Reparo Pré-Peritoneal Transabdominal Assistido por Robô (rTAPP) para Hérnias Ventrais

CAPÍTULO 1

Olá, eu sou Jerome Lyn-Sue, um dos cirurgiões minimamente invasivos e robóticos do Penn State Hershey Medical Center. E o caso que vou fazer é um reparo de hérnia pré-peritoneal transabdominal assistida por robô. O paciente é um homem de 58 anos. Ele passou por uma laparotomia em 2013, há cerca de 12 anos, por um acidente de trânsito. Ele fez uma nefrectomia parcial e estava relativamente bem até dois ou três anos atrás, quando começou a notar protuberâncias na parede abdominal anterior. E os exames mostraram que ele tinha pelo menos duas ou três hérnias ao longo da cicatriz da linha média. E optamos por uma abordagem robótica para o reparo da hérnia dele. Para um reparo robótico transabdominal pré-peritoneal, como chamamos de rTAPP, teremos que fazer algumas coisas. Temos que entrar em segurança. Então, fazemos isso com um trocar óptico na cavidade abdominal. Nós meio que avaliamos a cavidade abdominal procurando adesões, aderências de lisagem e reduzindo as hérnias. E para o reparo das hérnias, criamos um grande retalho pré-peritoneal, que é onde o robô ajuda muito com a dissecação, permitindo identificar os planos, reduzir as hérnias e depois reparar as hérnias. Então, depois de criar nosso retalho e reduzir as hérnias, fechamos o defeito com sutura pesada com farpa. E depois colocamos uma malha personalizada de moda depois de medir o bolso como uma malha sublay, que fica meio enterrada sob o músculo e acima do peritônio, sem contato com o intestino. Algumas coisas meio que nos permitem fazer um rTAPP, ou nos fazem não fazer um rTAPP. Então, se o abdômen é hostil, ou seja, se já fizeram várias cirurgias abdominais, você esperaria muitas cicatrizes, isso pode ser uma contraindicação relativa. Mas ele só fez uma cirurgia há 12 anos, então achamos que poderíamos prosseguir. Mas há pessoas com múltiplas cirurgias, e ainda podemos fazer o procedimento, mas temos que ter isso em mente quando, sabe, a cavidade abdominal não é tão favorável quanto gostaríamos. O próximo passo é que tipo de hérnia é. É uma hérnia só, são múltiplas hérnias, o tamanho da hérnia também? Então, certos tamanhos não são tão bons, são meio proibitivos para rTAPPs. Se for muito largo, isso significa que você terá um pouco mais de tensão no reparo. Para escolher nosso paciente, analisamos o tamanho da hérnia, o número de hérnias e a localização da hérnia. Então, acho que, na minha prática, qualquer dano de uma hérnia pode ser de dois a seis centímetros ao longo da linha média, o que normalmente acontece. Qualquer coisa acima de oito centímetros exigiria um procedimento diferente.

CAPÍTULO 2

Então um 12, oito, oito. Ok. Tente se atender. Se eu não conseguir aqui, vou tentar aqui. E depois corte para baixo. Acho que a hérnia está em algum lugar aqui e ali. Topo da malha. Na parte inferior da malha, no topo da malha, então provavelmente é por aí. Certo. Faca, por favor. Balanço de branco. Balanço de branco. Certo. Certo, Alpha, a parte mais assustadora do dia. Se você vir algo, diga algo. Certo. Balanço de branco. Eu fico com essa, Olivia. É aceitável para abraços puros? Sim, abraçar ursos é bom. Certo. Muita tortuda. Procurando duas camadas de músculo. A barriga dele está lá embaixo, então vamos ver. Músculo número um, não sei. Sim. Bem aqui em cima. Músculo número dois. Sim. E então isso é o peritônio. Vamos tentar. Tudo bem, Trip. Não sei, gasolina com alto fluxo, vamos torcer para que funcione. Certo, insufflando. Tira isso, Olivia. Sim, acho que ele está explodindo. Ele só está marcado pela cirurgia anterior. Tente de novo. Certo, então estamos nessa. Está tudo preso. Já chegamos a 15? Sim. Certo, janela. Vamos colocar um monte de cinco na sala só para descobrir onde estamos. Então, vamos fazer tudo aqui. Então, por que não - marcando caneta. Mais oito. Te ajudo, tração na curva. Sim. Sim. Ops. Bom. Sim, nivele. Bom. Certo. Podemos ver... 12, obrigado. 12. Sim. Você se entendeu? Bom. Faça um pouco, em vez de apenas levantar. Sim, perfeito, perfeito. Uh-huh, ops. Aí está. Bom. Certo, vamos para cá. Vamos lá, câmera robótica. Troque abaixo de 30 de subida e veja o que temos. Eu vou dar uma volta. Certo, podemos acoplar isso e fazer nossas coisas. Então, podemos ver ali, não estamos tão ruins, mas, ok. Podemos fazer um bloco TAP enquanto estamos aqui? Por que não tentamos. Ah, vai para o outro lado, Olivia. É um bloqueio TAP de quatro quadrantes para ajudar com a dor pós-operatória.

CAPÍTULO 3

Me dá meia seringa acima. Meia seringa abaixo. Deixa eu tentar apagar esse cara. Pula de novo, Olivia. Vamos ver algumas visões claras antes de injetar. Estamos totalmente relaxados? Acabei de refazer... Ah, ótimo. Sim, sim. Não totalmente relaxado. Faça isso, Olivia. É isso. Alguns minutos? Ou seja, um quarto por cento marcaina com epi, bloqueio TAP, plano transverso do abdome. 15 cc por quadrante. Alpha, segura a câmera aí pra mim. Pode deixar. Era diferente. Você só precisava me ameaçar. Sim. Bom, bom. Gosto. Certo, vamos olhar esse porto, ver se conseguimos garantir que não estamos nos metendo em encrenca. Acho que não conseguimos ver. Antes de termos aderência, podemos ver isso depois, mas não nos importaria de afastar o mal agora. Acho que já superei essa questão de tecidos moles. Ok, pegamos depois. Certo, Alpha, suba debaixo da axila direita. Dedos respiram acima, largura de dedos abaixo. Vou tentar te mostrar. Sim. Eu diria para ir mais ao medial. Fique longe do cólon. Agulha para Alfa, uma mão na seringa, outra mão na agulha. Coloque a mão esquerda na agulha para não se espetar. Sim, tire o dedo esquerdo do paciente. Sim, bom. Bom, sim. Pop, pop, pop, entra. Continue vindo. Aí está. Um pouco mais. Um pouco mais. Meia seringa. Perfeito. Gosto muito. Da próxima vez, talvez um pouco mais profunda, mas tudo bem. Ok. Vou recuar, te mostrar. Sim, e depois tente ficar deste lado da porta metálica. Deste lado? Sim, vá mais perto do... Aqui. Mais perto do porto central. Sim. Em algum lugar ali. Sim. Sim. Isso mesmo, continue vindo. Vem e vem. Sim. Veja acima. Provavelmente. Um pouco mais fundo. Sim, um pouco mais. Ah, aí está. Bom, recua. Atenção. Sim. Muda de lado para o lado. Sim, faça isso. Assim. Certo, Trip, podemos lançar o robô?

