腹側ヘルニアのためのロボット支援経腹前腹膜修復術(rTAPP)

この症例は、外傷性開腹手術と自動車事故後の左腎摘出術後に症状のある切開腹側ヘルニアを発症した58歳の男性を描いています。患者は膨隆と不快感を伴う複数の正中ヘルニア欠損を訴えました。この動画では、メッシュを用いたロボット経腹前腹膜(rTAPP)修復を実演しています。この症例は、腹腔内癒着や既に胃造瘻を受けた部位の管理に関する実践的な戦略を強調するとともに、腹膜前弁の発達が技術的に困難な場合の代替手術法を示しています。

切開ヘルニア;腹側ヘルニア;腹横平面ブロック;ロボットのようだった。

切開ヘルニアは開腹手術の一般的な合併症で、患者の最大20%に発生します。¹ 切開ヘルニアは腹痛や収容のリスクを引き起こし、腹部の健康に影響を与え、生活の質を損なうことがあります。² 切開ヘルニア発症率の増加に関連する患者リスク要因には、糖尿病の既往、肥満、喫煙、慢性閉塞性肺疾患、栄養失調、免疫抑制、ステロイド使用などがあります。開腹手術閉鎖時の技術的要因も、閉鎖方法、再手術、手術部位感染など、切開ヘルニアの発症リスクに影響を与えることがあります。切開ヘルニアの長期的な合併症には、メッシュ感染、瘻孔、慢性疼痛、ヘルニアの再発などがあります。本映画では、rTAPPアプローチを用いた人工関節メッシュを用いた開腹切開後の切開ヘルニア修復を実演します。

この男性は58歳で、10年以上前の自動車事故で負った鈍的腹部外傷のために左腎切除を伴う探索的開腹術を受けました。数年前まで無症状でしたが、腹部の膨らみが徐々に大きくなっていることに気づきました。これは軽度ながら持続的な腹部の不快感と関連し、鈍い質とされ、特定の姿勢や動きによって悪化しました。吐き気や嘔吐などの閉塞症状は否定しました。

彼の体格指数は31 kg/m^²で、ステージ3の慢性腎疾患と高血圧のため、アメリカ麻酔科学会(ASA)の身体状態IIIに分類されました。彼は非喫煙者で、糖尿病の既往もありません(ヘモグロビンA1c<8%)。術前評価の一環として、通常の術前検査および腹部および骨盤の造影剤なしCTスキャンが実施されました。

検査の結果、よく治った正中線の瘢痕の証拠が見つかった。正中線瘢痕に2つの筋膜欠損があり、深層触診で確認でき、放射線学的所見と一致しました。

腹部および骨盤の非造影強化CTでは、軸方向画像で脂肪を含む正中ヘルニア欠損が2箇所認められました。欧州ヘルニア協会(EHS)の分類によると、これらは幅16mm、頭蓋骨長8mmのM2ヘルニアと、幅37mm、長さ30mmのM3ヘルニアに相当します。矢状再建により、前回の正中切開部にさらに筋膜欠損や筋膜の萎縮領域が認められ、これは亜臨床ヘルニアと一致しました。

図1は、脂肪を含むM2およびM3ヘルニアを軸方向画像で示しています。矢状図は病理のより包括的な図示を提供し、M1–M3帯にまたがる筋膜の縮小、追加の頭頂間ヘルニア欠損を示唆する筋膜の波(破線の矢印)、そして軸方向画像では見えなかったM2ゾーン上方の小さなヘルニア欠損(矢印)が示されています。

図1。腹部と骨盤のCTを軸方向および矢状面の観察で確認します。CT画像で中間線脂肪を含むヘルニア欠損が確認されました。

切開ヘルニアは自然に治るわけではなく、最終的な治療のために手術が必要です。時間の経過とともにこれらのヘルニアは拡大しやすく、進行性の症状を伴うことがあります。治療せずに放置すると、切開ヘルニアは収容のリスクが高まります。脂肪の蓄積は局所的な痛みや紅斑を引き起こすことがありますが、生命に関わるものではなく、半緊急の状況で管理可能です。一方、腸を含む収監は緊急の評価と軽減を必要とします。腸内ヘルニアがベッドサイドで改善できない場合は緊急手術介入が必要です。

