Roboterassistierte transabdominale präperitoneale (rTAPP) Reparatur bei ventralen Hernien

In diesem Fall handelt es sich um einen 58-jährigen Mann, der nach einer Trauma-Laparotomie eine symptomatische Inzisionsnephrektomie und eine linke Nephrektomie nach einem Verkehrsunfall entwickelte. Der Patient hatte mehrere Mittellinienherniedefekte, die mit Vorwölbung und Unwohlsein verbunden waren. Dieses Video demonstriert eine robotische transabdominale präperitoneale (rTAPP) Reparatur mit Netz. Der Fall hebt praktische Strategien zur Behandlung intraabdominaler Verwachsungen und einer vorherigen Gastrostomiestelle hervor und stellt alternative operative Ansätze für Fälle vor, in denen die Entwicklung des präperitonealen Lappen technisch herausfordernd ist.

Schnitthernie; ventraler Hernie; transversus abdominis plane block; robotisch.

Schnitthernien sind eine häufige Komplikation bei einer Laparotomie und treten bei bis zu 20 % der Patienten auf. ¹ Schnittleistenbrüche können Bauchschmerzen und ein Risiko einer Inhaftierung verursachen, was die Bauchkerngesundheit beeinträchtigt und die Lebensqualität beeinträchtigt. ² Patientenrisikofaktoren, die mit einer höheren Häufigkeit einer Schnitthernie verbunden sind, umfassen eine Vorgeschichte von Diabetes mellitus, Fettleibigkeit, Rauchen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Mangelernährung, Immunsuppression oder Steroidgebrauch. Technische Faktoren zum Zeitpunkt des Verschlusses der Laparotomie können ebenfalls das Risiko einer Schnitthernie beeinflussen, einschließlich Verschlussmethode, Reoperation und Infektionen an der Operationsstelle. Langfristige Komplikationen von Schnittvornien umfassen Netzinfektionen, Fisteln, chronische Schmerzen und Rückfälle von Leistenbrüchen. In diesem Film demonstrieren wir die Reparatur eines Schnittbruchs nach einem Laparotomieschnitt mit einem rTAPP-Ansatz und verstärken die Reparatur mit einem Prothesennetz.

Dies ist ein 58-jähriger Mann, der sich einer explorativen Laparotomie mit linker Nephrektomie wegen stumpfer Bauchverletzungen unterziehen ließ, die er vor über zehn Jahren bei einem Verkehrsunfall erlitten hat. Er blieb bis vor einigen Jahren asymptomatisch, als er eine zunehmend wachsende Bauchwölbung bemerkte. Dies war mit leichtem, aber anhaltendem Bauchbeschwerden verbunden, das als stumpf beschrieben und durch bestimmte Positionen und Bewegungen verschärft wurde. Er bestritt obstruktive Symptome wie Übelkeit oder Erbrechen.

Sein Body-Mass-Index betrug 31 kg/m^², und er wurde aufgrund chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3 und Bluthochdruck als körperlicher Status III der American Society of Anesthesiologists (ASA) eingestuft. Er ist Nichtraucher und hat keine Vorgeschichte von Diabetes mellitus (Hämoglobin A1c < 8 %). Im Rahmen der präoperativen Untersuchung wurden routinemäßige präoperative Laboruntersuchungen und eine nicht-kontrastmittelbasierte CT-Untersuchung von Bauch und Becken durchgeführt.

Bei der Untersuchung gab es Hinweise auf eine gut verheilte Mittelliniennarbe. Entlang der Mittelliniennarbe gab es zwei fasziale Defekte, die bei tiefer Palpation erkannt werden konnten und mit radiologischen Befunden übereinstimmten.

Nicht kontrastverstärkte CT von Bauch und Becken zeigte auf axialer Bildgebung zwei fetthaltige Mittellinienherniedefekte. Nach der Klassifikation der European Hernia Society (EHS) entsprechen diese einem M2-Hernie mit 16 mm Breite und 8 mm Kraniokaudal-Länge sowie einem M3-Hernie von 37 mm Breite und 30 mm Länge. Sagittale Rekonstruktionen zeigten weitere Fasziendefekte sowie Bereiche mit abgeschwächter Faszie entlang des vorherigen Mittellinienschnitts, was mit subklinischen Hernien übereinstimmt.

Abbildung 1 zeigt die fetthaltigen M2- und M3-Hernien auf axialen Bildern. Sagittal-Ansichten bieten eine umfassendere Darstellung der Pathologie und zeigen eine abgeschwächte Faszien, die die M1–M3-Zonen überspannt, eine fasziale Welle, die auf weitere interparietale Herniedefekte hindeutet (gestrichelter Pfeil), sowie einen kleinen Herniedefekt über der M2-Zone (Pfeil), der auf der axialen Bildgebung nicht sichtbar war.