CAPÍTULO 4

Certo, então Trip, linha verde para a mão direita da Olivia. O robô caiu cerca de quinze centímetros depois. Até o fundo. Vai, vai, vai. Danielle, vou pegar uma tesoura quente. Certo, Olivia, você prepara o número dois e o número três para mim. Mão direita robótica, esquerda de bombordo, ótimo. Câmera 30 para cima primeiro. Bom. Entre. Procure pela porta esquerda. Então, progresso com a mão esquerda. Vamos dar uma olhada. Aí está. Vamos mirar para cima. Aí está, aí está. Perfeito. Por que você não arrota aqui, seu porto de volta. Sim, tranque aí. Pega a câmera, balança para a tela da esquerda, assim possamos ver para a direita. Tesoura quente. Entre, avance e solte a ponta da tesoura. Aponte em direção ao umbigo. Sim. Agora um pouco disso. Aí está. Certo, vamos sair da mataga, pessoal.

CAPÍTULO 5

Olivia, eu vou começar, vamos ver onde estamos primeiro. Então, outra coisa aqui, Alpha e Olivia, não quero estragar tanto o peritônio. Sim. Isso vai afetar nosso reparo, então vamos ver. Então, isso é falc, tudo isso são aderências. Isso também é adesão. Vou me afastar um pouco do peritônio. Eu gostaria de hérnia aqui, provavelmente. Ou 30 de entrada, por isso. Essa é a outra hérnia ali? Sim, é perto do Falc. Parece que temos tecido adiposo suficiente para o retalho, mas vamos ver. Certo, então tem um ali, um ali, um ali. Um a mais do que eu pensava. Não acho que isso seja intestino abaixo. Então, Alpha só o material transparente. E se não tiver certeza de onde está, basta colocar uma lâmina atrás, garantir que a lâmina esteja bem ajustada, tenha material para cortar. Está ficando ralo ali. Tomara que esteja tudo bem para o retalho. Então, Olivia, eu gosto dessa parte, eu gosto dessa. Sim. Não gosto muito disso. Então, vamos ver se conseguimos fazer o que devemos. Um pouco disso. Tudo bem, Olivia, pega isso. Deixe-me fazer um pouco aqui primeiro. Ok. Tente te pegar, ok, então esse é o peritônio notado. Vamos ter que corrigir isso se fizermos o rTAPP. Área aérea. Sim. Certo. Demora um pouco. Vamos tirar isso e depois eu começo de novo. Tem zumbido, zumbido, empurrão, empurrar e mordiscar se for preciso. Hum-hum. É. Então coloque sua mão esquerda ali e vá da tela direita para a esquerda. Buzz, corta, sim. Bom. Bom. Hum-hum. Force-se a mexer essa mão esquerda de vez em quando. Você pode pegar de novo e olhar ao redor, certificando-se de que não há intestino. Bom. Vou esperar um minuto. Ok. Tente chegar a alguns pontos livres aqui em cima. Ah, que lindo. Beleza, ótimo. Então pode ser que tudo bem. Tudo isso é intestino atrás de você, mas tenha cuidado. Deixa eu pegar essa camada frontal e eu te solto. Ok. Então, é gás do outro lado soprando nele. Então, acho que estamos perto daqui. Então por que você não vai resolver essas coisas aqui. Mova a mão esquerda, mexa um pouco, veja o que tem por trás. Meio que enrolar assim, um pouco de gordura já vai funcionar. Então pegue isso, pegue aquilo, pegue aquilo e então comece de novo. Imagine que há um talvez intestino atrás de você, sim. Comece com esse pedaço de gordura primeiro. Tente dividir. Hum-hum. Bom. Também pode entrar em algumas dessas coisas gordurosas. Preserve o peritônio. Mire da ponta da tesoura no meu triângulo. Hum-hum. Sim, coloca a mão esquerda aí, varredura esquerda. Sim, levante novamente e faça o movimento e empurra para a esquerda. Aí está, sim. Vá fundo, faça de novo. Uh-huh. Pega essa hemostase. Passa um pouco daquela coisa vermelha. Uhum. Passe pelo ponto com a mão esquerda ali, enfie. É, aí está, aí está, faz de novo. Bom. Pega essa coisa vermelha. Certo, vamos trabalhar no topo agora ou em primeiro plano. Sim. Pega isso perto da borda. Hum-hum. E em direção a você, para o meu ponto. Sim. Sim. Essa gordura fica. O resto a gente leva. Então aquela banda. Vê aquelas alianças ali? Sim. Enfie uma lâmina e levante-a. Aperte o bipo, corte. Hum-hum. De lá até o meu ponto. Bom. Comece de novo. Ele está respirando? Estamos fazendo muito... Provavelmente é o gás, sim. Sim, deixe-o mais leve. Sim, boa observação. Sim, isso é mais longo. Bom. Volte lá e vamos limpar o fundo. Então prenda tudo ao redor. Aí está. Sim. Uhum. Gostei. Bom. Faça uma pausa e pegue um pouco dessa coisa vermelha. Faça parar o sangramento. Algo em primeiro plano aqui. Sim, pegue um pouco dessas coisas. Bom, pega de novo, faz de novo. Sim, pegue as coisas mais profundas. Hum-hum. Aí está. Bom. Hum-hum. Só te dando isso. Pegue. Tá bom, para por enquanto. E vá, venha em primeiro plano, descubra essas coisas. Sim, bem ali. Então, eu digo para empurrar, sim, levantar a mão. Sim, só marcar o ponto, só meio que zumbido, zumbido. Você vai deixar um pouco de gordura. Tudo bem. Quer que eu passe por cima disso? Sim. Só tentando quebrar. Aponte a mão esquerda para cima, pegue as coisas e puxe para baixo. Sim, esse é o avião lá do meu ponto até o falc. Hum-hum. Isso, aí está. Continue insistindo, o empurrão vai te dar. Beleza, ótimo. Continue trabalhando aqui. Isso vai te dar o resultado. Sim. Sim, aquela coisinha maldita. Sim, você vai ver a porta plástica eventualmente. Aí está. Ótimo, vou ficar um minuto. Você pode ver isso como é desconcertante. É uma porta de plástico. Ele deveria ter o estômago por perto, certo, pelo tubo gástrico. Pode estar lá dentro. Precisamos de tudo isso para anotar? Sim, meio que sim. Tire o falc para deitá-lo plano ou vai diminuir um pouco? Não, vou quebrar com uma aba. Essas coisas que não são falc, eu aceito. Alpha, você vê aquele plano entre o falciforme e o que ele está derrubando agora? Você vê os planos que ele é tipo falco que ele está segurando versus abaixo que não é falc, e isso tem uma camada de peritônio, outra pequena hérnia? Hum-hum, um monte. Então, há mais linha média, então o falc meio que vai para a direita. Então, isso na verdade é uma hérnia da linha média, embora pareça meio que uma hérnia do lado esquerdo. O estômago vai ficar aqui em cima. Além disso, estamos analisando um defeito de hérnia de queijo suíço. Veja todos aqueles buracos lado a lado. Danielle ou Taylor, se encontrarmos estômago, vou cortar e deixar cair. Tire da parede abdominal. Então, vamos colocar alguns clipes grandes na sala. Ele tem uma cicatriz de uma sonda gástrica anterior no quadrante superior esquerdo. Vai ficar um pouco ao norte do nosso porto, desse lado. Você vê uma cicatriz ali? Não. Quase como um local de drenagem. Sim, aí está. Sim, é essa mesmo. Ok, obrigado. No exame vi um pedaço de estômago. Onde você está? Aí está. Aí está. Vamos ver se conseguimos meio que... Então, a próxima pergunta: será que precisamos mesmo tirá-la? Existe... Isso afetaria a posição da malha? Vamos checar, vamos checar o Lateral. Sim. Vamos dar uma olhada. Bem ali. Então, se fizermos bater as asas aqui. Então, isso é Midland. Então, era de cima para baixo, até o infraumbilical. Essa largura é cerca de 1,5, então precisamos de uma sobreposição de 1,5 ou 3. Talvez um pouco. Provavelmente conseguimos aqui. 1,5, 3 e um pouco mais. Vamos chegar logo de perto. Vamos fazer isso. Deixa eu ver. Um pouco mais aqui. Então, sempre pense, sabe, isso vai contaminar a malha? Provavelmente não. Tudo bem. Posso fazer mais? Vamos ver. Ok, Taylor, por favor, dê dois clipes para a Olivia. Olivia, depois que pegar os clipes, leve um pouco de mini fascia junto e deixe cair. Ok. E vamos começar o reparo da hérnia. Então, pega essa barriga, endireita. Contorne como se fosse um ducto cístico. Vira, sim, 180. Hum-hum. Deixe sua barriga na vertical. Ao redor dele. Sim, empurra para dentro. Desça só um pouco. Bem ali? Sim, um pouco mais para baixo. Sim, pega. E ver se conseguimos passar logo acima dela. Empurrando o tempo todo. Empurra, empurre, empurre. Use a mão esquerda para firmar nas mandíbulas, sim. Sim, coloque sua mão esquerda lá em cima, acima do clipe também. Isso, isso, aperta, pega. Bem em cima do primeiro. Sim. Tesoura quente. Então, uma boa distância acima. Não muito músculo, mas um pouco de músculo. Sim, tipo, marque a pontuação. Feche as pontas. Vamos usar isso como um tipo de L-hook. Hum-hum. É, é, e o que você achar, é. Se estiver pulando demais, chegue mais perto do clipe. Você deu mais relaxamento para ele? Você deu mais relaxamento para ele? Eu fiz, só dei um pouco para ele. Beleza, ótimo. Continue queimando. Sim. Queima. Sim, queima, corta, queima, corta. Bom. Certo. Olivia está fazendo ele se contorcer no momento. Certo. Segure o clipe um pouco mais. Sim, agora no clipe, é toda fibra muscular. Bom. Certo. Vou esperar um minuto. Vamos torcer pelo melhor. Certo, estamos 30 à frente. Ah, cara. Certo. Será que aquele pequeno defeito em que tiramos o estômago vai causar outra hérnia? Não, se conseguirmos cobrir nosso problema, vamos fechar o defeito peritoneal e cobrir com malha. Sempre podemos colocar um número de oito se quisermos. Ok. Eu esperava que não.

