腹側ヘルニアのためのロボット支援経腹前腹膜修復術(rTAPP)

第1章

こんにちは、私はジェローム・リン・スー、ペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターの低侵襲かつロボット外科医の一人です。私が行うケースは、ロボット支援による経腹部前腹膜ヘルニア修復術です。患者は58歳の男性です。彼は約12年前の自動車事故で2013年に開腹手術を受けました。彼は部分的な腎摘出術を受け、2、3年前までは比較的健康でしたが、前腹壁に膨らみに気づき始めました。検査の結果、正中線の傷跡に少なくとも2、3つのヘルニアがあることが判明しました。そしてヘルニアの修復にはロボット治療を選びました。ロボット経腹前腹膜修復術、いわゆるrTAPPには、いくつかのことをしなければなりません。安全に入らなきゃ。そこで、腹腔に光学トロカーを挿入します。私たちは癒着や裂傷癒着を調べ、ヘルニアを縮小することで腹腔を評価します。ヘルニアの修復には、大きな前腹膜弁を作ります。ロボットが解剖を大いに助けてくれます。これにより、扁平を特定し、ヘルニアを縮小し、その後ヘルニアを修復できます。フラップを作り、ヘルニアを縮小した後、走るバーブドヘビート縫合糸で欠損部を閉じます。そしてポケットを測定した後、サブレイメッシュとしてカスタムファッションメッシュを入れます。筋肉の下に埋もれて腹膜の上に埋もれていて、腸と接していません。いくつかの理由でrTAPPをやるか、やらないようにするかの区別があります。腹部が悪く、複数回の腹部手術を受けているなら、多くの瘢痕が残るのは比較的禁忌かもしれません。しかし、12年前に手術は一度だけだったので、手術を進めてもよいと思いました。しかし、複数回の手術を受けた方々もいますが、それでも手術は可能です。ただし、腹腔が望むほど快適でない点を念頭に置く必要があります。次のステップは、ヘルニアの種類です。一つのヘルニアなのか、複数のヘルニアなのか、ヘルニアの大きさも同じです。そのため、特定のサイズはrTAPPにはあまり良くなく、やや制限が大きいです。幅広すぎると、修理部分に少し張力がかかることになります。患者を選ぶ際には、ヘルニアの大きさ、ヘルニアの数、そしてヘルニアの位置を確認します。ですので、私の診療では、ヘルニアの損傷は2センチから6センチ程度の範囲で、通常はそういう位置にあります。8センチを超える場合は別の処置が必要になります。

第2章

だから12、8、8。わかった。しっかりしろ。ここで手に入らなければ、ここで試してみます。そして上から切り落とす。ヘルニアはどこかにあると思います。メッシュの上部。メッシュの下、メッシュの上、つまりおそらくその方向でしょう。よし。ナイフをお願いします。ホワイトバランス。ホワイトバランス。よし。よし、アルファ、今日一番怖い時間だ。何か見かけたら、何か言って。よし。ホワイトバランス。これにするよ、オリビア。裸のハグは大丈夫ですか?そう、ベアハガーはいいですね。よし。たくさんのねじれ曲がりくねってる。筋肉が2層あるものを探しています。彼の胃はそこにあるから、様子を見よう。筋肉その一、わからない。そうですね。ここだよ。筋肉その2番。そうですね。そして、それが腹膜です。試してみよう。よし、トリップ。わかりません、ガスは高流量で、うまくいくといいのですが。よし、内気を注入する。これを脱いで、オリビア。はい、彼は爆発していると思います。前の手術で傷跡があるだけだ。もう一度試してみて。よし、俺たちもその中にいる。全部が詰まってしまっている。15まで来た?そうですね。よし、窓だ。部屋に5ドルをたくさん集めて、今どこにいるのか把握しよう。じゃあ、ここで全部やろう。じゃあ、ペンをつけてみよう。さらに8。コーナートラクションを手伝ってくれ。そうですね。そうですね。おっと。よかった。うん、水平に。いいね。よし。見せてくれ...12、ありがとう。12歳。そうだ。自分を捕まえたか?よかった。ただ持ち上げるのではなく、少しだけやってみてください。そう、完璧だ、完璧だ。うん、あらら。はい、どうぞ。よかった。よし、こっちに行こう。さあ、ロボカムに行こう。30未満の配置を切り替えて、何があるか見てみよう。そのうち考え直すよ。よし、これをドッキングして片付けよう。だから、あそこが見えるから、そんなに悪くはないけど、まあ、いいか。ここにいる間にTAPブロックをやってもいい?やってみよう。ああ、オリビア、反対側に行って。術後の痛みを和らげるための4象限のTAPブロックです。

第3章

上に半分の注射器をください。下に半分の注射器がある。この男を消してみるよ。もう一度跳ねて、オリビア。注射する前に、まずはっきりした状況を確認しましょう。完全にリラックスできたか?さっき書き直した...ああ、最悪だ。はい、はい。完全にリラックスしているわけではない。やれ、オリビア。それだけです。数分?つまり、エピネフリン、TAPブロック、横腹部平面を4分の1パーセントのマルケインと組み合わせて。各区画あたり15cc。アルファ、カメラはそこで止めてくれ。了解。それは違っていた。脅す必要があったんだ。はい。いいね、いいね。気に入った。よし、この港を見て、トラブルに巻き込まれていないか確かめよう。見えないと思う。接着の話をする前に後で見ることができますが、今のうちに悪を防いでおきたいです。軟部組織のことはもう終わりだと思います。わかった、後で取ろう。よし、アルファ、右脇の下に出て。指は上に、指は下に広がる。見せてみよう。そうですね。私はもっと内側側に行くことをおすすめします。大腸には近づかないで。針からアルファへ、片手は注射器に、もう片手は針に。左手を針に当てて刺さないようにしてください。そう、左指を患者から離してください。うん、いいね。いいね、うん。ポン、ポン、ポン、入って。続けて。はい、どうぞ。もう少しだけ。もう少しだけ。ハーフシリンジ。完璧だ。とても気に入っています。次はもう少し深く掘るかもしれませんが、それで大丈夫です。わかった。後ろに下がって、見せてあげる。はい、それから金属製のポートのこちら側から行ってみてください。こっち側?そう、もっと近くに...はい。中央の港の近くに。そうですね。どこかその場所だ。はい。そうですね。そうだ、続けて。やってくる、やってくる。そうですね。上記を参照してください。おそらく。もう少し深く。はい、もう少しです。ああ、ほら。よし、戻れ。ピックアップ。そうですね。左右に動かす。そう、やってみて。そんな感じで。よし、トリップ、ロボットを展開できるか?

