Exploración del conducto biliar común con endoscopia transquística asistida por robot

Resumen

La colemocolitiasis complica la colecistectomía en el 10–15% de los pacientes. En individuos con bypass gástrico previo de Roux en Y (RYGB), la alteración de la anatomía del intestino anterior hace que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tradicional (CPRE) sea técnicamente desafiante o infructuosa. Este informe detalla el uso de la exploración endoscópica endoscópica de conductos biliares comunes asistida por robot (TCBDE) en un paciente con RYGB y coledocolitiasis. Para pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente y necesidad urgente de eliminación de cálculos, la TCBDE robótica representa una alternativa segura, rentable y de una sola etapa a los enfoques de dos etapas, evitando efectivamente las limitaciones anatómicas impuestas por el RYGB.

Palabras clave

exploración endoscópica transquística del conducto biliar común; coledocolitiasis; colecistectomía.

Resumen del caso

Antecedentes

La coledocolitiasis es una afección prevalente que complica el manejo de aproximadamente el 10–15 % de los pacientes sometidos a colecistectomía por colelitiasi sintomática y no complicada. ¹ El manejo convencional de estos pacientes suele implicar un enfoque en dos etapas que utiliza colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) preoperatoria o postoperatoria junto con colecistectomía laparoscópica. Aunque la CPRE es muy eficaz para la aclaración biliar en anatomía estándar, presenta desafíos significativos en pacientes que han sido sometidos previamente a procedimientos bariátricos como el bypass gástrico de Roux en Y (RYGB).
La rápida pérdida de peso asociada a la cirugía de bypass gástrico incrementa inherentemente la incidencia de la formación de cálculos biliares. ² Sin embargo, la alteración quirúrgica de la anatomía del intestino anterior restringe el acceso endoscópico tradicional al árbol biliar. Esto llevó al desarrollo de varias técnicas novedosas, incluyendo la CPRE transgástrica laparoscópica, la CPRE asistida por EUS, la CPRE con doble balón y la exploración mínimamente invasiva del conducto biliar común transquístico. ^3–6

Historia clínica enfocada del paciente

El paciente es un hombre de 63 años con antecedentes médicos significativos para obesidad clase III que se sometió a RYGB aproximadamente 10 años antes de la presentación. Inicialmente acudió a un hospital externo con coledocolitiasis. Allí se intentó inicialmente una CPRE pero no pudo completarse debido a la anatomía de bypass. Por ello, se sometió a la colocación de un tubo de colecistostomía percutánea con planes de litotripsia una vez que el tracto estuviera bien epitelalizado en 4–6 semanas. Desafortunadamente, el paciente volvió a presentarse aproximadamente dos semanas después con dolor abdominal empeore, leucocitosis, hiperbilirrubinemia y bacteriemia gram negativa debido a oclusión del drenaje biliar. Aunque su condición mejoró con el lavado de drenaje, fue trasladado a nuestra institución para un tratamiento adicional. Dada la imposibilidad previa de limpiar los conductos mediante CPRE, se le ofreció colecistectomía robótica con exploración endoscópica transquística del conducto biliar común. Fue diagnosticado cirrosis postoperatoriamente por la aparición de su hígado durante la operación y la presencia de ascitis en la imagen postoperatoria. Esto se confirmó con una biopsia transyugular del hígado. Su puntuación MELD en el periodo postoperatorio fue de 21.

Examen físico

El examen físico fue significativo por la ictericia visible en la piel, la esclerótica y el paladar blando del paciente. También presentaba una leve sensibilidad en el cuadrante superior derecho.

Imagen

La tomografía computarizada (TC) del abdomen reveló una posición adecuada del tubo percutáneo de colecistotomía, pero con coledocolitiasis continua con dilatación biliar intra y extrahepática.