CAPÍTULO 6

Certo, este é o momento da verdade. Cadê o último defeito? Lá dentro. Então provavelmente precisamos ser... Ah, luta de câmera. Ok, então provavelmente vamos ficar aqui. Certo, vamos tentar isso. Isso vai ser constrangedor. Longe. Certo, vamos descer. Esse é o problema. Taylor, por favor, destelescópia a mão tesoura e puxe essa porta plástica para mim até o fundo, e veja se conseguimos girar em 180 graus também. Bom, perfeito. Vamos ficar com isso por enquanto. Defeito inferior aqui. Provavelmente o umbigo está ali. Pressione o umbigo dele para mim, Taylor. Cadê o lado próximo? Aí está. Certo, vamos tentar. Hã. Um pouco de substância. Que ótimo. Agora a questão é: vamos ter problemas aqui? Porque eu não me importaria, tudo bem que temos buracos aqui, mas se tivermos um buraco daqui até ali, isso é um problema. O peritônio dele é bem grosso, então estou feliz. Ok. Lá vai. Agora não tem mais volta. A mão esquerda não está funcionando. Podemos suturar isso de volta? Acho que sim. Então, Olivia, só tentando recrutar não só o peritônio, mas todas essas pequenas fibras aqui. Tenho certeza de que tem um nome para isso, mas essas fibras extras acabam pegando o nome, quando fica muito fino, recrutam um pouco mais. Ok. Se você vê a coisa vermelha acima, está muito fundo. Se você enxerga muito fino, é muito raso. Então, em vez de passar por aqui, você vai um pouco acima. Quando zumbindo, cortando, deslizando ou empurrando um pouco. Faça força para cima, sim. Mantenha seco, não manche o tecido. Ficando magro. Quando chegamos às coisas gordurosas, estamos melhor, mas... Acho que o quadrante superior fica pelo Falc, geralmente o mais fino conforme você sobe. Então, aqui está bem fino. Se você conseguir passar por aqui, deve ficar tudo bem para o resto. Então eu começo aqui quando estamos começando do lado oposto. Vai saber? São instruções, sim. Isso é bem bom. Já colocado em dia, vamos fazer outra coisa. Continue trabalhando. Então, acho que é linha arqueada. Deve ficar tudo bem lá. Muito bonito. Não me importaria de voltar a jogar um filme. Vamos ver. Vamos ver. Sim. Certo. Tem a hérnia ali. É aí que fica complicado. Sim. Esse falc não é tão ruim. Ficar magro, ficar magro. Então, estamos dizendo que é hérnia ali. Hérnia lá em cima. Então, a gente vai ter que trabalhar lá em cima eventualmente. Atacar alguma coisa de vulcão. Ficando magro onde está... Danielle ou Taylor, não sei, talvez outra, vai saber, hora, ou menos, vamos pedir um número um, Stratafix, talvez dois deles. Número um? Número um, sim. Ok, entendi. Obrigado. Vamos ver. Não abrimos nenhum V-Loc. Sim, talvez um V-Loc de nove polegadas. Sim, obrigado. Nove polegadas? Nove polegadas, sim. Alguns buracos. Danielle, cutuca o umbigo dele pra mim. Acho que é aqui embaixo. Ah, é isso, ok. Ah, bem ali. Aí está. Faça um furo nele. Certo, vamos fechar alguns deles. Esse é o outro. Vamos ver se conseguimos sair daqui sem muita confusão. Hmm. Esfarrapado. Acho que se não conseguirmos fechar, vamos colocar uma folha de Vicryl ou algo assim. Às vezes podemos passar, passar um ponto, vamos ver, se consigo fazer uma malha, vamos ver. Tem essa coisa mais grossa. Danielle, como está lá em cima? Algum franzido significativo? Está franzindo como se - não passasse. Certo, ainda sem buracos, ótimo. Aqui está. Ótimo. O que você acha, Danielle menos enrugada? Sim. Ok. Ainda está fazendo muita carícia. Ainda está fazendo muita carinhosa, ok, ótimo. Melhorando. Melhorando. Por aqui. Os buracos estão ficando maiores, ótimo. Ops. Câmera limpa para mim, por favor. Problema, problema. Ops. Muito fundo. Certo, vamos continuar trabalhando lá. Logo vou te trazer aqui, Olivia, deixa eu pegar essa aba. Vamos pedir para você fechar a segunda camada do defeito. Olha tudo isso. Eu sei, vou ter problemas se fechá-la. Como vamos fechar? Esse é o próximo problema. Vamos fazer mais uma limpeza. Me colocou com 30 de entrada. Certo, precisamos ir até lá, falta um pouco. Esse é o problema. Estou tentando dar em cima do braço, Danielle? Eu aceito. Eu vou ficar bem. Podemos tentar talvez mover o braço para o lado? Sim. Ooh, magra. Super magra. Vamos dar um passo por aqui. Podemos pegar isso? Sim, é isso que eu quero ali. Mais fibras. Sim. Hum-hum. Mais um buraco. Vou levar alguns destes. Sim, a gente tira um pouco de peritônio com isso. Lá vamos nós. Faça mesmo assim. Certo. Bem, lateral o suficiente? Não, ainda tem que trabalhar. Estou fazendo algum progresso, ninguém sabe. Um pouco mais, um pouco mais grosso. Vou ficar triste se tivermos tudo isso, não consigo fechar. Vou aprofundar um pouco. Preciso passar pelo reto reto e ele vai entrar naquele plano TAR. Às vezes é mais fácil falar do que fazer. Tentando esse cara aqui. Sim. Ah, ótimo. Vou precisar de um monte de Vicryl para fechar o material quando chegar a hora. Acho que estou no plano certo, esculpindo o espaço. Ainda está no plano direito, estamos abaixo do umbigo. Certo, Alpha, estamos no avião da TAR. Alguns dizem que você pode levar isso até ao, como se chama? Músculos espinhais erectores, e assim por diante. Tomara que não precisemos fazer isso hoje. Continue até começarmos a fazer buracos, ótimo. Um pouco mais de relaxamento, por favor. É meio que, mais. Sim. Nunca acaba. Sim. Sim, um