Robotik Destekli Transkistik Endoskopik Ortak Safra Kanalı Keşfi

Özet

Koledokolitiyoz, hastaların %10–15'inde kolesistektomiyi zorlaştırır. Önceki Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) yapmış bireylerde, değişen ön bağırsak anatomisi geleneksel endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografiyi (ERCP) teknik olarak zorlaştırır veya başarısız hale getirir. Bu rapor, RYGB ve koledokolitiyozli bir hastada robotik yardımlı transkistik endoskopik ortak safra kanalı keşfi (TCBDE) kullanımını detaylandırmaktadır. Cerrahi olarak değiştirilmiş anatomisi olan ve acil taş temizleme ihtiyacı olan hastalar için, robotik TCBDE, RYGB'nin getirdiği anatomik sınırlamaları etkili şekilde aşarak iki aşamalı yaklaşıma güvenli, maliyet etkin ve tek aşamalı bir alternatifi temsil eder.

Anahtar Kelimeler

Transkistik endoskopik ortak safra kanalı keşfi; koledokolitiyoz; Kolesistektomi.

Vaka Genel Bakış

Arka Plan

Koledokolitiyoz, komplikasyon olmayan, semptomatik kolelitiyozi için kolesistektomi geçiren hastaların yaklaşık %10–15'inin yönetimini zorlaştıran yaygın bir durumdur. ¹ Bu hastaların geleneksel yönetimi genellikle ameliyat öncesi veya ameliyat sonrası endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile laparoskopik kolesistektomi ile birlikte iki aşamalı bir yaklaşımı içerir. ERCP, standart anatomide safra klirensi için son derece etkili olsa da, daha önce Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) gibi bariatrik işlemler geçirmiş hastalarda önemli zorluklar yaratır.
Mide bypass ameliyatıyla ilişkili hızlı kilo kaybı, safra taşı oluşumu sıklığını doğal olarak artırır. ² Ancak, ön bağırsak anatomisindeki cerrahi değişiklikler, safra ağacına geleneksel endoskopik erişimi kısıtlar. Bu durum, laparoskopik trans-gastrik ERCP, EUS destekli ERCP, çift balon ERCP ve minimal invaziv transkistik ortak safra kanalı keşfi gibi birkaç yeni tekniğin geliştirilmesine yol açtı. ^3–6

Hastanın Odaklı Geçmişi

Hasta, yaklaşık 10 yıl önce RYGB tedavisi görmüş, sınıf III obezite açısından önemli geçmiş tıbbi öyküsüne sahip 69 yaşında bir erkektir. Başlangıçta koledokolitiyoz nedeniyle dışarıdan bir hastaneye başvurdu. Orada başlangıçta bir ERCP denendi ancak bypass anatomisi nedeniyle tamamlanamadı. Bu nedenle, bir trakt iyi epitelize edildikten sonra 4–6 hafta içinde lithotripsi planlanarak, perkutan kolesistomi tüpü yerleştirildi. Ne yazık ki, hasta yaklaşık iki hafta sonra karın ağrısı, lökositoz, hiperbilirubinemi ve safra drenajı tıkanması nedeniyle gram-negatif bakterisemi ile tekrar başvurdu. Drenaj yıkamayla durumu iyileşmiş olsa da, daha fazla yönetim için kurumumuza nakledilmiştir. ERCP ile kanalların daha önce temizlenememesi nedeniyle, hastaya transkistik endoskopik ortak safra kanalı keşfi ile robotik kolesistektomi yapıldı. Ameliyat sonrası karaciğerinin operasyon sırasında ortaya çıkışı ve ameliyat sonrası görüntülemede asit varlığına bağlı olarak siroz teşhisi kondu. Bu, transjuguler karaciğer biyopsisiyle doğrulandı. Ameliyat sonrası dönemdeki MELD puanı 21 idi.

Fiziksel Muayene

Fiziksel muayene, hastanın cildi, sklera ve yumuşak damak üzerinde görülen sarılık açısından önemli oldu. Ayrıca hafif sağ üst kuvart hassasiyeti yaşadı.

Görüntüleme

Karın bilgisayarlı tomografisi (BT) perkutan kolesistomi tüpünün yeterli konumunu göstermiş, ancak devam eden koledocholitiasis ile intra- ve ekstrahepatik safra genişleme ile birlikte bulunmuştur.

