Roboterassistierte transabdominale präperitoneale (rTAPP) Reparatur bei ventralen Hernien

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Jerome Lyn-Sue, einer der minimalinvasiven und robotergestützten Chirurgen am Penn State Hershey Medical Center. Und der Fall, den ich machen werde, ist eine roboterassistierte transabdominale präperitoneale Hernieenreparatur. Der Patient ist ein 58-jähriger Mann. Er unterzog sich 2013, vor etwa 12 Jahren, einer Laparotomie wegen eines Verkehrsunfalls. Er hatte eine partielle Nephrektomie und war bis vor zwei oder drei Jahren relativ gesund, als er begann, Vorwölbungen in der vorderen Bauchwand zu bemerken. Und die Untersuchung zeigte, dass er mindestens zwei oder drei Leistenbrüche entlang der Mittelnarbe hatte. Und wir entschieden uns für einen robotergesteuerten Ansatz für seine Hernienreparatur. Für eine robotische transabdominale präperitoneale Reparatur, rTAPP, wie wir es nennen, müssen wir ein paar Dinge tun. Wir müssen sicher rein. Deshalb machen wir es mit einem optischen Trokar in die Bauchhöhle. Wir untersuchen die Bauchhöhle, indem wir nach Verwachsungen suchen, die Verwachsungen auslösen und die Hernien reduzieren. Und zur Reparatur der Hernien erstellen wir eine große präperitoneale Klappe, bei der der Roboter bei der Sektion sehr hilft, sodass wir die Flächen identifizieren, die Hernien reduzieren und dann die Hernien reparieren können. Nachdem wir also unsere Klappe gemacht und die Hernien reduziert haben, schließen wir den Defekt mit einer verlaufenden Barbed Heavyweight-Naht. Und dann legen wir nach der Messung der Tasche ein maßgefertigtes Fashion Mesh an, das als Sublay-Mesh vergraben ist, es ist quasi unter dem Muskel und oberhalb des Peritoneum vergraben, ohne Kontakt zum Darm. Einige Dinge erlauben es uns, einen rTAPP zu machen, oder verhindern einen rTAPP. Wenn der Bauch also feindlich ist, also wenn er mehrere Bauchoperationen hatte, würde man mit vielen Narben rechnen, das könnte eine relative Gegenanzeige sein. Aber er hatte vor 12 Jahren nur eine Operation, also dachten wir, wir könnten weitermachen. Aber es gibt Leute mit mehreren Operationen, bei denen wir den Eingriff trotzdem durchführen können, aber wir müssen das im Hinterkopf behalten, dass die Bauchhöhle nicht so freundlich ist, wie wir es uns wünschen würden. Der nächste Schritt ist, welche Art von Hernie es sich handelt. Ist es ein Leistenbruch, mehrere Hernien, und auch die Größe des Leistens? Deshalb sind bestimmte Größen nicht so gut und für rTAPPs ziemlich unerschwinglich. Wenn sie zu breit ist, bedeutet das, dass die Reparatur etwas mehr Spannung hat. Um unseren Patienten auszuwählen, betrachten wir die Größe des Leistenbruchs, die Anzahl der Hernien und den Ort des Bruchs. Es muss also, denke ich, in meiner Praxis zwischen etwa zwei und sechs Zentimetern Schaden eines Leistenbruchs entlang der Mittellinie liegen, was typischerweise der Fall ist. Alles, was größer als acht Zentimeter ist, erfordert einen anderen Eingriff.

KAPITEL 2

Also eine 12, acht, acht. Okay. Versuch durchzuhalten. Wenn ich es hier nicht bekomme, versuche ich es hier. Und dann nach oben gekürzt. Ich glaube, der Bruch ist hier und da irgendwo. Oben auf dem Mesh. Unten am Mesh, oben am Mesh, also wahrscheinlich in diese Richtung. Alles klar. Messer, bitte. Weißabgleich. Weißabgleich. Alles klar. Alles klar, Alpha, der gruseligste Teil des Tages. Wenn du etwas siehst, sag etwas. Alles klar. Weißabgleich. Ich nehme das hier, Olivia. Ist das für Bare-Hugger in Ordnung? Ja, Bear Hugger ist gut. Alles klar. Viele Wendungen. Ich suche zwei Muskelschichten. Sein Magen ist da drunter, mal sehen. Muskel Nummer eins, ich weiß es nicht. Ja. Gleich hier oben. Muskel Nummer zwei. Ja. Und dann ist das das Peritoneum. Lass es uns versuchen. Alles klar, Trip. Ich weiß nicht, Gas mit hohem Durchfluss, hoffen wir, dass das funktioniert. Alles klar, insufflatierend. Zieh das aus, Olivia. Ja, ich glaube, er explodiert. Er ist nur von seiner vorherigen Operation vernarbt. Versuch's nochmal. Also, wir sind dabei. Es steckt einfach alles fest. Sind wir bei 15? Ja. Alles klar, Fenster. Lass uns eine Menge Fünfer im Raum haben, um herauszufinden, wo wir sind. Also, lass uns hier alles machen. Also, warum machen wir nicht – Markierungsstift. Noch acht. Ich helfe dir, Kurven-Traktion. Ja. Ja. Ups. Gut. Ja, stabilisiere dich. Gut. Alles klar. Können wir sehen... 12, danke. 12. Ja. Du hast dich selbst erwischt? Gut. Mach ein bisschen, statt es einfach anzuheben. Ja, perfekt, perfekt. Uh-huh, ups. Da hast du es. Gut. Okay, lass uns hier rübergehen. Los geht's, Robo-Kamera. Wechsel unter 30 Up und schau, was wir haben. Ich komme vorbei. Okay, wir können das anlegen und unsere Sachen erledigen. Also, wir können dort sehen, also sind wir nicht so schlecht, aber okay. Können wir hier einen TAP-Block machen? Warum versuchen wir es nicht. Oh, geh auf die andere Seite, Olivia. Es ist ein TAP-Block mit vier Quadranten, um die Schmerzen nach der OP zu lindern.

KAPITEL 3

Gib mir eine halbe Spritze oben. Halbe Spritze unten. Lass mich versuchen, diesen Typen abzuwischen. Spring nochmal, Olivia. Lass uns zuerst ein paar klare Ansichten bekommen, bevor wir injizieren. Sind wir völlig entspannt? Ich habe es gerade neu gemacht... Oh, super. Ja, ja. Nicht ganz entspannt. Mach es, Olivia. Das war's. Ein paar Minuten? Also ein Viertelprozent Markain mit Epi, TAP-Block, Transversus Abdomin-Ebene. 15 ccm pro Quadranten. Alpha, halt die Kamera genau dort für mich. Mach ich. Es war anders. Du hättest mir nur drohen müssen. Ja. Gut, gut. Gefällt mir. Okay, schauen wir uns diesen Hafen an, um sicherzugehen, dass wir keinen Ärger bekommen. Ich glaube nicht, dass wir es sehen können. Bevor wir Adhäsion bekommen, können wir es später sehen, aber jetzt hätten wir nichts dagegen, das Böse abzuwehren. Ich glaube, ich habe das mit dem Weichgewebe abgeschlossen. Okay, wir holen es später. Alles klar, Alpha, komm unter die rechte Achselhöhle. Finger atmen oben, Fingerbreite unten. Ich versuche, es dir zu zeigen. Ja. Ich würde sagen, geh eher medial. Halte dich vom Dickdarm fern. Nadel an Alpha, eine Hand an der Spritze, eine Hand an der Nadel. Legen Sie Ihre linke Hand auf die Nadel, damit Sie sich nicht feststecken. Ja, nimm deinen linken Finger vom Patienten. Ja, gut. Gut, ja. Plopp, plopp, plopp, komm rein. Komm weiter. Da hast du es. Ein bisschen mehr. Ein bisschen mehr. Halbe Spritze. Perfekt. Ich mag es sehr. Beim nächsten Mal vielleicht etwas tiefer, aber das ist okay. Okay. Ich gehe zurück, zeige es dir. Ja, und dann versuchen Sie, auf dieser Seite des Metallanschlusses zu gehen. Diese Seite? Ja, geh näher an die... Hier. Näher am mittleren Port. Ja. Irgendwo dort. Ja. Ja. Genau, komm weiter. Es kommt und es kommt. Ja. Siehe oben. Wahrscheinlich. Etwas tiefer. Ja, ein bisschen mehr. Oh, da hast du es. Gut, rück zurück. Abholen. Ja. Bewegt euch von Seite zu Seite. Ja, mach es. So. Alles klar, Trip, können wir den Roboter aussetzen?