Abbildung 1. CT Bauch und Becken mit axialer und sagittaler Ansicht. CT-Bildgebende Aufnahmen zeigen fetthaltige Herniedefekte in der Mittellinie.

Schnittbrüche lösen sich nicht von selbst auf und erfordern eine Operation zur endgültigen Behandlung. Im Laufe der Zeit neigen diese Hernien dazu, sich zu vergrößern und können mit fortschreitenden Symptomen verbunden sein. Wenn sie unbehandelt bleiben, birgt Schnitthernien ein erhöhtes Risiko für eine Inhaftierung. Die Einsperrung von Fett kann lokale Schmerzen und Erythem verursachen, ist aber nicht lebensbedrohlich und kann in einer halb-dringenden Umgebung behandelt werden. Im Gegensatz dazu erfordert eine Inhaftierung im Darm eine sofortige Untersuchung und Reduktion. Wenn darmhaltige Hernien am Bett nicht reduziert werden können, ist ein akuter operativer Eingriff erforderlich.

Wenn der incarcerierte Darm lebensfähig ist, kann die Hernienreparatur durchgeführt werden, wobei die Sicherheit der netzbasierten Reparatur in diesem Umfeld belegt ist. Wenn jedoch eine Darmbeeinträchtigung oder eine Ischämie vorliegt, die eine Resektion erfordert, bevorzugen viele Chirurgen eine primäre Faszialreparatur mit verzögerter Rekonstruktion. Neue Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass netzbasierte Reparaturen weiterhin sicher bei ausgewählten, sauber kontaminierten Stoffen durchgeführt werden können. ³

Es gibt mehrere chirurgische Optionen zur Reparatur von inzisiven ventralen Hernien dieser Größe, und die Auswahl basiert auf einer Kombination von Faktoren wie Leichtigkeit der Adoption, Sicherheit und Erschwinglichkeit. Erste Überlegungen umfassen den operativen Ansatz: offen, laparoskopisch oder robotisch. Ein minimalinvasiver Ansatz wird oft bevorzugt, da er mit weniger postoperativen Schmerzen, weniger Wundkomplikationen und kürzerer Krankenhausaufenthaltsdauer einhergeht. Chirurgen müssen auch die Ebene der Netzplatzierung berücksichtigen, einschließlich intraabdominaler, präperitonealer oder retromuskulärer Position. Obwohl unter Leistenbruchchirurgen weiterhin Diskussionen bestehen und die verfügbaren Belege vergleichbare Ergebnisse zwischen intraabdominalem und extraperitonealem Netz nahelegen, bevorzugen viele Chirurgen eine extraperitoneale Positionierung, um das Risiko einer Darmadhäsion am Netz zu minimieren. ⁴

In diesem Fall wurde der Hernie mit einem robotischen Ansatz repariert, bei dem ein Netz im präperitonealen Raum und somit außerhalb der Bauchhöhle platziert wurde. Dies wurde durch die Schaffung einer peritonealen Lappe erreicht, die eine direkte Sichtbarkeit und das primäre Verschließen des Fasziendefekts ermöglichte, gefolgt von der Platzierung des Netzes zwischen Peritoneum und hinterer rectusscheide. Dieser Behandlungsansatz bietet den Patienten die Vorteile einer minimalinvasiven Operation, darunter weniger Schmerzen und kürzere Aufenthaltsdauer sowie die Verringerung der Risiken im Zusammenhang mit dem Setzen eines intraabdominalen Netzes.

Der rTAPP-Ansatz wird im Allgemeinen bei Patienten mit relativ kleinen Herniendefekten (< 5–7 cm) in unmittelbarer Nähe bevorzugt. Kontraindikationen für diesen Ansatz sind ein feindlicher Bauch, die Unfähigkeit, Kohlendioxid-Pneumoperitoneum zu tolerieren, sowie die Notwendigkeit einer umfangreichen Weichteilresektion, die besser mit einem offenen Ansatz behandelt werden könnte.

Zusammenfassend zeigt dieser Fall die Anwendung eines rTAPP-Ansatzes zur Reparatur eines mittelgroßen inzisiven ventralen Leistenbruchs. Eine sorgfältige operative Planung und präoperative Optimierung wurden berücksichtigt, wobei sowohl patientenbezogene als auch technische Überlegungen berücksichtigt wurden. Aus Patientensicht umfassten die präoperativen Kriterien einen HbA1c < 8 %, einen Nichtraucherstatus und einen BMI < 40 kg/^m2. 