pouco mais – um pouco menos de luz, um pouco mais profunda. Sim. Obrigado. Bem, talvez eu desse mais um pouco para ele. Somos meio exigentes. Você acha que sou eu? Não. Não. Mãos para cima mais. sim, algumas... Algo para fazer isso. Sim, dê a ele outro, ah, estamos perto do porto. Sim. Ok, então estamos bem. Estamos onde precisamos estar. Não sei se é suficiente, porém. Espero pelo melhor. Certo, estamos bem aqui, mas ainda temos dois lá em cima, sim. Certo, vamos ver. Lá vai. Lá vamos nós. Danielle, que horas são? São 1:45. Ah. Honestamente, parece que são cinco horas. Tudo dói. Certo, acho que isso vai nos prejudicar um pouco com essa coisa fina. Vamos tentar. Uma célula restante. Pronto, peguei, abri. Certo, vamos lá, continue trabalhando. Eu sei. Desisto. A mão esquerda está presa do lado de fora? Não, deixa pra lá, está tudo bem. Deixe-me limpar esse buraco e vamos ver se conseguimos fechá-lo. Acho que dá para fechar, fomos muito mais para o lado do jogo. Vamos ver. Como vamos fechar tudo isso? É outro problema. Bem, dizem que quando fecharmos o defeito, a aba ficar mais ideal, teremos mais cobertura. Então, espero que isso ajude a nosso favor. Parece tão fino, então se em algum momento tivermos problemas, é só colocar uma malha Vicryl, mas tentar não fazer isso, embora talvez tenhamos que desistir dessa parte aqui em cima. Vamos ver. Aqui em cima é tão rarefeito? Sim, porque já está fina e não vai ficar - os quadrantes superiores são notoriamente finos. Então, mesmo que cheguemos a um bom peritônio, ainda vai ser bem fino. Mais fina que a parte de baixo? Sim. Ou não vai ter sorte ou não? Vamos ver. Talvez. Estou com 30 de download. Então, fizemos uma. Fizemos dois. Vamos pegar o terceiro e fugir. Ok, era aí que estávamos, ótimo. Estou chegando a algum lugar. Ok, reto, reto, diástase, hérnia. Então, se formos um pouco daqui, esse pode ser nosso ponto final. Alpha, há luz no fim do túnel. Tomara que não desmaie o suficiente antes de chegarmos lá. Certo, então isso é bom. Ainda precisa fazer um bolso maior. Abaixe o volume. Câmera limpa. Certo, então vamos fechar isso, vamos fechar isso. Está coberto. Essa distância é boa, vamos conseguir mais aqui. Vamos ter um pouco mais aqui, e talvez um pouco ali. Ok, precisamos de um monte aqui até para fechar. Certo, vamos ver. Tenho certeza que o anestesia não está vencido. Tem algo errado aqui. Tem algo acontecendo. Tudo bem, vamos dar certo. A que distância? 1.5, 3. Tente aquele remo de cachorro de novo. Pode fazer backup dessa porta para mim? Enquanto não estiver entrando gás, vamos recuar até o subcu. Ok. Vou ficar firme para não te atingir. Então, tipo um TAR. Ok, gasolina está no 12. Eu mexi um pouco nesses 12 para trás. Ok, isso é bom. Vou mover para 10. Sim, cinco atrás. Sim, isso é bom. Obrigado. Perfeito. Isso pode ser suficiente. Eu vou ficar bem. Bom. Onde os buracos, os buracos estão aqui em cima, então precisamos de extra... Pergunta, se a gente trazer isso aqui? Então vou encerrar isso primeiro. Vamos ver se precisamos de mais. Danielle, o próximo ponto que preciso é um V-Loc de nove polegadas. Deixe-me tentar fechar esse buraco primeiro, esses buracos e... Viu como está ficando? Sim. O V-Loc é o que se deve usar ou o Vicryl, quem sabe? Acho que está tudo bem. Vamos descer aqui. Ah, fiz mais buracos. Ok, então esse é o meio, três, três, vamos pegar mais. Provavelmente um porto. Ah, ótimo. Esse é o buraco da porta. Entendi. Certo, então, dourando o lírio. Fazendo cada vez mais. Hmm. Quero pular isso, mas acho que não devemos. Certo, vamos tentar uma vez. Isso é porque o diafragma foi o mais antigo? Estou pensando. Retrorectus agora está no plano errado. Vamos parar aqui. Ok. Vamos nos meter em encrenca. Ah, vamos cortar um ponto. Vamos lá, destelescópio. Vamos pegar o V-Loc de nove polegadas para começar. Ok. E também coloque um Vicryl de 10 polegadas.

CAPÍTULO 7

É meio estranho ali. Talvez seja o meu lugar onde coloquei meu porto. Talvez seja meio torque, mas tudo bem. Logo vou terminar essa parte. Ok. Sim, a mão direita é meio estranha. Pule aqui. Sim. Isso vai funcionar. Pode dizer? Ah, e o - ok. Tudo bem, eu vou ficar firme e você resetar. Então, espera aí. Pega isso com um Vicryl. Vamos ver. Vá para trás. Uhum. Ih, ótimo. Isso é um problema. Então, o problema do V-Loc é que você encontra espinhos, então tem que saber quando parar de costurar. Peça outro ou Vicryl ou algo assim. Essa é a última parte. Na verdade, tem um loop ali. Vamos tentar desfazer o loop. Não corte, não corte. Vou colocar esses pontos. Esse porta-agulha tem uma tesoura na parte de trás. Então, se ele pegar no lugar errado, você corta a linha. Já fiz isso muitas vezes. Certo, então mais. Ok. Mão esquerda presa, presa no lugar. Vamos voltar atrás em si mesmo. Talvez reverter isso. Vamos tentar reverter. Vou fazer outra, já que é, ah. Vamos estacionar aqui, para não perdermos. No pior cenário. Se quisermos fechar isso, pode vir? Meio pesado, meio apertado? Certo, vamos colocar nossa malha aqui. O que foi? Pelo menos três devem vir. Aqui está pesado. Acho que vai vir. Certo. Vamos fechar isso no final. Danielle, por favor, me dê o número um, Stratafix. Vou te devolver essa agulha V-Loc, e depois me dar um porta-agulhas que não corte.