第4章

よし、トリップ、オリビアの右手に緑の線を。ロボットは約6インチ後で倒れました。ずっと下まで。行け、行け、行け。ダニエル、熱いハサミをもらうよ。よし、オリビア、2番と3番を用意してくれ。ロボットは右手、左手は左、素晴らしいです。まず30上のカメラを。よかった。どうぞお入りください。左のポートを探せ。つまり、左手で進行しています。見てみましょう。はい、どうぞ。狙いを定めよう。はい、はい、どうぞ。完璧だ。ここでげっぷしてみたらどうだ、ポートバック。はい、そこにロックしてください。カメラを持って左の画面に回って、右が見えるようにして。ホットハサミ。さあ入って、前に進んでハサミの先を落として。へそに向けて狙いを定めてください。そうですね。さて、その少しだけ。はい、どうぞ。よし、みんな、スクラブを壊そう。

第5章

オリビア、私が始めるよ。まずは今の状況を見てみよう。それで、もう一つ言いたいのは、アルファとオリビア、腹膜をあまり壊したくないんだ。はい。それが修理に影響するので、様子を見ましょう。つまり、そこにはファルク(接着)が関係しています。それも癒着です。腹膜から少し離れて話します。おそらくここでヘルニアが欲しいです。あるいは30ドルのダウン、それが理由です。あれがもう一つの小さなヘルニア?はい、ファルクのそばです。脂肪組織はフラップに十分ありそうですが、様子を見ます。そう、あそこに一つ、あそこに一つ、あそこに一つ。思ったより一つ多い。それは下の腸ではないと思います。なので、アルファは透明なものだけを選びます。もしどこにいるかわからなければ、裏に刃を差し込んで、刃をしっかりセットし、切断用の道具を用意してください。そこは薄くなってきている。フラップには大丈夫だといいのですが。だからオリビア、この部分が好きだ、これも好きだ。はい。あまり好きじゃない。だから、やるべきことをできるか見てみよう。その一部は。よし、オリビア、これを受け取れ。まずは少しだけ話させてください。わかった。あなたを取ろうとします。わかりました、これが有名な腹膜です。もしrTAPPをやるなら、その点を修正しなければなりません。空域。はい。よし。少し休んで。これを外してから、またやり直すよ。ブンブン、ブンブン、押して、押して、そしてつまみ合うのもいい。うんうん。そうだね。左手をそこに置いて、右画面から左画面へと移動してください。バズ、カット、そう。よかった。よかった。うんうん。時々左手を動かすように自分を奮い立たせてみて。もう一度掴んで周りを見て、腸がないか確認できる。よかった。少し時間をもらうよ。わかった。ここにある空いた場所を探してみて。ああ、美しい。よし、いいぞ。だから、それは問題ないかもしれません。これは後ろの腸のことですが、気をつけてください。この前面の層を取らせてくれれば、君を解放する。わかった。つまり、反対側からのガスが吹いているのです。だから、もうすぐそこだと思う。だから、ここでこのことを解決してみてはどうだ?左手を動かして、その裏に何があるか見てみてください。こうやって引っかけて、少しブラントでいいですよ。だからこんなに、あれ、あれ、またやり直すのです。もしかしたら後ろに腸があると想像してください。まずはこの脂っこいものの塊から始めましょう。分割してみて。うん。いいね。脂っこいものにも少しは手を出せます。腹膜を保存してください。ハサミの先端から私の三角形を狙って。うんうん。そう、左手を入れて、左のスイープ。はい、もう一度上げて左スイープ&プッシュをします。はい、どうぞ。深く潜り、もう一度やってみろ。うんうん。止血をしっかりしろ。あの赤いものをブザーで吸ってみて。うんうん。左手のポイントを越えて、フックで回して。そう、もう一度やってみて。よかった。この赤いものを取ってきて。よし、今度は上か前景で作業しよう。そうですね。縁に持ってこい。うん。そしてあなたの方へ、私の点へ。そうですね。そうですね。その脂肪は残ります。残りは私たちが持っていく。そのバンドのことです。あの小さなバンドが見えるか?そうですね。刃を差し込んで持ち上げる。ブザーを鳴らして、カット。うん。そこから私の点へ。よかった。やり直しましょう。息をしてる?俺たちはいろいろやってるんだ...おそらくガスのせいだと思います。そう、軽くしてみて。うん、いい指摘だね。はい、それはもっと長いです。よかった。戻って下の方を片付けよう。だから、全部にフックをかけてください。はい、どうぞ。そうですね。うんうん。気に入ったよ。よかった。ちょっと休んで、この赤いものを取ってみて。出血を止めてくれ。ここ、前景に何かがある。はい、これをいくつか手に入れてください。よし、もう一度掴んで、もう一度やってみろ。そう、もっと深い部分を聞いてください。うん。はい、どうぞ。よかった。うん。ただ渡しているだけだ。持っていけ。よし、今はやめて。そして、前面に出て、この問題を解決しろ。はい、まさにそこにあります。だから、私は押してみて、そう、手を挙げて。そう、ただちょっと数字をつけて、ちょっとブンブンと音を立てるだけ。脂肪が残るぞ。大丈夫だよ。ただブザーで済ませろってこと?そうですね。ただ壊れようとしているだけだ。左手を上に向けて、物を掴んで引き下ろします。そう、私の点からファルクまでの飛行機です。うんうん。そう、そうだね。押し続けてください。押し出せばいいのです。よし、いいぞ。ここで働き続けろ。これで手に入る。そうですね。そう、あの小さな血まみれのやつだ。はい、いずれプラスチックのポートが見えますよ。あった。いいですね、少し時間をもらいます。それが理解に苦しむのがわかります。あれはプラスチック製のポートだ。胃の近くにあるはずだよね、胃チューブから。あそこにあるかもしれない。これらすべてを書き留める必要がありますか?はい、まあ、そういう感じです。ファルクを下ろして平らに置くべきですか?それとも少し下げるつもりですか?いや、フラップで壊すよ。ファルクではないものは受け入れます。アルファ、今彼が倒しているファルシフォームと敵の間の平面が見えるか?彼が掴んでいるファルクのような平面と、ファルクではない下の面、そして腹膜の層や小さなヘルニアが見えるか?うん、たくさんあるよ。そのため、中央線が増え、ファルクは右に向かってしまいます。これは実は正中線ヘルニアですが、左側のヘルニアのように見えます。お腹はここにある。また、これはスイスチーズヘルニアの欠損症で、私たちが見ているのです。隣り合ったあの穴がたくさんあるのが見える。ダニエルかテイラー、もし胃を見つけたら、俺が切り込んで落とし、落とす。腹筋の壁から外してください。では、大きなクリップを部屋に集めましょう。左上腹部に以前の胃造乳管の傷跡があります。あっち側の港の少し北側にいる。そこに傷跡が見えるか?いいえ。まるで排水口のようなものです。そう、その通りです。そう、それだ。わかりました、ありがとうございます。スキャンで胃の一部が見えました。どこにいる?あった。あった。ちょっと...次の質問ですが、そもそも撤去しなければならないのでしょうか?もしかして...メッシュの配置に影響はありますか?調べる、ラテラルを調べる。はい。見てみましょう。あそこまで。もしここでフラッタするなら。これがミッドランドです。つまり、トップダウン、インフラインフラーニカルまで、この幅は約1.5なので、1.5と3の重なりが必要です。少しはそうかもしれません。ここで手に入るかもしれません。1.5、3、そして少し多め。すぐに対応します。さあ、やろう。見せて。もう少し詳しく。だから、いつも「これがメッシュを汚染するかどうか」と考えてください。たぶん無理だ。わかった。もっとできることはありますか?見てみましょう。わかった、テイラー、オリビアにクリップを2本渡して。オリビア、クリップを手に入れたら、少しだけミニファシアを一緒に取って、そのまま落としてみてください。わかった。そしてヘルニアの修復を始めます。だから、その腹を掴んで、まっすぐにしろ。嚢胞性乳腺のように周りを回ってください。ひっくり返してみて、そう、180度。うんうん。お腹を縦にして。その周りをぐるぐる回って。そう、押し込んで。少しだけ下に滑らせてください。そこ?はい、もう少し下に。そう、取って。それと、そのすぐ上に忍び込めるか見てみよう。全力で押して。押せ、押せ、押せ。左手で顎に挟み込むように締め付ける、そうです。はい、左手もクリップの上に上げてください。うん、うん、握って、取って。最初のもののすぐ上に。そうですね。ホットハサミ。だからかなり上の距離です。筋肉は多すぎず、少し筋肉は必要です。そう、点数をつけて。先端を閉じて。Lフックのようなものとして使おう。うんうん。そうそう、そして君が思う通りに、そうだね。もし跳ねすぎているなら、クリップに近づけてください。もう少しリラックスさせたの?もう少しリラックスさせたの?そうだよ、ちょっとあげただけだ。よし、いいね。燃え続けろ。そうですね。燃えて。そう、燃やす、切る、切る、切る。よかった。よし。オリビアが今、彼をピクピクさせている。よし。クリップをもう少し持って。はい、今クリップのところで、すべて筋繊維です。よかった。よし。少し時間をもらうよ。うまくいくことを願いましょう。よし、30点上だ。ああ、やれやれ。よし。胃を下ろしたあの小さな欠陥が、またヘルニアを引き起こすのでしょうか?いや、もしカバーができたら腹膜欠損を閉じてメッシュで覆う。もし望むなら、いつでも8の字を描くこともできます。わかった。そうでなければいいと思っていました。

