胃腸切除術(脾摘出の可能性あり)探索開腹術の準備(サウスカレッジ、ノックスビル、テネシー州)

第1章

私はクリス・ブレヴィンズ、サウスカレッジの外科技術プログラムのシニア学科長を務めています。皆さんがご覧になってくれてとても嬉しいです。今日は探索的開腹手術と脾摘出術についてお話しします。これは重要な処置の組み合わせです。なぜなら、これを行っているなら、おそらくトラウマの現場にいるからです。ですから、次に何をすべきかを知り、それを素早く行うことは非常に重要です。

第2章

では、始めましょう。さて、後ろのテーブル、マヨーのスタンド、リングスタンド、そして楽器があるよね?まず最初にやるべきことは、すでに終わっている後ろのテーブルをダブルドレープすることです。素敵ですね。よし、作業側、機器用中央、非作業側、これが患者に一番近い端になる。全部の道具はそこに置く。器具は中央に置き、ガウンやタオルなどの余分なものは患者から一番遠い端に置きます。じゃあ、みんなのガウンを用意しよう。これは大きな事件だ。おそらく多くの手が余分になるので、外科医や助手のために手袋を用意しておくことが大切です。分けておけば、いじらなくて済む。ダブルグローブ、すごく重要。青いタオルを用意して、患者をドレープで覆います。だから、ここに青いタオルを置いておきます。後で対決する4枚のタオルを見せよう。これはここに置く。そして開腹手術のドレープはとても大きくて重要なんだ。探索開腹術を行うときは、前方腹部に切開を入れることを意味します。脾摘出術も関わっているので、腹側に向かう中央切開ではなく、脾臓が左腎臓の上に位置しているため、より多くの外側アクセスが必要になるため、そのように考えてください。そしてもちろん、私たちの魚たちも、これは区切りのためのものだ。ただ脇に置くだけだ。これはあなたのゴミ袋です。私はマヨネーズスタンドに置くのが好きなので、その点は後で考えましょう。他にもマグネットパッドはマヨネーズにも塗ります。これは必要ないから引き渡されるんだ。

第3章

次に、計器を出して、数える必要があったときに使えるように準備しておきます。トラウマだ、急いで行く。手伝ってくれる人は、その下のフィルターに穴や結露がないか確認する必要があります。だから、たとえそれがトラウマであっても、それはとても重要なことです。だから指輪を用意して、毛糸を準備してタオルを作ろうと思います。トラウマでは、見た目が良くても気にせず、ただやり遂げることが大事です。それもそうだ。ストリンガーを呼んでくる。ストリンガーでは、クランプを作業端の方に向けて配置します。そうすればストリンガーは作業側の方向に曲がった方向に向かいます。それが終わったら、リトラクターを全部整理したいので、同じように。これはバルフォアの自己保持式リトラクター、私たちのリチャードソン、ディーバーです。私たちは可塑性を持つことになる。魚がいない場合、それが閉鎖のために使われることもあります。膀胱の刃は、膀胱と腸がナルシストなので、邪魔になります。このトラウマがこれ以上複雑にならないように、彼らを守らなきゃいけない。あれが我らが愛しいリトラクターと、二つの陸軍海軍だ。そして、ここで吸引についても後ほど話しましょう。そこで吸引を片付けました。これが私のリトラクター全部だ。鉗子を全部見つけてここに置くよ。ナイフの柄はすべて作業側に向かう予定です。これはタオルクリップだ。先にここに置いておきますが、先に済ませておきます。それとクランプももっと増やして。だから、愛しい人もそこに行くんだ。ディーバー...私は大きいから小さい方へと選んでいます。なぜなら、患者の奥に入るほど、リトラクターはより大きくする必要があるからです。それから、"like"って感じで思い出してるよね?私の陸軍・海軍用リトラクターはここにあります。これらはあまり使いませんが、あなたと循環器の両方が同時に数えられるように見えるようにする必要があります。そこに置いてください。そして、もう一つクランプがあります。これは血管クランプです。使うつもりだけど、数えるまでは後ろのテーブルに置いておかないと。そして、ここでそれらについても後ほどお話しします。そしてもちろん、私たちの小さなワイトレーナーも。使いたいけど、使わないよ。だから、それをカウントのためにそこに置きます。よし、整理はできた。青いタオルを持っていきます。持っているものはいつも守りたいので、鋭いものは守りたいものです。青いタオルを作業側に置いてください。そこにナイフの柄が置かれます。すぐにここに積み込む。それから鉗子を整理しましょう。だから私はいつも、外傷鉗子を作業側の近くに置いています。外傷鉗子は、歯のあるものは作業側から離して置きます。そうすれば、もし急いでうっかり掴んでしまった場合に備えて、腸を守る何かを掴むことができますよね?腸に穴を開けるのは悪い日だ。だから、ラットトゥースやロシア人、これらはあまりトラウマとは見なされていません。こちらは大きな醜い、フェリス・スミスで、間違いなくトラウマ的です。デベイキー鉗子もあり、滑らかな鉗子もあります。歯付きの鉗子がもう一つあり、歯付きのAdsonsもいますよね?通常はペアで押し上げます。よし、最後にこれを可塑性だ。可塑性はここに横に置くよ。そしてこれが残りのクランプとストリンガーです。数えるまでストリンガーから荷物を外さないでください。そうすれば数えやすくなります。というわけで、循環器が準備できれば器具数の準備はできています。

