Robotik Destekli Transkistik Endoskopik Ortak Safra Kanalı Keşfi

Özet

Koledokolitiaz, hastaların %10–15'inde kolesistektomiyi karmaşıklaştırır. Daha önce Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) yapmış bireylerde, değişen ön bağırsak anatomisi geleneksel endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografiyi (ERCP) teknik olarak zorlaştırır veya başarısız hale getirir. Bu rapor, RYGB ve koledokolitiyazlı bir hastada robotik destekli transkistik endoskopik ortak safra kanalı keşfi (TCBDE) kullanımını detaylandırmaktadır. Cerrahi olarak değiştirilmiş anatomisi ve acil taş temizleme ihtiyacı olan hastalar için, robotik TCBDE, RYGB'nin getirdiği anatomik sınırlamaları etkili bir şekilde aşarak iki aşamalı yaklaşımlara güvenli, maliyet etkin, tek aşamalı bir alternatifi temsil etmektedir.

Anahtar Kelimeler

Transkistik endoskopik ortak safra kanalı keşfi; koledokolitiyoz; kolesistektomi.

Vaka Genel Bakış

Arka Plan

Koledokolitiyoz, komplikasyon olmayan, semptomatik kolelitiaz için kolesistektomi geçiren hastaların yaklaşık %10–15'inin yönetimini zorlaştıran yaygın bir durumdur. ¹ Bu hastaların geleneksel tedavisi genellikle iki aşamalı yaklaşımı içerir; ameliyat öncesi veya ameliyat sonrası endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ile laparoskopik kolesistektomi ile birlikte. ERCP, standart anatomide safra klirens için oldukça etkili olsa da, daha önce Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) gibi bariatrik işlemler geçirmiş hastalarda önemli zorluklar yaratır.
Mide bypass ameliyatıyla ilişkili hızlı kilo kaybı, safra taşı oluşumu sıklığını doğal olarak artırır. ² Ancak, ön bağırsak anatomisindeki cerrahi değişiklikler, safra ağacına geleneksel endoskopik erişimi kısıtlar. Bu durum, laparoskopik trans-gastrik ERCP, EUS destekli ERCP, çift balon ERCP ve minimal invaziv transkistik ortak safra kanalı keşfi gibi birkaç yeni tekniğin geliştirilmesine yol açtı. ^3–6

Hastanın Odaklı Geçmişi

Hasta, yaklaşık 10 yıl önce RYGB uygulanmış, sınıf III obezite açısından önemli geçmişe sahip 63 yaşında bir erkektir. İlk olarak koledokolitiyoz ile dış bir hastaneye başvurdu. Orada ilk olarak ERCP denendi ancak bypass anatomisi nedeniyle tamamlanamadı. Bu nedenle perkutan kolesistomi tüpü yerleştirildi ve 4–6 hafta içinde bir trakt iyi epitelize olunduktan sonra litotripsi planlandı. Ne yazık ki, hasta yaklaşık iki hafta sonra karın ağrısı, lökositoz, hiperbilirubinemi ve safra drenajı tıkanması nedeniyle gram-negatif bakterisemi ile tekrar başvurdu. Drenaj yıkama ile durumu iyileşse de, daha fazla tedavi için kurumumuza nakledildi. ERCP ile kanalların daha önce temizlenememesi nedeniyle, hastaya transkistik endoskopik ortak safra kanalı keşfi ile robotik kolesistektomi teklif edildi. Ameliyat sonrası karaciğerinin ameliyat sırasında görünümü ve ameliyat sonrası görüntülemede asit bulunması nedeniyle sirroz teşhisi kondu. Bu, transjuguler karaciğer biyopsisiyle doğrulandı. Postoperatif dönemdeki MELD skoru 21 idi.

Fiziksel Muayene

Fiziksel muayene, hastanın cildi, sklera ve yumuşak damakta görünür sarılık açısından önemliydi. Ayrıca hafif sağ üst kuardant hassasiyeti vardı.

Görüntüleme

Karın bilgisayarlı tomografisi (BT) perkutan kolesistomi tüpünün yeterli konumunu göstermiş, ancak devam eden koledocholitiasis ile intra- ve ekstrahepatik safra genişleme ile birlikte bulunmuştur.