第6章

よし、これが真実の瞬間だ。最後の欠陥はどこだ?あそこだ。だから多分...ああ、カメラの戦いか。じゃあ、たぶんここにいるだろうね。よし、それを試してみよう。それは気まずくなりそうだ。遠い道のりだ。よし、降りよう。それが問題なんだ。テイラー、ハサミの手を伸縮鏡から外して、このプラスチックのポートを後ろまで引き抜いて、180度回せるか試してみて。よし、完璧だ。今はそれでいい。ボトムの欠陥があります。へそはたぶんそこだ。テイラー、彼のへそを押して。近側はどこですか?はい、どうぞ。よし、やってみよう。ふうん。肉は少なめです。それは素晴らしい。さて、問題は、ここで問題に巻き込まれるかどうかです。だって、ここに穴があるのは構わないけど、ここからあそこに穴があるなら問題だよ。腹膜がかなり厚いので、私は満足しています。わかった。さあ、始めます。もう後戻りはできない。左手が動かない。これを縫い直せる?そうみたいだね。それで、オリビア、腹膜だけでなく、ここにある小さな繊維も全部動員しようとしてるんだ。きっと名前があると思いますが、この小さな余分な繊維が薄くなりすぎたら、少しだけ増やしていくんです。わかった。上の赤いものを見ているなら、深すぎる。細すぎると浅すぎる。だから、ここを通る代わりに、少し上に行くんだ。ブンブンと音を立てたり、カットしたり、滑ったり、少し押したりします。プッシュアップ、はい。乾燥させて、ティッシュに染みをつけないようにしてください。痩せてる。脂っこいものに手がかりが出たら、俺たちの方がいいけど...ファルクの近くの上部クアドラントは、上に上がるほど通常最も薄い場所です。さて、ここはかなり薄い話です。ここを通れれば、残りの時間も大丈夫だ。だから、逆側から始めるときにここから始めます。誰にもわかりません。それは指示書です、はい。それはかなり良いことです。全部話が進んだら、別のことをしよう。続けて。なので、弓形線だと思います。そこなら大丈夫だと思います。本当に美しい。映画のようにまた戻ってみたいです。どうなるか見てみましょう。どうなるか見てみましょう。そうですね。よし。あそこにヘルニアがある。ヘルニアは難しいところです。そうですね。このファルクは悪くない。痩せて、痩せて。つまり、あそこはヘルニアだということです。あそこにヘルニアがある。だから、いずれはあそこに行かなければならない。火山のものを叩く。そこが薄くなって...ダニエルかテイラー、わからないけど、もしかしたらもう一時間、あるいはそれ以下でナンバーワン、ストラタフィックス、もしかしたら二人頼むかもしれない。ナンバーワン?まず一つ目は、はい。わかった、わかった。ありがとうございます。様子を見ましょう。V-Locは開けていません。はい、もしかしたら9インチのVロックです。はい、ありがとうございます。9インチ?9インチだ、そうだ。穴もいくつかあります。ダニエル、彼のへそをつついて。ここだと思う。ああ、それだけか。ああ、そこだ。はい、どうぞ。穴を開けてみて。よし、いくつかは閉じよう。これがもう一つの。あまりトラブルなくここを出られるか見てみよう。うーん。ボロボロだ。閉じられなければ、ビクリルか何かを貼るしかないな。時々、針を刺してみて、メッシュできたらどうなるか見てみよう。もっと濃いものがある。ダニエル、上の方はどう?大きなしわはありましたか?すごくしぼんでいて、全然伝わってこない。よし、まだ穴はない、いいね。はい、どうぞ。素晴らしい。どう思う?ダニエル、すぼめてるのが減った?そうですね。わかった。まだよくしわが出てる。まだすぼめてる、よし、いいね。良くなっている。良くなっている。こっちだ。穴が大きくなってきている、いいね。おっと。カメラはきれいにしてお願いします。トラブル、トラブル。おっと。深すぎる。よし、そこを続けよう。すぐにここに連れて行くから、オリビア。このフラップを取らせて。欠陥の第二層を閉じてもらいます。これを見て。分かってる、閉じるのは困るよ。どうやって閉じるんだ?それが次の問題です。もう一度クリーンにしよう。30ドルで入れてくれ。よし、あそこに行かないと、まだ少し先だ。それが問題なんだ。ダニエル、腕にちょっかい出してる?それでいいよ。大丈夫だよ。腕を横に動かしてみてはどうでしょうか?はい。おお、細い。超細かった。ここを少し通ろう。これ、手に入れられる?そう、それがあそこに欲しいものだ。もう少し繊維を。そうですね。うんうん。また穴だ。これをいくつかもらいます。はい、腹膜の一部は得られます。さあ、始めよう。それでもやれ。よし。まあ、横向きに?いや、まだ仕事がある。少しずつ進展している、誰にもわからない。もう少し、もう少し太く。こんなにたくさんのものがあったら悲しいよ、閉じられないから。もう少し深く掘り下げます。直筋を越えなければ、TAR面に入ってしまいます。言うは易く行うは難しです。この人に電話してみます。はい。ああ、最悪だ。いずれその時には、その部分を閉じるためにVicrylをたくさん用意する必要があります。正しい次元にいると思う、切り開いている。まだ正しい平面にいる、へそより下だ。よし、アルファ、TAR機に乗った。これを、なんて言うんだっけ?脊髄筋なども含めて。今日はそんなことをしなくて済むことを願っています。穴が開き始めるまで続けて、いいですね。もう少しリラックスしてください。むしろ、それ以上の意味で。はい。終わりがない。はい。そう、もう少し――少し光を抑え、もう少し深みを。はい。ありがとうございます。まあ、まだ少しはやるかもな。うちはちょっとこだわりがあるんだ。私だと思う?いいえ。いいえ。もっと手を上げて。はい、少し...