第4章

では、物資をまとめて、それらをすべて整えましょう。物資はたくさんあるけど、本当に何が必要なんだ?見えなければ手術はできないよね?だから本当にたくさん周回しなければなりません。つまり、ラップは1組です。さあ、2セットから始めてください。合計10セットです。私たちのレイテックは、スポンジスティックを作るのに使うだけです。そのやり方は後でお見せします。ピッチャーは本当に重要です。なぜなら、先ほども言ったように大量の灌漑が必要だからです。だから、腹部に常に温かい灌漑を注ぐことができます。そしてもちろん、腎臓盆はまるでゴミ箱みたいなものです。それにたくさんのお菓子があるんだ、いいか?私たちのホチキスは皮膚の閉じに使います。止血用のものがある。排水口だ。サージセルやアビテネ、場合によっては外科用フォームなどを使うことになります。なぜなら、脾臓が非常に血管が豊富で出血しているからです。出血をコントロールして目に見えるようにし、その後脾臓の摘出を進める必要があります。出血を抑えるためにこれらすべてのものを揃えておきたいですし、私は普段腎臓の洗面器に入れて乾燥を保ちますし、もし少し水しぶきがあっても対応しています。それは使いません。そして、それぞれの異なる縫合糸が揃っているので、その部分を少しずつ説明します。だから、たくさんの結びつきが出てくるでしょうが、縫合糸はついでに腎臓盆に整理しておきます。ポップオフ、解剖には必要で、3-0の縫合糸も用意しています。ビクリルは通常、腹膜縫合に使われます。3勝0敗が増えるでしょう。筋膜縫合は、TPSで通常はとても大きなものになります。PDSもVicrylも使えます。外科医が望むものは何でも使えます。あのプリファレンスカードをチェックしてみてください。あなたの親友になるでしょう。時々、キットナー家もいます。KittnerはPeanやKellyの先端に装填されており、これは鈍的解剖用で、特に外傷の一部である可能性のある癒着の場合はなおさらです。そうしたら、粘着剤を外して針箱の一番上に置いて、このゴミを処分します。これが私の針箱です。シャープが置いてある場所のすぐ隣に置くつもりです。アセプトも支配者もいらない。数えなくていいものを多く吐き出せるほどいい。これはトラウマだから、素早く行かないといけないから。だから、それを処分してください。患者さんはおそらく再犯者になるので、排水口を設置します。このケースの終わりに創傷用バケーションを入れる必要があるかもしれません。どちらにしても構いませんし、スキンのランニングクロージングはしません。おそらくホチキスで閉じるだけです。患者を安定させて脾臓を摘出したら、おそらくICUに運んでから戻す予定です。そのため、ホチキスは縫合よりもずっと簡単に外せます。だから、ドレインステッチは準備しておいてください。これが俺の手榴弾だ。そして他のカウント可能な項目も。脾臓を切除する際、血管を閉じる前に最後に行うのはヒラムを取り除くことです。多くの外科医は血管クランプを使い、その後にスティックタイを使うか、GIAホチキスを使います。ですので、優先順位カードを見てください。外科医がホチキスで留めるなら、十分なリロードを用意しておくといいですよ。リロードは必ず作業側に置きます。私はたいてい針箱の上に置きます。また、探索的開腹手術や脾臓切除術、またはどちらかを行う際には、靭帯クリップやヘモクリップを使って、結紮している血管をしっかりと閉じます。覚えておいてください、手順はクランプ、クランプ、カット、タイ、タイです。寝ている間に覚えておけ。ですので、使い捨てのヘモクリップがない場合は、クリップアプリアーと一緒にこれらのボートを用意し、これらはカウント可能なものであることを確認したいです。ですので、それらも同じ作業端に保管してください。そして、それらをキットナーの隣に置くつもりです。もちろん、あなたの皮膚のマーカーです。外傷なので、切開部に印をつけることはないでしょう。こちらが薬のカップ、軽い取っ手、局所注射用の注射器、そして脾動脈や脾静脈などの大きな血管、そしてもちろん、開腹探査や腸の検査、他の裂傷の確認など、他の外傷があれば確認します。ですので、血管ループや臍帯テープを用意するのが良いアイデアです。そして、これを外科医に渡すときは、必ず湿らせておきたいのです。良い目安としては、それらを広げてから生理食塩水を入れる洗面器に入れることです。そうすれば数えやすく、手に取りやすく、すでに湿らせているので、ステップを省くことができます。つまり、リングベイスンには吸引チューブ、ライトハンドル、そしてもちろんボビーがあります。ここで肝心なのは、脾臓が非常に外側に位置し、患者の後方の方に位置していることを覚えておいてください。まず、探索的開腹手術の部分ではボービー腱を使いますが、より深く進むにつれて延長されたボービー先端に切り替える必要があるかもしれません。だから両方を同時に持てるようにしたいのです。覚えておいてください、私たちはボービーを数えていますが、数えるにはこれも必要です。フィールドのあらゆる保護カバーを外すのを忘れないでください。これらはレントゲンで検出できないので、メイヨーや患者の近くに置く必要はありません。だからこれをシャープスの間に挟んで、この小さなプロテクターをつけるんだ、聞いて?それは投げ捨てられている。よし、数える準備はできた。それ以外は、タイムアウト後に最初の切開をしている間に、あるいは、ガウンと手袋をつける合間に、ケースに入ってくる全員と犬の間にできることは全部私ができます。では、カウントを始めましょう。