Tedavi Seçenekleri

RYGB ortamında koledokolitiyoz için hastanın birkaç tedavi seçeneği vardı. Bunlar arasında: açık ortak safra kanalı keşfi, gelecekteki ERCP için gastrostomi yerleştirilmesi ile kolesistektomi (kolesistektomi), perkutan kolesistektomi tüpü üzerinden perkutan endoskopik safra litektomi (PEBL), laparoskopik transgastrik ERCP, EUS destekli ERCP, çift balonlu ERCP ve minimal invaziv transkistik ortak safra kanalı keşfi yer alır.

Cerrahi Tedavinin Gerekçesi

Perkutan kolesistektomi ile safra ağacının yeterince dekompresyon yapılamaması ve bakterisemi ile olası yükselen kolanjite ilerlemesi nedeniyle hastanın daha acil bir şekilde taş temizlemesi gerekiyordu. Altta yatan sirroz endişesi göz önüne alındığında, daha az invaziv bir seçenek tercih edildi. Ancak, bölgenin oluşması için yeterli zaman olmadığı sürece devam eden kolanjit nedeniyle PEBL için aday olmadı. Onay sürecinde, hastaya robotik destekli kolesistektomi ile koledoskopi ve litotripsi teklif edildi. Ayrıca, safra ağacının tamamen temizlenememesi ve bunun nihayetinde gastrostomi tüpünün yerleştirilmesi ve masada veya gelecekte safra temizliği için ERCP gerektirebileceği konusunda da bilgilendirildi.

Tartışma

Yaygın safra kanalı taşlarının yönetimi, prosedürel travmanın anatomik korunması ve en aza indirilmesi yönündeki sürekli bir çabayla karakterize edilir. Tarihsel olarak, açık kolesistektomi ile açık ortak safra kanalı keşfi kesin bakım standardıydı. 1980'lerin sonlarında laparoskopik kolesistektominin ortaya çıkışı, safra kesesi hastalığının yönetiminde devrim değiştirdi. Bu, minimal invaziv yöntemlerle eşzamanlı koledokolitiyoz gibi yeni bir zorluğu ortaya çıkardı. Başlangıçta, alan ERCP kullanılarak iki aşamalı yaklaşıma büyük ölçüde kaydı. Zamanla, ERCP'nin içsel sınırlamaları, prosedür sonrası pankreatit riski, Oddi yok oluşunun sfinkteri ve birden fazla anestezi olayının fizyolojik yükü gibi, tek aşamalı laparoskopik müdahalelerin geliştirilmesini tetikledi. ⁷ Laparoskopik transkistik ortak safra kanalı keşfi, kistik kanalın mevcut anatomik kanalını kullanarak safra ağacına resmi bir koledokomi gerektirmeden erişip temizlemek için ortaya çıkmıştır.

Laparoskopik transkistik ortak safra kanalı keşfi, öncelikle laparoskopik kolesistektomi sırasında ameliyat içi kolanjiyografi veya ultrason yoluyla yaygın safra kanalı taşlarının doğrulanması durumunda belirtilir. Transkistik yol özellikle daha az taş yükü, çapı 10 mm'den küçük taşlar ve 4 mm veya daha büyük kistik kanal kalibrasyonu olan hastalar için uygundur. ⁸ Ayrıca, önceki bir RYGB gibi değişmiş gastrointestinal anatomi, geleneksel ERCP uygulamanın teknik zorlukları nedeniyle bu yaklaşım için güçlü bir gösterge teşkil eder. ⁹

Özel yeniden kullanılabilir koledokoskoplar, dijital üreteroskoplar veya Boston Scientific Spyglass Discover dürbünü (Boston Scientific Corp., Boston, MA, ABD) gibi tek kullanımlık dürbünler, kanalın doğrudan endoskopik görselleştirilmesini sağlayan makul dürbün seçenekleridir; ayrıca litotripsi probları, sepetler ve teller gibi aletleri taşıyabilen bir çalışma kanalı sağlar. Bu hizmeti sunan cerrahlar, kurumlarının hem endoskop hem de endoskopik aletler açısından ne sunduğunu bilmelidir. SpyGlass Discover dürbününü kullanım kolaylığı, steril ambalajı, dijital görüntüleme ve cihaza aşinalığımız nedeniyle rutin olarak kullanıyoruz.