何かをやる方法が。そうだ、別の薬を渡してくれ、ああ、港のそばだ。はい。よし、これで大丈夫だ。私たちは必要な場所にいる。でも、それだけで十分かどうかはわかりません。最善を願いましょう。よし、ここは問題ないけど、まだ2人いるな。よし、見てみよう。行ったぞ。さあ、やってみよう。ダニエル、今何時?時刻は1時45分です。ああ。正直、もう5時くらいな気がする。全身が痛い。さて、この薄いものだと少し痛いと思う。やってみよう。残り一セル。はい、手に入れました。開けてみました。よし、じゃあ始めよう、続けて。わかってる。もう諦めた。左手は外側に引っかかってしまいますか?いや、気にしないで、大丈夫。その穴を片付けて、閉められるか考えよう。閉じられると思います。かなり横方向に進めました。どうなるか見てみましょう。どうやって全部閉じるんだ?それもまた問題です。噂では、欠陥を閉じればフラップがより理想的になり、カバー範囲が広がるらしい。ですので、それが私たちにとって有利になることを願っています。とても薄いように見えるので、もし問題があればVicrylメッシュを貼りますが、できるだけ使わないようにしています。ただ、この部分は諦めなければならないかもしれません。どうなるか見てみましょう。ここはこんなに薄いの?はい、すでに薄いので、上半分円は悪名高いので、もう伸びません。ですので、たとえ良い腹膜に入っても、かなり薄いままです。底より薄い?そうですね。運が良かったのか、それとも何か、見てみよう。たぶんね。30分ダウンです。それで、私たちは一つやった。私たちは2回やりました。3人目を捕まえて逃げよう。よし、そこまで来た、よかった。何か進展している。よし、直直筋、直筋、離位、ヘルニア。ですので、もしここで少しでも入り込めば、それが私たちの最終的なポイントになるかもしれません。アルファ、トンネルの先に光がある。到着する前に崩れ落ちないことを願う。よし、それでいい。まだもっと大きなポケットを作らなきゃいけない。音量下げて。カメラはクリーン。よし、それで閉めよう、閉めよう。それはカバー済みです。その距離は良いですね。ここでさらにいくつか撮れます。ここで少し増やし、あそこにも少し入るかもしれません。まあ、閉めるにはここにたくさん必要だ。よし、見てみよう。麻酔薬は期限切れではないはずだ。何かがおかしい。何かが起きている。よし、なんとかやろう。どれくらい遠い?1.5, 3.もう一度犬のパドルを試してみて。そのポートのバックアップを教えてもらえますか?ガスが入らなければ、サブキュームにバックアップしましょう。わかった。落ち着いてるから、ぶつからないように。つまり、TARのようなものです。よし、ガソリンは12号線に入ってる。12を少し後ろに引いた。よし、それでいい。10に上げます。ああ、5回戻ってる。うん、それはいいね。ありがとうございます。完璧だ。これで十分かもしれない。大丈夫だよ。よかった。穴があって、穴はここにあるから、余分な...質問ですが、ここで話を切り出してもいいですか?まずはこれを閉じます。もっと必要かどうか見てみましょう。ダニエル、次に必要な縫い目は9インチのVロックだ。まずはこの穴を塞いでみるよ、この穴と...見てみろよ?はい。V-Locを使うべきか、それともVicrylか、誰にもわからない。大丈夫だと思う。こっちに行こう。ああ、また穴を開けた。よし、これが真ん中の3、3、もう少し撮ろう。おそらく港だ。ああ、最悪だ。あれはポートからの穴だ。了解。さて、ユリの金箔を飾る。どんどん増やしていく。ふむ。これは飛ばしたいけど、やめたほうがいいと思う。よし、一度だけやってみよう。これは横隔膜が最も早くできたからでしょうか?考えてるんだ。レトロレクトスは今、間違った平面にいる。ここで一旦止めましょう。わかった。トラブルに巻き込まれるぞ。ああ、縫合をしよう。さあ、ハサミで外して、望遠鏡を外そう。まずは9インチのVロックを手に入れよう。わかった。そして10インチのVicrylも入れてください。

第7章

ちょっと気まずいです。もしかしたら、私のポートを置いた場所のせいかもしれません。少しトルクはあるかもしれませんが、まあまあです。この部分はもうすぐ終わるよ。わかった。はい、右手はちょっと変わってます。ここにジャンプして。そうですね。それでいいよ。もう一度言って?ああ、それと...わかった。わかった、俺がセリッジするから、君はリセットして。じゃあ、そこで止まって。Vicrylでそれを手に入れてください。見てみましょう。後ろ向きに行け。うん。あらら、最悪だ。それは問題だ。V-Locの問題は、時々の批判に遭遇するので、縫いをやめるべき時をある程度知らなければならないことです。別のものかVicrylなどを頼んでみてください。それが最後の部分です。実は、そこにループがあります。ループを外してみよう。切らないで、切らないで。この縫合糸を縫うよ。この針打ちには後ろにハサミが付いています。だから、もし間違った場所で掴んだら、糸を切ることになる。以前にも何度もやったことがあります。さあ、もっと。わかった。左手がくっついて、くっついてる。自分たちに引き返そう。もしかしたら逆にするかもしれません。逆にしてみよう。もう一つやるよ、ああ。ここに停めておこう、見失わないように。最悪のシナリオです。これを閉じたいなら、来られるのか?ちょっと重い?ちょっときつい?よし、ここにメッシュを置こう。何だ?少なくとも3人は必要です。ヘビーだ。きっと来ると思います。よし。これらは最後に閉じます。ダニエル、ナンバーワンのストラテフィックスをください。このVロック針を返して、切断しない針ドライバーをくれ。