KAPITEL 4

Also, Trip, grüne Linie zu Olivias rechter Hand. Der Roboter ist etwa 15 Zentimeter danach gefallen. Ganz nach unten. Los, los, los. Danielle, ich nehme eine heiße Schere. Okay, Olivia, du hast Nummer zwei und Nummer drei für mich vorbereitet. Roboter rechte Hand, linke Backbord, super. 30 hoch Kamera zuerst. Gut. Komm rein. Schau nach dem linken Port. Also, Fortschritt mit der linken Hand. Schauen wir mal. Da hast du es. Lass uns nach oben zielen. Da hast du es, so hast du es. Perfekt. Warum rülpst du nicht hier, dann hast du deinen Port zurück. Ja, schließ es dort ab. Nimm die Kamera, schwinge zum linken Bildschirm, damit wir nach rechts sehen können. Heiße Schere. Kommen Sie rein, gehen Sie vor und geben Sie Ihre Scherenspitze ab. Richte es auf den Bauchnabel. Ja. Jetzt ein bisschen davon. Da hast du es. Okay, lasst uns das Scrub aufbrechen, Leute.

KAPITEL 5

Olivia, ich fange an, wir sehen zuerst, wo wir stehen. Also, sonst noch, Alpha und Olivia, ich möchte das Peritoneum nicht zu sehr verletzen. Ja. Das wird unsere Reparatur beeinflussen, also werden wir sehen. Das ist also Falc, das sind nur Verwachsungen. Das sind auch Verwachsungen. Ich werde mich ein wenig vom Peritoneum entfernen. Ich hätte hier wahrscheinlich gerne einen Leistenbruch. Oder 30 runter, deshalb. Ist das der andere kleine Leistenbruch da? Ja, es ist beim Falc. Es sieht so aus, als hätten wir genug Fettgewebe für die Klappe, aber wir werden sehen. Also, da ist einer, einer da, einer da. Einen mehr, als ich dachte. Ich glaube nicht, dass das der Darm darunter ist. Also, Alpha nur die klaren Sachen. Und wenn du dir nicht sicher bist, wo du bist, steck einfach eine Klinge hinten rein, stelle die Klinge und hast Schneidwerkzeuge dabei. Dort wird es dünner. Hoffentlich ist das für die Klappe in Ordnung. Also Olivia, ich mag diesen Teil, den mag ich. Ja. Das gefällt mir nicht so sehr. Also sehen wir, ob wir das tun können, was wir tun sollen. Ein bisschen davon. Alles klar, Olivia, nimm das. Lass mich hier zuerst ein bisschen sagen. Okay. Ich versuche, dich zu erreichen, okay, das ist das notierte Peritoneum. Wir müssen das patchen, falls wir rTAPP machen. Luftfahrtbereich. Ja. Alles klar. Nimm dir einen Moment. Lass uns das abnehmen und dann fange ich wieder an. Es gibt Buzz, Buzz, Push, Push und Nibble, wenn es sein muss. Mm-hmm. Ja. Also bring deine linke Hand dorthin und gehe vom rechten Bildschirm zum linken Bildschirm. Buzz, Cut, ja. Gut. Gut. Mm-hmm. Zwing dich, ab und zu die linke Hand zu bewegen. Du kannst wieder greifen und dich umsehen, um sicherzugehen, dass kein Darm da ist. Gut. Ich nehme eine Minute. Okay. Versuch, hier oben an einige freie Stellen zu kommen. Oh, wunderschön. Alles klar, gut. Das könnte also in Ordnung sein. Das alles ist Darm hinter dir, aber sei vorsichtig. Lass mich diese Vorderschicht nehmen, dann lasse ich dich frei. Okay. Das ist also Gas von der anderen Seite, das darauf bläst. Also, ich glaube, wir sind nah dran. Warum wirst du das hier nicht einfach herausfinden. Bewege deine linke Hand, bewege dich ein bisschen herum, schau, was dahinter ist. Hake es so herum, ein bisschen stumpf funktioniert. Also nimm dies, hol das, hol das und fang dann von vorne an. Stell dir vor, hinter dir ist vielleicht ein Darm, ja. Fang zuerst mit diesem dicken Stück an. Versuchen Sie, sie zu teilen. Mhm. Gut. Man kann auch auf etwas von diesem fettigen Zeug eintauchen. Bewahren Sie das Peritoneum. Ziele von deiner Scherenspitze auf mein Dreieck. Mm-hmm. Ja, steck deine linke Hand da rein, den linken Schwung. Ja, bring es nochmal hoch und zieh den linken Sweep und Push. Da hast du es, ja. Geh tief, mach es nochmal. Aha. Hol dir die Hämostase. Summ etwas von diesem roten Zeug. Mm-hmm. Komm an der linken Hand vorbei, hak sie herum. Ja, da hast du es, da hast du es, mach es nochmal. Gut. Hol dir dieses rote Zeug. Okay, arbeiten wir jetzt oben oder im Vordergrund. Ja. Nimm das am Rand. Mhm. Und zu deinem, zu meinem Punkt. Ja. Ja. Dieses Fett bleibt. Den Rest nehmen wir. Also diese Band. Siehst du diese kleinen Bänder da? Ja. Steck eine Klinge hin und hebe sie an. Buzz es, schneid es. Mhm. Von dort zu meinem Punkt. Gut. Fang von vorne an. Atmet er, wir machen viele... Wahrscheinlich ist es das Gas, ja. Ja, mach ihn leichter. Ja, guter Hinweis. Ja, das ist länger. Gut. Geh wieder runter und lass uns den Boden freimachen. Also häng es komplett herum. Da hast du es. Ja. Mhm. Gefällt mir. Gut. Mach eine Pause und hol dir etwas von diesem roten Zeug. Lass die Blutung aufhören. Etwas im Vordergrund hier. Ja, besorg dir ein paar von diesen Sachen. Gut, wieder greifen, nochmal machen. Ja, hol dir die tieferen Sachen. Mhm. Da hast du es. Gut. Mhm. Ich gebe es dir einfach. Nimm es. Okay, hör jetzt mal auf. Und dann gehst du in den Vordergrund, finde das heraus. Ja, genau da. Also sage ich, drück ihn, ja, heb deine Hand. Ja, einfach rüberziehen, einfach summen, summen. Du wirst noch etwas Fett übrig lassen. Das ist in Ordnung. Willst du, dass ich einfach durchbuzze? Ja. Ich versuche nur zu brechen. Richte die linke Hand nach oben, greife das Zeug und ziehe es nach unten. Ja, das ist das Flugzeug dort von meinem Punkt zum Falc. Mm-hmm. Ja, da hast du es. Mach weiter, der Schub wird dir helfen. Alles klar, gut. Arbeite weiter hier. Das wird es dir geben. Ja. Ja, dieses kleine verdammte Ding. Ja, du wirst den Kunststoffanschluss irgendwann sehen. Da ist es. Gut, ich nehme mir eine Minute. Man kann es verwirrend sehen. Das ist ein Plastikanschluss. Er müsste seinen Magen in der Nähe haben, oder, von seiner G-Sonde. Es könnte da oben sein. Müssen wir das alles abbekommen? Ja, irgendwie. Soll ich den Falc flach ablegen oder ziehst du ihn ein bisschen runter? Nein, ich zerlege es mit einer Klappe. Dieses Zeug, das kein Falc ist, nehme ich. Alpha, siehst du das Flugzeug zwischen dem Falciform und dem, was er gerade abschießt? Siehst du die Ebenen, die er wie Falc hält, im Vergleich zu darunter, die nicht Falc sind, und das hier eine Schicht Peritoneum oder andere kleine Hernien hat. Mm-hmm, eine Menge. Es gibt also mehr Mittellinie, sodass der Falc eher nach rechts verläuft. Das ist also tatsächlich ein Mittellinienhernie, obwohl es ein bisschen wie ein linksseitiger Hernie aussieht. Der Magen wird hier oben sein. Außerdem handelt es sich um einen Schweizerkäseherniedefekt, den wir untersuchen. Sieh all die Löcher nebeneinander. Danielle oder Taylor, wenn wir Magen finden, werde ich ihn abschneiden, fallen lassen und fallen. Nimm es von der Bauchwand. Also, lasst uns ein paar große Clips in den Raum bringen. Er hat eine Narbe von einer früheren G-Sonde im linken oberen Quadranten. Wird ein Stück nördlich unseres Hafens auf dieser Seite sein. Siehst du dort eine Narbe? Nein. Fast wie eine Abflussstelle. Ja, da hast du es. Ja, genau das ist es. Okay, danke. Beim Scan sah ich ein Stück Magen. Wo bist du? Da ist es. Da ist es. Mal sehen, ob wir irgendwie... Also die nächste Frage: Müssen wir es überhaupt entfernen? Gibt es... Würde das unsere Mesh-Platzierung beeinflussen? Wir prüfen, wir prüfen Lateral. Ja. Schauen wir mal. Ganz da drüben. Also, wenn wir hier flapsen. Das ist also Midland. Also war es von oben unten, bis zur Infraumbilical. Diese Breite beträgt etwa 1,5, daher brauchen wir eine Überlappung von 1,5, 3. Vielleicht ein bisschen. Wir können es wahrscheinlich hier bekommen. 1,5, 3 und noch ein bisschen mehr. Wir sind gleich dran. Lass es uns einfach machen. Lass mich sehen. Hier noch ein bisschen. Denk also immer, du weißt, ob das Netz kontaminieren wird? Wahrscheinlich nicht. Alles klar. Kann ich mehr tun? Mal sehen. Okay, Taylor, bitte gib Olivia zwei Clips. Olivia, nachdem du die Klammern bekommen hast, nimm einfach ein bisschen Mini-Faszie damit und lass es fallen. Okay. Und wir beginnen mit der Leistenbruchreparatur. Also, greif deinen Bauch, richte ihn aus. Gehe darum herum wie ein zystischer Gang. Dreh es um, ja, 180 Grad. Mm-hm. Mach deinen Bauch vertikal. Rundherum. Ja, schieb es rein. Rutsch ein Stück runter. Genau da? Ja, ein bisschen mehr nach unten. Ja, nimm es. Und schauen, ob wir uns direkt darüber hineinschleichen können. Er drückte die ganze Zeit. Drück, drück, drück. Benutze die linke Hand, um es irgendwie in die Kiefer zu ziehen, ja. Ja, bring deine linke Hand da hoch, auch über den Clip. Ja, ja, drück, nimm es. Direkt über dem ersten. Ja. Heiße Schere. Also ein gutes Stück darüber. Nicht zu viel Muskel, aber etwas Muskel. Ja, also, punktet. Schließen Sie die Spitzen. Lass es uns wie einen L-Haken verwenden. Mm-hm. Ja, ja, und was auch immer du denkst, ja. Wenn es zu viel springt, geh näher an den Clip. Du hast ihm noch etwas Entspannung gegeben? Du hast ihm noch etwas Entspannung gegeben? Ich habe es getan, ich habe ihm nur etwas gegeben. Alles klar, super. Brenn weiter. Ja. Brenn. Ja, brenn, schneid, brenn, schneid. Gut. Alles klar. Olivia lässt ihn gerade zucken. Alles klar. Halte den Clip noch ein bisschen länger. Ja, genau auf dem Clip sind jetzt alles Muskelfasern. Gut. Alles klar. Ich nehme eine Minute. Hoffen wir auf das Beste. Okay, wir sind 30 vorne. Oh je. Alles klar. Wird dieser kleine Defekt, bei dem wir den Magen abgebaut haben, einen weiteren Hernie verursachen? Nein, wenn wir unser Ding abdecken, schließen wir den Peritonealdefekt und decken sie mit Gitter ab. Wir können immer eine Achtzahl angeben, wenn wir wollen. Okay. Ich hatte gehofft, es nicht zu tun.

