ロボット支援によるトランスシスティック内視鏡的総胆管探査

概要

胆汁石質症は、患者の10〜15%で胆嚢摘出術を複雑にします。過去にRoux-en-Y胃バイパス術(RYGB)を受けた方では、前腸の解剖学的変化により、従来の内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)が技術的に困難または成功しません。本報告書は、RYGBおよび胆汁軟石症の患者におけるロボット支援経嚢胞内視鏡共通胆管探査(TCBDE)の利用を詳述しています。外科的に解剖学的変化があり、石の除去が緊急に必要とされる患者にとって、ロボットTCBDEはRYGBによる解剖学的制約を効果的に回避する、安全で費用対効果の高い単一段階の代替手段を提供します。

キーワード

経嚢胞内視鏡下総胆管探査;胆粒症;胆嚢摘出術。

事件概要

背景

胆汁石症は、単症症の胆嚢摘出術を受ける患者の約10〜15% の管理を複雑にする一般的な疾患です。^これらの 患者の従来の管理は、術前または術後の内視鏡逆行性胆管膵管造影(ERCP)と腹腔鏡下胆嚢摘出術を組み合わせた2段階のアプローチを用いることが多くあります。ERCPは標準的な解剖学的胆道クリアランスに非常に効果的ですが、Roux-en-Y胃バイパス術(RYGB)などの肥満手術を受けた患者には大きな課題をもたらします。
胃バイパス手術に伴う急速な体重減少は、胆石形成の発生率を本質的に増加させます。² しかし、前腸の解剖学的外科的変化により、従来の内視鏡による胆道樹へのアクセスが制限されます。これにより、腹腔鏡的経胃ERCP、EUS補助ERCP、二重バルーンERCP、低侵襲の経嚢性総胆管探査など、いくつかの新しい技術が開発されました。^3–6

患者の集中した病歴

患者は63歳の男性で、クラスIII肥満の既往歴があり、約10年前にRYGB手術を受けました。当初は胆汁石粒症で外部病院に受診しました。そこでERCPが最初に試みられましたが、バイパス解剖学的により完了できませんでした。そのため、経皮的胆嚢吻合チューブ挿入を受け、4〜6週間後に上皮化が十分に整った後に結石破砕術を行う予定でした。残念ながら、患者は約2週間後に再び腹痛の悪化、白血球症、高ビリルビン血症、胆道ドレン閉塞によるグラム陰性菌血症を患って再診しました。ドレイン洗浄により状態は改善しましたが、さらなる治療のため当院に転院しました。ERCPでは導管をクリアできなかったため、患者にはロボット胆嚢摘出術と経嚢胞内視鏡による総胆管探査が提案されました。術後の肝臓の出現と術後画像で腹水の存在から肝硬変と診断されました。これは経頸静脈肝生検で確認されました。術後のMELDスコアは21でした。

身体検査

身体検査では、患者の皮膚、強膜、軟口蓋に見られる黄疸が認められました。また、右上腹部の軽度の圧痛も認められました。

イメージング

腹部のCT検査により、経皮的胆嚢吻管の位置は適切であるものの、進行中の胆粒症と肝内外胆道拡張が認められました。

治療オプション

RYGBの環境における胆粒石症の場合、患者にはいくつかの治療選択肢がありました。これには、開放総胆管探査、将来のERCPのための胃造りを含む胆嚢摘出術、経皮的胆嚢摘出術(PEBL)による経皮的胆嚢摘出術(PEBL)、腹腔鏡経胃ERCP、EUS補助ERCP、二重バルーンERCP、低侵襲経嚢胞総胆管探査が含まれます。

外科的治療の理由

経皮的胆嚢摘出術で胆道樹を十分に減圧できず、菌血症および上位胆管炎の進行が見られたため、患者はより緊急に結石除去が必要でした。基礎的な肝硬変の懸念から、より侵襲の少ない治療が望まれました。しかし、経皮胆管炎が進行しており、尿路形成に十分な時間がないためPEBLの適応ではありませんでした。同意取得過程で、患者にはロボット支援胆嚢摘出術と胆管鏡検査および結石破砕術が提案されました。また、胆道樹を完全に除去できない可能性があり、最終的に胃造瘻の挿入や胆道除去のための手術台上または将来のERCP治療が必要になる可能性があることも知らされました。

議論

共通胆管結石の管理は、解剖学的保存と手技的外傷の最小化を継続的に推進する姿勢が特徴です。歴史的に、開腹胆嚢摘出術と開放総胆管探査を組み合わせることが決定的な治療標準でした。1980年代後半の腹腔鏡下胆嚢摘出術の登場は、胆嚢疾患の管理に革命をもたらしました。これにより、低侵襲手段による併発胆汁石症という新たな課題が生まれました。当初、この分野はERCPを用いた二段階アプローチへと大きくシフトしました。時間の経過とともに、ERCPの内在的な制約、例えば術後の膵炎リスク、オディ破壊の括約筋、複数回の麻酔イベントによる生理的負担などが、単一段階腹腔鏡的介入の開発を促進しました。⁷ 腹腔鏡的トランスシスティック総胆管探査は、既存の嚢胞管の解剖学的導管を利用して、正式な胆管切開術を必要とせずに胆道樹にアクセスし、除去することで生まれました。

