Reparo Pré-Peritoneal Transabdominal Assistido por Robô (rTAPP) para Hérnias Ventrais

Este caso descreve um homem de 58 anos que desenvolveu uma hernia ventral incisional sintomática após uma laparotomia por trauma e nefrectomia esquerda após uma colisão de trânsito. O paciente apresentou múltiplos defeitos de hérnia na linha média associados a protrusão e desconforto. Este vídeo demonstra um reparo robótico transabdominal pré-peritoneal (rTAPP) com malha. O caso destaca estratégias práticas para o manejo de aderências intra-abdominais e de um local prévio de gastrostomia, ao mesmo tempo em que delineia abordagens cirúrgicas alternativas para casos em que o desenvolvimento do retalho pré-peritoneal é tecnicamente desafiador.

Hérnia incisional; hérnia ventral; bloqueio do plano transverso do abdome; robótica.

Hérnias incisionais são uma complicação comum da laparotomia em até 20% dos pacientes. ¹ Hérnias incisionais podem causar dor abdominal e risco de prisão, afetando a saúde do núcleo abdominal e prejudicando a qualidade de vida. ² Fatores de risco para pacientes associados à maior incidência de hérnia incisional incluem histórico de diabetes mellitus, obesidade, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, desnutrição, imunossupressão ou uso de corticosteroides. Fatores técnicos no momento do fechamento da laparotomia também podem impactar o risco de desenvolver hérnia incisional, incluindo método de fechamento, reoperação e infecções no local cirúrgico. Complicações de longo prazo das hérnias incisionais incluem infecções em malha, fístulas, dor crônica e recidivas de hérnia. Neste filme, demonstramos o reparo de uma hérnia incisional após uma incisão por laparotomia usando uma abordagem rTAPP com malha protética para reforçar o reparo.

Este é um homem de 58 anos que passou por uma laparotomia exploratória com nefrectomia esquerda devido a trauma abdominal contuso sofrido em uma colisão de trânsito há mais de dez anos. Ele permaneceu assintomático até alguns anos atrás, quando percebeu um volume abdominal progressivamente maior. Isso estava associado a um desconforto abdominal leve, porém persistente, descrito como de qualidade opaca e agravado por certas posições e movimentos. Ele negou sintomas obstrutivos, como náusea ou vômito.

Seu índice de massa corporal era de 31 kg/^m2, e ele foi classificado como status físico III pela American Society of Anesthesiologists (ASA) devido à doença renal crônica e hipertensão estágio 3. Ele não fuma e não tem histórico de diabetes mellitus (hemoglobina A1c < 8%). Exames laboratoriais pré-operatórios de rotina e uma tomografia computadorizada sem contraste do abdômen e da pelve foram realizados como parte da avaliação pré-operatória.

No exame, havia evidências de uma cicatriz na linha média bem cicatrizada. Havia dois defeitos fasciais ao longo da cicatriz da linha média que podiam ser apreciados em palpação profunda, concordando com os achados radiológicos.

A tomografia computadorizada com contraste não contrastante do abdômen e pelve demonstrou dois defeitos de hérnia na linha média contendo gordura na imagem axial. De acordo com a classificação da Sociedade Europeia de Hérnias (EHS), correspondem a uma hérnia M2 medindo 16 mm de largura e 8 mm de comprimento craniocaudal, e uma hérnia M3 medindo 37 mm de largura e 30 mm de comprimento. Reconstruções sagitais revelaram defeitos fasciais adicionais, bem como áreas de fáscia atenuada ao longo da incisão média anterior, consistentes com hérnias subclínicas.

A Figura 1 ilustra as hérnias M2 e M3 contendo gordura em imagens axiais. As vistas sagitais fornecem uma descrição mais abrangente da patologia, demonstrando fáscia atenuada que abrange as zonas M1–M3, ondulação fascial sugestora de defeitos interparietais adicionais de hérnia (seta tracejada) e um pequeno defeito de hérnia superior à zona M2 (seta) que não foi aparente na imagem axial.