収縮された腸が生存可能であれば、ヘルニア修復を進めることができ、この環境でメッシュ修復の安全性を支持する証拠があります。しかし、腸の不全や虚血が切除が必要な場合は、多くの外科医は再建を遅らせて一次筋膜修復を推奨します。しかし、新たな証拠は、メッシュベースの修復が選択的にクリーン汚染された環境でも安全に実施可能であることを示唆しています。³

この規模の切開腹側ヘルニアの修復にはいくつかの手術オプションがあり、選択は採用のしやすさ、安全性、費用の手頃さなどの要素の組み合わせに基づいています。最初に考慮すべきは、手術方法として開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット手術のいずれかです。低侵襲アプローチは術後の痛みの軽減、創傷合併症の減少、入院期間の短縮と関連しているため、しばしば好まれます。また、メッシュの配置面、腹腔内、腹膜前、後筋の位置も考慮する必要があります。ヘルニア外科医の間では腹内メッシュと腹膜外メッシュの設置に類似する結果を示す議論がありますが、多くの外科医は腸のメッシュ癒着リスクを最小限に抑えるために腹膜外位置を支持しています。⁴

この場合、ヘルニアはロボットアプローチで修復され、メッシュを腹腔前腔、つまり腹腔の外側に設置しました。これは腹膜弁を作り、筋膜欠損の直接的な視認と一次閉合を可能にし、その後腹膜と後直筋鞘の間にメッシュを配置することで実現されました。この治療法は、痛みの軽減や入院期間の短縮、腹部内メッシュ設置に伴うリスクの低減など、低侵襲手術の利点を患者に提供します。

rTAPPアプローチは、比較的小さなヘルニア欠損(< 5〜7 cm)が近接している患者に一般的に好まれます。このアプローチの禁忌には、敵対的な腹部、二酸化炭素気胸への耐性障害、そして開放的なアプローチの方が適した広範な軟部組織切除が必要であることが含まれます。

まとめると、この症例は中等度の切開腹側ヘルニアを修復するためにrTAPPアプローチを用いることを示しています。慎重な手術計画と術前最適化が検討され、患者関連および技術的な考慮の両方を取り入れました。患者の視点からは、術前基準にはHbA1c<8%、禁煙状態、BMIが40 kg/^m²<含まれていました。 

作戦面では、港の配置に特に注意が払われました。初期のトロカー挿入はパルマーズポイントの光学トロカーエントリーを用いて行われましたが、一部の研究ではヴェレス針挿入の安全性向上により、外科医の経験に基づき有効な代替案として認められています。トロカールの設置はヘルニア欠損の位置と過去の腹部手術の有無の両方に基づいて行われます。一般的な原則として、腹膜弁の発達に十分な作業距離を確保しつつ、過度な外側化や器具の衝突を避けつつ、トロカーをヘルニア欠損から約15cm離れた位置に配置します。この場合、パーマーポイントでの標準的な光学エントリーから始まりましたが、主に左腹部に位置する癒着を避けるため、典型的な左側ドッキングから患者の右側へのドッキングに移行する必要がありました。衝突を防ぐため、トロカーは患者の右腹腹に沿って6cm間隔で配置されました。追加の戦略としては、手術台を曲げて腹壁の露出を改善したり、ベッドを患者の左側に傾けて重力を利用してヘルニアを手術部位から離す方法が含まれていました。 

手術中、術前画像により、前置の胃造瘻管部位が正中ヘルニア欠損の外側7.2cmに位置し、腹壁に密接に付着していることが判明しました。チューブはクリップで結紮され、こぼれや汚染が出ることなく制御された方法で分割されました。この工程により、腹膜前空間の十分な発達とヘルニア欠損から3〜5cmの十分なメッシュ重なりが可能となりました。その結果、この症例はクリーン汚染(CDCクラスII)に分類されました。歴史的に、クリーン汚染(CDCクラスII)および汚染(CDCクラスIII)フィールドでのメッシュ設置は議論の的であり、多くの外科医はこれらの環境で生物製メッシュを支持しています。しかし、2022年に発表された画期的な研究により、永久合成メッシュはクリーン汚染および汚染された腹側ヘルニア修復において安全であるだけでなく、ヘルニア再発率の低減と生物学的メッシュに比べて大幅に低コストであることが示されました。³