Aus operativer Sicht wurde der Portplatzierung besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Die erste Platzierung der Trokare erfolgte mit einem optischen Trokareneintritt am Palmer-Punkt, obwohl einige Studien die erhöhte Sicherheit des Veress-Nadeleinschlags hervorgehoben haben, was ihn basierend auf chirurgischer Erfahrung zu einer praktikablen Alternative macht. Die Lagerung des Trokars wird sowohl von der Lage des Herniedefekts als auch von vorherigen Bauchoperationen bestimmt. Als allgemeines Prinzip positionieren wir Trokare etwa 15 cm vom Herniendefekt entfernt, um einen ausreichenden Arbeitsabstand für die Entwicklung eines Peritoneallappens zu gewährleisten und gleichzeitig übermäßige Lateralisation und Instrumentenkollision mit dem Körper des Patienten zu vermeiden. In diesem Fall begannen wir mit einem standardmäßigen optischen Einstieg am Palmer-Punkt, mussten aber von der typischen linken Andockung auf die rechte Seite des Patienten übergehen, um Verwachsungen zu vermeiden, die überwiegend am linken Bauch liegen. Die Trokaren wurden 6 cm auseinander entlang des rechten Hemiabdomens des Patienten platziert, um eine Kollision zu verhindern. Weitere Strategien umfassten das Beugen des Operationstischs, um die Sichtbarkeit der Bauchwand zu verbessern, und das Neigen des Bettes nach links des Patienten, wobei die Schwerkraft genutzt wurde, um den Leistenbruch vom Operationsfeld wegzuschieben. 

Während der Operation wurde die vorherige Gastrostomie-Tube 7,2 cm lateral zum Mittellinienbruchdefekt basierend auf präoperativer Bildgebung identifiziert und als dicht an der Bauchwand anhaftend festgestellt. Der Trakt wurde mit Klammern ligiert und kontrolliert geteilt, ohne dass es überlaufen oder kontaminiert wurde. Dieser Schritt ermöglichte eine angemessene Entwicklung des präperitonealen Raums und eine ausreichende Netzüberlappung von 3–5 cm vom Bruchdefekt entfernt. Daher wurde der Fall als sauber kontaminiert (CDC Klasse II) eingestuft. Historisch gesehen war die Platzierung von Netzen in sauber kontaminierten (CDC Klasse II) und kontaminierten (CDC Klasse III) Feldern umstritten, wobei viele Chirurgen in diesen Umgebungen biologisches Netz bevorzugten. Eine bahnbrechende Studie, die 2022 veröffentlicht wurde, zeigte jedoch, dass dauerhaftes synthetisches Netz nicht nur bei sauber kontaminierten und kontaminierten Bauchhernienreparaturen sicher ist, sondern auch mit niedrigeren Rückfallraten und deutlich geringeren Kosten im Vergleich zu biologischen Netzen verbunden ist. ³

Einer der technisch herausforderndsten Aspekte dieses Falls war die Erhaltung der Peritonealklappen-Integrität. Ein hilfreiches Prinzip der Lappenentwicklung ist es, oberhalb der präperitonealen Fettflächen zu bleiben, die typischerweise einer charakteristischen "Fettdreizack"-Verteilung entlang der Bauchwand folgen. Aufgrund mehrerer eng beieinanderliegender Herniendefekte, vorheriger intraabdominaler Verwachsungen und Bereiche mit abgeschwächtem Peritoneum traten während der Dissektion mehrere unbeabsichtigte Defekte im Lappen auf. Verschiedene Techniken können verwendet werden, um das Schließen des Peritoneallappens zu erleichtern, darunter die Senkung des Insufflationsdrucks auf 5–8 mmHg sowie die Verwendung eines Delfinstichs, um das dünne Peritoneum besser nachzubilden. Obwohl der Peritoneallappen erfolgreich geschlossen wurde, verdeutlicht dieser Fall die inhärente Herausforderung, den optimalen Operationsansatz für kleine bis mittelgroße ventrale Hernien mit mehreren eng beieinanderliegenden Defekten und unvorhersehbarer Grad intraabdominaler Adhäsionen bis zur Operation auszuwählen. 