KAPITEL 6

Gut, jetzt ist der Moment der Wahrheit. Wo ist der letzte Defekt? Da drin. Also müssen wir wahrscheinlich... Oh, Kamera-Kämpfe. Okay, wir werden wahrscheinlich hier sein. Alles klar, probieren wir das. Das wird unangenehm. Weiter Weg. Alles klar, los geht's. Das ist das Problem. Taylor, bitte nimm die Scherenhand aus dem Teleskop und zieh diesen Plastikport ganz nach hinten heraus, und schau, ob wir ihn auch um 180 drehen können. Gut, perfekt. Das nehmen wir vorerst. Bodendefekt hier. Bauchnabel ist wahrscheinlich dort. Drück für mich auf seinen Bauchnabel, Taylor. Wo ist die nahe Seite? Da hast du es. Okay, versuchen wir's. Hm. Wenig Substanz dran. Das ist großartig. Jetzt stellt sich die Frage, ob wir hier Ärger bekommen werden? Denn ich hätte nichts dagegen, es ist okay, wenn wir hier Löcher haben, aber wenn wir ein Loch von hier bis da haben, ist das ein Problem. Sein Peritoneum ist ziemlich dick, also bin ich zufrieden. Okay. Los geht's. Jetzt gibt es kein Zurück mehr. Die linke Hand funktioniert nicht. Können wir das wieder nähen? Ich denke schon. Also, Olivia, ich versuche nur, nicht nur das Peritoneum, sondern auch all diese kleinen Fasern hier zu rekrutieren. Ich bin sicher, es gibt einen Namen dafür, aber diese kleinen zusätzlichen Fasern bekommen es einfach, wenn es zu dünn wird, nehmen sie ein bisschen mehr an. Okay. Wenn du das rote Zeug oben siehst, bist du zu tief. Wenn du zu dünn siehst, bist du zu oberflächlich. Statt hier durchzugehen, geht man also ein wenig nach oben. Beim Summen, Schneiden rutscht er oder drückt leicht. Push-up, ja. Halte es trocken, färbe das Gewebe nicht. Ich werde dünn. Wenn wir zu den fettigen Sachen kommen, geht es uns besser, aber... Ich finde den oberen Quadranten beim Falken, der normalerweise am dünnsten ist, je weiter man nach oben geht. Hier ist es also ziemlich dünn. Wenn du es hier schaffst, sollte es für den Rest in Ordnung sein. Ich fange hier einfach an, wenn wir auf der gegenüberliegenden Seite starten. Wer weiß? Das sind Anweisungen, ja. Das ist schon ziemlich gut. Alles aufgeholt, lass uns was anderes machen. Arbeite weiter. Also, ich denke, es ist eine arcuate Linie. Dort sollte es in Ordnung sein. Wirklich schön. Ich hätte nichts dagegen, wieder in einen Film einzusteigen. Wir werden sehen. Wir werden sehen. Ja. Alles klar. Da ist der Leistenbruch. Ein Hernie dort wird kompliziert. Ja. Dieser Falc ist nicht so schlecht. Ich werde dünn, ich werde dünn. Also sagen wir, dass das ein Hernie ist. Leistenbruch da oben. Also müssen wir irgendwann dorthin arbeiten. Ein paar Vulkan-Sachen treffen. Wird dünn, wo es... Danielle oder Taylor, ich weiß nicht, vielleicht noch eine, wer weiß, Stunde oder weniger, wir fragen nach einer Nummer eins, Stratafix, vielleicht zwei davon. Nummer eins? Erstens, ja. Okay, ich hab's. Danke. Wir werden sehen. Wir haben keine V-Loc geöffnet. Ja, vielleicht eine neun Zoll lange V-Lock. Ja, danke. Neun Zoll? Neun Zoll, ja. Ein paar Löcher. Danielle, tipp für mich auf seinen Bauchnabel. Ich glaube, es ist hier unten. Oh, das war's, okay. Ah, genau da. Da hast du es. Steck ein Loch rein. Okay, dann schließen wir einige davon. Das ist das andere. Mal sehen, ob wir hier ohne zu viel Drama rauskommen. Hmm. Zerfetzt. Ich schätze, wenn wir es nicht schließen können, legen wir ein Blatt Vicryl oder so etwas drauf. Manchmal können wir es laufen lassen, eine Naht machen, mal sehen, ob ich es mit Netz anbringen kann, mal sehen. Ich habe dieses dickere Zeug. Danielle, wie sieht es oben aus? Gibt es ein deutliches Falten? Es kräuselt sich an – kommt nicht durch. Alles klar, noch keine Löcher, super. Hier, bitte. Super. Was denkst du, was Danielle weniger finstert? Ja. Okay. Ich ziehe immer noch viele Falten. Immer noch viel Falten, okay, gut. Es wird besser. Es wird besser. Hier drüben. Die Löcher werden größer, gut. Ups. Kamera bitte sauber für mich. Ärger, Ärger. Ups. Zu tief. Alles klar, lass uns weiterarbeiten. Ich hole dich bald hier rein, Olivia, lass mich die Klappe holen. Wir lassen Sie die zweite Schicht des Defekts schließen. Schau dir all diese an. Ich weiß, ich werde Schwierigkeiten haben, es zu schließen. Wie sollen wir es abschließen? Das ist das nächste Problem. Lass uns noch eine Reinigung machen. Setz mich auf 30 runter. Okay, wir müssen da rüber, es ist noch ein weiteres Stück. Das ist das Problem. Schlage ich auf den Arm, Danielle? Ich nehme es. Ich werde okay sein. Können wir vielleicht versuchen, den Arm zur Seite zu bewegen? Ja. Ooh, dünn. Super dünn. Lass uns hier ein bisschen durchgehen. Können wir das bekommen? Ja, genau das will ich dort drüben. Noch mehr Fasern. Ja. Mm-hmm. Noch ein Loch. Ich nehme einige davon. Ja, wir bekommen etwas Peritoneum daraus. Los geht's. Mach es trotzdem. Alles klar. Nun, seitlich genug? Nein, ich muss trotzdem arbeiten. Ich mache Fortschritte, niemand weiß es. Noch ein bisschen mehr, ein bisschen dicker. Ich wäre traurig, wenn wir all das haben, ich kann es nicht schließen. Ich werde etwas tiefer gehen. Ich muss an Rectus vorbei und es gelangt in diese TAR-Ebene. Manchmal leichter gesagt als getan. Ich probiere diesen Typen hier. Ja. Oh, super. Ich werde eine Menge Vicryl brauchen, um das Zeug zu schließen, wenn es soweit ist. Ich glaube, ich bin auf der richtigen Ebene, ich schnitze es heraus. Es ist immer noch auf der rechten Ebene, wir sind unterhalb des Bauchnabels. Alles klar, Alpha, wir sind im TAR-Flugzeug. Manche sagen, man könne das bis zum Thema "Wie nennt man das?" zurückverfolgen. Erector spinae-Muskeln und so weiter. Hoffentlich müssen wir das heute nicht tun. Mach weiter, bis wir anfangen, Löcher zu machen, super. Noch etwas Entspannung, bitte. Es ist irgendwie mehr. Ja. Es nimmt kein Ende. Ja. Ja, ein bisschen mehr – ein bisschen weniger Licht, etwas tiefer. Ja. Danke. Nun, ich würde ihm vielleicht noch