腹腔鏡下総胆管探査は、主に腹腔鏡下胆嚢摘出術中に術中の胆管造影や超音波検査で共通胆管結石が確認された場合に適応されます。経嚢胞経路は特に、結石数が少なく、直径10mm未満、嚢胞管口径が4mm 以上の患者に適応されます。^さらに 、従来のERCP実施の技術的困難さから、以前のRYGBのような消化管解剖学的変化はこのアプローチの強い指標となります。⁹

専用の再利用可能な胆管鏡、デジタル尿管鏡、またはBoston Scientific Discover(Boston Scientific Corp.、ボストン、マサチューセッツ州、米国)のような使い捨ての使い捨てスコープは、管の直接的な内視鏡的可視化と、結石破砕プローブ、バスケット、ワイヤーなどの器具を届ける作業チャネルを提供する合理的なスコープの選択肢です。このサービスを提供する外科医は、所属機関で内視鏡と内視鏡機器の両方がどのようなものかをよく理解している必要があります。私たちは、使いやすさ、無菌なパッケージ、デジタル画像処理、そしてデバイスへの慣れ親しさから、SpyGlass Discoverスコープを日常的に使用しています。

RYGBの解剖学的特徴を持つ患者の胆汁石症の管理には、いくつかの代替アプローチが開発されています。腹腔鏡下支援ERCP(LA-ERCP)は、排除された胃への腹腔鏡アクセスと従来のERCPを組み合わせ、歴史的に基準値とされてきた技術的な成功率が95%を超えています。^3–6 最近では、EUS指向の経胃ERCP(EDGE)が低侵襲の代替手段として登場しています。EDGEは内腔反対の金属ステントを用いて一時的な胃胃瘻を形成し、従来のERCPによる胆道樹へのアクセスを可能にします。^10,11 複数の研究により、技術的および臨床的成功率がLA-ERCPと同等であり、手技の複雑さや資源使用を軽減する可能性が示されています。^10–12 それでもなお、持続性瘻形成やステント関連の有害事象に関する懸念は残っています。¹²

EUSガイド付き胆道排液(EUS-BD)および経皮的経肝胆道排液(PTBD)は、従来の胆道アクセスができない場合に追加の選択肢を提供します。EUS-BDは肝胃造瘻術または胆管十二指腸吻合術による胆道内減圧を提供し、専門センターで高い技術的および臨床的成功率を示しています。^13,14 PTBDと比較して、EUS-BDは有害事象の減少や外部ドレナーの必要回避において同様の効果を提供する可能性があります。¹⁴ PTBDは特に急性胆管炎や内視鏡的介入に適さない患者において有効な救急技術として有効です。しかし、外部ドレナージカテーテルは生活の質に悪影響を及ぼす可能性があり、繰り返しの介入を必要とすることが多いです。^13,14

効果があるにもかかわらず、トランスシスアプローチには明確な絶対的および相対的な禁忌があります。直径1センチを超える結石の存在や、10個以上の結石の重荷は通常、手術を禁忌とし、これらの要因は手術時間を大幅に増加させ、乳管外傷や破片の残留リスクを増加させます。⁸ 結石の位置も同様に重要です。総肝管内または嚢胞管付着部の近位にある結石は、経嚢胞経路で除去がより困難です。

適切に適用すれば、腹腔鏡下総胆管探査の成功率は非常に高く、通常85〜95%の範囲です。¹⁵ この手技は、累積入院期間の短縮と二次手技費用の回避により、術後のERCPよりも一貫して費用対効果が高いことが示されています。^16,17 経嚢胞切除が失敗した場合、完全な胆道クリアランスを確保するために、腹腔鏡下胆管切除術、総胆管探索、術後内視鏡的管理などの外科的代替手段を用いる必要があります。

このケースではロボットプラットフォームの利用可能性を考慮しましたが、腹腔鏡手術でも同様に効果的だったでしょう。ロボットプラットフォームは視覚的改善、技術的に高度な手術時の制御安定性、長期間の過酷な症例での身体的ストレスや疲労の軽減を提供すると主張する人もいますが、ロボットと腹腔鏡胆嚢摘出術と胆管共通探索の臨床結果は報告されていません。経験的には、手術外科医はロボットブームを展開した状態でベッドサイドで作業するのはロボットアームの周りを回り込むためやや面倒になることがあることを認識しておくべきです。施設によっては利用可能性や費用に差がある可能性があるため、手術方法を決める際に考慮すべきです。

装備

• ダ・ヴィンチ・ロボティック・システムXi
• SpyGlass DS ダイレクトビジュアライゼーションシステム

開示事項

ウィンダー:ボストン・サイエンティフィック社のコンサルティング料金です。

著者らは、本記事の内容に影響を与える可能性のある他の利益相反、財務関係、資金提供、スポンサーシップ、機器支援、その他の関係性を報告していません。

同意書

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。