机器人辅助的跨囊内镜总胆管探查

摘要

胆汁石化症使胆囊切除术在10–15%的患者中变得复杂。对于既往接受Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）的患者，前肠解剖结构改变使传统内镜逆行胆管胰造影（ERCP）在技术上具有挑战性或不成功。本报告详细介绍了机器人辅助跨囊内镜总胆管探查（TCBDE）在RYGB和胆汁石化患者中的应用情况。对于解剖结构发生手术改变且急需清除结石的患者，机器人TCBDE是一种安全、经济、单阶段的替代方案，有效绕过了RYGB施加的解剖学限制。

关键词

经囊内镜总胆管探查;胆粒胆石症;胆囊切除术。

案件概述

背景

胆汁石化是一种常见疾病，使约10–15% 接受无并发症、有症状胆石症胆囊切除术的患者管理变得复杂。¹ 这些患者的常规治疗通常采用两阶段方法，术前或术后内镜逆行胆管胰造影（ERCP）与腹腔镜胆囊切除术相结合。虽然ERCP在标准解剖学中对胆道清除非常有效，但对于曾接受Roux-en-Y胃旁路（RYGB）等减重手术的患者来说，仍存在显著挑战。
胃旁路手术带来的快速减重本身会增加胆结石形成的发生率。² 然而，前肠解剖结构的外科改变限制了传统内镜对胆道的通路。这促使多种新技术的发展，包括腹腔镜经胃ERCP、EUS辅助ERCP、双球囊ERCP，以及微创经囊总胆管探查。^3–6

患者重点病史

患者为63岁男性，既往病史显著，属于III级肥胖，约10年前接受了RYGB。他最初因胆汁石化赴外医院就诊。医院最初尝试进行ERCP，但因搭桥解剖未能完成。因此，他接受了经皮胆囊吻管置入，计划在4至6周内完成上皮化后进行碎石术。遗憾的是，患者约两周后再次就诊，腹痛加重，白细胞增多、胆红素血症过高，以及因胆道引流阻塞引起的革兰氏阴性菌血症。尽管通过冲洗引流改善了病情，他仍被转入本机构接受进一步治疗。鉴于此前通过ERCP无法清除胆管，患者被建议接受机器人胆囊切除术，并进行跨囊内镜总胆管探查。术后根据术中肝脏的外观及术后影像显示腹水被诊断为肝硬化。经颈静脉肝活检确认了这一点。术后MELD评分为21。

体格检查

体格检查显示患者皮肤、巩膜和软腭上可见黄疸。他还出现了右上腹轻度压痛。

成像

腹部计算机断层扫描（CT）显示经皮胆囊造口管位置良好，但存在持续的胆粒病，伴有肝内外胆道扩张。

治疗方案

针对RYGB环境下的胆粒石症，患者有多种治疗选择。包括：开放式总胆管探查、未来ERCP置入胃造口的胆囊切除术、经皮胆囊切除术（PEBL）通过经皮胆囊切除术、腹腔镜经胃管ERCP、EUS辅助ERCP、双球囊ERCP及微创经囊总胆管探查。

手术治疗的理由

鉴于经皮胆囊切除术未能充分减压胆道树，且进展为菌血症及可能的上行胆管炎，患者需要更紧急的结石清除。鉴于对潜在肝硬化的担忧，更倾向于采用较小侵入性的治疗。但由于持续存在胆管炎且缺乏足够时间形成，他不适合PEBL手术。在同意过程中，患者被建议接受机器人辅助胆囊切除术，伴以胆管镜检查和碎石术。他还被告知可能无法完全清除胆道树，最终需要放置胃造口管，并可能需要在台上或未来进行ERCP以清除胆道。

讨论

普通胆管结石的管理以持续推动解剖学保存和减少手术创伤为特征。历史上，开放式胆囊切除术配合开放式胆管探查是决定性的护理标准。20世纪80年代末腹腔镜胆囊切除术的出现彻底改变了胆囊疾病的管理方式。这带来了通过微创方法同时出现胆汁石化的新挑战。最初，该领域大幅转向采用ERCP的两阶段方法。随着时间推移，ERCP的固有局限性，包括术后胰腺炎风险、Odi括约肌破坏以及多次麻醉事件的生理负担，催生了单阶段腹腔镜干预的发展。^腹 腔镜经囊总胆管探索的出现，利用囊管现有的解剖导管进入并清除胆道，而无需正式的胆管切除术。