Wie im Video beschrieben, wäre eine alternative operative Strategie ein laparoskopisches oder robotisches intraperitoneales Underlay Mesh Plus (IPUM+) gewesen, wodurch die Entwicklung eines präperitonealen Lappen entgangen wäre. Um einen IPUM+ durchzuführen, wird der Herniendefekt zunächst durch Neuannäherung der Faszie mit langsam resorbierbaren oder permanenten Nähten geschlossen. Der Defektverschluss ist ein entscheidender Schritt, der nachweislich die Häufigkeit von Seromen, Komplikationen an der Operationsstelle sowie Rückfälle von Hernien senkt. ⁵ Darauf folgt das Anbringen eines beschichteten Netzes mit ausreichender Umfangsüberlappung von 3–5 cm. Der Hauptnachteil von IPUM+ ist jedoch das Risiko, das mit der Platzierung des intraperitonealen Netzes verbunden ist, einschließlich Darmverwachsungen und höherer Raten von Enterotomie oder Darmresektion während der Reoperation. ⁶ Daher betrachten viele moderne Hernienexperten IPUM+ als ein "Rettungsverfahren", wenn komplexere minimalinvasive extraperitoneale Reparaturen nicht sicher durchgeführt werden können. ⁷

Eine weitere praktikable Alternative ist die laparoskopische oder robotergestützte, vollständig extraperitoneale (eTEP) Bruchreparatur. Dieser Ansatz beinhaltet das Eindringen in den Retrorektusraum mittels eines optischen Trokars, gefolgt von der Entwicklung der Retrorektusebene und einem Crossover-Manöver, um die kontralaterale Seite zu erreichen. Der Hauptvorteil des eTEP-Ansatzes ist, dass er vollständig extraperitoneal bleibt, wodurch die intraabdominalen Verwachsungen und die technischen Herausforderungen bei der Entstehung präperitonealer Lappen vollständig vermieden werden. 

Es gibt weiterhin eine anhaltende Debatte unter Experten, die robotische IPUM+- und robotische eTEP-Ansätze vergleichen. Eine multizentrische randomisierte klinische Studie zur Bewertung von ventralen Hernien ≤ 7 cm zeigte keine signifikanten Unterschiede in postoperativen Schmerzen, Aufenthaltsdauer, Opioidkonsum oder Lebensqualität zwischen den beiden Techniken. ⁴ Robotic IPUM+ war mit verkürzter Operationszeit, geringerer Chirurgenbelastung und weniger Auftreten von Operationsstellen verbunden; Dennoch bestehen Bedenken hinsichtlich der Platzierung des intraperitonealen Netzes, selbst wenn beschichtete Netze verwendet werden.

In diesem Fall haben wir den rTAPP-Ansatz gewählt, weil sein Hauptvorteil gegenüber eTEP die Erhaltung der retromuskulären Ebene ist, sodass diese Ebene für zukünftige Hernienreparaturen verfügbar bleibt. Obwohl rTAPP eine etablierte Technik ist, demonstriert dieses Video ihre Anwendung in einem technisch anspruchsvollen Szenario mit mehreren eng beieinanderliegenden Herniendefekten, dünnem und fragilem Peritoneum sowie einem vorherigen Gastrostomietrakt, der kontrollierte Teilung und Adhäsiolyse erforderte. Dieser Fall zeigt auch die intraoperative Entscheidungsfindung, wenn die Entwicklung des präperitonealen Lappens schwierig ist, und überprüft Kriterien für die Umstellung auf alternative Ansätze wie IPUM+ oder die präoperative Auswahl eines eTEP. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung von Entscheidungsprinzipien bei Patienten mit vorherigen Mittellinien-Laparatotomien, bei denen präoperative Bildgebung kleine oder interparietale Defekte nicht vollständig aufzeigt, die zum Zeitpunkt der Operation behandelt werden müssen. 

Postoperativ wurde der Patient am ersten postoperativen Tag nach Hause entlassen, nachdem die vorübergehende Harnretention abgeklungen war. Zum Zeitpunkt seiner Entlassung benötigte er nur eine minimale narkotische Analgesie und erhielt Methocarbamol verschrieben. Im Rahmen unserer Standardpraxis wurden transversus abdominis plane (TAP)-Blöcke intraoperativ verabreicht, um die postoperative Schmerzkontrolle zu unterstützen. Starke Belege stützen den Einsatz von TAP-Blöcken bei Hernienoperationen, wobei mehrere Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien reduzierte postoperative Schmerzwerte nach 24 Stunden, einen geringeren Bedarf an Notfallanalgesie und einen geringeren kumulativen Opioidkonsum zeigten. ⁸

Nach einem Monat Kontrolle hatte der Patient keine postoperativen Komplikationen. Bei der Untersuchung war der Schnitt gut verheilt, der Hernienvorwölbung war verschwunden, und der Patient berichtete von vollständiger Schmerzverschwunden.

Der Eingriff wurde mit der da Vinci Xi Roboterplattform durchgeführt. Ein leichtes Polypropylen-Netz (Bard Soft Mesh) wurde implantiert und auf die Maße des Herniendefekts zugeschnitten und maß 23 cm x 11 cm mit geschwungenen Ecken.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.