mehr geben. Wir sind etwas wählerisch. Du denkst, ich bin's? Nein. Nein. Hände mehr hoch. Ja, einige... Etwas, um es zu tun. Ja, gib ihm noch etwas anderes, oh, wir sind am Hafen. Ja. Okay, dann sind wir gut. Wir sind da, wo wir sein müssen. Ich weiß aber nicht, ob das reicht. Hoffen wir auf das Beste. Okay, wir sind hier in Ordnung, aber wir haben immer noch zwei da oben, ja. Gut, mal sehen. Da geht es. Jetzt geht's los. Danielle, wie spät ist es? Es ist 13:45 Uhr. Oh. Ehrlich gesagt fühlt es sich an wie fünf Uhr. Alles tut weh. Okay, ich glaube, das wird uns mit diesem dünnen Zeug ein bisschen schaden. Versuchen wir es. Eine Zelle übrig. Da haben wir's, hab's, hab's geöffnet. Alles klar, los geht's, weiterarbeiten. Ich weiß. Ich gebe auf. Steckt die linke Hand außen fest? Nein, egal, es ist okay. Lass mich das Loch freimachen, dann finden wir heraus, ob wir es schließen können. Ich denke, es ist schließbar, wir sind weit seitlich gegangen. Wir werden sehen. Wie sollen wir das alles abschließen? Das ist ein anderes Problem. Nun, das Gerücht besagt, wenn wir den Defekt schließen, wird die Klappe idealer und wir haben mehr Abdeckung. Hoffentlich hilft das zu unseren Gunsten. Es wirkt so dünn, dass wir, falls wir irgendwann Probleme haben, einfach ein Vicryl-Mesh einbauen, aber versuchen, es nicht zu tun, aber vielleicht müssen wir diesen Teil hier oben aufgeben. Wir werden sehen. Ist es hier oben so dünn? Ja, weil es ohnehin schon dünn ist und nicht mehr wird – die oberen Quadranten sind berüchtigt dünn. Selbst wenn wir also in ein gutes Peritoneum kommen, wird es trotzdem ziemlich dünn sein. Dünner als der Boden? Ja. Hier Glück haben oder was, mal sehen. Vielleicht. Ich bin bei 30 Down. Also haben wir einen gemacht. Wir haben zwei gemacht. Lass uns den dritten holen und abhauen. Okay, da waren wir, gut. Kommt irgendwohin. Okay, rectus, rectus, Diastase, Hernie. Wenn wir also ein bisschen davon bekommen, könnte das unser Endpunkt sein. Alpha, am Ende des Tunnels gibt es Licht. Hoffentlich bricht er nicht oft zusammen, bevor wir dort ankommen. Alles klar, das ist gut. Man muss trotzdem eine größere Tasche machen. Mach leiser. Kamera sauber. Okay, dann schließen wir das, wir schließen das. Das ist abgedeckt. Die Entfernung ist gut, wir bekommen hier noch mehr. Wir bekommen hier noch ein bisschen mehr, und vielleicht auch noch etwas. Okay, wir brauchen hier schon einige, um überhaupt zu schließen. Gut, mal sehen. Ich bin sicher, das Betäubungsmittel ist nicht abgelaufen. Hier stimmt etwas nicht. Irgendetwas ist los. Alles klar, wir schaffen das. Wie weit? 1.5, 3. Versuch das Hundepaddel nochmal. Kannst du diesen Port für mich sichern? Solange kein Gas reingeht, gehen wir zurück zum Subcu. Okay. Ich bleibe ruhig, damit es dich nicht trifft. Also, wie ein TAR. Okay, das Benzin ist auf einer 12. Ich habe die 12 ein bisschen zurückgeschoben. Okay, das ist gut. Ich verschiebe es auf 10. Ja, fünf zurück. Ja, das ist gut. Danke. Perfekt. Das könnte reichen. Ich werde okay sein. Gut. Wo die Löcher sind, die Löcher sind hier oben, also brauchen wir wirklich extra... Frage, wenn wir das hier ansprechen? Also schließe ich das zuerst. Mal sehen, ob wir mehr brauchen. Danielle, der nächste Stich, den ich brauche, ist ein neun Zoll langer V-Loc. Lass mich erst mal versuchen, dieses Loch zu schließen, diese Löcher und... Siehst du, wie es aussieht? Ja. Ist V-Loc die richtige Wahl oder ist es Vicryl, wer weiß? Ich denke, das ist in Ordnung. Lass uns hier runtergehen. Oh, mehr Löcher gemacht. Okay, das ist Mitte, drei, drei, holen wir noch mehr. Wahrscheinlich ein Hafen. Oh, super. Das ist das Loch vom Hafen. Verstanden. Also, die Lilie vergolden. Ich mache immer mehr. Hmm. Ich möchte das überspringen, aber ich denke nicht, dass wir das tun sollten. Okay, versuchen wir es einmal. Liegt das daran, dass das Zwerchfell am frühesten war? Ich denke nach. Retrorectus jetzt auf der falschen Ebene. Machen wir hier eine Pause. Okay. Wir bringen uns sonst in Schwierigkeiten. Oh, lass uns eine Naht schneiden lassen. Lass uns Schere raus, Teleskop entfernen. Lass uns zum Beispiel die neun Zoll große V-Loc holen. Okay. Und auch ein 10-Zoll-Vicryl drauf.

KAPITEL 7

Dort ist es etwas unangenehm. Vielleicht liegt es an mir, wo ich meinen Port hingelegt habe. Vielleicht ist es ein bisschen drehmomentartig, aber es ist okay. Ich bin bald mit diesem Teil fertig. Okay. Ja, die rechte Hand ist irgendwie seltsam. Spring hierher. Ja. Das wird funktionieren. Wie bitte? Oh, und das – okay. Okay, ich werde fest und du setzt es zurück. Also, halt mal. Mach das mit einem Vicryl. Mal sehen. Geh rückwärts. Mm-hm. Oh-oh, super. Das ist ein Problem. Das Problem mit der V-Loc ist, dass man auf Widerhaken stößt, also muss man wissen, wann man mit dem Nähen aufhören muss. Frag nach einem weiteren oder Vicryl oder so. Das ist der letzte Teil. Tatsächlich gibt es dort eine Schleife. Versuchen wir, die Schlaufe rauszuholen. Nicht schneiden, nicht schneiden. Ich setze diese Nähte ein. Dieser Nadeltreiber hat eine Schere hinten. Wenn er ihn also an der falschen Stelle packt, schneidest du den Faden durch. Das habe ich schon oft gemacht. Alles klar, noch mehr. Okay. Linke Hand steckt fest, steckt fest. Lass uns auf sich selbst zurückgehen. Vielleicht kannst du es umkehren. Versuchen wir, es umzukehren. Ich mache noch einen, weil es, oh. Lass es uns einfach hier abstellen, damit wir es nicht verlieren. Im schlimmsten Fall. Wenn wir das abschließen wollen, kann es kommen? Ziemlich schwer, ziemlich eng? Okay, wir legen unser Netz hier. Was ist das? Mindestens drei sollten kommen. Hier ist es schwer. Ich glaube, es wird kommen. Alles klar. Wir schließen diese am Ende. Danielle, bitte gib mir Nummer eins Stratafix. Ich gebe dir diese V-Loc-Nadel zurück und gebe mir dann einen nicht schneidenden Nadeltreiber.