CAPÍTULO 8

Certo, sim, vamos fazer aqui. Então, Alfa, Stratafix é um tipo diferente de sutura de espino. Ela não tem esse loop como a V-Loc. Tem uma pequena aba atrás. Esse é o único aprovado pela FDA para isso. Você consegue ver como ele não está conseguindo até o fim? Isso facilita o controle do ponto porque está muito longo agora. - [Jerome] Então vamos tratar como uma elipse e subir. Isso é uma boa força aí. Provavelmente não precisa voltar tanto, mas faça mesmo assim. E isso também funciona. Sim. Normalmente dizemos que fazemos rTAPP, porque só fazemos hérnias no umbigo com ele. É bom para isso, mas é cansativo de fazer como outras hérnias verdadeiras com ele. Como queijo suíço, os pontos de extração incisionais, e é aí que devemos fazer. Umbigo, sabe, se é pequeno, por que você faria um rTAPP se faz aberto? É muita discussão ali. Então, esse aqui, ele vai se beneficiar. Sim, ele vai adorar. Sim, porque se não fizéssemos robótica, ele teria que fazer aberto. Isso teria sido um grande... Sim. E aí não vamos queimar a ponte para dizer para um TAR. Sim. Então acho que essa é uma boa opção. Certo, vamos descer aqui. Outra coisa que as pessoas fazem é realmente puxar o saco e pegar o que faz. Sim. Normalmente não faço isso, porque acho que isso atrapalha a integridade do conserto. Porque agora você tem o ponto de ancoragem em outro ponto de ancoragem que impede de ficar apertado. Ok. Eles vão pegar seroma de qualquer jeito, eu acho. Mas, vai saber? Vai fechar, Alpha? Essa é a pergunta de um milhão de dólares depois de todo esse trabalho. O que você acha, Alpha? Melhor fechar, porque não sobrou outra opção. Por que estamos aqui. Então essa é a razão para usar esses pontos com farpas. Você consegue imaginar tentar fazer isso sem essa tensão que esse ponto consegue manter, que é puxada imediatamente de volta? Sim. Hã, talvez eu... Sim, vamos ver. Isso parece bom. Sim, algo está acontecendo, ótimo. Isso é bom. Hmm. Vou continuar trabalhando. Vou pegar os dois ao mesmo tempo. Então, alguns truques que você pode usar, Olivia, você pode diminuir a pressão. Deixe-os totalmente relaxados. Às vezes tive que fazer um Carter-Thomason, tipo uma figura de oito, só para manter a tensão um pouco. Então, algumas coisas só para terminar. É quando você está nos extremos, eu acho, tensão fisiológica. Você não quer que fique muito apertado. Mas isso, sabe, vem com o tempo ou simplesmente coloca a sutura de forma incremental, ajuda a aliviar a tensão. Lori? Sim. O número um é o Stratafix, é só um comprimento? Estou tentando descobrir se a Olivia consegue rodar um novo, só um pouco mais curto. Isso é de 18 polegadas, certo? Sim, então vamos comprar um de uns 12 polegadas, se possível. Tudo bem, não perca essa casa, Alpha. Não coloque dois instrumentos no mesmo ponto. Vai quebrar, então... Sim. Uma vez, ao puxar o liberador, não há puxar duas vezes. Assim. Vai quebrar. Se quebrar, comece de novo. Como eu sei disso? Já fiz isso antes. Nunca aconteceu comigo, mas li sobre isso. Sim. Como nosso antigo diretor de programação costumava dizer. Pois é, aí está. Vamos tentar de novo. Vamos continuar. Sim, truque aqui. Bom, então estamos fechando. Camada extra, malha, e vamos colocar a aba para cima e depois tapar todos esses buracos. Vai demorar um tempo até podermos ver, ver o fim. O fim está próximo. Então, essa parte, vamos ver um pouco disso. Pressão para oito. Deixa eu ver se conseguimos pegar isso, ele está totalmente relaxado lá em cima? Dê mais coisas para ele. Você acabou de dar umas drogas pra ele? Certo, então o 0 não é tão forte da Olivia, então definitivamente não faça double pull nesse cara. Entendi. Antigamente, eu usava a ferramenta Stratafix, mas de jeito nenhum não. Ele tem um loop em vez do tab. Ok, isso serve. Nove polegadas é mais fácil, manejável. Quando você chegar aqui, a mão esquerda não funciona tão bem, então faça o que puder com a direita e depois mova o ponto para onde a mão esquerda é mais ergonômica, e aí vamos cortar, e você começa onde quiser, em algum lugar aqui em cima. Vá aqui. Pegue mais. Ah. Acho que idealmente poderia ter tido um pouco mais de sobreposição na parte de cima. Vou tentar pegar algumas, mas acho que a hérnia está aqui. Isso é apenas diástase, então essa é nossa desculpa. Então, é isso. Mais um pouco. Certo. Certo, Danielle, vamos cortar um ponto. Vamos trocar as agulhas. Olivia, acho que você deveria começar da direita para a esquerda. Sim, muita sutura para gerenciar lá em cima quando a mão direita ou a esquerda... Sim, é meio mais difícil, sim. Então, Alpha, estamos mudando a pressão para tentar obter uma visualização melhor, e que o espaço lá em cima vai fechar um pouco porque estamos abrindo tudo agora com pressão intraabdominal alta. Comece por aí. Vamos cortar sem sutura, um driver de agulha comum. Não precisa nos dar dois golpes, deixe raso e passe direto. Ok. Então, em vez de passar pela fechadura, passe por aqui. Sim, sim. Isso é estranho. Ok, acho que isso sempre é feito. Tanto faz. Certo. Então, eu diria, um pouco de ação superficial. Pegue os dois. E obviamente, aqui, a mão direita não funciona tão bem. A mão esquerda também não funciona tão bem, ok. É uma agulha grande. Sim, ok. Vai lá, Olivia. Não parecia... Não, a tela parece limpa. Então, o monitor parece limpo. Sim, puxe, puxe, puxe e deixe apertar. E então deixe, sim. Para esse, é melhor fazer isso. E depois faça dois, depois puxe dois, depois puxe. Bom. E você pode espaçar um pouco. Sim, bem ali. Sim. Vire forte, perfeito. Continue trabalhando. Na verdade, está meio nebuloso. Certo, faça dois, Olivia, e limpamos a câmera para você. Ah, Lori, temos a malha de 30 por 30 no quarto? Sim, é bem longo. Certo, espera aí, Olivia, não faz isso ainda. Deixa eu limpar a câmera. Ok. Vou voltar para o console e ajudar um pouco. Por isso gostamos de puxar logo depois, porque trava na primeira fileira. Conecte a isso. Ah, aí está. Aí está, está vindo. Eu afrouxei. Ah. Ah, isso é meu, é meu? Não sei. Era isso que eu estava tentando fazer. Ah, sim. Não viria. Está vindo. Ok, ótimo. Perfeito, ok. Certo. Acho que essa foi a primeira camada, sim. Tração, contratração. E então, ótimo, sim. Sim, espaço vazio. Pega um pouco mais. Tudo bem, vire forte. Bom. Melhor. Sim, então da próxima vez você for um pouco mais para trás vai aterrissar um pouco mais cedo. Perfeito, sim. Por que você não aperta isso? Puxe, puxe, puxe, aperte e faça apertar quando puxar, faça durar até o topo, com sorte. Aperte firme, ótimo. Vire forte, sim, sim, perfeito. Mão sobre mão sobre mão. Sim, vamos deixar apertar, não vai quebrar, espero. Bom. Próximo, agora aperte de novo. Toda a tensão está no meio. Se a gente pegar a do meio, ótimo, estamos bem. Isso, isso, vire forte. Sim. Não forte o suficiente. Pronto. E é bem curto. Sim. Por que você não tira mais dois disso? A direção atual que você tem, quero a direção oposta, isso meio que ajuda a travar. Um para cima, um para baixo, e simplesmente corta. Sim. Aperte firme. Deixe parar o sangramento e depois faça o retorno. Sim. Bom, e volte para trás, logo acima da substância vermelha e volte para baixo. Sim, só uma pequena mordida em qualquer coisa não precisa ser perfeita, só para trancar. Sim, isso é muito profundo. Então, você quer ser mais raso. Sim. Só gire forte. Faça uma flexão com a mão esquerda. Uma mão segura a agulha e meio que empurra o tecido para cima. Sim, eu disse puxar um pouco para trás, e depois fazer uma curva melhor e forte. Então, sempre que você vai fundo, fica mais difícil. Então, raso às vezes é bom. Empurra, tire um pouco de metal. Danielle, vamos cortar o ponto em um minuto e depois vamos agulhar, régua para dentro. Nos dê uma largura no meio, largura no topo, largura embaixo. Sim. Deixe um ou dois centímetros. Empurra um pouco mais. Sim. Corta. Bom. Certo.