第8章

よし、ここでやろう。Alpha、Stratafixは別の種類のバーブ縫合糸です。V-Locのようなループはありません。裏に小さなタブがあります。これがFDAの承認を受けた唯一のものです。彼が最後まで引き出していないのがわかりますか?今は本当に長いので、縫合糸の管理が楽になります。- [ジェローム] じゃあ楕円のように扱って上に行こう。いい筋肉だな。おそらくそんなに遡る必要はないでしょうが、それでもやってみてください。それも効果的です。そうですね。私たちは通常、rTAPPをやっていると言っていますが、それは腹のへそヘルニアのようなものを扱うからです。それには効果がありますが、他の本当のヘルニアのように行うのは面倒です。スイスチーズのように、抜出部位の切開部、そしてそこでやるべきだ。へそ、小さいなら開いたのにrTAPPをする理由はないよね?議論が多いです。だから、この子は恩恵を受けるだろう。そう、彼はきっと気に入るだろう。そうだね、ロボットでやらなければ、彼はオープンでやらなきゃいけないから。それはとてつもなく...はい。そしてTARに話すために橋を燃やすこともしません。はい。ですので、これは良い選択肢だと思います。よし、ここに降りよう。もう一つ、実際に袋を抜いて取ることも人が多いです。はい。私は通常は修理しません。修復すると強度が損なわれると思うからです。今は別のアンカーポイントに乗ってしまい、きつくなくなるのを防いでいるからです。わかった。どうせ精液腫になるのでしょうね。でも、どうなるかは分かりません。閉まるか、アルファ?これがこれだけの努力の後で、百万ドルの疑問です。どう思う、アルファ?閉めたほうがいい、もう選択肢はないから。なぜここにいるのか。これがこのバーブド縫合を使う理由です。この縫合糸が維持できる張力なしで、すぐに引き抜かれてしまうことを想像できますか?そうですね。ああ、たぶん...はい、様子を見ましょう。いい感じだね。はい、何かが起きています。素晴らしいです。それは良かった。ふむ。ただ仕事を続けるよ。両方同時に買います。だから、オリビア、いくつかのコツがある。圧力を下げることだ。完全にリラックスさせてください。時にはカーター・トマソン、例えば8の字をして緊張感を少し保つこともあります。だから、ちょっと終わらせるためにいくつか言っておきます。それは、いわば生理的な緊張の極限にいる状態です。きつすぎないようにしましょう。でもこれは、時間が経つにつれて自然にできたり、縫合を少しずつ緩めたりして、緊張を和らげる助けになるんです。ローリ?はい。ナンバーワンのストラタフィックスは、1レングスだけなのでしょうか?オリビアが新しいバージョンを少し短くして、戻してもらえるか調べようとしています。これは18インチですよね?そうですね、可能なら12インチくらいのものを買いましょう。よし、その家を失うなよ、アルファ。同じステッチに2つの楽器を置かないでください。壊れちゃうから...はい。一度だけ、リリースを引くときに二重に引っ張ることはありません。そんな感じで。壊れてしまう。もし壊したら、最初からやり直しましょう。どうしてそれがわかるんだ?以前にもやったことがある。私は経験したことがありませんが、その話を読んだことがあります。そうですね。昔のプログラムディレクターがよく言ってた。そう、それでいい。もう一度やってみよう。続けよう。はい、ここでトリックがあります。よし、閉店だ。追加の層とメッシュを貼り、フラップを取り付けてからこれらの穴を全部補修します。しばらく先は、終わりが見えてくるだろう。終わりが近い。では、この部分を少し見てみましょう。圧力は8に。これを取れるか見てみよう、彼は完全にリラックスしてるか?もっと物を渡してやれ。ただ何かを盛ったのか?じゃあ0はオリビアほど強くないから、絶対にこの男を二重に引っ張らないで。了解。昔はStratafixのようなツールを使っていましたが、0は使っていません。タブの代わりにループが付いています。よし、それでいい。9インチの方が簡単で扱いやすいです。ここに来ると左手はあまりうまくいかないので、右手でできることをして、左手の方がエルゴノミクスに合う方向にステッチを動かして、それから切ります。ここからどこからでも始めてください。こちらへ行ってください。もっと持ってきて。ああ。理想的には、上部にもう少し重なり合う部分があればよかったと思います。いくつか取ってみますが、ヘルニアはここにあると思います。それはただの離脱症なので、それが私たちの言い訳です。というわけで、そういうことです。もう少し。よし。よし、ダニエル、縫合を始めよう。針を交換しよう。オリビア、右から左から始めるのがいいと思うよ。そう、右手か左手で縫合を扱うのが大変ですね...はい、ちょっと難しいですね。だからアルファ、圧力を変えて、よりよく見えるようにしている。そして、今は高腹圧でテントを張って開いているので、上の空間が少し閉じるだろう。そこから始めましょう。縫合なしの普通針打ちを使おう。ダブルヒットは必要ない、浅くしてそのまま貫通する。わかった。だから鍵穴を通る代わりに、ここを通って。はい、はい。それは変だな。うん、それはいつも作ってるものだと思う。どうでもいい。よし。ですので、少し浅いアクションをおすすめします。両方手に入れてください。そして明らかに、ここで右手はあまりうまく機能しません。左手もあまりうまくいかない、わかった。大きな針だ。はい、わかりました。やってみて、オリビア。それは...いや、画面はクリアに見える。モニターはクリアに見えます。そう、引っ張って、引っ張って、きつく締めて。そして、そう、それを受け入れる。今回はそうしよう。そして2回やって、2回引いて、また引っ張る。よかった。少し間隔を空けてもいいですよ。そう、まさにそこだ。そうですね。強く曲がって、完璧。続けて。実は、少しぼんやりしています。よし、オリビア、二つやってみて、カメラをきれいにするよ。ああ、ローリ、部屋に30×30メッシュがあるの?はい、かなり長いです。よし、オリビア、ちょっと待って、まだやめて。カメラのクリーンを取らせてくれ。わかった。コンソールに戻って少し手伝います。だからこそ、最初の列でロックされるので、直後に引くのが好きなんです。それに接続してください。ああ、ほら。ほら、来るよ。緩めたんだ。ああ。ああ、これは私の、私の?わからない。それが俺がやろうとしてたことだ。ああ、そうだ。それは来なかった。来るよ。よし、いいね。完璧だ、わかった。よし。それが最初の層だったと思います。トラクション、カウンタートラクション。そして、いいね、うん。そう、空間が空いている。もう少し手に入れて。それでいい、急に曲がれ。よかった。良くなった。そうですね、次にもう少し後ろに行くときは、少し早く着陸します。完璧だ、そうだね。それを締めてみて。引っ張って、引いて、締めて、引くときに締めて、上まで長持ちさせるようにしてください。締め付けて、いいね。強く曲がれ、うん、うん、完璧だ。手から手へと。そうですね、壊れないようにしっかり締めておこうと思います。よかった。次はもう一度締めて。緊張感は全部真ん中の方に集中しています。真ん中のやつが取れたなら、それで大丈夫だ。そうそう、急ハンドル。そうですね。十分に強くはない。はい、これでいい。しかも本当に短いです。はい。あと2つ取ってみたら?今の方向なら、私は逆方向にしたいです。それがロックするのに役立ちます。一つ上げて一つ下げて、とにかく切って。そうですね。しっかり締めて。出血を止めてからバックで行ってください。はい。よし、戻って赤いもののすぐ上に戻って、また下に降りて。はい、少しだけ少しだけ何かをかじるだけで完璧である必要はありません。ロックするだけで十分です。そう、それは深すぎる。だから、もっと浅くしたいのです。はい。とにかく強く回せ。左手で押し上げます。片手で針を掴んで、組織を少し押し上げます。はい、少し引いてから、より良くて強く回転するように言いました。だから、深く掘り下げるたびに難しくなります。だから、浅いことは時には良いこともあります。押し込んで金属を取り出せ。ダニエル、すぐに縫合をして、それから針を抜いて定規を入れる。中央の幅、上の幅、下の幅を教えてください。はい。1〜2センチ残しておきましょう。もう少し出して。そうですね。カット。よかった。よし。

