Vorbereitung für eine offene Reduktion und interne Fixierung (ORIF) des Schienbeins (Ivy Tech Community College, Indianapolis, IN)

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Aaron Smith. Ich bin Lehrbeauftragter am Ivy Tech Community College in Lawrence Township, Indiana. Ich bin außerdem zertifizierter chirurgischer Technologe in einem lokalen Gemeindekrankenhaus hier in der Stadt. Ich bin hier, um Ihnen eine grundlegende Vorbereitung und einen Überblick über eine offene Reduktion, eine innere Fixation des Schienbeins zu geben, was ein sehr häufiger chirurgischer Fall in der Orthopädie ist. Also, wir bekommen eine Übersicht. Ich erkläre, wie ich meinen Tisch aufbaue, wie ich meine Vorhänge aufstelle, und einfach einige grundlegende Instrumentierungen, die du für so einen Fall verwenden wirst. Behalte nur im Hinterkopf, dass es bei verschiedenen Einrichtungen auch etwas anders sein wird, wenn du in verschiedenen Einrichtungen arbeitest. Manche Einrichtungen verlangen, dass Sie Ihre Tische auf eine bestimmte Weise aufstellen. Und das ist also wieder nur ein grundlegender Durchlauf.

KAPITEL 2

Auch bei der Orthopädie, insbesondere bei solchen Fällen, ist eine der Voraussetzungen, dass man Blei trägt, da bei diesen Fällen viel Röntgenaufnahmen gemacht werden. Deshalb ist Blei eine Voraussetzung. Also solltest du einfach wissen, dass du eine Schilddrüsenschutzkleidung und einen Schilddrüsenschutz unter deinem Kittel und den Handschuhen tragen musst und das während des gesamten Falls tragen musst.

KAPITEL 3

Okay, zuerst das Wichtigste: Sobald ich mich reingeputzt habe, ist mein Ziel, meinen Rückentisch aufgebaut und bereit zu haben, damit ich mit meinem Zirkulator zählen und diesen Teil des Falls erledigen kann, bevor der Patient ins Zimmer kommt, okay? Nochmals: Sie sollten vorbereitet, gezählt werden, idealerweise alle Medikamente haben, die Sie bekommen müssen – Ihre Flüssigkeiten, Ihre Kochsalzlösung und Wasser, und Ihre Zählung – diese Dinge sollten erledigt werden, bevor der Patient in den Raum kommt. Denn sobald der Patient im Raum ist, muss die Aufmerksamkeit Ihres Zirkulators ausschließlich auf den Patienten gerichtet sein. Und genau das ist unser Ziel. Wenn ich also meinen Rucksack öffne, werde ich als Erstes in meiner Entscheidung entscheiden, wo ich die Sachen hinlegen will, denn was wir nicht wollen, ist, ständig auf unserem Hintertisch herumzuwechseln. Alles hat ein Zuhause. Es ist unsere Verantwortung, sie nach Hause zu bringen. Also tuchle ich die Gegenstände ab und lege sie ungefähr gleichzeitig dorthin, wo sie hingestellt werden müssen. Und so werde ich auf dieser Seite des Tisches mein Kleid, meine Handschuhe und natürlich meine Handtücher anlegen, und meine Vorhänge werden auch hier rüber. Und das mache ich, stelle meine Schüssel auf diese Seite des Tisches. Während ich Dinge umrücke, habe ich auch ein steriles Becken für meine Würfe. Meine Würfe, also meine Absaugung, meine Bovie, meine Lichtgriffe usw., die Dinge, die abfallen, sobald mein Patient drapiert ist. Und während ich Dinge entferne, platziere ich sie dort, wo sie hingehören. Also werden meine Vorhänge und Handtücher natürlich hier rüber. Dort habe ich die Dinge platziert. Und dann meine Vorhänge, ich werde meine Vorhänge auf die rechte Seite des Tisches legen, aber in einer ganz bestimmten Reihenfolge. Ich werde es in der entgegengesetzten Reihenfolge machen, wie sie auf den Patienten geworfen werden. Das Letzte, was auf den Patienten gelegt wird, ist dieses Extremitätsvorhang. Das ist also das Erste, was ich hier aufschreiben werde. Und davor noch ein Strauchstrauch und Coban. Also kommen als Nächstes meine Glattstrå und Coban. Und davor meine geteilten Vorhänge. Bei meinen geteilten Vorhängen gibt es einen, der nach oben geht, und dann einen, der über den Patienten herunterkommt. Und das allererste ist ihr Dreiviertel- oder Halbblatt. Dieses Dreiviertel- oder halbes Laken wird zuerst unter das Bein des Patienten als erste Einführung in das sterile Feld gebracht. Also habe ich diese in dieser Reihenfolge aufgebaut. Wenn dein Rucksack die Müllsäcke dabei hat, kannst du sie platzieren. Du kannst alle zusätzlichen Tischdecken, die du hast, oder Mayo-Bezüge, die übrig sind, ebenfalls unter die Vorhänge legen, falls du sie nicht sofort brauchst. Bei meinem Müllsack haben sie hier wieder einen Zugtab. Du kannst das einfach abziehen und auf deinen Tisch legen. Ich weiß nicht, wie einige von euch es finden, in diese Tasche zu greifen, weil sie unter dem Tischniveau der Sterilität liegt, was offensichtlich unsere Taille ist. Wenn ich also Dinge hineinlege, dann ist es, sobald es drin ist, wieder drin. Ich strecke meine Hand nicht hinein und gehe nicht unter den Tisch, weil das wieder eine Grauzone ist, die wir mit Sterilität nennen. Also, stell meinen Müllsack hier hin. Danach werde ich den Rest meines Tisches fertig abtrocknen, an dem ich meine Tabletts platzieren werde. Ich werde auch mein Rolltuch machen. Ich weiß, dass jeder seinen ganz eigenen Stil hat, wenn es um Rollhandtücher geht. Ich habe auch meins. Ich mache meine Rollen etwas dünner und ziehe sie beim Rollen heraus und gebe meinem Rolltuch etwas mehr Stabilität. Und wenn ich ungefähr auf halbem Weg bin, nehme ich meine Handflächen und rolle es so nach unten. Mach das ein paar Mal. Jetzt haben wir ein gutes, solides Rolltuch. Jetzt stelle ich mein Hauptfach hier hin, das bei einer Schienbeinfixierung wahrscheinlich eher ein sogenannte Knie-Knöchel-Set ist. Es wird Instrumente haben, die sehr spezifisch für diese anatomischen Körperteile sind. Also, ich hole meine Rollkachel raus, bring die hier hoch. Ich werde ein weiteres Handtuch an die Seite des Tisches legen, wo mein Arbeitsbecken steht. Mach meine Scharfen schön fertig. Wie gesagt, während ich die Sachen herausnehme, sind das meine leichten Griffabdeckungen, die Teil meiner Würfe sein werden.