RYGB anatomisi olan hastalarda koledokolitiyoz tedavisi için birkaç alternatif yaklaşım geliştirilmiştir. Laparoskopik destekli ERCP (LA-ERCP), dışlanmış mideye laparoskopik erişimi geleneksel ERCP ile birleştirir ve tarihsel olarak referans standardı olarak kabul edilmiş, teknik başarı oranları %95'i aşmıştır. ^3–6 Daha yakın zamanda, EUS'e yönlendirilmiş transgastrik ERCP (EDGE) minimal invaziv bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. EDGE, lümen-apping metal stent kullanarak geçici bir gastrogastrik fistül oluşturur ve geleneksel ERCP'nin safra ağacına erişimini sağlar. ^10,11 Birçok çalışma, LA-ERCP ile karşılaştırılabilir teknik ve klinik başarı oranlarını göstermiş, ancak prosedürel karmaşıklığı ve kaynak kullanımını potansiyel olarak azaltmıştır. ^10–12 Buna rağmen, kalıcı fistül oluşumu ve stent kaynaklı yan etkiler konusunda endişeler devam etmektedir. ¹²

EUS rehberli safra drenajı (EUS-BD) ve perkütan transhepatik safra drenajı (PTBD), geleneksel safra erişimi sağlanamadığında ek seçenekler sunar. EUS-BD, hepapatikogastrostomi veya koledokoduodenostomi yoluyla dahili safra dekompresyonu sağlar ve uzman merkezlerde yüksek teknik ve klinik başarı oranları göstermiştir. ^13,14 PTBD ile karşılaştırıldığında, EUS-BD benzer etkililiği sağlarken, yan etkileri azaltabilir ve dış drenaj kateterlerine ihtiyaç duyulmaz. ¹⁴ PTBD, özellikle akut kolanjit hastalarında veya endoskopik müdahaleye uygun olmayan hastalarda etkili bir kurtarma tekniği olmaya devam etmektedir; Ancak, dış drenaj kateterleri yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir ve genellikle tekrar müdahaleler gerektirir. ^13,14

Etkinliğine rağmen, transkistik yaklaşımın belirgin mutlak ve göreceli karşıtları vardır. Çapı 1 santimetreden büyük taşların varlığı veya on veya daha fazla taştan oluşan yüksek taş yükü genellikle prosedüre karşı gösterebilir; çünkü bu faktörler ameliyat süresini ve kanal travması veya birikmiş parça riskini önemli ölçüde artırır. ⁸ Stone konumu da aynı derecede kritiktir; Ortak karaciğer kanalında veya kistik kanal yerleşiminin proksimaalinde bulunan taşlar, transkistik yol yoluyla temizlenmesi daha zordur.

Uygun uygulandığında, laparoskopik transkistik ortak safra kanalı keşfi başarı oranları mükemmeldir ve genellikle %85–95 arasında değişir. ¹⁵ Prosedür, büyük ölçüde hastanede toplam kalıntının azalması ve ikincil prosedür ücretlerinin kaçınılması nedeniyle ameliyat sonrası ERCP'den daha maliyet etkin olduğu sürekli olarak gösterilmiştir. ^16,17 Transkistik klirens başarısız olduğunda, tam safra boşalmasını sağlamak için laparoskopik koledokomi, ortak safra kanalı keşfi veya ameliyat sonrası endoskopik tedavi gibi cerrahi alternatifler uygulanmalıdır.

Bu durumda kullanılabilirliği nedeniyle robotik platformu kullanmayı seçtik, ancak laparoskopik bir yaklaşım da aynı derecede etkili olurdu. Bazıları, robotik platformun daha iyi görseller, teknik olarak gelişmiş işlemler yaparken daha stabil kontrol ve daha uzun ve zorlu vakalarda fiziksel stres ve yorgunluğun azaldığını savunabilir, ancak robotik ve laparoskopik kolesistektomi ile ortak safra kanalı keşfi arasındaki klinik sonuçlar bildirilmemiştir. Bir anekdot olarak, ameliyat cerrahı robot bomunu açıkken yatak başında çalışmanın robotik kolların etrafında çalışmanızı gerektirdiği için biraz zahmetli olabileceğinin farkında olmalıdır. Kuruma bağlı olarak, erişilebilirlik ve maliyet açısından farklılıklar olabilir ve bu durum operasyonel yaklaşım kararında dikkate alınmalıdır.

Ekipman

• Da Vinci Robotik Sistem Xi
• SpyGlass DS Doğrudan Görselleştirme Sistemi

Açıklamalar

Winder: Boston Scientific Corp. Danışmanlık ücretleri.

Yazarlar, bu makalenin içeriğini etkileyebileceği algılanan başka çıkar çatışmaları, finansal ilişkiler, finansman, sponsorluk, ekipman desteği veya başka bir ilişki belirtmemektedir.

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.