Figura 1. Tomografia computorizada abdominal e pelve com visões axiais e sagitales. Imagens de tomografia computadorizada demonstrando defeitos contendo hérnia na linha média da gordura.

Hérnias incisionais não se resolvem espontaneamente e exigem cirurgia para tratamento definitivo. Com o tempo, essas hérnias tendem a aumentar e podem estar associadas a sintomas progressivos. Se não tratadas, as hérnias incisionais apresentam um risco aumentado de encarceramento. A detenção de gordura pode causar dor localizada e eritema, mas não é fatal e pode ser tratada em um ambiente semi-urgente. Em contraste, o encarceramento intestinal exige avaliação e redução urgentes. Se as hérnias que contêm intestinos não puderem ser reduzidas ao lado do leito, é necessária intervenção cirúrgica de emergência.

Quando o intestino encarcerado está viável, a reparação da hérnia pode prosseguir, com evidências que apoiam a segurança do reparo baseado em malha nesse contexto. No entanto, se houver comprometimento intestinal ou isquemia que exija ressecção, muitos cirurgiões preferem reparo fascial primário com reconstrução retardada. Evidências emergentes, no entanto, sugerem que o reparo baseado em malha ainda pode ser realizado com segurança em determinados contaminados com limpeza. ³

Existem várias opções cirúrgicas disponíveis para o reparo de hérnias ventrais incisionais desse tamanho, e a seleção é baseada em uma combinação de fatores, incluindo facilidade de adoção, segurança e acessibilidade. Considerações iniciais incluem a abordagem operatória: aberta, laparoscópica ou robótica. A abordagem minimamente invasiva é frequentemente preferida, pois está associada à redução da dor pós-operatória, menos complicações na ferida e menor duração hospitalar. Os cirurgiões também devem considerar o plano de colocação da malha, incluindo posições intra-abdominal, pré-peritoneal ou retromuscular. Embora ainda exista debate entre cirurgiões de hérnias, com evidências disponíveis sugerindo resultados comparáveis entre a colocação de malhas intraabdominais e extraperitoneais, muitos cirurgiões preferem o posicionamento extraperitoneal para minimizar o risco de adesão intestinal à malha. ⁴

Neste caso, a hérnia foi reparada usando uma abordagem robótica com colocação de malha no espaço pré-peritoneal, e assim fora da cavidade abdominal. Isso foi alcançado criando um retalho peritoneal, que permitiu visualização direta e fechamento primário do defeito fascial, seguido pela colocação da malha entre o peritônio e a bainha do reto posterior. Essa abordagem de tratamento oferece aos pacientes os benefícios de uma cirurgia minimamente invasiva, incluindo diminuição da dor e menor duração da estadia, além de reduzir os riscos associados à colocação de malha intraabdominal.

A abordagem rTAPP é geralmente preferida para pacientes com defeitos de hérnia relativamente pequenos (< 5–7 cm) em proximidade próxima. Contraindicações para essa abordagem incluem abdômen hostil, incapacidade de tolerar o pneumoperitônio de dióxido de carbono, bem como a necessidade de resseção extensa de tecidos moles, que seria melhor tratada com uma abordagem aberta.

Em resumo, este caso demonstra o uso de uma abordagem rTAPP para reparar uma hérnia ventral incisional de tamanho moderado. Foram considerados planejamentos operacionais cuidadosos e otimização pré-operatória, incorporando considerações tanto relacionadas ao paciente quanto técnicas. Do ponto de vista do paciente, os critérios pré-operatórios incluíam HbA1c < 8%, status de não fumante e IMC < 40 kg/^m2. 