KAPITEL 4

Als Nächstes werde ich, wenn es darum geht, Medikamente an mein Feld weiterzugeben, meine Medizinbecher hier auf meine Mayo stellen. Auch hier hat mein Zirkulator, wenn sie Medikamente an das Feld verteilt, keine Möglichkeit, über mein steriles Feld zu greifen. Um es allen Beteiligten leichter zu machen und das Kontaminationsrisiko zu minimieren, lege ich diese direkt ans Ende meiner Mayo, damit sie die Medikamente meinem Feld verabreichen kann und nichts Steriles übergeht. Wann immer du das machen kannst, empfehle ich immer, es so zu machen. Sie möchten es Ihrem Zirkulator leicht machen, Medikamente an Ihr Feld weiterzugeben, und so minimiert das Risiko, dass Ihr Feld kontaminiert wird. Und so halten wir das sterile Bewusstsein in dieser Hinsicht auf einem sehr, sehr hohen Niveau.

KAPITEL 5

Also, nur eine kleine Randnotiz: Es gibt einen Grund, warum wir in der Orthopädie doppelt handschuhen, okay? Schutz. Es ist eine zweite Schutzschicht. Und ich benutze mich jetzt als Beispiel, weil ich ein Loch im Unterhandschuh habe. Ich trage auch einen Außenhandschuh. Nur weil ich ein Loch in meinem Indikatorhandschuh habe, trage ich immer noch einen äußeren Handschuh und diese Schutzschicht bleibt da, sodass ich nichts kontaminiert habe. Aber als die steril-bewusste Person, die ich bin, würde ich in dieser Situation idealerweise tun, und obwohl ich das sehe und weiß, dass ich immer noch geschützt bin, würde mein Zirkulator trotzdem meinen Handschuh ausziehen und mir ein neues Paar Handschuhe geben, um es anzuziehen. Okay, nochmals, du willst so steril wie möglich sein und bleiben. Also nochmal, nur nebenbei bemerkt, mir geht es immer noch gut. Mein äußerer Handschuh ist noch intakt. Deshalb tragen wir Doppelhandschuhe. Denn wenn ich nicht doppelt behandschuht hätte und das passiert wäre, hätte ich Gefahr laufen müssen, das Ganze auseinanderzunehmen, weil es kontaminiert gewesen wäre. Deshalb tragen wir also doppelte Handschuhe. Okay?