第9章

縫合線に沿って、逆さまに、または屋根の上に並べてください。それはポケット全体の寸法に反映されています。ホチキスや縫合線すらダメだ。15センチの定規だ。つまり、15足す7です。15人に7、8人くらい、そうだね。本当に8、8?はい。わかった。23. 幅を教えて。よし、ここを押して、そのエッジを出してくれ。だいたい10人くらいだ。じゃあ、上ののを教えて。それで、23歳で、君は何と言った?僕たちは何と言った?11. はい、23×11です。それで上下も1センチ小さくなってしまった。だから、23×10、一番上まで。オリビア、こっちだよ。はい。カメラ右。カメラを右に向けて。はい、最幅で23×11です。上下は23×10で、まるで楕円形のようです。よし、左手で掴んで。彼女は入れ替えて定規を取って、メッシュを渡す。これがメッシュの長さになります。では、今度は横に測ってください。11号。よかった。よかった。下に11人。ルールを一番上に持ち上げろ。まだ11歳ですか?23の地点で最後につけたあの印を覚えていますか?まだ11ですか?じゃあ、11×23の長方形をください。そして、それがカーブを描き、23の地点で横切るのを助けてくれます。これが私たちが使っているメッシュです。で、23点のマークを覚えてる?縦に二つに折りたたむんだ。端をトリミングして、楕円形のように見せます。ダニエルが片隅を守ります。片隅を持ったら、ただトリミングするだけ。もう少しトリミングして、曲線を描くようにしましょう。はい、どうぞ。よし。カメラは左側に。深くまで入り込んでください。左端、そう。よかった。解放。縫合が切れた。一般的な鼠径部メッシュのように配置してください。目から離して、自分の方へ戻っていきます。オリビア、右側を見て、プラスチックのポートを見て。ダニエル、少し下がって。問題ありません。よかった。可能ならどこかで回転させてください。プラスチックの部分、そうですね。よし。

第10章

最後まで突き進めよう。腹筋の壁にしわくちゃにぶつかって、右に引きずらなきゃいけない。右から――いや、違う。両手にカメラを持たせて、完全に正しい位置です。ああ、もういいよ、うん。よかった。手放しましょう、はい。そして引き上げて、どうにかしてあの隅に押し込むんだ。うん、うん。うんうん。そう、両手を使ってうまくやってみて。そう、掴んで、しっかり詰め込んで。そうですね。そして少しだけ開けながら、左に戻っていく感じです。そうですね。どちらかというと、トントンと叩くような動きです。両手が動き、押す必要はありません。ただ軽くタップ、タップして左に動かすだけです。トントン、トントン、左に動け。そうですね。小さな動きだ。はい、どうぞ。持ち上げて、押して。持ち上げて、押して。手は常に動いているべきです。そうですね。そうですね。よかった。そこに動かせ。左手を離して、そう。ただ左に進み続けて、左に進み続けて、まっすぐに進んでください。目は左に向けられます。それを解けば、後で引きずってくる。うん、うん、うん。両手を合わせて、そうそう。いいね、いいね。もっと左に置いて、隅に置いて、気に入って。よかった。さあ、ここで働け。カメラはずっと前から。よかった。そしてそれをほどいて、この端に引き寄せていったんだ。なぜなら、私たちはさらに作ったからだ。そうですね。優しく引っ張る。エッジで練習するのが良いと思います。ですので、メッシュを変形させないようにしてください。ただ触れさせて、くっついておけばいい。時にはそれが残ることもあります。右手、左手が困っている、はい。右画面を続けてください。気に入った。うん、うん。入って、見上げて。カメラを入れて、上を見ろ。いいね、いいね、いいね。よし、いいぞ。ありがとうございます。君ならできると思う。だから、少し時間をもらうよ。わかった。そして、ここで左手が痛いんだ。だから、もっと右利きの仕事をやろう。そしてそれは、触れるような感じです。ほら、ちょっとだけ触れて、少しだけ触れて。どうなるか見てみよう。これを下ろそう。よし、こっちのやつを取ろう。それは良かった。ちょっと長かった。引きずり下ろせ。それは良かった。それは良かった。ポケットを上部に持って。よし、もっとやるために引き上げよう。それからタッキング縫合をして固定します。動くことはありません。いいね、ここは完璧だ。上手くなった。少なくとも3人、もしかしたら3人半はある。うまくいくかもしれない、うまくいくかもしれない。うまくやってみせるよ。左手が混乱している。アルファ、彼が左手で縫合糸を全く離さないのを見て。その時、正しい位置で掴んだので、調整は必要ありません。これは可能です。だから、それを押して、ここで一つだけ教えてくれ。この2本の次に、ダニエル、9インチVロック、10インチのヴィクリルを手に入れよう。ああ、8インチ、8インチ、いいよ。両手から尻尾まで、そうだ。何でも持っていけ、もっと近くで目を合わせろ。大丈夫、よかった。一方通行、右手。2つでいい、そしてカットして、ここら辺で落ちる感じ。わかった。一度投げられれば十分です。わかった。いいですね、もし手に入れられるなら、近くの側に一つ頼みましょう。そうですね。はい、可能ならメッシュに少し伸縮させてください。そう、やって、回れ。そう、完璧です。よし、カメラをきれいにして、針を2本交換しよう。ヴィクリルを渡すよ。もう一つのヴィクリルとV-ロックを出せ。