CAPÍTULO 9

Então, alinhe-a ao longo da linha de sutura, de cabeça para baixo ou no telhado. Isso é na dimensão total do bolso. Nem mesmo o grampo, a linha de sutura. É uma régua de 15 centímetros. Então, 15 mais sete. 15 mais tipo sete ou oito, sim. Tem certeza, oito, oito? Sim. Ok. 23. Me dê uma largura. Certo, e só empurra pra cá, me dá essa ponta. São cerca de 10. Ok, me dá um de cima. Então, 23 por, o que você disse, o que nós dissemos? 11. Sim, 23 por 11. E isso deixou a parte superior e inferior como um centímetro menores. Então, 23 por 10, bem no topo. Olivia, aqui em cima. Sim. Câmera à direita. Coloque sua câmera para a direita. Sim, 23 por 11 no máximo. 23 por 10 no topo e embaixo, como um oval. Beleza, ótimo, segure com a mão esquerda. Ela troca, pega a régua, te dá a malha. Então, esse vai ser o comprimento da malha. Então, meça horizontalmente agora. Medida 11. Bom. Bom. 11 lá embaixo. Leve a regra para o topo. Ainda são 11? Lembra daquela marca que você fez na marca 23 até o fim do fim, ainda é 11? Então, me dê um retângulo de 11 por 23. E então vai te ajudar a curvar e atravessar na marca 23. Então, essa é a malha que estamos usando. Então, lembra daquela marca de 23 que você fez? Você vai dobrar ao meio, longitudinalmente. Você vai cortar as bordas para parecer um tipo de oval. Danielle vai manter um canto. Você segura um canto e só apara. Aparar um pouco mais, como deixar curva. Aí está. Certo. Câmera à esquerda. Deixe isso ir até o fundo em você. Muito à esquerda, sim, sim, sim. Bom. Solte. Corte de sutura. Posicione-a como faz com uma malha inguinal típica. Afaste isso dos seus olhos e volte para você. Olhe para o lado direito de você, Olivia, olhe para a porta de plástico. Danielle, puxe um pouco para a gente. Sem problema. Bom. Gire para algum lugar se puder, o plástico, sim. Certo.

CAPÍTULO 10

Vamos até o fim. Deixe ele amassar na parede abdominal, e você vai ter que arrastá-lo para a direita, bem para a direita. Da direita - não, não. Então, câmera nas duas mãos, bem à direita. Ah, deixa pra lá, sim. Bom. Deixa pra lá, sim. E arrastá-la para cima e enfiar naquele canto de algum jeito. Sim, sim. Hum-hum. Sim, use as duas mãos e faça funcionar. Sim, pega, enfia bem aí dentro. Sim. E depois volte para a esquerda enquanto abre um pouco. Sim. É mais um movimento de toque, toque. Duas mãos se movem dentro da coisa. Você não precisa pressionar nele. Só toque, toca e vai para a esquerda. Toque, toque, se mova para a esquerda. Sim. Movimento pequeno. Aí está. Levante, empurra. Levante, empurra. A mão deve estar sempre se movendo. Sim. Sim. Bom. Mova para lá. Solte essa mão esquerda, sim. Continue indo para a esquerda, continue para a esquerda, endireita-se conforme for avançando. Olhos para a esquerda. Desfaça isso e depois arrastámos para nós. Sim, sim, sim. Duas mãos juntas, sim, sim. Bom, bom. Ainda mais para deixar ali, pegar um canto, gostar. Bom. Agora, suba aqui agora. Então, câmera bem atrás. Bom. E meio que desfazer e puxar para essa borda porque fizemos mais. Sim. Puxão suave. Eu diria para trabalhar no limite. Então, tente não deformar a malha. Só deixe tocar, deixe grudar. Às vezes pega. A mão direita, a esquerda em apuros, sim. Continue indo para a direita. Gosto. Sim, sim. Entre, olhe para cima. Câmera para dentro, olhe para cima. Bom, bom, bom. Beleza, ótimo. Obrigado. Acho que você entendeu. Então, vou esperar um minuto. Ok. E então, aqui a mão esquerda vai nos machucar. Então, vamos fazer mais trabalho com a mão direita. E é mais um toque e toque. Sabe, um toque, um toque, um toque. Veja o que acontece. Vamos puxar isso para baixo. Certo, vamos pegar esse aqui. Isso é bom. Um pouco longo. Arraste para baixo. Isso é bom. Isso é bom. Segure o bolso no topo. Certo, vamos puxar para cima para podermos fazer mais. E depois vamos fazer alguns pontos de fixação só para segurar, não vai avançar. Isso é bom, está perfeito aqui. Ficamos bons. Temos pelo menos três, talvez mais, três e meio. Pode funcionar, pode funcionar. Vamos dar certo. A mão esquerda está nos atrapalhando. Alfa, veja como ele não solta o ponto com a mão esquerda de jeito nenhum. Quando ele fez isso, pegou no lugar certo, você não precisa se reajustar. Isso é possível. Então, aperta isso e me dá um aqui. Depois desses dois, Danielle, vamos pegar um V-Loc de nove polegadas, Vicryl de 10 polegadas. Ah, oito polegadas, oito polegadas, tudo bem. As duas mãos para a cauda, sim. Pegue qualquer coisa, você tem olhos mais próximos. Tudo bem, ótimo. Só de uma maneira, mão direita. Dois está ok, e depois corte, onde isso está caindo em algum lugar aqui. Ok. Um arremesso é bom se você conseguir. Ok. Bom, vamos pegar um do lado mais próximo se conseguir. Sim. Sim, alongar um pouco a malha se puder. Sim, faça isso, vire o jogo. Sim, perfeito. Certo, vamos limpar uma câmera e trocar duas agulhas. Vamos te dar um Vicryl. Você nos dá outro Vicryl e V-Loc.