KAPITEL 6

Von hier aus werde ich meinen Bovie, meinen Saug, meine Lichtgriffe – alles hinein, zusammen mit meinem Kratzmatten, das übrigens ebenfalls zählbar ist. Und ab diesem Punkt werde ich jetzt zu meinem Zirkulator gehen und ihm sagen, dass ich bereit bin zu zählen. Also hole ich meine Klingen raus. Alles klar, und damit haben wir Runden, eins, zwei, drei, vier und fünf. Und dann eins, zwei, drei, vier, fünf von zehn. Ich habe also 10 Runden. Ray-Tecs, ich habe eins, zwei, drei, vier, fünf, sechs, sieben, acht, neun und zehn. 10 Strahlen. Blades, ich habe eins, zwei und drei. Cauterer-Tipps, ich habe einen. Und nochmal, wenn ich meinen Bovie hier reinlege, lege ich meinen Bovie mit der Spitze nach oben, damit mein Zirkulator alles sehen kann, was ich zähle. Also ein Bovie-Tipp. Und dann habe ich auch noch mein einziges Kratzpad. Nadeln, ich habe eins, zwei und drei.

KAPITEL 7

Okay, jetzt ist unsere Zählung fertig. Ich möchte jetzt Flüssigkeit und meine Medikamente, Kochsalzlösung und Wasser nehmen. Weißt du, ich fülle steriles Wasser in einen Teil meines Beckens. Ich gebe die Kochsalzlösung in einen anderen Teil des Beckens. Wir wissen alle, dass man bei Flüssigkeiten immer steriles Wasser auf dem Feld haben sollte, wenn aus keinem anderen Grund wegen Brandgefahr. Wir wollen also sicherstellen, dass steriles Wasser und Kochsalzlösung vorhanden sind und dass diese entsprechend gekennzeichnet sind. Einige deiner Packs haben diese vorgefertigten Etiketten, die unser Leben viel einfacher machen, sodass du einfach den Aufkleber nehmen und ihn darauf kleben kannst, den Aufkleber für Kochsalzlösung nehmen und ihn auf deine Kochsalzlösung legen kannst. Alle sind glücklich und wir können vorankommen.

KAPITEL 8

Okay, sobald ich das getan habe, habe ich mich gezählt, ab jetzt kann unsere Zirkulatorin ihre Aufmerksamkeit ausschließlich auf die Patientin richten, so wie es sein sollte. Und wir können uns auf alles andere konzentrieren, worauf wir uns in Bezug auf unser Setup konzentrieren müssen. Und von hier an lade ich jetzt mein Messer. Also nehme ich hier meinen Messergriff und nehme meinen Nadelhalter. Okay, und ich nehme meine 10er-Klinge und lade sie auf meinen Messerstiel #3. Es ist immer wichtig, das Messer sehr früh im Prozess geladen zu haben.

KAPITEL 9

Okay, ich werde jetzt meine Vorhänge in der Reihenfolge legen, in der sie dem Patienten zugelegt werden. Ich werde die direkt auf die Schüssel legen. Sobald mein Chirurg drapiert ist und mein Assist umhängt ist und wir bereit sind, den Patienten zu decken, werde ich das ganze Becken direkt zum Patienten rollen. Wir können eins, zwei, drei, vier, fünf in dieser Reihenfolge machen. Halten Sie alles schön und effizient.

KAPITEL 10

Deshalb werde ich bei meinen Medikamenten darauf achten, meine Medikamente ebenfalls zu kennzeichnen. Dasselbe, wir haben diese wunderbaren Etiketten dafür. Für die Medikamente, die du verwenden wirst. Und wenn Sie das Glück haben, diese zu haben, werden wir auch unsere Medikamente etikettieren. Und wir werden auch alle benötigten Medikamente daraus ziehen und in Spritzen legen, falls Ihr Chirurg einen lokalen Arzt verabreichen möchte, bevor er seinen Schnitt macht. Auch das tun sie nicht immer. Manche machen es am Anfang des Falls lokal. Einige von ihnen spritzen am Ende des Falls lokal ein. Manche Chirurgen spritzen gerne außerhalb des Feldes, bevor sie überhaupt mit dem Fall beginnen. Und auch hier ist es eine Frage der Präferenz, aber wenn du es auf deinem Fachgebiet hast, beschrifte es, zeichne es auf und halte es für deinen Chirurgen bereit, wenn er oder sie darum bittet.