第5章

よし、これでカウントの準備はできたな?まずはソフトスプレーとスポンジの準備です。だから、いち、に、さん、し、ご。いち、に、さん、し、ご。これ、マヨネーズに塗っておくよ。時間が大事だからね。それから一、二、三、四、五。いち、に、さん、し、そしてご。これらは後ろのテーブルに戻すつもりです。レイテック。いち、に、さん、し、ご、ろく、ろく、はち、く、十。いち、に、さん、し、ご、ろく、ろく、はち、はち、そして十。これらも私の後ろのテーブルに置いています。そして、シャープを数えるのに素手で数えるのは絶対にやめてください。よし、縫合だ。私も持っています。必ず針を見せてください。2。3、4、5。そしてポップオフ、6、7、8、9、10、11、12、13。そしてこれがネクタイです。針がないから数えないんだよね?ボートはある、1隻、2隻。キットナー、1、2、3、4、5、ブレードは1、2、3。荷物は一つか二つあります。ボービーチップ、俺は一つ、二つある。それから、マーカー、1つ、2つあります。先端と柄を数えます。では、私の器のループ数を数えます。1、2、3、4です。すでにレイアウトしていれば、どれだけ簡単か分かりますよね?そして、まずは楽器編成から始めて、そこから進めていきます。よし、準備できた。ストリンガーを数え始めろ。つまり、まっすぐの蚊、1、2。湾曲した蚊、1、2。ストレート・クライル、ワン、ツー、スリー、フォー。カーブド・クライル、ワン、ツー、スリー、フォー。ストレートケリー、1。カーブド・ケリー、ワン、ツー、スリー、フォー、ファイブ、シックス。アリス、ワン、ツー、スリー、フォー。コッチャー、ワン、ツー。バブコック、ワン、ツー、スリー、フォー。扁桃腺、1、2。直角、1。スポンジスティック、1、2。グラスマンが一体、曲がっていました。これはミクスターの胆嚢です。これはデベイキーの血管、1、2、そして3つ目は抜かれています。針打ちは1、2、3、4です。メッツも持ってる、1台。カーブドメイヨーズ、1つ。ストレートのマヨネーズ、1つ。そしてLigaclipの適用器、1、2。それからサティンスキー血管クランプとクーリー血管クランプがあります。これがストリンガーと、抜いた余分な血管です。では鉗子に切り替えます。ロシア鉗子が1つ、デベーキー鉗子が1つ、滑らかな鉗子が1つ、アドソン鉗子が1つ、ラットトゥースが1つです。ボニーが1本、フェリス・スミスが1本あります。つまり、合計で1、2、3、4、5、6、7つの鉗子になります。そして、リトラクターに移ります。S型リトラクターが1つ、2つある。いち、に、陸軍海軍。私はワイトレーナーのリトラクターを1つ持っています。リチャードソンのリトラクターが一つあります。ディーバーリトラクターが一つ。スイートハートリトラクターが一つ。一つは可塑的だ。それからこいつらを連れ出そう。