第11章

左手で縫ってみて、効果があるか試してみて。よし、これはテストだ。うまくいくか見てみて。はい。よし。野球の縫い目ならイルカ編みもできる。まずは簡単なものから始めます。他のことは後で。これを展開しろ。よかった。目のすぐ上だ。いいね、いいね、この動きみたいに。まあ、穴はいくつかあるけど、そんなに悪くない。上部が心配です。どうなるか見てみましょう。少しメッシュです。メッシュは手に入るかもしれませんが、そうでないかもしれません。様子を見てみましょう。そうだね、メッシュを買おう。これで大丈夫でしょう。この左手は少し古いポジションです。それを試してみよう、薄すぎる。うーん、左手が出ない、いいね。まあ、そんなに悪くない。降りる途中で全部できるか見てみよう。引っ張る。わかった。左手は使わないようにしています、見てみましょう。針打ち機のげっぷをしてくれない?少し押してみて、どうなるか見てみてください。そうですね、それはうまくいくかもしれません。ああ、鍵がかかってるみたいだ。ああ、そうだね、ありがとう。厳しい、厳しい、厳しい。トロカールを押し戻す必要がありますか?いや、今は大丈夫かもしれない、ただブロックするだけだから、そうだね、買うよ。それでやってみよう。ここに鍵をかけた?ああ、よかった。カーター・トーマソンが一番下の方。これが一番上のやつ?なぜでしょうか?はい、ロボットは穴を開けることがあります。よし、これを試してみるよ。わかった。ほら。この件に皮肉はあるのか?もう終わりだと思う。だから、皮肉はなしだ。テイラー、2つ目のV-Locはある?はい。長すぎるかもしれないけど、それでも受け取ろう。ここで鍵をかけておくよ。縫合が切れた。またV-Loc。ロックして、フルロックするよ。はい、それを試してみましょう。もう一度。わかった。いや、V-Locをちょうだい。そのままにしておきます、最後にカットします。ロボットは良くなってからは、そうでなくなるまではいいです。はい、どうぞ。よし、ああ、始まるぞ。そんなふうに、運は良くない。わかった。え?よし、オリビア、ここが8の字形だ。わかった。もしかしたらここで一つ。あれか?そうだけど、ここにはフィギュア・オブ・エイト、そしてここにフィギュア・オブ・エイトだけだと思う。こちらは8字形です。3つ、そして4つになる。だから、これをどうやって手に入れるか考えるのがいいかもしれません。わからない。はい、気をつけてください。強く引っ張れば、何かが起こる。まず下の方を取らせて。わかった。縫い目を短くしてあげるよ。ですので、合計で4つの8の字形を描くのが私たちの考えです。フラップは一緒についてくる。ちゃんとかじって食べられる程度の緩みがあると思うけど、よくわからないけど。ああ、気をつけて。そんなことしないで。私がやったことをやれ。そうですね。え?どこに行ったんだ?うーん。曲線に沿って進め。とても薄いので、簡単に破れてしまうでしょう。たぶん違う。テイラー。オリビアのためにもう一枚8インチの2-0ヴィクリルを用意しよう。大丈夫だよ。いいね、いいね。はい、16回を考えて、なんとか3回投げるような感じです。わかった。はい、取ってください。わかった。持ちこたえるはずです。ここからあそこまでだと思います。はい、もちろん、それも大丈夫です。こっちに来て、うん、うん。そのカーブに沿って進め。よかった。尻尾を短くしろ。そうですね。そう、この小さな脂肪を持ち上げて、なんとなく見てみて。下に潜れ。そうだ、少しは進歩しろ。うん、うん、いいね。カーブに沿って進めてください。うん、いいね。そして、また続けていくと思います。また一つ?そう思います。自分を解きほぐし、そうだ。そう、だからここで正しいと思うんだね、そうだね。そしてまた上がってきて。いいね、いいね。それを結んでみて、うまくいくか試してみて。締めて。押せ、引け、押せ、引け。はい、はい、どうぞ。尻尾はあそこにある、そうだ。はい。もしもし、はい、はい。出して、いいね。投げてみて、次の針は新しい縫い目を用意するよ。うん、うん。手に入れたらコントロールされた引っ張り。うんうん。そうだね。左手を離して、持ち上げて、それがあなたに近づくのを見守ってください。いいね。もういい、もういい。よし、あと二回、あるいはもう一回投げてからカット。はい。そうですね。そう、もっと後ろに留めて。はい。よかった。それは切って。よかった。ループを外してカットする。もう一つの方だ。そうですね。掴め、掴め。はい。ファルクに置いて左の画面に置き、テイラーからもう一度縫い直して、そこで2字の8を描くんだ。アルファ、お前はスクラブか?よし、いいぞ。もうすぐ入ります。8インチのヴィクリルです。右を見て、オリビア。そしたら彼女はそこで働くわ。よし、完璧だ。入室するときは腸に気をつけて。ちょっと周りを見て回るから、洗いに行きます。穴は2つしかないと思う、うん、ここは大丈夫。これらの小さなものはあまり心配していません。船首の後ろに小さなものが。はい、だからあまり心配していません。ここでいいですね。2つの8字型だったと思います。つまり、1つはあそこに、もう1つはあそこに、はい。あるいは...走らせる?もちろん。12の12でカーター・トマソン・イース・エシボンドのような気分になります。完璧だ。よし。ローレン、縛ってくれない?もう戻るよ。だから4人、30分くらいで終わるはずです。完璧だ。そう願っています。マット、30分周り、それからトラドール。わかった。IVトラドール、はい、ありがとうございます。よかった。よし、そのバックハンドを走らせろ。オリビア?そうですね。バックハンド、つまり上を指す、そうそう。体から出てくるヴィクリルを引っ張ることができます。はい、それがあなたの指針になるでしょう。うん、うん、完璧だ。続けて。これを結んで、上に8の字を描く、それから...ああ、君がそれを掲載するんじゃなかったのか?ああ、気が変わったんだ。わかった、それでいいよ。いいね、気に入ったよ。次は大丈夫だ。そうですね。よかった。そうですね。もっと少なく取れ。はい、少なく取るのは間違いありません。左側の脂っこいものに入って。針をトルクして回して、針を左の画面に向けられますか?わかった。はい、はい、そうです、それでいいです。でもやりすぎると破れてしまいます。わかった。はい。それでまだ使えるはずです。締めれば大丈夫でしょう。尾を短くきつく切って、それが最後の一つです。はい、取ってください。トラクション、カウンタートラクション、カット。いいですね、一投で十分です。きつく、きつく、きつく、そう、そうだ。よし、カットしてファルクに停めて、ドッキング解除しよう。アルファ、彼女が自由になったら、1つと3つ、2つの楽器を引き出すんだ。最後にカメラを引く。

第12章

一つ取り出して、オリビア、私が洗いに行くわ。強く、速く引け。3番を抜いて、カメラ、下から掴んで。よし、今すぐドッキングを解除しろ。だから、ポートを引き抜かないように気をつけてね。同じレバーとボタンです。片手でポートを押さえ、ポートは安定し、ロボットは去る。レバーに親指を置き、人差し指をボタンに置く。左手でポートを置き、ロボットが動きますが、ポートは安定しています。ありがとうございます。よし、それを取ろう。よし、周りを見てみよう、みんなが満足しているか確かめよう。大丈夫だよ。