KAPITEL 8

Okay, ja, machen wir es einfach hier. Also, Alpha, Stratafix ist eine andere Art von Stachelnaht. Er hat diese Schleife nicht wie der V-Loc. Es hat eine kleine Lasche auf der Rückseite. Das ist das einzige, das von der FDA zugelassen ist. Siehst du, warum er es nicht ganz durchzieht? Das macht die Naht leichter zu handhaben, weil sie gerade sehr lang ist. - [Jerome] Also behandeln wir es wie eine Ellipse und gehen nach oben. Das ist gute Muskelkraft. Wahrscheinlich musst du nicht so weit zurückgehen, aber mach es trotzdem. Und das funktioniert auch. Ja. Wir sagen meistens, wir machen rTAPP, weil wir einfach Bauchnabelhernien damit machen. Dafür ist es zwar gut, aber es ist mühsam, es wie andere echte Hernien damit zu machen. Wie Schweizer Käse, die Extraktionspunkt-Schnitte, und dort sollten wir es machen. Bauchnabel, weißt du, wenn er klein ist, warum sollte man dann einen rTAPP machen, wenn man ihn offen macht? Dort wird viel diskutiert. Also wird er von diesem hier profitieren. Ja, er wird es lieben. Ja, denn wenn wir es nicht robotisch machen, müsste er es offen machen. Das wäre ein riesiges... Ja. Und dann brennen wir nicht die Brücke ab, um es einem TAR zu sagen. Ja. Deshalb denke ich, das ist eine gute Option. Okay, lass uns hier runtergehen. Eine weitere Sache ist, dass die Leute tatsächlich den Sack ziehen, das und ihn holen. Ja. Normalerweise mache ich das nicht, weil ich denke, dass es die Integrität beeinträchtigt, wenn ich reparieren kann. Denn jetzt hast du es oben zu einem weiteren Ankerpunkt, der verhindert hat, dass es fest ist. Okay. Sie werden sowieso Seroma bekommen, schätze ich. Aber wer weiß? Wird es schließen, Alpha? Das ist die Millionen-Dollar-Frage nach all dieser Arbeit. Was meinst du, Alpha? Besser schließen, denn es bleibt keine Option mehr. Warum wir hier sind. Das ist also der Grund, diese Stachelnähte zu verwenden. Kannst du dir vorstellen, das ohne diese Spannung zu machen, die diese Naht halten kann, die sofort wieder herausgezogen wird? Ja. Hm, vielleicht werde ich... Ja, wir werden sehen. Das sieht gut aus. Ja, es passiert etwas, großartig. Das ist gut. Hmm. Ich arbeite einfach weiter. Ich nehme einfach beide gleichzeitig. Also, ein paar Tricks, die du anwenden kannst, Olivia, du könntest den Druck verringern. Lass sie komplett entspannt sein. Manchmal musste ich einen Carter-Thomason machen, so eine Achtfigur, um die Spannung ein wenig zu halten. Also, ein paar Dinge, um es irgendwie fertigzustellen. Dann befindet man sich an den Extremen von, schätze ich, physiologischer Spannung. Du willst nicht, dass es zu eng ist. Aber das hier, weißt du, das kommt mit der Zeit oder legt die Naht schrittweise an, das hilft, die Spannung abzubauen. Lori? Ja. Ist die Nummer eins Stratafix, ist es nur eine Länge? Ich versuche herauszufinden, ob Olivia es ein neues Stück zurückführen kann, nur ein bisschen kürzer. Das ist 18 Zoll, oder? Ja, also lass uns, wenn möglich, einen etwa 30 cm nehmen. Okay, verlier das Zuhause nicht, Alpha. Setze nicht zwei Instrumente auf denselben Stich. Es wird es kaputtgehen, also... Ja. Einmal, wenn du den Auslöser ziehst, kein doppeltes Ziehen. So. Es wird es kaputtgehen. Wenn du es kaputt machst, fang von vorne an. Woher weiß ich das? Schon mal gemacht. Mir ist das nie passiert, aber ich habe darüber gelesen. Ja. Wie unser alter Programmleiter immer sagte. Ja, da hast du es. Versuchen wir es nochmal. Lass uns weitermachen. Ja, hier ist ein Trick. Gut, wir schließen jetzt. Zusätzliche Schicht, Mesh, und wir setzen die Klappe hoch und dann flicken wir alle Löcher. Es wird eine Weile dauern, bis wir das Ende sehen können. Das Ende naht. Also, diesen Teil, lass uns etwas davon machen. Druck auf acht. Mal sehen, ob wir das Ding bekommen, ist er oben komplett entspannt? Gib ihm noch mehr Sachen. Du hast ihm gerade ein paar Sachen verabreicht? Also, die 0 ist nicht so stark, Olivia, also zieh auf keinen Fall doppelt bei diesem Typen. Verstanden. Früher habe ich zum Beispiel das Tool Stratafix benutzt, aber auf keinen Fall 0. Es hat eine Schleife statt des Tabs. Okay, das wird funktionieren. Neun Zoll ist einfacher, handhabbar. Wenn du hier oben kommst, funktioniert die linke Hand nicht so gut, also mach einfach, was du mit der rechten kannst, und verschiebe den Stich dorthin, wo die linke Hand ergonomischer ist, und dann schneiden wir sie ab, und du fängst irgendwo hier oben an, wo du willst. Geh hierher. Hol noch mehr. Oh. Ich denke, idealerweise hätte man oben etwas mehr Überlappung bekommen können. Ich versuche, ein paar zu bekommen, aber ich glaube, der Leistenbruch ist da. Das ist nur Diastase, also ist das unsere Ausrede. Also, da hast du es. Ein bisschen mehr. Alles klar. Alles klar, Danielle, lass uns eine Naht schneiden. Wir tauschen die Nadeln aus. Olivia, ich denke, du solltest von rechts nach links anfangen. Ja, da oben ist viel Naht zu bewältigen, wenn die rechte oder linke Hand... Ja, es ist irgendwie schwieriger, ja. Alpha, wir ändern den Druck, um eine bessere Visualisierung zu bekommen, und der Raum dort oben wird sich etwas schließen, weil wir ihn gerade mit hohem intraabdominalem Druck öffnen. Fang dort an. Lass uns einen normalen Nadeltreiber ohne Naht schneiden. Du musst uns nicht doppelt treffen, mach es flach und geh einfach durch. Okay. Also geh statt durch das Schlüsselloch hier durchzugehen. Ja, ja. Das ist seltsam. Okay, ich glaube, das ist immer so. Wie auch immer. Alles klar. Also würde ich sagen, ein bisschen flache Action. Hol dir beides. Und offensichtlich funktioniert hier die rechte Hand nicht so gut. Die linke Hand funktioniert auch nicht so gut, okay. Es ist eine große Nadel. Ja, okay. Mach es, Olivia. Es sah nicht... Nein, der Bildschirm sieht frei aus. Der Monitor sieht also frei aus. Ja, zieh, zieh, zieh und lass es fest sitzen. Und dann lass es, ja. Für dieses hier kann ich das genauso gut machen. Und dann zwei, dann zwei, dann ziehen. Gut. Und du kannst es ein wenig auseinandersetzen. Ja, genau da. Ja. Dreh dich stark, perfekt. Arbeite weiter. Eigentlich ist es ziemlich neblig. Alles klar, mach zwei, Olivia, und wir reinigen die Kamera für dich. Ah, Lori, wir haben das 30 mal 30 Mesh im Zimmer? Ja, es ist ziemlich lang. Okay, halt durch, Olivia, mach das noch nicht. Lass mich eine Kamera reinigen. Okay. Ich komme zurück in die Konsole und helfe ein bisschen. Deshalb ziehen wir gerne direkt danach, weil es in der ersten Reihe verriegelt. Steck dich da dran. Oh, da hast du es. Da hast du es, es kommt. Ich habe es gelockert. Oh. Oh, das ist meins, ist es meins? Ich weiß es nicht. Das habe ich versucht. Oh ja. Es wollte nicht kommen. Es kommt. Okay, super. Perfekt, okay. Alles klar. Ich denke, das war die erste Schicht, ja. Traktion, Gegentraktion. Und dann, gut, ja. Ja, leerer Raum. Hol noch ein bisschen mehr. Das ist in Ordnung, dreh dich kräftig. Gut. Besser. Ja, also das nächste Mal, wenn du etwas weiter zurückgehst, landest du etwas früher. Perfekt, ja. Warum ziehst du das nicht fester? Ziehen, ziehen, ziehen, festziehen und beim Ziehen zuziehen, hoffentlich bis ganz oben halten. Zieh es zu, gut. Dreh hart um, ja, ja, perfekt. Hand über Hand. Ja, wir lassen es zuziehen, hoffentlich bricht es nicht. Gut. Nächstes, jetzt zieh es wieder fest. Die ganze Spannung liegt im mittleren Teil. Wenn wir die mittlere haben, gut, dann sind wir okay. Ja, ja, dreh kräftig. Ja. Nicht hart genug. Da haben wir's. Und es ist wirklich kurz. Ja. Warum holst du nicht noch zwei weitere davon. Die aktuelle Richtung, die du hast, möchte ich die entgegengesetzte Richtung, das hilft, sie zu blockieren. Einer hoch, einer runter, und einfach schneiden. Ja. Zieh es fest. Lass die Blutung aufhören und geh dann rückwärts. Ja. Gut, und zurück, knapp über dem roten Zeug und wieder runter. Ja, ein kleines Knabbern muss nicht perfekt sein, nur um es zu verschließen. Ja, das ist zu tiefgründig. Also willst du oberflächlicher sein. Ja. Dreh es einfach hart. Mit der linken Hand nach oben drücken. Eine Hand greift nach der Nadel und drückt das Gewebe irgendwie nach oben. Ja, ich habe gesagt, zieh ihn ein Stück zurück und dann eine bessere und hartere Kurve. Also ist es immer schwieriger, wenn man tief geht. Flach ist also manchmal gut. Schieb es durch, hol etwas Metall raus. Danielle, wir machen gleich einen Nahtschnitt, dann nehmen wir Nadel raus, Lineal drin. Gib uns eine Breite in der Mitte, Breite oben, Breite unten. Ja. Lass ein oder zwei Zentimeter übrig. Drück ein bisschen mehr aus. Ja. Schneid ab. Gut. Alles klar.