CAPÍTULO 11

Costure com a mão esquerda, veja se ajuda. Certo, isso é um teste. Veja se funciona. Sim. Certo. Então, você tem ponto beisebol, pode fazer ponto golfinho. Vou começar pelo mais fácil. O resto fica depois. Estenda isso. Bom. Bem na frente dos olhos. Bom, bom, gostei desse movimento. Certo, alguns buracos, nada mal. Estou preocupado com as partes superiores. Vamos ver. Um pouco de malha. Dá para pegar um pouco de malha, talvez não, vamos ver. Sim, vamos pegar uma malha. Isso deve ser suficiente. Essa mão esquerda é uma posição meio antiga. Vamos tentar isso, muito fino. Hmm, a mão esquerda não sobe, ótimo. Ok, nada mal. Vamos ver se consigo fazer tudo isso na descida. Eu puxo. Ok. Eu tento não usar a mão esquerda, vamos ver. Você pode arrotar o porta-agulhas para mim? É só apertar um pouco e ver o que acontece. Sim, ótimo, isso pode funcionar. Ah, acho que você está trancado. Ah, ah, sim, você tem razão, obrigado. Duro, duro, duro. Você precisa empurrar esse trocar de volta? Não, acho que pode ficar tudo bem agora, só vai bloquear, sim, vamos pegar. Vamos trabalhar com isso. Eu tranquei aqui? Ah, que bom. Carter-Thomason foi o último. Esse é o de cima? Por que isso acontece? Sim, robô pode causar buracos. Certo, deixa eu tentar esse. Ok. Pronto. Já existe uma farpa nesse caso? Acho que chegamos ao fim. Então, nada de farpas. Taylor, você tem aquele segundo V-Loc? Sim. Pode ser muito longo, mas vamos aceitar mesmo assim. Vou trancar aqui. Corte de sutura. Outro V-Loc. Vou só trancar, fazer um travamento total. Sim, vamos tentar isso. Mais uma vez. Ok. Não, só me dá o V-Loc. Vou deixar pendurado, vamos cortar no final. Robô é bom até deixar de ser. Pronto, beleza. Certo, lá vamos nós. Agora, assim, não é sorte. Ok. Hã? Certo, Olivia, figura de oito aqui. Ok. Talvez um aqui. É esse? Sim, mas acho que só o número de oito aqui, e só o número de oito aqui. Figura de oito aqui. Serão três e depois quatro. Então isso pode ser - descobrir como conseguir isso, sim, assim. Não sei. Sim, cuidado aí. Se você puxar forte o suficiente, as coisas vão acontecer. Deixa eu pegar a de baixo primeiro. Ok. E eu vou encurtar o ponto para você. Então, quatro figuras de oito no total é o nosso pensamento. A aba vem com você. Acho que tem froutez suficiente para você dar uma boa mordida, não sei. Ah, cuidado. Não faça isso. Faça o que eu fiz. Sim. Hã? Para onde foi? Hm. Siga a curva. É tão fina que vai rasgar facilmente. Talvez não. Taylor. Vamos colocar mais um 2-0 Vicryl de oito polegadas para a Olivia. Ok, tudo bem. Bom, ótimo. Sim, calcule 16, de alguma forma faça uns três arremessos nele. Ok. Sim, aceite. Ok. Deve aguentar. Eu diria bem daqui até ali. Sim, claro, isso também funciona. Venha aqui, sim, sim. Siga essa curva. Bom. Encurta a cauda. Sim. Sim, levante essa gordura e veja um pouco. Vai lá embaixo. Sim, e venha fazer um pouco de progresso. Sim, sim, ótimo. Siga a curva. Sim, bom. E então, continuar de novo, eu acho. Um de novo? Acho que sim. Se desembaraçar, sim. Sim, então você acha que está aqui, sim. E suba de novo. Bom, bom. E tente amarrar isso para ver se funciona. Aperta firme. Empurra, puxa, empurra, puxa. Aí está, aí está. A cauda está lá embaixo, sim. Sim. Olá, sim, sim. Traga para fora, ótimo. Jogue e veja, vamos conseguir um ponto novo para você na próxima. Sim, sim. Puxão controlado quando você consegue. Uh-huh. Certo. Solte essa mão esquerda, levante-a e observe enquanto ela se aproxima de você. Adoro isso. Ok, chega, já chega. Ok, mais dois, ou mais um arremesso e depois corte. Sim. Sim. Sim, fique mais para trás. Sim. Bom. Corta isso. Bom. Desfaça e corte. O outro. Sim. Pegue, pegue. Sim. Estacione no falc, na tela da esquerda e pegue outro ponto da Taylor, e depois faça suas duas figuras de oito ali. Alpha, você é um esfrega? Beleza, ótimo. Vamos chegar em breve. Então, Vicryl de oito polegadas. Olhe para a direita, Olivia, e então ela vai trabalhar bem ali. Bom, perfeito. Cuidado com o intestino quando chegar. Deixa eu dar uma olhada antes de ir esfregar. Acho que só temos dois buracos, sim, então estamos bem aqui. Esses pequenos não se preocupam muito. Um pequeno na parte de trás do arco. Sim, então não estou muito preocupado. Aqui está bom. Duas figuras de oito, eu acho, então uma ali, outra ali, sim. Ou como uma figura de... Executar? Claro. Me sinto como um Carter-Thomason com Ethibond para o 12. Perfeito. Certo. Lauren, me amarre, por favor. Já vou voltar para dentro. Então, quatro, então meia hora deve estar pronta. Perfeito. Espero. Matt, meia hora de volta e depois Toradol. Ok. Toradol IV, sim, obrigado. Bom. Certo, passe essa mão de trás. Olivia? Sim. Backhand, então aponte para cima, sim, sim. Você pode puxar - você pode puxar o Vicryl conforme ele sai do corpo. Sim, e isso meio que vai te orientar. Sim, sim, perfeito. Continue. Vou empatar essa e depois vou fazer uma figura de oito no topo, e então... Ah, achei que você ia publicar? Ah, não, mudei de ideia. Ok, tudo bem, justo. Bom, eu gostei. E na próxima, você está bem. Sim. Bom. Sim. Leve menos. Leve menos, sim. Vai para as coisas gordurosas à esquerda. Você pode apertar a agulha, girá-la, colocar a agulha na tela esquerda? Ok. Sim, sim, aí está, é isso, sim. Mas isso vai rasgar se você exagerar. Ok. Sim. Isso ainda deve funcionar. Aperte firme, deve ficar tudo bem. Corte a cauda curta e apertada, essa é a última. Sim, pegue. Tração, contratração, corta. Bom, um arremesso está bom. Apertado, apertado, apertado, sim, aí está. Certo, corta, estaciona no falc e a gente desacopla. Alpha, quando ela estiver livre, você vai puxar dois instrumentos, um e três. Você puxa a câmera por último.

CAPÍTULO 12

Pega um, eu vou esfregar, Olivia. Puxe forte, puxe rápido. Puxe a terceira câmera, você pega por baixo. Certo, então desacople agora. Então, cuidado para não puxar a porta para fora. Mesma alavanca e o botão. Uma mão na porta, a porta permanece firme, o robô vai embora. Então, polegar na alavanca e dedo indicador no botão. Mão esquerda na porta, e então o robô se move, mas a porta permanece estável. Obrigado. Certo, vamos pegar esse. Certo, vamos dar uma olhada, garantir que todos estamos felizes. Está tudo bem.

CAPÍTULO 13

Muitas agulhas, então não me preocupo muito com os furos pequenos. Olivia, você veio cá? Sim, retire os pontos logo abaixo do falc um por um. Você consegue subir lá? Agulha um. Agulha dois. Agulha quatro. Certo, então vamos dar uma olhada, garantir que não houve nenhum acidente. Sem sangue brotando. Tudo certo, isso é só tecido cicatricial. Ok. Alpha, se você vai entre mim e a Olivia, você vai levar a bala, e a gente faz um Carter-Thomason. Coloque a câmera bem naquele buraco. Bala para a Olivia. Sim, levante, goste. Levante as coisas. Sim, isso é músculo, então vou aceitar. Estamos perdendo gasolina? Sim, sim, estamos, não fizemos isso separados. Pegue o cordão, segure o ponto no corpo. Bom. Certo. Funcionou? Sim, ajudou. Luzes acesas, gás desligado. Matt, acerta o nível para nós, por favor.