Opciones de tratamiento

Para la coledocolitiasis en el contexto de RYGB, el paciente tenía varias opciones de tratamiento. Estas incluyen: exploración abierta del conducto biliar común, colecistectomía con colocación de gastrostomía para futura CPRE, litectomía biliar endoscópica percutánea (PEBL) a través del tubo de colecistectomía percutánea, CPRE transgástrica laparoscópica, CPRE asistida por EUS, CPRE con doble balón y exploración mínimamente invasiva del conducto biliar común transquístico.

Justificación del tratamiento quirúrgico

Dado el fracaso en descomprimir adecuadamente el árbol biliar con colecistectomía percutánea y la progresión hacia bacteriemia y posible colangitis ascendente, el paciente necesitaba una eliminación de cálculos de forma más urgente. Dada la preocupación por la cirrosis subyacente, se prefirió una opción menos invasiva. Sin embargo, no era candidato para PEBL debido a la colangitis persistente sin tiempo suficiente para que se formara el tracto. Durante el proceso de consentimiento, se ofreció al paciente colecistectomía asistida por robótica con coledocoscopia y litotripsia. También se le informó del posible fracaso en eliminar completamente el árbol biliar, lo que finalmente requeriría la colocación de un tubo de gastrostomía y una posible CPRE en la mesa o futura para la eliminación biliar.

Discusión

El manejo de los cálculos comunes del conducto biliar se caracteriza por un impulso continuo hacia la preservación anatómica y la minimización del trauma procedimental. Históricamente, la colecistectomía abierta combinada con la exploración abierta del conducto biliar común fue el estándar definitivo de atención. La aparición de la colecistectomía laparoscópica a finales de los años 80 revolucionó el manejo de la enfermedad de la vesícula biliar. Esto introdujo el nuevo desafío de la colemocolitiasi concomitante mediante medios mínimamente invasivos. Inicialmente, el campo se desplazó fuertemente hacia un enfoque en dos etapas utilizando CPRE. Con el tiempo, las limitaciones intrínsecas de la CPRE, incluyendo el riesgo de pancreatitis postprocedural, la destrucción del esfínter de Oddi y la carga fisiológica de múltiples eventos anestésicos, catalizaron el desarrollo de intervenciones laparoscópicas de una sola etapa. ⁷ La exploración laparoscópica del conducto biliar común transquístico surgió al utilizar el conducto anatómico existente del conducto quístico para acceder y limpiar el árbol biliar sin necesidad de una coledotomía formal.

La exploración laparoscópica del conducto biliar común transquístico se indica principalmente cuando se confirman cálculos comunes durante la colecistectomía laparoscópica mediante colangiografía intraoperatoria o ecografía. La vía transquística es especialmente favorable e indica para pacientes con una carga de cálculos menor, cálculos menores a 10 mm de diámetro y un calibre del conducto quístico de 4 mm o más. ⁸ Además, la alteración de la anatomía gastrointestinal, como un RYGB previo, sirve como una fuerte indicación de este enfoque debido a las dificultades técnicas de realizar una CPRE tradicional. ⁹

Coledocoscopios reutilizables dedicados, ureteroscopios digitales o endoscopios desechables de un solo uso como el Boston Scientific Spyglass Discover scope (Boston Scientific Corp., Boston, MA, EE. UU.) son opciones razonables que proporcionan visualización endoscópica directa del conducto, así como un canal de trabajo que puede suministrar instrumentos como sondas de litotricia, cestas y cables. Los cirujanos que presten este servicio deben estar familiarizados con lo que su institución tiene disponible tanto en endoscopios como en instrumentos endoscópicos. Utilizamos habitualmente el telescopio SpyGlass Discover debido a su facilidad de uso, embalaje estéril, imagen digital y nuestro conocimiento del dispositivo.