KAPITEL 11

Okay, jetzt habe ich meine Vorhänge, meinen Kittel und meine Handschuhe für meinen Chirurgen bereit. Jetzt werde ich meine Mayo hier die Instrumente anlegen, die ich für die Belichtung brauche, denn das ist wieder der erste Teil unseres Falls, sobald der Schnitt gemacht ist: das Belichtungsstück. Deshalb haben wir in diesem Fall sowohl handgehaltene als auch selbsthaltende Retraktoren, die wir dafür verwenden können. Wir haben also unsere Weity, die wir dort oben platzieren können. Wir brauchen ein paar Pickups mit Zähnen. Also platzieren wir beide unsere Adsons mit Zähnen und unsere Ferris-Smiths. Und natürlich, wissen Sie, Ferris-Smith, Big Joe's, wir haben auch Bonnie's, wissen Sie, die gehören alle irgendwie zur gleichen Familie. Je nach Einrichtung und Ausstattung verwenden Sie also diese Dinge. Ich werde dort auch einige Handbremsgeräte aufstellen. Also platzieren wir ein paar Senn-Rechen. Manchmal nimmt dein Assistent oder dein Chirurg die atraumatischen Enden, legt sie auf beide Seiten des Schnitts und öffnet diese wieder, damit sie stumpfere Sektionen durchführen können. Und diese stumpfe Sezierung wird hauptsächlich mit einer Metzenbaum-Schere durchgeführt. Also werden wir die auch dort oben platzieren. Für jede Art von Debridement wäre ein Rongeur das geeignete Werkzeug dafür. Und wie gesagt, es hängt von der Größe deines Schnitts ab, mit dem du arbeitest. Für einen Schienbeinbruch, vor allem einen kleineren Rongeur, wäre etwas wie dieses hier, das ein Fulton-Rongeur ist, angemessener als so etwas wie dieses, das ein Leksell ist. Das hängt wahrscheinlich eher mit Wirbelsäulen zusammen, wenn es um Rongeurs geht, aber man weiß ja nie. Deshalb ist es gut, sie zu haben, falls du sie brauchst. Und das andere, was ich dort oben platzieren würde, wäre der Key-Aufzug, der ein periostealer Aufzug ist. Manchmal verwenden sie das auch im Belichtungsstück.

KAPITEL 12

Als Scrub solltest du unbedingt deinen C-Arm abdecken, denn wie ich bereits im Fall gesagt habe, werden wir in diesem Fall Blei verwenden. Und so wird der C-Arm über dem Patienten hochgezogen und steril über den Patienten kommen. Deshalb wollen wir sicherstellen, dass wir es drapieren. Und das nennt man eine Snap-Abdeckung. Und im Grunde, sobald du das öffnest, wirst du es so umkehren, dass deine Hände noch bedeckt sind. Du wirst die ganze Zeit mit den Händen drinnen wieder hochkommen, rüber und runter. Das ist nur eine sehr einfache, grundlegende Art, den C-Arm zu drapieren.