第13章

針がたくさんあるので、小さな穴はあまり気にしていません。オリビア、来た?はい、ファルクのすぐ下の縫合糸を一つずつ抜いてください。あそこに行ける?針1番。針2。針4番。よし、周りを見て、何かトラブルが起きていないか確認しよう。血がにじみ出ることもない。大丈夫、それはすべて瘢痕組織です。わかった。アルファ、俺とオリビアの間に入って、弾を取ってカーター・トマソンをやろう。カメラをその穴に当てて。オリビアへの弾丸だ。そう、持ち上げて、気に入って。持ち上げろ。そう、それは筋肉だから、それでいいよ。ガソリンが減ってる?はい、はい、別々にやったわけではありません。へその緒を掴んで、縫合糸を体内にしっかりと固定してください。よかった。よし。うまくいった?はい、そうです。ライトアップ、ガスオフ。マット、レベルを上げてくれ。

第14章

この患者さんは以前に手術を受けていて、左上腹部に経管栄養チューブを入れていました。私は通常、左上区画のOptiviewアクセスから入るので、経管栄養チューブの少し下まで行くことができました。入ったところでは多くの癒着が見られ、通常はポート設置場所ではない反対側まで、その網状癒着をかき分けて進まなければなりませんでした。私たちは通常左側から行きます。入った後、右側に空いた場所を見つけた。すべてを逆にして、すべてをひっくり返し、ポートを腹部の右側に置きました。私たちは予想通りTAPブロックを行いました。腹壁ははっきりと見え、少なくとも脇腹はTAPブロックを設置できました。それからロボットをドッキングしました。そしてロボットは非常に優れた、非常に細かい解剖操作で癒着を溶除できる点で非常に優れています。それには時間がかかりました。癒着を落ち着かせてヘルニアを実際に見えるレベルまで整え、ヘルニアを軽減しようとするのに少なくとも45分かかりました。結局、癒着を除去し、ヘルニアを縮小しました。ですので、癒着の部分は今回のケースでは少し予想外だったと思います。まず最初に、ポートは安全に取り付けることをおすすめします。もしロボットが早めにドッキングできない場合は、追加のポートや腹腔鏡で軽い癒着を追加してポート数や適切なポートの位置を確保することができます。そして、ロボットをドッキングできたらすぐに、ロボットをドッキングして接着脱離を続けられます。なぜなら、ロボットの方がより良いツールだからです。ただし、最初は少し苦労するかもしれません。すべてクリアするのに15〜20分くらいかかると思います。そこで、大きな腹膜弁を作り、すべてのヘルニアを横方や上、下側まで重なり合う形で作りました。そして、特に開腹手術後はヘルニアの高さの腹膜層がかなり薄いことは、なんとなく分かっていました。だから、私たちは比較的苦労しながらも乗り切ることができました。腹膜に穴が開くと思っていました。十分な重なりと腹膜の緩みがあれば、ケースの終わりのフラップの再配置に影響を与えずに閉じることができた。それもまた変動要因の一つだと思います。腹部が不利で癒着融解が難しい場合、通常は腹腔鏡やロボットで癒着を取り除くことができます。次の質問ですが、もし腹膜がボロボロだったり非常に薄いなら、rTAPPからIPOMのようなものに変えたほうがいいかもしれません。欠陥を閉じた後に二重層メッシュを設置するだけで、フラップを作ってメッシュを入れてからフラップを再配置するのではなく、それが私のバックアッププラン、IPOMメッシュ配置です。おそらく開ける必要はないでしょう。開腹手術は開腹手術を提案するか、開腹手術に切り替えることが多いと思います。ヘルニア内に腸があり、腹腔鏡での過度な牽引は腸を傷つける可能性があるため、腹部に逆切開をしてヘルニアを安全に軽減するかもしれません。ほぼそれだけです。そして、ヘルニアの修復をするために腹腔鏡手術で再開しようと思います。この場合、癒着が予想されていましたが、予想より少し多かったものの、網膜と前腹壁の間に薄い、または薄膜状の癒着がありました。ですので、ロボットで少し時間をかけて癒着を溶かし、焼灼や鈍的解剖を行い、特に問題はありませんでした。以前、胃が前腹壁にくっつく胃造瘻の部位がありました。通常は、再発を減らすためにメッシュのカバー範囲が外れて十分に広がる必要があるので、外します。でも、腸を分けて割らなければならないと言うと、メッシュ感染のリスクがあるのかといつも考えます。その時点での私の目標は、胃を開いた胃を避けてコントロールされた方法で切り分け、汚染を最小限に抑えることでした。胃の前壁からの癒着融解時に。その後、大きなフラップを作りました。横断面だけでなく、セファラドやカウダッドも十分な報道があり、「よし、これを成し遂げられる」と言えるでしょう。フラップの作成と縮小作業中に多くの小さな穴に遭遇しましたが、フラップにあまり緊張がかからずに簡単に閉じられることに気づき、進めました。次のステップはヘルニア欠損の縫合でした。私たちは複数のヘルニアがあり、スイスチーズ型の欠損と一部の離位がありました。そこで、約15×3センチメートルの楕円形の欠損を作り出しました。そこで、すべてのヘルニア欠損を含む楕円形の欠損を閉じました。生理的な緊張の中で、閉じるために圧力を下げる必要がありましたが、閉じることができました。私たちは二層のバーブスチューチャーを使いました。次のステップは、固定規を内部に入れて、欠陥のポケットを上下・横方向にしっかりカバーして測ることでした。そこは約23×11センチにまでなりました。バードソフトメッシュをサブレイ方式でカスタムメイドしたので、そのポケットに入れました私たちが作り上げたもの。メッシュの大きさのため、正しく配置するのに時間がかかりました。固定するためにいくつかのタッキング縫合を使わなければならず、通常は2-0のビクリルを使っています。そして、欠陥の大きさのためにフラップを閉じ、ロボットポートに少し当たってしまいました。ですから、頭骨や尾の極端な動きでは、ロボットの腕の片方がうまく機能せず、反対側の腕で解剖を多く行わなければなりませんでした。私たちはいつも両手で手術をすることを勧めますが、特定の場所では片手で行う必要があるのです。なぜなら、それがあなたにとっての手段だからです。欠陥を閉じることができた。フラップを交換する前にいくつか閉じ、フラップを取り付けた後にいくつかの欠陥を閉じます。そうすることで穴を小さくするために、閉じるのに役立つと感じます。でも、すべてをすぐに閉じる必要はありません。フラップを交換して、張力がどうなっているか確認してから、どう閉じるか決めましょう。それが8字型の縫合糸か走行縫合か、どんな種類の縫合糸か。このヘルニア修復に関するいくつかのコツと裏技。患者さんをヘルニアが少し離れた位置に配置し、ベッドを反対方向に傾けます。ベッドを曲げて腹壁を少し開け、器具が良い可動域で出入りできるようにします。カメラポートや他のポートをあまりにも横に使うと、太ももや胸壁、患者の顔に当たってしまうことがあります。しかし、内側が近すぎると、横方のカバーが十分に得られなくなります。だから、ちょうど良いバランスがあるんです。設置時は近すぎず遠すぎず、セットアップが鍵です。正しく行わないと、次のステップが指数関数的に難しくなります。ですから、最初からセットアップが鍵となります。