CAPÍTULO 14

Então, nesse paciente, ele já tinha uma cirurgia prévia e tinha uma sonda de alimentação no quadrante superior esquerdo. Normalmente entro por um acesso Optiview no quadrante superior esquerdo, então consegui entrar um pouco abaixo do local da sonda de alimentação. Onde entramos, vimos muitas aderências, e tivemos que navegar pelas aderências mentais até o outro lado, que não é nosso local típico de colocação de porto. Normalmente vamos pelo lado esquerdo. Então, depois que entramos, encontramos uma área livre do lado direito. Meio que invertemos tudo, invertemos tudo, colocamos nossos portinhos do lado direito do abdômen. Fizemos nosso bloco TAP como esperado. Conseguimos ver claramente ambas as paredes abdominais, pelo menos nas laterais, para poder posicionar nossos bloqueios TAP. Depois, acoplamos o robô. E o robô é realmente muito bom em nos permitir lisar as aderências com manobras de dissecação muito finas. Então isso levou um tempo, levou pelo menos 45 minutos para reduzir as aderências a um ponto em que realmente pudéssemos ver as hérnias e tentar reduzi-las. Então, acabamos tirando as aderências e reduzindo as hérnias. Então essa parte da adhesiolise foi um pouco mais, eu diria um pouco inesperada neste caso. Então, antes de tudo, eu diria para colocar suas portas com segurança. Se o robô for - se você não conseguir acoplar o robô cedo, então pode adicionar portas extras e iluminar aderências laparoscópicamente para conseguir mais portas ou a posição apropriada das portas para o robô. Assim que chegar a acoplar o robô, você pode acoplar o robô e continuar a adhesiolise com ele porque é uma ferramenta melhor. Mas você pode ter um pouco de dificuldade no primeiro, eu diria 15, 20 minutos só para limpar tudo. Então, criamos um grande retalho peritoneal, que meio que abrangia todas as hérnias com sobreposição lateral, superior e inferior. E meio que sabíamos que, sempre que há hérnias, especialmente após laparotomia, a camada peritoneal no nível das hérnias é bem fina. Então, passamos relativamente com alguma dificuldade. Esperávamos buracos no peritônio. Desde que tivéssemos sobreposição suficiente, laxidade suficiente do peritônio, poderíamos fechá-lo sem afetar a reposição da aba no final da vitrine. Então essa foi outra variável, eu diria. Se estamos em uma posição onde o abdômen era hostil, a adhesiolise era difícil, geralmente conseguimos reduzir as aderências por laparoscopia ou robótica. Agora, a próxima pergunta é: se você tem um peritônio esfarrapado ou muito fino, talvez seja melhor mudar de um rTAPP por, digamos, um IPOM. Basta colocar uma malha de dupla camada após o fechamento do defeito, em vez de criar uma aba, colocar a malha e depois reposicionar a aba. Então esse seria meu plano B, uma colocação de mesh IPOM. Provavelmente não precisaria abrir. Eu diria que aberta seria – provavelmente ofereceria uma abertura ou converteria para um procedimento aberto se a hérnia não for reduzível, há intestino na hérnia onde tração excessiva por laparoscopia pode lesionar o intestino, então talvez eu faça uma contraincisão no abdômen para ajudar a reduzir a hérnia com segurança. É basicamente isso. E vamos tentar voltar para a laparoscopia para fazer o resto do reparo da hérnia. Neste caso, esperávamos aderências, tivemos um pouco mais do que esperávamos, mas havia, chamamos, adesão frágil ou filmosa entre o omento e a parede abdominal anterior. Então, tiramos um tempinho para lisar as aderências com o robô, com cauterização, com dissecação contundente, e isso foi bem tranquilo. Ele já teve um local de tubo de gastrostomia anterior, onde o estômago grudava na parede abdominal anterior. Normalmente, eu preciso tirar porque preciso que a cobertura da malha se estenda lateralmente o suficiente para uma boa cobertura e reduzir a recorrência. Mas sempre que você diz que tem intestino e vai ter que dividir o intestino, você sempre se pergunta: haverá risco de infecção em rede? Então, meu objetivo naquele momento era cortar ou dividir o estômago de forma controlada, sem estômago aberto, e, sabe, minimizar a contaminação. No momento da adesiólise do estômago a partir da parede abdominal anterior. Depois disso, criamos uma grande aba. Tivemos cobertura lateral suficiente, assim como cefala e caudad, para dizer: tudo bem, podemos fazer isso. Durante a criação e redução da aba de retalha, encontramos muitos buracos pequenos, mas percebemos que poderíamos fechá-los facilmente sem muita tensão na aba, e então seguimos em frente. O próximo passo foi a sutura do defeito da hérnia. Então, tivemos múltiplas hérnias, chamamos de defeitos do tipo queijo suíço com alguma diástase. Então, criamos quase um defeito do tipo elíptico, medindo cerca de 15 por 3 centímetros. Então, fechamos aquele defeito elíptico incorporando todos os defeitos da hérnia. Sob tensão fisiológica, eu diria, tivemos que diminuir a pressão para permitir o fechamento, mas conseguimos fechar o fecho. Usamos duas camadas de sutura com farpas. O próximo passo foi colocar nossa régua dentro para medir o bolso do defeito com boa cobertura acima, abaixo e lateralmente. Isso chegou a cerca de 23 por 11 centímetros. Nós meio que criamos sob medida um Bard Soft Mesh no estilo sublay, então colocamos no bolsochapéu que nós criamos. Por causa do tamanho da malha, demorou um pouco para posicionar direito. Tivemos que usar alguns pontos de fixação para manter o lugar no lugar, e normalmente usamos Vicryl 2-0 para isso. E então, fechamos a aba, por causa do tamanho do defeito, que meio que batia nas nossas portas robóticas. Então, nos extremos do movimento, extremos da cefálade ou do lado da cauda da malha, tivemos que fazer um dos nossos braços, um dos nossos braços robóticos, não estava funcionando bem, então tivemos que fazer grande parte da dissecação usando o braço oposto. Então, sempre dizemos para tentar ser cirurgião com duas mãos, mas há certos momentos em que você precisa fazer com uma mão só, porque é o que está disponível para você. Conseguimos fechar os defeitos. Fecho alguns antes de trocar a aba, e depois fecho alguns defeitos depois que colocamos a aba para cima. E acho que isso ajuda a fechar antes para diminuir o buraco. Mas você não precisa fechar tudo imediatamente. Basta trocar a aba, ver como fica a tensão, aí podemos decidir como fechar. Se for uma figura de oito ou suturas, e que tipo de sutura. Algumas dicas e truques para o reparo dessa hérnia. Colocamos o paciente de forma que a hérnia fique um pouco afastada de nós, então inclinamos a cama na direção oposta. Flexionamos a cama para abrir um pouco a parede abdominal e permitir que nossos instrumentos entrem e saiam com boa amplitude de movimento. Percebo que, se formos muito para o lado lateral da nossa porta da câmera, ou qualquer outra porta, podemos acabar atingindo a coxa, a parede torácica ou o rosto do paciente. Mas se você for muito perto medialmente, acaba não recebendo cobertura lateral suficiente. Então, existe um ponto ideal. Nem muito perto, nem muito longe, quando montamos, e a configuração é fundamental porque, se não for feita corretamente, cada passo seguinte fica, eu diria, exponencialmente mais difícil. Então, a configuração é fundamental desde o início.