腹腔镜转囊总胆管探查主要指的是通过术中胆管造影或超声检查，腹腔镜胆囊切除术确认普通胆管结石。经腔镜手术尤为有利，适用于结石负担较少、直径小于10毫米且囊管口径4毫米 及以上的患者。⁸ 此外，胃肠道解剖结构改变，如先前的RYGB，是该方法的强烈指示，因为传统ERCP在技术难度下进行。⁹

专用的可重复使用胆管镜、数字输尿管镜或一次性镜片，如波士顿科学公司（Boston Scientific Corp.，美国马萨诸塞州波士顿）等一次性镜片，都是合理的内窥镜选择，既能直接通过内镜观察导管，还设有可输送开石探头、篮子和导线等器械的工作通道。提供此服务的外科医生应熟悉其机构提供的内窥镜和内镜器械。由于其易用性、无菌包装、数字成像以及我们对设备的熟悉，我们经常使用SpyGlass Discover镜。

针对RYGB患者胆汁石化症的管理，已开发出多种替代方法。腹腔镜辅助ERCP（LA-ERCP）结合了腹腔镜进入排除胃与传统ERCP，历来被视为参考标准，技术成功率超过95%。^3–6 最近，EUS导向经胃管ERCP（EDGE）作为微创替代方案出现。EDGE利用反腔金属支架制造临时胃胃瘘，使传统ERCP能够进入胆道树。^10,11 多项研究显示，技术和临床成功率与LA-ERCP相当，同时可能降低手术复杂性和资源利用。^10–12 尽管如此，关于持续性瘘管形成和支架相关不良事件的担忧依然存在。¹²

EUS引导胆道引流（EUS-BD）和经皮肝胆道引流（PTBD）在无法实现传统胆道通路时提供额外选择。EUS-BD通过肝胃造口术或胆管十二指肠造口术实现胆道内减压，并在专家中心展现出较高的技术和临床成功率。^13,14 与PTBD相比，EUS-BD可能在减少不良事件和避免使用外部引流导管的同时，提供类似的疗效。¹⁴ PTBD仍是一种有效的救援技术，尤其适用于急性胆管炎患者或不适合内镜干预的患者;然而，外引流导管可能对生活质量产生负面影响，且常需反复干预。^13,14

尽管效果显著，但对经囊治疗存在明显的绝对禁忌和相对禁忌。直径超过1厘米的结石或十颗及以上结石负担较大通常禁止该手术，因为这些因素显著增加手术时间及导管损伤或碎片残留的风险。^结 石位置同样关键;位于总肝管或囊管附着点近端的结石通过经囊管途径更难清除。

在适当应用时，腹腔镜经囊总胆管探查的成功率极佳，通常在85%至95%之间。¹⁵ 该手术被证明比术后ERCP更具成本效益，主要得益于缩短累计住院时间并避免了二次手术费用。^16,17 当经囊清除失败时，必须采用腹腔镜胆囊切除术、总胆管探查术或术后内镜治疗等手术替代方案，以确保胆道完全清除。

我们选择使用机器人平台，是因为其可获得性，尽管腹腔镜手术同样有效。有人可能会认为机器人平台在技术先进手术时提供了更好的视觉效果、更稳定的控制，以及在较长时间且艰难的病例中减少了身体压力和疲劳，但机器人与腹腔镜胆囊切除术结合普通胆管探查的临床结果尚未被报道。根据经验，手术外科医生应当意识到，在床边使用机器人臂工作可能有些笨重，因为需要绕着机械臂操作。根据不同机构，可用性和费用可能存在差异，这些因素应在决定手术方案时加以考虑。

装备

• 达芬奇机器人系统西习
• SpyGlass DS 直接可视化系统

披露信息

温德：波士顿科学公司咨询费。

作者未报告任何其他利益冲突、财务关系、资金、赞助、设备支持或其他可能影响本文内容的关系。

同意书

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。