Tedavi Seçenekleri

RYGB ortamında koledokolitiyaz için hastanın birkaç tedavi seçeneği bulundu. Bunlar arasında: açık ortak safra kanalı keşfi, gelecekteki ERCP için gastrostomi yerleştirme ile kolesistektomi (kolesistektomi), perkutan kolesistektomi tüpü üzerinden perkutan endoskopik safra litektomisi (PEBL), laparoskopik transgastrik ERCP, EUS destekli ERCP, çift balon ERCP ve minimal invaziv transkistik ortak safra kanalı keşfi yer alır.

Cerrahi Tedavinin Gerekçesi

Perkutan kolesistektomi ile safra ağacının yeterince dekompresyon yapılamaması ve bakteriyemi ile olası yükselen kolanjite ilerlemesi nedeniyle hastanın daha acil bir şekilde taş boşalmasına ihtiyacı vardı. Altta yatan sirroz endişesi göz önüne alındığında, daha az invaziv bir seçenek tercih edildi. Ancak, yolun oluşması için yeterli zaman olmadan devam eden kolanjit nedeniyle PEBL için aday değildi. Onay sürecinde, hastaya robotik destekli kolesistektomi ile koledoskopi ve litotripsi teklif edildi. Ayrıca, safra ağacının tamamen temizlenememesi ve sonunda gastrostomi tüpünün yerleştirilmesi ve masada veya gelecekte safra boşalma için olası ERCP gerekebileceği konusunda bilgilendirildi.

Tartışma

Yaygın safra kanalı taşlarının yönetimi, prosedürel travmanın anatomik korunması ve minimize edilmesi yönündeki sürekli bir çabayla karakterize edilir. Tarihsel olarak, açık kolesistektomi ile açık ortak safra kanalı keşfi ile birleşen kesin bakım standardı olmuştur. 1980'lerin sonlarında laparoskopik kolesistektominin ortaya çıkışı, safra kesesi hastalığının yönetiminde devrim değiştirmiştir. Bu durum, minimal invaziv yöntemlerle eşzamanlı koledokatilitiazi yeni bir zorluğu ortaya koymuştur. Başlangıçta, alan ERCP kullanılarak iki aşamalı yaklaşıma büyük ölçüde kaymıştır. Zamanla, ERCP'nin içsel sınırlamaları, prosedür sonrası pankreatit riski, Oddi yok oluşunun sfinkteri ve birden fazla anestezi olayının fizyolojik yükü gibi faktörler, tek aşamalı laparoskopik müdahalelerin gelişimini tetiklemiştir. ⁷ Laparoskopik transkistik ortak safra kanalı keşfi, kistik kanalın mevcut anatomik kanalını kullanarak safra ağacına resmi bir koledokomi gerektirmeden erişip temizlemek için ortaya çıkmıştır.

Laparoskopik transkistik ortak safra kanalı keşfi, esas olarak laparoskopik kolesistektomi sırasında yaygın safra kanalı taşlarının intraoperatif kolanjiyografi veya ultrason yoluyla doğrulandığında gösterilir. Transkistik yol özellikle daha az taş yükü, çapı 10 mm'den küçük taşlar ve 4 mm veya daha büyük kistik kanal kalibrasyonu olan hastalar için uygundur. ⁸ Ayrıca, önceki bir RYGB gibi değişmiş gastrointestinal anatomi, geleneksel ERCP yapmanın teknik zorlukları nedeniyle bu yaklaşım için güçlü bir gösterge teşkil eder. ⁹

Özel yeniden kullanılabilir koledokoskoplar, dijital üreteroskoplar veya Boston Scientific Spyglass Discover (Boston Scientific Corp., Boston, MA, ABD) gibi tek kullanımlık tek kullanımlık dürbünler, kanalın doğrudan endoskopik görselleştirilmesini sağlayan makul bir dürbün seçenekleridir ve litotripsi probları, sepetler ve teller gibi aletleri teslim edebilen bir çalışma kanalı sağlar. Bu hizmeti sunan cerrahlar, kurumlarının hem endoskop hem de endoskopik aletler açısından ne sunduklarını bilmelidirler. SpyGlass Discover dürbününü kullanım kolaylığı, steril ambalajı, dijital görüntüleme ve cihaza aşinalığımız nedeniyle rutin olarak kullanıyoruz.

