机器人辅助的跨囊内镜总胆管探查

摘要

胆汁石病在10–15%的患者中使胆囊切除术复杂化。在既往接受Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）的人群中，前肠解剖结构改变使传统内镜逆行胆管胰造影（ERCP）在技术上具有挑战性或成效有限。本报告详细介绍了机器人辅助转囊内镜总胆管探查（TCBDE）在一名RYGB和胆汁石化患者中的应用情况。对于解剖结构发生手术改变且急需清除结石的患者，机器人TCBDE是一种安全、经济高效的单阶段替代方法，有效绕过了RYGB所施加的解剖限制。

关键词

经囊内镜总胆管探查;胆粒石化;胆囊切除术。

案件概述

背景

胆汁石化症是一种常见疾病，使约10–15% 接受无并发症、有症状胆石症胆囊切除术的患者管理变得复杂。¹ 这些患者的常规治疗通常采用两阶段方法，术前或术后内镜逆行胆管胰造影（ERCP）结合腹腔镜胆囊切除术。虽然ERCP在常规解剖学中对胆道清除非常有效，但对于曾接受过Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）等减重手术的患者来说，它带来了重大挑战。
胃旁路手术带来的快速减重本身会增加胆结石形成的发生率。² 然而，前肠解剖结构的外科改变限制了传统内镜对胆道树的通路。这促成了多项新技术的发展，包括腹腔镜经胃ERCP、EUS辅助ERCP、双球囊ERCP以及微创经囊总胆管探查。^3–6

患者重点病史

患者为69岁男性，既往病史显著导致III类肥胖，约10年前接受了RYGB。他最初因胆粒病到外诊医院。在那里，最初尝试了一次ERCP，但由于体外循环解剖结构原因未能完成。因此，他接受了经皮胆囊造口管置入，计划在4至6周内完成上皮化后进行碎石术。不幸的是，患者约两周后再次就诊，腹痛加重，白细胞增多，胆红素过多，胆红素过高，且因胆道引流管阻塞出现革兰氏阴性菌血症。虽然通过冲洗排水管后他的状况有所改善，但他还是被转送到我们机构进行进一步治疗。鉴于此前通过ERCP无法清除导管，患者被建议接受机器人胆囊切除术，并结合经内镜总胆管探查。术后根据术中肝脏的外观和术后影像中腹水的存在被诊断为肝硬化。通过经颈静脉肝活检确认了这一点。术后他的MELD分数为21。

体格检查

体格检查显示患者皮肤、巩膜和软腭上可见黄疸。他还出现了轻度右上腹压痛。

成像

腹部计算机断层扫描（CT）显示经皮胆囊造口管位置良好，但存在持续的胆粒病，伴有肝内外胆道扩张。

治疗方案

在RYGB环境中，患者有多种治疗选择。这些包括：开放式总胆管探查、未来ERCP植入胃造口胆囊切除术、经皮胆囊切除术（PEBL）经皮胆囊切除术、腹腔镜经胃内膜切除术、EUS辅助ERCP、双球囊ERCP，以及微创经囊总胆管探查术。

手术治疗的理由

鉴于经皮胆囊切除术未能充分减压胆道树，且进展为菌血症和可能的上行胆管炎，患者需要更紧急地清除结石。鉴于对潜在肝硬化的担忧，更倾向于选择更微创的治疗方案。然而，由于持续的胆管炎，他未能获得PEBL的候选人，未能及时形成该区域。在同意过程中，患者被建议接受机器人辅助胆囊切除术，并接受胆管镜检查和碎石术。他还被告知可能无法完全清除胆道树，最终需要放置胃造口管，并可能进行手术台或未来的ERCP以清除胆道。

讨论

普通胆管结石的管理以持续推动解剖学保存和减少手术创伤为特征。历史上，开放式胆囊切除术结合开放总胆管探查是最终的标准护理。20世纪80年代末腹腔镜胆囊切除术的出现彻底改变了胆囊疾病的管理方式。这带来了通过微创方法同时出现胆汁石化的新挑战。最初，该领域大幅转向采用ERCP的两阶段方法。随着时间推移，ERCP的内在局限性，包括术后胰腺炎风险、Odi括约肌破坏以及多次麻醉事件带来的生理负担，催化了单阶段腹腔镜干预的发展。^腹 腔镜经囊总胆管探索的出现，利用囊管现有的解剖导管进入并清除胆道，而无需正式的胆管切除术。