タオルクリップは全部で1つ、2つ、3つ、4つ、5つあります。そして、そのままにしておこう。ナイフ柄は1つ、2つ、3つあります。それから吸引に移ります。一つ、二つある。その先端は取れるから数えるんだ。ヤンカウアー、そしてガード付きの腹部プールセクションも重要です。これも1、2の勝負です。それらは何度もやり取りする必要があります。それから一枚のブラダーブレードがあって、これがバルフォアリトラクターで、部品がたくさんあるので、すべてがバラバラになることがあります。だから一つ、二つ数えてみろ。バーは3、4は外れるので、ナットは5、6、接続部分は7、そして8は締めるループを数えます。数えることがたくさんあって、速く動かないといけない。使い捨てのものは忘れないでね、でも患者に入るからカウントはしたいんだよね?だから魚の数を数える必要がある。そしてもちろん、循環専門医にも再度確認してください。もう一度周りを見渡してください。見落としているかもしれませんが、だからこそ二組の目があるのです。最初のカウントが終わったら、それでいいです。ストリンガーを始めてください。それを元に戻してから、それを隠して片付けるんだ。

第6章

そして、出発する前にまず最初にすべきことは、メスを準備することです。もし急がなければ他のことを整理できないかもしれないからね。まず最初に準備する刃は、あなたのスキンナイフです。指で刃物を装填しないでください。だから、スキンナイフを用意して、メイヨーズスタンドに並べます。私は刃をマヨーズの縁に一番近づけるのが好きです。そうすれば、手を伸ばしても傷つけないように守られます。これで準備はできてるよ。あとは外科医が少し自立する必要があるかもしれないから準備しておけるよ、いい?

第7章

リングベイスンには吸引チューブ、ボービーチューブ、まずヤンカウアーチューブから始めますが、筋膜を越えて腹膜に入ると出血が多くなる可能性があるので、プール吸引に切り替える必要があるかもしれません。それでは、ヤンカウアーのヒントを用意しておきましょう。ライトハンドルはそこに入っていて、それから開腹手術のカーテンをつけて、タオルで拭く準備をします。粘着ドレープはとても素早く使えるので便利です。私たちは3つ上に置くのが好きで、これはあなたに向かってくるフォールドがあなたに向くことを意味します。そして最後の一つは折りたたみ式で、外科医に渡す方法ですよね?じゃあ三、上、一、下。それを折りたたんで、汚染しないようにしています。そして、それはそこに置く予定です。そして、ここにメイヨースタンドの隣に置いて守ります。よし、カーテンの準備はできた。私はマグネットボードを持っています。もし運良くこれを持っていれば、患者から飛び出すものを何でも受け止めてくれるので、とても役立ちます。だから、それをそこに置いておいて。