KAPITEL 13

Sobald du das erledigt hast, können wir jetzt zu unserem Vertretertisch kommen. Deine Vertreter sind dein bester Freund. Sie helfen dir, welche Instrumentierung du von ihren Sachen brauchst. Sie werden Ihnen die Schritte erklären, die der Chirurg bei der Fixierung unternehmen wird. Achte also auf deine Wiederholungen. Ich kann gar nicht genug betonen, wie wichtig das ist. Wir werden also auch Strom einsetzen. Wir benutzen eine Bohrmaschine. Und in manchen Fällen, nicht unbedingt in diesem Fall, benutzten wir eine Säge. Aber in diesem Fall werden wir eine Bohrmaschine verwenden. Und unser Stryker-Powerset, das wir hier haben, enthält den Aufsatz für Ihren Bohrer. Und er ist batteriebetrieben. Eine Sache, die ich empfehle: Schließe deine Batterie erst an, wenn du bereit bist, zu bohren. Diese Batterien sind manchmal, obwohl sie vor der Sterilisation geladen werden sollten, manchmal auch nicht. Und selbst wenn, ist die Akkulaufzeit nicht so lang, wie man denkt, und wenn man das Gerät gleich am Anfang des Gehäuses anschließt, aber es dann 30 oder 45 Minuten nicht benutzt, besteht das Risiko, dass die Akkulaufzeit nicht vorhanden ist. Und das Schlimmste, was du willst, ist, dass dein Akku mitten im Gehäuse leer ist. Okay, aber du kannst deine Batterie anschließen, sie testen, du weißt, dass sie gut ist. Also, deine Kraft hat hier ein paar Bindungen. Es gibt das, was man einen AO-Schnellverbindung nennt. Im Grunde schiebst du das nach unten und verriegelst es. Es gibt auch einen Hudson und einen Chuck and Key. Je nachdem, was du benutzt, bestimmt es, welche dieser Aufsätze du verwendest. Du wirst auch eine Wiederholpfanne haben. Deine Wiederholpfanne enthält deine Schraubendreher, dein Tiefenmessgerät und mehrere Dinge, von denen eines, das du sehr früh benutzt, Knochenklemmen oder Reduktionszangen genannt werden. Auch hier gilt: Wenn man einen Bruch hat, muss man den Bruch, bevor man ihn plattieren kann, reparieren. Und was ich mit "den Bruch reduzieren" meine: Wenn du hier ein Knochenstück und ein Knochenstück hier hast, das zusammengehören soll, und wenn es einen Bruch gibt, musst du den Abstand zwischen den Frakturen verringern, okay? Und dafür ist diese Knochenzangelei da. Man klemmt ein Ende an ein Ende des Knochens, das andere Teil an das andere Ende, drückt sie zusammen, das reduziert den Bruch. Das ist eines der ersten Dinge, die sie tun werden, bevor sie mit dem Anrichten beginnen. Du solltest also sicherstellen, dass du deine Knochenpinzette hast. Und dann geht es weiter: bohren, messen, getappen, schrauben. Das ist eine gängige orthopädische Reihenfolge: Bohren, Messen, Gewinde, Schrauben. Deshalb wollen wir diese Gegenstände auch herausbringen. Und für mich habe ich meinen Bohrer, mein Messgerät, mein Tiefenmessgerät, mein Gehäuse, und dann wäre dein Schraubenzieher das Letzte, was du hast. Wir gehen aus gutem Grund in dieser Reihenfolge. Dein Bohrer ist dein Anfangsloch. Du bohrst dein Anfangsloch, misst es mit deinem Tiefenmessgerät, der Chirurg entscheidet sich vielleicht fürs Abzapfen, und was der Gang macht, ist im Grunde wie ein Anlassgewinde für die Schraube, die du verwenden willst. Und die Schrauben, die du hast, hast du sowohl sogenannte vollgewindete Schrauben als auch teilweise gewindete Schrauben. Dies würde als vollgewindete Schraube gelten. Das würde als teilweise gewindete Schraube gelten, weil es ein glattes Teil gibt und dann auch das gewindete Teil darauf ist. Ein anderer Name dafür wäre kortikale Schraube im Gegensatz zu einer cancellösen Schraube. Und das hat viel mit dem Gewinde zu tun. Das Gewinde deiner kortikalen Schrauben ist viel dichter, während bei einer Cancellaus-Schraube die Gewinde viel weiter verstreut sind, weil du durch zwei verschiedene Knochentypen bohrst. Okay? Jetzt haben wir das. Du hast deine Instrumentierung hier draußen. Die Platten werden von Ihrem Chirurgen bestimmt, welche Art von Platten Sie möchten. Und du wirst röhrenförmige Platten haben, du wirst Tibiaplateauplatten haben. Es gibt mehrere Möglichkeiten, aber hier kommt dein Ruf ins Spiel. Und dein Vertreter wird dir sagen, welche Karten, wie sie verwendet werden oder wo sie platziert werden.

KAPITEL 14

In diesem Stadium bist du gesichert. Du bist bereit zu gehen. Dein Chirurg kommt herein, du ziehst sie an, du greifst sie an, lässt die Vorhänge herunterziehen, und dann bist du startklar. Das ist also eine Grundaufstellung für Ihre offene Reduktion, die innere Fixierung eines Schienbeins. Auch hier kann es je nach Einrichtung Unterschiede geben, aber das ist das Grundprinzip.