenti, rimane una tecnica efficace e affidabile per la riparazione dell'ernia inguinale pediatrica.

Equipaggiamento

• Ago calibro 18.
• Lapa-Her-Closure (Hakko Co., Ltd. Medical Device Division, Tokyo, Giappone): un portalegatura costituito da un tubo esterno (ago smussato 19-G) con un bordo tagliente, attraverso il quale una barra (ago 17-G) scivola alla punta con un filo ad anello che può aggrapparsi e rilasciare materiali per la sutura.
• 2 mm a sinistra.
• 5 mm a sinistra.
• Laparoscopio 5 mm, 30 gradi.
• Pinza laparoscopica da 2 mm.
• Sutura non assorbibile 2-0 (ad esempio, Ethibond).
• Sutura assorbibile 3-0 (ad esempio, Vicryl).
• Monofilamento assorbibile 5-0 (ad esempio, PDS).
• Strumenti generali per chirurgia aperta.

Dichiarazioni

Niente da rivelare.

Dichiarazione di consenso

Un genitore di questo paziente menzionato in questo articolo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Ringraziamenti

Gli autori desiderano esprimere la più sincera gratitudine all'ingegnere medico Akihito Inoue per il suo prezioso aiuto e collaborazione durante tutto il processo di ripresa. Sono inoltre profondamente grati all'infermiera della sala operatoria Miki Hachitani per il suo supporto dedicato durante la procedura chirurgica.