Se han desarrollado varios enfoques alternativos para el manejo de la coledocolitiasi en pacientes con anatomía RYGB. La CPRE asistida por laparoscopia (LA-ERCP) combina acceso laparoscópico al estómago excluido con la CPRE convencional y históricamente se ha considerado un estándar de referencia, logrando tasas de éxito técnico superiores al 95%. ^3–6 Más recientemente, la CPRE transgástrica dirigida a EUS (EDGE) ha surgido como una alternativa mínimamente invasiva. La EDGE crea una fístula gastrogástrica temporal utilizando un stent metálico que se opone al lumen, permitiendo el acceso convencional de CPRE al árbol biliar. ^10,11 Múltiples estudios han demostrado tasas de éxito técnicas y clínicas comparables a las de la CPRE LA, al tiempo que potencialmente reducen la complejidad del procedimiento y la utilización de recursos. ^10–12 No obstante, persisten preocupaciones sobre la formación persistente de fístulas y los eventos adversos relacionados con los stents. ¹²

El drenaje biliar guiado por EUS (EUS-BD) y el drenaje biliar transhepático percutáneo (PTBD) ofrecen opciones adicionales cuando no se puede lograr el acceso biliar convencional. EUS-BD ofrece descompresión biliar interna mediante hepaticogastrostomía o coledoduodenostomía y ha demostrado altas tasas de éxito técnico y clínico en centros de expertos. ^13,14 En comparación con la PTBD, EUS-BD puede ofrecer una eficacia similar a la vez que reduce los eventos adversos y evita la necesidad de catéteres de drenaje externos. ¹⁴ La PTBD sigue siendo una técnica de rescate eficaz, especialmente en pacientes con colangitis aguda o en aquellos no aptos para intervención endoscópica; sin embargo, los catéteres de drenaje externos pueden afectar negativamente la calidad de vida y a menudo requieren intervenciones repetidas. ^13,14

A pesar de su eficacia, existen contraindicaciones absolutas y relativas claras al enfoque transquístico. La presencia de cálculos mayores a 1 centímetro de diámetro o una alta carga de cálculos de diez o más cálculos suele contraindicar el procedimiento, ya que estos factores aumentan significativamente el tiempo de operación y el riesgo de trauma ductal o fragmentos retenidos. ⁸ La localización de cálculos es igualmente crítica; los cálculos situados en el conducto hepático común o proximal a la inserción del conducto quístico son más difíciles de eliminar por la vía transquística.

Cuando se aplica adecuadamente, las tasas de éxito para la exploración laparoscópica del conducto biliar común transquístico son excelentes, oscilando típicamente entre el 85 y el 95%. ¹⁵ Se ha demostrado consistentemente que el procedimiento es más rentable que la CPRE postoperatoria, principalmente debido a la reducción de la estancia hospitalaria acumulada y a la evitación de gastos secundarios. ^16,17 Cuando la aclaración transquística falla, deben emplearse alternativas quirúrgicas como la coledocectomía laparoscópica, la exploración del conducto biliar común o el manejo endoscópico postoperatorio para asegurar una aclaración biliar completa.

En este caso optamos por usar la plataforma robótica debido a su disponibilidad, aunque un enfoque laparoscópico habría sido igualmente eficaz. Algunos podrían argumentar que la plataforma robótica proporciona mejores visuales, un control más estable al realizar procedimientos técnicamente avanzados y menos estrés físico y fatiga en casos largos y arduos, pero no se han reportado resultados clínicos entre colecistectomía robótica y laparoscópica con exploración común del conducto biliar. Anecdóticamente, el cirujano quirúrgico debe saber que trabajar junto a la cama con el brazo robótico desplegado puede ser algo engorroso, ya que requiere trabajar alrededor de los brazos robóticos. Dependiendo de la institución, puede haber diferencias en disponibilidad y coste, y esto debe tenerse en cuenta al decidir el enfoque quirúrgico.

Equipamiento

• Sistema Robótico Da Vinci Xi
• Sistema de Visualización Directa SpyGlass DS

Divulgaciones

Winder: Boston Scientific Corp. Honorarios de consultoría.

Los autores no reportan otros conflictos de interés, relaciones financieras, financiación, patrocinio, soporte de equipos u otras relaciones que puedan percibirse como influyentes en el contenido de este artículo.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.