第8章

この魚は閉店用だ。だから、ここは動かない方に置いておきます。スペースは作ったので。このホチキスは、先ほども言ったように、患者からヒラムを切り離すために棒のタイを使う人もいれば、ホチキスを使う人もいます。スペースができて、ここにあると分かったので、邪魔にならないようにここに置きます。これがあなたのゴミ袋です。必須ではありませんが、時間があれば使ってみてください。そこに貼るつもりだ。覚えておいて、もうメスはここに置いたから気をつけて。だからスポンジは全部揃った。もう一つのコツは、スポンジを湿らせておくことです。なぜなら、脾臓を露出させるために探索的開腹手術を行う際に、腸を詰め込んだり膀胱を押しのけたりしなければならない場合があり、それは湿らせたスポンジで行うべきだからです。ですので、念のためそれらをいくつか生理食塩水に入れてみてもいいかもしれません。最後に、最初のステップは探索的開腹手術なので、必ずそこに行かなければなりません。皮膚切開が終わったら、その皮膚ナイフを後ろのテーブルに戻す必要がありますが、手術中に進行中の他の作業には深いナイフが必要です。だから、もう一枚の10番刃を装填して、長いナイフの柄に取り付けて準備を整えてください。また、気づいたかもしれませんが、#11のブレードも抜きました。これはその排水口用です。先ほども言いましたが、脾臓を摘出した後は末梢部の出血が多くなることがあるので、その準備をしておく必要があります。だから今すぐ装填する必要はありませんが、後でドレーンの切開を行うために11番刃を装填する必要があるかもしれません。それでは、もう一つの#10を読み込みます。大丈夫です。もう一つの方法は、リングピンセットの一つを使ってスポンジにしてスポンジにすることです。これは、これから直面的な解剖を行う際にも役立ちます。だから、いわば小さなおむつを作って、それをそこに押し込むんだ。そしてスポンジスティックはここに置くのが好きです。そうすれば邪魔にならずに、切開のときに簡単に手に入ります。切開の最初の層は深いリトラクターは必要ありませんが、後で必要になるかもしれません。だから、陸軍海軍のような小さなものを引き出せるが、長くは使わないことを忘れておけ。だからクランプをたくさん使います。覚えておいてください、クランプ、クランプ、カット、タイ、タイ、これがゲームの主役です。扁桃腺と直角を持ち上げたいです。後ろのテーブルからメイヨネーズにかかるものは、少なくとも1キロは閉じておかないといけません。なぜなら、外科医にはオープンクランプや器具を渡すことはありませんから。そしてもちろん、たくさんの止血剤も使います。まずは、一度に2つずつ投稿します。探索的開腹手術の目的は、何が起きているのかを探ることにあります。だから何に備えればいいのかはよくわかりませんが、自分の後ろにあるものと利用可能なものを知っていれば、それが一番大事なんです。私はいつも使っていて生徒に教えている略語があります。P-R-I-C-K-Sっていうんだよね?だから、持ち上げて、リトラクター、インク、クランプ、ナイフ、吸引。だから、それらを覚えていて、ここに置いていれば問題ありません。何度か言いましたが、ネクタイについては整理しておくべきです。ここでは2種類のタイが使われます。そしてもう一つ小さなヒントがあります。青いタオルを持っていきましょう。すでにいろいろ折りたたまれてありますよね?だから一つの折り目で、一方向に開けて、どの容器も閉じるために使う2-0タイを使います。それらを青いタオルの折り目にきちんと並べます。そして、これから閉めます。それからそれを別の折り目に開いて、おそらく0のネクタイを取るつもりです。2勝0敗、3勝0敗、選択肢を与えてください。そして、その紐をこの折り目に入れます。きれいでなくても心配しないでください。絡まらないようにすれば大丈夫です。それを持っていって、肌のマーカーで青いタオルに書いてもいいよ。例えば、これは0点、あるいは2-0です。そして、それを自分の端のすぐそば、つまり立つ位置、つまり柱のそばに置くと、いつでもすぐに扁桃腺にその一つを詰めることができます。そして、それを装填するとき、覚えておいて、それは楽器の延長だよね?だから、0のタイを積み込めばいいし、2-0も入れて、必要な瞬間にすぐに動ける状態です。そして今は、もっと取りに行くときは、その特定の折り目を広げて、そこに余分なタイを入れてまた折り直すだけです。でも、ネクタイに簡単にアクセスできて、メイヨーズに詰めてケースを続けられるのは素晴らしい方法です。クリップの適用者も同じです。クリップアプライアーをすぐに使えるように準備しておくべきです。ですので、ボートに合うクリップアプライアーを持っていき、少なくとも一つは装填したいと思います。でも覚えておいて、クランプ、クランプ、カット、タイ、タイの繰り返しです。これはタイイングと同じことなので、常に2つのクリップアプリアーを用意しておきたいです。なぜなら、私たちはそれらを同時に使うからです。ですので、タオルクリップは使わないと分かっているので、ここに置いても構いません。すでに数えてしまったので。クリップはここに、スポンジスティックはあそこに置いていい。この間ずっと整理しておくことが大切です。そうすれば、少なくともどこにあるか分かっていて、素早く取り出せます。