腹腔镜经囊总胆管探查主要指的是通过术中胆管造影或超声检查，在腹腔镜胆囊切除术中确认总胆管结石的情况。跨囊途径尤其适合结石负担较少、结石直径小于10毫米且囊管口径4毫米 及以上的患者。^此外 ，胃肠道解剖结构的改变，如先前的RYGB，是该方法的重要指标，因为传统ERCP的技术难度较大。⁹

专用的可重复使用胆管镜、数字输尿管镜，或一次性内窥镜，如波士顿科学公司（Boston Scientific Corp.，美国马萨诸塞州波士顿）等一次性内窥镜，都是合理的内窥镜选择，既能直接通过内窥镜观察导管，还设有可输送破碎探头、篮子和导线等仪器的工作通道。提供此服务的外科医生应熟悉其机构提供的内窥镜和内镜器械。由于使用简便、无菌包装、数字成像功能以及我们对设备的熟悉，我们经常使用SpyGlass Discover望远镜。

针对RYGB解剖结构患者的胆粒石病管理，已开发出多种替代方法。腹腔镜辅助ERCP（LA-ERCP）结合了腹腔镜进入排除胃与传统ERCP，历来被视为参考标准，技术成功率超过95%。^3–6 近年来，EUS导向的经胃ERCP（EDGE）作为微创替代方案出现。EDGE通过逆腔金属支架制造临时胃胃瘘，允许传统的ERCP进入胆道树。^10,11 多项研究显示，其技术和临床成功率可与LA-ERCP相当，同时有望降低程序复杂性和资源利用。^10–12 尽管如此，关于持续性瘘管形成和支架相关不良事件的担忧依然存在。¹²

当无法实现传统胆道通路时，EUS引导胆道引流（EUS-BD）和经皮肝胆道引流（PTBD）提供了额外选择。EUS-BD通过肝胃造口术或胆管十二指肠造口术进行内部胆道减压，并在专家中心展现出较高的技术和临床成功率。^13,14 与PTBD相比，EUS-BD可能在减少不良事件和避免外部引流导管的同时，具有类似的疗效。¹⁴ PTBD仍是一种有效的救治技术，尤其适用于急性胆管炎患者或不适合内镜干预的患者;然而，外部引流导管可能对生活质量产生负面影响，且通常需要反复干预。^13,14

尽管其有效性，但对跨囊治疗存在明显的绝对禁忌和相对禁忌。直径大于1厘米的结石或十颗及以上结石负重通常不适合手术，因为这些因素显著增加手术时间及导管外伤或残留碎片的风险。⁸ 石的位置同样关键;位于总肝管或囊性管近端的结石通过经囊道更难清除。

在适当应用时，腹腔镜经囊总胆管探查的成功率非常高，通常在85%至95%之间。¹⁵ 该手术被一贯证明比术后ERCP更具成本效益，主要得益于累计住院时间减少和避免二次操作费用。^16,17 当经囊清除失败时，必须采用腹腔镜胆管切除术、总胆管探查术或术后内镜治疗等手术替代方案，以确保胆道完全清除。

我们选择使用机器人平台，是因为它的可用性，尽管腹腔镜手术同样有效。有人可能会认为机器人平台提供了更好的视觉效果、更稳定的技术先进操作控制，以及在更长时间更艰难的病例中减少身体压力和疲劳，但机器人与腹腔镜胆囊切除术结合总胆管探查的临床结果尚未被报道。根据经验，手术外科医生应当知道，在床边工作时，机器人臂展开时可能会有些笨重，因为需要绕着机械臂操作。根据不同机构，可能存在可用性和费用差异，这些因素应在决定手术方案时加以考虑。

装备

• 达芬奇机器人系统西习
• SpyGlass DS 直接可视化系统

披露信息

温德：波士顿科学公司咨询费。

作者未报告任何其他利益冲突、财务关系、资金、赞助、设备支持或其他可能影响本文内容的关系。

同意书

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。