KAPITEL 9

Richte es also entlang der Nahtlinie, verkehrt herum oder auf dem Dach aus. Das entspricht der gesamten Dimension der Tasche. Nicht einmal die Klammer, die Nahtlinie. Es ist ein 15-Zentimeter-Lineal. Also, 15 plus sieben. 15 plus sieben oder acht, ja. Bist du sicher, acht, acht? Ja. Okay. 23. Gib mir eine Breite. Okay, und schieb es einfach hier hoch, gib mir den Vorteil. Das sind ungefähr zehn. Okay, gib mir einen oben. Also, 23, was hast du gesagt, was haben wir gesagt? 11. Ja, 23 mal 11. Und das hat oben und unten etwa einen Zentimeter kleiner gemacht. Also, 23 mal 10, ganz oben. Olivia, hier oben. Ja. Kamera rechts. Stell deine Kamera rechts. Ja, 23 mal 11 am breitesten. 23 mal 10 oben und unten, wie ein Oval. Alles klar, gut, nimm es mit der linken Hand. Sie wechselt aus, nimmt das Lineal und gibt dir das Netz. Das wird also die Länge des Meshs sein. Misse jetzt horizontal. Takt 11. Gut. Gut. 11 unten. Bring die Regel nach oben. Sind das immer noch 11? Erinnerst du dich an die Marke, die du bei der 23er-Marke ganz unten gemacht hast, ist es immer noch 11? Also, gib mir ein Rechteck von 11 mal 23. Und dann hilft es dir, sie zu kurven und bei der 23-Marke zu gehen. Das ist also das Mesh, das wir verwenden. Erinnerst du dich an die 23-Marke, die du erreicht hast? Du willst es längs in zwei Teile falten. Du wirst die Ränder abschneiden, damit es wie ein Oval aussieht. Danielle hält eine Ecke. Man hält eine Ecke und trimmt einfach. Schneide ein bisschen, eher so dass es kurvig ist. Da hast du es. Alles klar. Kamera links. Lass es ganz tief auf dich wirken. Ganz links, ja, ja, ja. Gut. Freilassen. Naht durchtrennt. Platziere es wie bei einem typischen Leistennetz. Schiebe es von deinen Augen weg und arbeite dich zurück zu dir zu. Schau nach rechts von dir, Olivia, schau dir den Plastikport an. Danielle, zieh dich ein bisschen zurück für uns. Kein Problem. Gut. Rotiere irgendwohin, wenn du kannst, das Plastik, ja. Alles klar.

KAPITEL 10

Lass es uns bis zum Äußersten bringen. Lass es auf die Bauchwand fallen, und du musst es nach rechts, ganz rechts ziehen. Von rechts – nein, nein. Also, Kamera an beiden Händen, ganz rechts. Ach, lass es gut sein, ja. Gut. Lass es gut sein, ja. Und zieh es hoch und stopf es irgendwie in diese Ecke. Ja, ja. Mm-hmm. Ja, benutze beide Hände und bring es zum Funktionieren. Ja, schnapp es dir, stopf es fest rein. Ja. Und dann arbeitest du dich nach links vor, während du es ein wenig öffnest. Ja. Es ist eher so eine Art Klopf-Klopf-Move. Zwei Hände bewegen sich im Ding. Du musst nicht darauf drängen. Einfach tippen, tippen und nach links bewegen. Tipp, tipp, nach links bewegen. Ja. Kleine Aktion. Da hast du es. Heben, drücken. Heben, drücken. Die Hand sollte sich immer bewegen. Ja. Ja. Gut. Stell es dorthin. Lass die linke Hand los, ja. Fahr einfach weiter nach links, weiter nach links, geh geradeaus, während du fährst. Die Augen gehen nach links. Entwirr das, und wir ziehen es später zu uns. Ja, ja, ja. Zwei Hände zusammen, ja, ja. Gut, gut. Noch mehr Links, hol dir eine Ecke, gefällt es. Gut. Jetzt arbeite dich jetzt hier oben. Also, Kamera ganz hinten. Gut. Und sie irgendwie entwirren und zu diesem Rand ziehen, weil wir mehr gemacht haben. Ja. Sanfter Zug. Ich würde sagen, arbeite am Rand. Versuche also, das Netz nicht zu verformen. Lass es einfach berühren, lass es kleben. Manchmal bleibt es hängen. Die rechte, die linke Hand ist in Schwierigkeiten, ja. Weiter rechts auf dem Bildschirm. Gefällt mir. Ja, ja. Komm rein, schau nach oben. Kamera rein, schau nach oben. Gut, gut, gut. Alles klar, gut. Danke. Ich glaube, du hast es verstanden. Also, ich nehme mir eine Minute. Okay. Und dann, hier wird uns die linke Hand wehtun. Also werden wir mehr Rechtshänder machen. Und es ist eher ein Touch, Touch. Weißt du, ein bisschen Berührung, eine kleine Berührung, eine kleine Berührung. Schau, was passiert. Lass uns das runterziehen. Okay, nehmen wir das hier. Das ist gut. Ein bisschen lang. Zieh es runter. Das ist gut. Das ist gut. Halt die Tasche oben. Okay, lass es uns hochziehen, damit wir mehr machen können. Und dann machen wir ein paar Heftnähte, um es ein bisschen zu halten, es wird nirgendwo hingehen. Das ist gut, das ist hier perfekt. Wir sind gut geworden. Wir haben mindestens drei, vielleicht mehr, dreieinhalb. Es könnte funktionieren, es könnte funktionieren. Wir schaffen das. Die linke Hand bringt uns durcheinander. Alpha, sieh, wie er die Naht mit seiner linken Hand überhaupt nicht loslässt. Als er das gemacht hat, hat er es an der richtigen Stelle gegriffen, du musst dich nicht neu positionieren. Das ist machbar. Also, drück das an und gib mir hier vielleicht eins. Nach diesen beiden, Danielle, holen wir neun Zoll V-Loc, 10 Zoll Vicryl. Oh, acht Zoll, acht Zoll, gut. Beide Hände am Schwanz, ja. Nimm irgendwas, du hast die Augen genauer. Das ist in Ordnung, gut. Eine Richtung, rechte Hand. Zwei sind in Ordnung, und dann schneiden wir es ab, wo das hier irgendwo abfällt. Okay. Ein Wurf ist in Ordnung, wenn du ihn bekommst. Okay. Gut, lass uns eine nahe Seite holen, wenn du sie bekommen kannst. Ja. Ja, dehne das Netz, wenn möglich, ein bisschen. Ja, mach es, dreh dich. Ja, perfekt. Okay, lass uns eine Kamera reinigen und zwei Nadeln austauschen. Wir geben dir ein Vicryl. Du gibst uns noch einen Vicryl und V-Loc.