RYGB anatomisi olan hastalarda koledokolitiazis yönetimi için birkaç alternatif yaklaşım geliştirilmiştir. Laparoskopik destekli ERCP (LA-ERCP), dışlanmış mideye laparoskopik erişimi geleneksel ERCP ile birleştirir ve tarihsel olarak referans standardı olarak kabul edilmiş, teknik başarı oranları %95'i aşmıştır. ^3–6 Daha yakın zamanda, EUS yönlendirilmiş transgastrik ERCP (EDGE) minimal invaziv bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. EDGE, lümen-apposing metal stent kullanarak geçici bir gastrogastrik fistül oluşturur ve geleneksel ERCP'nin safra ağacına erişimini sağlar. ^10,11 Birçok çalışma, LA-ERCP ile karşılaştırılabilir teknik ve klinik başarı oranları göstermiş, prosedürel karmaşıklığı ve kaynak kullanımını potansiyel olarak azaltmıştır. ^10–12 Buna rağmen, kalıcı fistül oluşumu ve stent kaynaklı yan etkilerle ilgili endişeler devam etmektedir. ¹²

EUS rehberli safra drenajı (EUS-BD) ve perkutan transhepatik safra drenajı (PTBD), geleneksel safra erişimi sağlanamadığında ek seçenekler sunar. EUS-BD, hepatikastrostomi veya koledododendiostomi yoluyla iç safra dekompresyon sunar ve uzman merkezlerde yüksek teknik ve klinik başarı oranları göstermiştir. ^13,14 PTBD ile karşılaştırıldığında, EUS-BD benzer etkinlik sağlarken, yan etkileri azaltabilir ve dış drenaj kateterlerine ihtiyaç ortadan kalkar. ¹⁴ PTBD, özellikle akut kolanjit hastalarında veya endoskopik müdahaleye uygun olmayanlarda etkili bir kurtarma tekniği olmaya devam etmektedir; ancak dış drenaj kateterleri yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir ve genellikle tekrar müdahaleler gerektirebilir. ^13,14

Etkinliğine rağmen, transkistik yaklaşıma karşı belirgin mutlak ve göreceli karşıtmandikalar vardır. 1 santimetreden büyük çaplı taşların varlığı veya on veya daha fazla taşın yüksek taş yükü genellikle prosedüre karşı mantık olur; çünkü bu faktörler ameliyat süresini ve kanal travması veya birikmiş parça riskini önemli ölçüde artırır. ⁸ Taş konumu da aynı derecede kritiktir; ortak hepatik kanalda veya kistik kanal yerleştirilmesine proksimal olan taşlarda transkistik yol ile temizlenmesi daha zordur.

Uygun uygulandığında, laparoskopik transkistik ortak safra kanalı keşfi başarı oranları mükemmeldir ve genellikle %85–95 arasında değişir. ¹⁵ Prosedür, büyük ölçüde kümülatif hastane yatışının azalması ve ikincil prosedür ücretlerinin kaçınılması nedeniyle ameliyat sonrası ERCP'den daha maliyet etkin olduğu sürekli olarak gösterilmiştir. ^16,17 Transkistik klirens başarısız olduğunda, tam safra boşalmasını sağlamak için laparoskopik koledokomi, ortak safra kanalı keşfi veya ameliyat sonrası endoskopik yönetim gibi cerrahi alternatifler uygulanmalıdır.

Bu durumda kullanılabilirliği nedeniyle robotik platformu kullanmayı seçtik, ancak laparoskopik bir yaklaşım da aynı derecede etkili olurdu. Bazıları, robotik platformun daha iyi görseller, teknik olarak gelişmiş işlemler yaparken daha stabil kontrol sağladığını ve daha uzun ve zorlu vakalarda fiziksel stres ve yorgunluğu azalttığını savunabilir, ancak robotik ve laparoskopik kolesistektomi ile ortak safra kanalı keşfi arasındaki klinik sonuçlar rapor edilmemiştir. Deneyim olarak, ameliyat cerrahı, robot bomunun açıldığı halde yatak başında çalışmanın robotik kolların etrafında çalışmanızı gerektirdiği için biraz zahmetli olabileceğinin farkında olmalıdır. Kuruma bağlı olarak, erişilebilirlik ve maliyet açısından farklılıklar olabilir ve bu, operatif yaklaşım kararında dikkate alınmalıdır.

Ekipman

• Da Vinci Robotik Sistem Xi
• SpyGlass DS Doğrudan Görselleştirme Sistemi

Açıklamalar

Winder: Boston Scientific Corp. Danışmanlık ücretleri.

Yazarlar, bu makalenin içeriğini etkileyebileceği algılanan başka çıkar çatışmaları, finansal ilişkiler, finansman, sponsorluk, ekipman desteği veya başka bir ilişki belirtmemektedir.

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.