第9章

だから、全部のペアは持っていませんが、すべてペアでやるのを忘れないでください。メイヨーに何かを付けるときは、外傷性ピンセットを2つ入れてください。もし後ろのテーブルから何かを取らなければならないなら、彼らが頼んでいてあなたが持っていなかったなら、もう一つ取っていいです。必ずまた別のものが求められますから。これらは、ケースをうまく進めるための小さなヒントです。水分管理についてですが、出血が多く、たくさんの洗浄が必要です。だから、ピッチャーの配置を把握しろ。バケツが二つあるのが見えるよね?事件が進むにつれて、血管ループや臍帯テープを青いものに入れますが、温かい灌漑を常に詰めておきます。この場合、出血量を記録する必要があります。ですので、この薬を充填するたびに、患者にどれだけ投与されたかを記録し、循環器に伝える必要があります。ですから、循環担当者との良好なコミュニケーションが非常に重要です。もし他の薬があなたの後ろのテーブルに置かれているなら、注射器や薬のカップ、ピッチャーの両方に適切にラベルを付けてください。これは本当に重要なことです。なぜなら、多くの薬は透明で、見た目もまったく同じだからです。結紮するときは、一つだけ積み込むだけでなく、次の結紮に備えて準備が整っているか確認したいのです。ですから、このような場合、出血管理が非常に重要です。縫合糸を積み込むとき、すぐに準備できているときは、次の縫合糸を渡すときには、必ず次のものを積み込むようにしてください。だからメジャーセットに多くのニードルドライバーがいるのです。腹膜腔に入ったら、ポップオフを腹腔内に置いておきたいです。メイヨーにポップオフをずっと置いておきます。もしそうなったら、針板を半分に折って、マヨーティックを自分の手元に置いておくのが良いアドバイスです。なぜなら、患者さんの出入りをすべて管理する責任があるからです。ですから、もし使い終わった針をバックテーブルに戻って詰める自由な腕がなければ、少なくとも患者から離れた安全なマグネットボードに置くことができ、その後は心配しなくて済みます。そしてもちろん、まずは11番の刃を外してください。

第10章

これらは小さなアドバイスですが、ゆっくり進めてください。これはトラウマですが、ずっと落ち着いていなければ助けられません。そして常に整理整頓を続けてください。メイヨーズを整理し、シャープな発言を管理し、自分を守り、循環器の専門家としっかりコミュニケーションを取ることが大切です。なぜなら、探索的開腹術でも脾臓切除術の有無でも、一瞬で何かが変わることがあり、すぐに方向転換できるように準備しておく必要があるからです。ですから、より整理整頓ができて、他の器具やチームメンバーを受け入れる準備ができていればいるほど、より良い対応ができ、患者さんのケアも良くなります。