Do ponto de vista operacional, atenção especial foi dada à colocação dos portos. A colocação inicial do trocar foi realizada usando uma entrada óptica do trocar no ponto de Palmer, embora alguns estudos tenham destacado a maior segurança da entrada da agulha Veress, tornando-a uma alternativa viável com base na experiência do cirurgião. A colocação do trocar é guiada tanto pela localização do defeito da hérnia quanto por quaisquer cirurgias abdominais anteriores. Como princípio geral, posicionamos os trocares aproximadamente a 15 cm do defeito da hérnia para garantir distância de trabalho adequada para o desenvolvimento do retalho peritoneal, evitando lateralização excessiva e colisão de instrumentos com o corpo do paciente. Neste caso, começamos com uma entrada óptica padrão no ponto de Palmer, mas tivemos que fazer a transição do corte típico do lado esquerdo para o direito do paciente para evitar aderências predominantemente localizadas no abdômen esquerdo. Os trocares foram colocados a 6 cm de distância ao longo do hemiabdômen direito do paciente para evitar colisão. Estratégias adicionais incluíam flexionar a mesa de cirurgia para melhorar a exposição da parede abdominal e inclinar a cama para a esquerda do paciente, usando a gravidade para deslocar a hérnia para longe do campo operatório. 

Durante a operação, o local prévio do tubo de gastrostomia foi identificado como um defeito lateral de 7,2 cm à hérnia da linha média, com base em imagens pré-operatórias, e constatou-se que estava densamente aderente à parede abdominal. O trajeto foi ligado com clipes e dividido de forma controlada, sem derramamento ou contaminação. Essa etapa permitiu o desenvolvimento adequado do espaço pré-peritoneal e sobreposição suficiente da malha de 3–5 cm a partir do defeito da hérnia. Como resultado, o caso foi classificado como contaminado com limpeza (CDC Classe II). Historicamente, a colocação de malhas em campos limpos-contaminados (CDC Classe II) e contaminados (CDC Classe III) tem sido controversa, com muitos cirurgiões preferindo malhas biológicas nesses ambientes. No entanto, um estudo marcante publicado em 2022 demonstrou que a malha sintética permanente não é apenas segura para reparos de hérnia ventral limpa-contaminada e contaminada, mas também associada a taxas de recorrência de hérnia mais baixas e custo significativamente menor em comparação com a malha biológica. ³

Um dos aspectos mais tecnicamente desafiadores deste caso foi a preservação da integridade do retalho peritoneal. Um princípio útil para o desenvolvimento do retalho é permanecer acima dos planos de gordura pré-peritoneais, que normalmente seguem uma distribuição característica de "tridente gorduroso" ao longo da parede abdominal. No entanto, devido à presença de múltiplos defeitos de hérnia próximos uns dos outros, aderências intra-abdominais anteriores e áreas de peritônio atenuado, vários defeitos inadvertidos no retalho foram encontrados durante a dissecação. Diversas técnicas podem ser usadas para facilitar o fechamento do retalho peritoneal, incluindo a redução das pressões de insuflação para 5–8 mmHg, bem como o uso de ponto golfinho para aproximar melhor o peritônio fino. Embora o retalho peritoneal tenha sido fechado com sucesso, este caso destaca o desafio inerente de selecionar a abordagem operatória ideal para hérnias ventrais de pequeno a médio porte com múltiplos defeitos próximos e grau imprevisível de aderências intra-abdominais até o momento da cirurgia. 

Como descrito no vídeo, uma estratégia operativa alternativa teria sido uma malha subjacente intraperitoneal laparoscópica ou robótica mais (IPUM+), evitando assim a necessidade do desenvolvimento de retalhos pré-peritoneais. Para realizar um IPUM+, o defeito hernial é primeiro fechado reaproximando a fáscia usando suturas reabsorvíveis ou permanentes lentamente. O fechamento de defeitos é uma etapa crítica que tem demonstrado reduzir as taxas de soroma, complicações do local cirúrgico e recidivas de hérnia. ^{Em seguida} , a colocação da malha revestida com sobreposição circunferencial adequada de 3–5 cm. No entanto, a principal desvantagem do IPUM+ é o risco associado à colocação da malha intraperitoneal, incluindo aderências intestinais e taxas mais altas de enterotomia ou resseção intestinal durante a reoperação. ⁶ Consequentemente, muitos especialistas modernos em hérnias consideram o IPUM+ um procedimento de "resgate" quando reparos extraperitoneais minimamente invasivos mais complexos não podem ser realizados com segurança. ⁷