この事件で最も技術的に困難だった点の一つは、腹膜弁の完全性の維持でした。皮弁の発達に役立つ原理は、腹膜前脂肪面の上にとどまることです。腹膜前脂肪面は通常、腹壁に沿って特徴的な「脂肪三叉槍」分布をたどります。しかし、複数の密接なヘルニア欠損、以前の腹腔内癒着、そして腹膜の薄弱部分が存在するため、解離時にいくつかの偶発的な欠損が発見されました。腹膜弁閉合を促進するためには、吸入圧を5〜8 mmHgに下げたり、薄い腹膜をより近似するためにイルカ縫合法を使うなど、いくつかの技術が用いられます。腹膜弁は無事に閉鎖されましたが、本症は複数の密接に欠損があり、手術まで予測不能な腹部内癒着の度合いを持つ小〜中型腹側ヘルニアに対して最適な手術法を選択するという根本的な課題を浮き彫りにしています。 

動画で説明されているように、代替の手術戦略としては腹腔鏡またはロボットによる腹腔内アンダーレイメッシュプラス(IPUM+)が行われ、腹膜前弁の発生を回避することができました。IPUM+を行うには、まずヘルニア欠損をゆっくり吸収可能なまたは永久的な縫合糸で筋膜を再近似して閉じます。欠損の閉鎖は、血清腫の発生率、手術部位合併症、ヘルニアの再発率を下げることが示された重要なステップです。⁵ その後、3〜5 cmの十分な周囲重なりを持つ被覆メッシュが設置されます。しかし、IPUM+の主な欠点は、腹腔内メッシュ設置に伴うリスクであり、腸の癒着や再手術時の腸切開や腸切除の発生率の増加などがあります。^そのため 、多くの現代ヘルニア専門家は、より複雑な低侵襲腹膜外修復が安全に行えない場合、IPUM+を「救済」手術とみなしています。⁷

もう一つの有効な代替案は、腹腔鏡手術またはロボットによる全身拡張全腹膜外ヘルニア(eTEP)ヘルニア修復術です。このアプローチは、光学トロカーを使ってレトロレクトス空間に入り、その後レトロレクト平面の発達とクロスオーバー操作を行って対側にアクセスすることを含みます。eTEPアプローチの主な利点は、完全に腹膜外で維持できるため、腹腔内の癒着や前腹膜弁の作成に伴う技術的課題を回避できることです。 

ロボットIPUM+とロボットeTEPアプローチを比較する専門家の間では依然として議論が続いています。7cm≤腹側ヘルニアを評価した多施設無作為化臨床試験では、両技術間で術後の痛み、入院期間、オピオイド摂取量、生活の質に有意な差は認められませんでした。⁴ ロボットIPUM+は手術時間の短縮、外科医の業務負荷の低減、手術部位の発生減少と関連していました。しかし、コーティングメッシュを使用していても腹膜内メッシュの設置に関しては懸念が残ります。

この場合、rTAPPアプローチを選んだのは、eTEPに対する主な利点が後筋面を保存し、将来のヘルニア修復のためにこの面を維持できることからです。rTAPPは確立された技術ですが、本ビデオでは、複数の密接に間隔を空けたヘルニア欠損、薄く脆弱な腹膜、そして制御された分割と癒着融解が必要だった以前の胃造瘻管を含む技術的に難しい状況での応用を示しています。また、前腹膜弁の発達が困難な場合の術中の意思決定を示し、IPUM+やeTEPの術前選択などの代替アプローチへの転換を検討する基準をレビューします。この症例は、術前画像検査では手術時に対処すべき小さなまたは頭頂間欠陥を完全には明らかにできない場合、意思決定の原則の重要性を強調しています。 

術後、患者は一時的な尿閉が解消され、術後初日に自宅退院しました。退院時には最小限の麻薬性鎮痛が必要で、メトカルバモールが処方されました。標準的な診療の一環として、術後の痛みのコントロールを助けるために、術中に腹横筋平面(TAP)ブロックが実施されました。ヘルニア手術におけるTAPブロックの使用を支持する強力な証拠があり、複数のランダム化比較試験のメタアナリシスで、術後24時間での痛みスコアの減少、救急鎮痛の必要性の減少、累積オピオイド摂取量の減少が示されています。⁸

1か月後の追跡調査では、術後合併症は認められませんでした。検査の結果、切開部は良好に治癒し、ヘルニアの膨隆も解消され、患者は痛みの完全な消失を報告しました。

この手順はダ・ヴィンチ・Xiロボットプラットフォームを用いて実施されました。軽量のポリプロピレンメッシュ(Bard Soft Mesh)がヘルニア欠損の寸法に合わせて埋め込まれ、23 cm x 11 cmのメッシュで角が湾曲しています。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。