KAPITEL 11

Näh mit der linken Hand und schau, ob das hilft. Okay, das ist ein Test. Schau, ob es funktioniert. Ja. Alles klar. Also, du hast einen Baseballstich, du kannst Delfinstich machen. Ich fange zuerst mit dem einfachen an. Die anderen Sachen später. Rollt das aus. Gut. Direkt an den Augen. Gut, gut, so wie dieser Move. Okay, ein paar Löcher, nicht so schlimm. Ich mache mir Sorgen um die oberen Teile. Wir werden sehen. Ein bisschen Mesh. Man kann etwas Mesh bekommen, vielleicht auch nicht, mal sehen. Ja, lass uns etwas Mesh holen. Das sollte reichen. Diese linke Hand ist eine etwas ältere Position. Versuchen wir das, zu dünn. Hmm, die linke Hand kommt nicht hoch, super. Okay, nicht so schlecht. Mal sehen, ob ich das alles auf dem Weg nach unten machen kann. Ich ziehe daran. Okay. Ich versuche, nicht die linke Hand zu benutzen, mal sehen. Kannst du den Nadeltreiber für mich aufstoßen? Drück einfach ein wenig darauf und schau, was passiert. Ja, super, das könnte funktionieren. Oh, ich glaube, du bist abgeschlossen. Oh, oh ja, du hast recht, danke. Hart, hart, hart. Musst du den Trokar wieder hineinschieben? Nein, ich glaube, jetzt ist es vielleicht okay, es wird es nur blockieren, ja, wir nehmen es. Wir arbeiten damit. Habe ich es hier abgeschlossen? Oh, gut. Carter-Thomason, der unterste. Ist das die oberste Karte? Warum ist das so? Ja, Roboter kann Löcher verursachen. Okay, ich probiere das hier. Okay. Da. Gibt es hier schon einen Widerhaken? Ich glaube, wir sind am Ende davon. Also, keine Sticheleien. Taylor, hast du den zweiten V-Loc? Ja. Es könnte zu lang sein, aber wir nehmen es trotzdem. Ich schließe es einfach hier ab. Naht durchtrennt. Noch ein V-Loc. Ich werde es einfach abschließen und komplett versperren. Ja, probieren wir das. Noch einmal. Okay. Nein, gib mir einfach den V-Loc. Ich lasse es einfach hängen, wir schneiden es am Ende. Roboter ist gut, bis er es nicht mehr ist. Da hast du es, alles klar. Alles klar, oh, los geht's. So, so, kein Glück. Okay. Hm? Alles klar, Olivia, hier eine Acht. Okay. Vielleicht eine hier. Ist das einer? Ja, aber ich denke, hier ist es nur die Acht-Zahl und hier die Acht-Acht-Figur. Hier eine Achtfigur. Das sind drei und dann vier. Das könnte also sein – finde heraus, wie du das bekommst, ja, so. Ich weiß es nicht. Ja, vorsichtig dabei. Wenn du stark genug ziehst, passiert etwas. Lass mich zuerst die unterste nehmen. Okay. Und ich kürze die Masche für dich. Also, insgesamt vier Achten, ist unser Gedanke. Die Klappe kommt mit dir. Ich glaube, es ist genug Lockerheit, damit du einen ordentlichen Bissen nehmen kannst, ich weiß nicht. Oh, vorsichtig. Mach das nicht. Mach, was ich getan habe. Ja. Hm? Wohin ist sie gegangen? Hm. Folge der Kurve. Es ist so dünn, es kann leicht reißen. Vielleicht nicht. Taylor. Lass uns noch einen 8-Zoll-2-0-Vicryl für Olivia haben. Okay, das ist in Ordnung. Gut, großartig. Ja, zieh 16 ab, mach irgendwie drei Würfe darin. Okay. Ja, nimm es. Okay. Sollte halten. Ich würde sagen, von hier bis da. Ja, klar, das funktioniert auch. Komm hierher, ja, ja. Folge dieser Kurve. Gut. Mach den Schwanz kürzer. Ja. Ja, heb dieses kleine Fett hoch und sieh es dir an. Geh da drunter. Ja, und komm und mach ein bisschen Fortschritt. Ja, ja, gut. Folgen Sie der Kurve. Ja, gut. Und dann, denke ich, wieder weitermachen. Schon wieder eins? Ich denke schon. Entwirr dich, ja. Ja, also denkst du hier, ja. Und wieder hochkommen. Gut, gut. Und versuche, das festzubinden und zu sehen, ob es funktioniert. Zieh es zu. Schieben, ziehen, schieben, ziehen. Da hast du es, so hast du es. Der Schwanz ist da drunter, ja. Ja. Hallo, ja, ja. Hol es raus, gut. Wirf es und schau, wir besorgen dir einen neuen Stich für den nächsten. Ja, ja. Kontrollierter Zug, wenn du ihn hast. Aha. Rechts. Lass die linke Hand los, bring sie hoch und beobachte, wie sie sich um dich schließt. Das liebe ich. Okay, das reicht, das reicht. Okay, noch zwei oder noch einen Wurf und dann schneiden. Ja. Ja. Ja, bleib weiter hinten. Ja. Gut. Du hast das abgeschnitten. Gut. Trennen Sie es und schneiden Sie es ab. Der andere. Ja. Nimm es, schnapp es dir. Ja. Parke es im Falc, auf den linken Bildschirm, hol dir noch einen Stich von Taylor, und mach dann dort deine zweistellige Acht. Alpha, du Scrub? Alles klar, gut. Wir kommen gleich rein. Also, acht Zoll Vicryl. Schau nach rechts, Olivia, dann arbeitet sie genau dort. Gut, perfekt. Achte auf den Darm, wenn du reinkommst. Lass mich mich nur kurz umsehen, bevor ich mich schrubben gehe. Ich glaube, wir haben nur zwei Löcher, ja, also sind wir hier in Ordnung. Diese kleinen sind nicht allzu besorgt. Ein kleines Stück hinten im Bogen. Ja, also mache ich mir nicht allzu viele Sorgen. Das ist hier gut. Zwei Achter, glaube ich, also einer dort, einer dort, ja. Oder wie eine Figur von... Laufen? Klar. Ich fühle mich wie ein Carter-Thomason mit Ethibond für die 12. Perfekt. Alles klar. Lauren, bind mich bitte fest. Ich gehe schon wieder rein. Also vier, also sollte eine halbe Stunde geschafft werden. Perfekt. Ich hoffe es. Matt, eine halbe Stunde herum und dann Toradol. Okay. IV Toradol, ja, danke. Gut. Okay, spiel die Rückhand. Olivia? Ja. Rückhand, also nach oben zeigen, ja, ja. Kannst du am Vicryl ziehen, wenn es aus dem Körper herauskommt. Ja, und das wird dich irgendwie leiten. Ja, ja, perfekt. Mach weiter. Ich binde diesen hier und dann mache ich oben eine Achtfigur, und dann... Oh, ich dachte, du wolltest es laufen? Oh nein, ich habe es mir anders überlegt. Okay, alles klar, fair genug. Gut, gefällt mir. Und beim nächsten ist alles gut. Ja. Gut. Ja. Nimm weniger. Nimm weniger, ja. Kommen wir zu dem fettigen Zeug links. Kannst du die Nadel drehen, sie drehen, Nadel zum linken Bildschirm? Okay. Ja, ja, da hast du es, das war's, ja. Aber wenn du zu viel gehst, wird es auch Rip machen. Okay. Ja. Das sollte trotzdem funktionieren. Zieh es fest, das sollte in Ordnung sein. Schneide den Schwanz kurz und fest, das ist der letzte. Ja, schnapp es dir. Traktion, Gegentraktion, Schnitt. Gut, ein Wurf reicht. Eng, eng, eng, ja, genau so. Okay, schneidet, parkt es im Falc, und wir docken ab. Alpha, wenn sie frei ist, ziehst du zwei Instrumente, eins und drei. Du ziehst die Kamera zuletzt.

KAPITEL 12

Zieh eins raus, ich geh schrubben, Olivia. Zieh kräftig, zieh schnell. Zieh Nummer drei raus, Kamera, du greifst von unten. Alles klar, dann abdocken Sie es jetzt. Also achte darauf, den Anschluss nicht herauszuziehen. Gleicher Hebel und Knopf. Eine Hand auf der Backbord, Backbord bleibt stabil, der Roboter verschwindet. Also, Daumen auf dem Hebel und Zeigefinger auf dem Knopf. Linke Hand am Port, dann bewegt sich der Roboter, aber der Port bleibt stabil. Danke. Okay, lass uns das holen. Okay, schauen wir uns um, um sicherzugehen, dass wir alle glücklich sind. Alles gut.

KAPITEL 13

Viele Nadeln, also mache ich mir wegen der kleinen Löcher keine großen Sorgen. Olivia, bist du noch mal vorbeigekommen? Ja, zieh die Nähte direkt unter dem Falc einzeln heraus. Kannst du da hochkommen? Nadel eins. Nadel zwei. Nadel vier. Also, lass uns umsehen, um sicherzugehen, dass wir kein Missgeschick hatten. Kein Blut tritt auf. Alles gut, das ist alles Narbengewebe. Okay. Alpha, stell dich zwischen mich und Olivia, und du bekommst die Kugel, und wir machen einen Carter-Thomason. Stell die Kamera genau an dieses Loch. Kugel für Olivia. Ja, heben Sie an, mögen Sie es. Heb das Zeug hoch. Ja, das ist Muskelkraft, also nehme ich sie. Verlieren wir Benzin? Ja, ja, das sind wir, wir haben es nicht getrennt gemacht. Greifen Sie die Nabelschnur, greifen Sie die Naht in den Körper. Gut. Alles klar. Hat es funktioniert? Ja, das hat es. Lichter an, Gas aus. Matt, drück bitte die Stufe für uns.