Outra alternativa viável é a reparação de hérnia laparoscópica ou robótica totalmente extraperitoneal estendida (eTEP). Essa abordagem envolve entrar no espaço do retrárecto usando um trocar óptico, seguida pelo desenvolvimento do plano do retrárecto e uma manobra de cruzamento para acessar o lado contralateral. A principal vantagem da abordagem eTEP é que ela permanece inteiramente extraperitoneal, evitando assim as aderências intra-abdominais e os desafios técnicos associados à criação do retalho pré-peritoneal. 

Ainda há um debate contínuo entre especialistas comparando as abordagens robóticas IPUM+ e robóticas eTEP. Um ensaio clínico randomizado multicêntrico avaliando hérnias ventrais ≤ 7 cm não demonstrou diferenças significativas na dor pós-operatória, duração da estadia, consumo de opioides ou qualidade de vida entre as duas técnicas. ⁴ O IPUM+ robótico esteve associado a redução do tempo operatório, menor carga de trabalho do cirurgião e menos ocorrência no local cirúrgico; no entanto, persistem preocupações quanto à colocação da malha intraperitoneal, mesmo quando é usada malha revestida.

Neste caso, selecionamos a abordagem rTAPP porque sua principal vantagem sobre a eTEP é a preservação do plano retromuscular, garantindo que esse plano permaneça disponível para futuros reparos de hérnia. Embora o rTAPP seja uma técnica consolidada, este vídeo demonstra sua aplicação em um cenário tecnicamente desafiador envolvendo múltiplos defeitos de hérnia próximos uns dos outros, peritônio fino e frágil, e trato de gastrostomia prévia que exigiu divisão controlada e adesiólise. Este caso também ilustra a tomada de decisão intraoperatória quando o desenvolvimento do retalho pré-peritoneal é difícil e revisa critérios para considerar a conversão para abordagens alternativas, como IPUM+ ou seleção pré-operatória de um eTEP. Este caso destaca a importância dos princípios de tomada de decisão em pacientes com laparotomias prévias da linha média, onde as imagens pré-operatórias podem não revelar totalmente pequenos defeitos ou defeitos interparietais que devem ser tratados no momento da cirurgia. 

Após a cirurgia, a paciente recebeu alta para casa no primeiro dia pós-operatório, após a resolução da retenção urinária transitória. No momento da alta, ele precisou de analgésicos narcóticos mínimos e foi prescrito metocarbamol. Como parte da nossa prática padrão, bloqueios do plano transverso do abdome (TAP) foram administrados intraoperatórios para auxiliar no controle da dor pós-operatória. Fortes evidências apoiam o uso dos blocos TAP na cirurgia de hérnia, com múltiplas meta-análises de ensaios clínicos randomizados demonstrando redução dos escores de dor pós-operatória em 24 horas, menor necessidade de analgesia de resgate e menor consumo acumulado de opioides. ⁸

No acompanhamento de um mês, o paciente não apresentou complicações pós-operatórias. No exame, a incisão estava bem cicatrizada, a protuberância da hérnia havia se resolvido e o paciente relatou resolução completa da dor.

O procedimento foi realizado utilizando a plataforma robótica da Vinci Xi. Uma malha leve de polipropileno (Bard Soft Mesh) foi implantada e adaptada às dimensões do defeito da hérnia, medindo 23 cm x 11 cm de malha com cantos curvos.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.