KAPITEL 14

Bei diesem Patienten hatte er eine vorherige Operation und eine Ernährungssonde im linken oberen Quadranten. Ich gehe normalerweise über einen Optiview-Zugang im linken oberen Quadranten ein, sodass ich ein Stück unter die Stelle der Ernährungssonde gelangen konnte. Wo wir ankamen, sahen wir viele Verwachsungen und mussten uns irgendwie durch die omentalen Verwachsungen auf die andere Seite navigieren, was nicht unser typischer Port-Platzierungsort ist. Normalerweise gehen wir auf die linke Seite. Nachdem wir hineingekommen waren, fanden wir auf der rechten Seite einen freien Bereich. Wir haben quasi alles umgekehrt, alles umgedreht und unsere Ports auf der rechten Bauchseite angebracht. Wir haben unseren TAP-Block wie erwartet durchgeführt. Wir konnten beide Bauchwände deutlich sehen, zumindest an den Flanken, um unsere TAP-Blöcke platzieren zu können. Dann haben wir den Roboter angedockt. Und der Roboter ist tatsächlich sehr gut darin, die Verwachsungen mit sehr feinen Sezierungsmanövern zu lysieren. Das hat also eine Weile gedauert, es hat mindestens 45 Minuten gedauert, bis die Verwachsungen so weit waren, dass wir die Hernien tatsächlich sehen konnten und versuchte, sie zu reduzieren. Also haben wir die Verwachsungen entfernt und die Hernien reduziert. Der Anteil an der Adhäsion war in diesem Fall etwas unerwarteter, ich würde sagen, etwas unerwarteter. Zunächst einmal würde ich sagen, setze deine Ports sicher ein. Wenn der Roboter – wenn du den Roboter nicht frühzeitig andocken kannst, kannst du zusätzliche Anschlüsse hinzufügen und laparoskopisch leichte Verwachsungen hinzufügen, um zusätzliche Anschlüsse oder die passende Platzierung für den Roboter zu bekommen. Sobald du den Roboter andockst, dockst du den Roboter an und setzt die Adhäsiolyse mit dem Roboter fort, weil es ein besseres Werkzeug ist. Aber du hast vielleicht ein bisschen Schwierigkeit, ich würde sagen, 15, 20 Minuten, um alles zu schaffen. Also haben wir eine große Peritoneallappe geschaffen, die alle Leistenbrüche mit Überlappung seitlich sowie ober- und unterliegend umfasste. Und wir wussten irgendwie, dass bei Leistenbrüchen, besonders nach einer Laparotomie, die Peritonealschicht auf Höhe der Hernien ziemlich dünn ist. Also kamen wir relativ mit einiger Mühe durch. Wir erwarteten Löcher im Peritoneum. Solange wir genug Überlappung und genug Laxität des Peritoneums hatten, konnten wir es schließen, ohne die Umpositionierung des Lappens am Ende des Gehäuses zu beeinflussen. Das war also eine weitere Variable, die ich sagen würde. Wenn wir uns in einer Position befinden, in der der Bauch feindlich war, war die Adhäsiolyse schwierig, sind wir meist fähig genug, die Verwachsungen laparoskopisch oder robotisch zu entfernen. Die nächste Frage ist nun: Wenn du ein zerrissenes oder sehr dünnes Peritoneum hast, möchtest du vielleicht von einem rTAPP auf zum Beispiel einen IPOM wechseln. Man legt nach dem Schließen des Defekts einfach ein doppellagiges Mesh an, anstatt eine Klappe zu erzeugen, ein Mesh einzusetzen und dann die Klappe neu zu positionieren. Das wäre also mein Backup-Plan, eine IPOM-Mesh-Platzierung. Wahrscheinlich müsste es nicht öffnen. Ich würde sagen, offen wäre – ich würde wahrscheinlich einen offenen Eingriff anbieten oder auf einen offenen Eingriff umstellen, wenn der Hernie nicht reduzierbar ist, es gibt einen Darm im Hernie, bei dem zu viel Traktion laparoskopisch den Darm verletzen könnte, also mache ich vielleicht einen Gegenschnitt am Bauch, um den Bruch sicher zu reduzieren. Das war's im Grunde. Und wir versuchen, wieder laparoskopisch zu gehen, um den Rest der Leistenbruchreparatur durchzuführen. In diesem Fall haben wir Verwachsungen erwartet, wir hatten etwas mehr als erwartet, aber es gab – wir nennen es dünne oder filmige Verwachsungen zwischen dem Omentum und der vorderen Bauchwand. Wir haben uns also ein wenig Zeit genommen, um die Verwachsungen mit dem Roboter, mit Kauterisation und stumpfer Dissektion zu lysieren, und das war ziemlich ereignislos. Er hatte vorher eine Gastrostomie-Tube, an der der Magen an der vorderen Bauchwand haftete. Normalerweise nehme ich sie runter, weil ich die Mesh-Abdeckung seitlich weit genug erstrecken muss, damit eine gute Abdeckung das Wiederauftreten reduziert. Aber wenn man sagt, man hätte einen Darm und müsste den Darm teilen, fragt man sich immer, ob da ein Risiko einer Netzinfektion besteht. Mein Ziel war es also, den Magen kontrolliert zu beschneiden oder zu teilen, sodass kein Magen offen ist, und die Kontamination zu minimieren. Zum Zeitpunkt der Adhäsiolyse des Magens von der vorderen Bauchwand. Danach haben wir eine große Klappe gebaut. Wir hatten genug seitliche Abdeckung sowie Cephalad und Caudad, um zu sagen: Okay, wir schaffen das. Beim Erstellen und Reduzieren der Klappe stießen wir auf viele kleine Löcher, aber wir stellten fest, dass wir sie leicht schließen konnten, ohne große Spannung auf der Klappe, und dann fuhren wir fort. Der nächste Schritt war das Nähen des Herniendefekts. Wir hatten also mehrere Hernien, wir nennen es Schweizer Käse-ähnliche Defekte mit etwas Diastase. Wir haben also fast wie einen elliptischen Defekt von etwa 15 mal 3 Zentimetern geschaffen. Also haben wir den elliptischen Defekt geschlossen, der alle Herniendefekte enthält. Unter physiologischer Spannung mussten wir den Druck senken, um einen Abschluss zu ermöglichen, aber wir konnten ihn schließen. Wir haben zwei Schichten Widerhakennaht verwendet. Der nächste Schritt war, unser Lineal hineinzusetzen, um die Tasche des Defekts mit guter Abdeckung oben, unten und seitlich zu messen. Das lag auf etwa 23 mal 11 Zentimeter. Wir haben quasi ein Bard Soft Mesh im Sublay-Stil maßgeschneidert, also haben wir es in diese Tasche gelegtHat, den wir erschaffen haben. Wegen der Größe des Netzes hat es eine Weile gedauert, bis es richtig platziert war. Wir mussten ein paar Heftnähte verwenden, um es an Ort und Stelle zu halten, und dafür verwenden wir normalerweise 2-0 Vicryl. Und dann schließen wir die Klappe, wegen der Größe des Defekts hat er irgendwie an unsere robotischen Anschlüsse gestoßen. Also mussten wir an den Extremen der Bewegung, an den Extremen des Cephalad oder der Caudad-Seite des Netzes, einen unserer Arme, einer unserer Roboterarme nicht gut funktionieren, also mussten wir einen Großteil unserer Dissektion mit dem gegenüberliegenden Arm durchführen. Wir sagen immer, man sollte versuchen, ein Zweihand-Chirurg zu sein, aber es gibt bestimmte Stellen, an denen man einhändig arbeiten muss, weil das möglich ist. Wir können die Defekte schließen. Ich schließe ein paar vor dem Austausch der Klappe und schließe dann ein paar Defekte, nachdem wir die Klappe angebracht haben. Und ich finde, das hilft irgendwie, es vorher zu schließen, um das Loch kleiner zu machen. Aber du musst nicht alles sofort schließen. Einfach die Lappe ersetzen, sehen, wie die Spannung aussieht, dann können wir entscheiden, wie wir sie schließen. Ob es sich um eine Achter oder laufende Nähte handelt und welche Art von Naht. Ein paar Tipps und Tricks zur Bruchreparatur. Wir positionieren den Patienten so, dass der Hernie etwas von uns entfernt ist, sodass wir das Bett in die entgegengesetzte Richtung kippen. Wir beugen das Bett, um die Bauchwand etwas zu öffnen, damit unsere Instrumente mit gutem Bewegungsumfang ein- und weitergehen können. Ich stelle fest, dass wir, wenn wir zu weit seitlich mit unserem Kameraport oder einem anderen Port gehen, am Ende am Ende den Oberschenkel, die Brustwand oder das Gesicht des Patienten treffen. Aber wenn du zu nah an der medialen Seite kommst, bekommst du am Ende nicht genug seitliche Abdeckung. Es gibt also eine Art Sweet Spot. Nicht zu nah, nicht zu weit weg, wenn wir aufbauen, und die Einrichtung ist entscheidend, denn wenn es nicht richtig gemacht wird, wird jeder folgende Schritt, würde ich sagen, exponentiell schwieriger. Die Einrichtung ist also von Anfang an entscheidend.