机器人辅助经腹前腹肌（rTAPP）股骨疝修复术

摘要

股疝是腹股沟疼痛的罕见原因，但女性发生频率高于男性，且在临床评估和影像检查中常被忽视。未能识别这些“隐藏”的疝气可能导致即使之前腹股沟疝修复过，症状仍持续存在。

一名43岁女性，尽管此前曾接受左腹股沟疝通过网状塞修复，但仍出现慢性左腹股沟疼痛。她的病史包括剖宫产和腹部成形术，疼痛最初归因于术后神经损伤。2023年进行的计算机断层扫描（CT）被解读为无复发性疝气;但回顾性复查显示，先前植入的网塞附近明显存在左侧股疝。随后她接受了梅-瑟纳综合征治疗，包括左侧髂总静脉支架，但症状未见改善。临床检查、门诊超声及先前影像复查确认为有症状股疝。

进行了机器人经腹前腹膜修复术（rTAPP）。在建立腹部通路并建立宽大的腹前瓣后，肌长肌肌腱口完全暴露。先前放置的网塞被识别在下腹血管内侧，大部分保持不动，仅切除一小部分以便平整放置新网片。股疝囊和包围的腹膜前脂肪被减少，圆韧带被分割，放置大型腹前腹膜炎网以覆盖股骨管及所有潜在腹股沟缺损，腹膜瓣闭合。

本病例表明，对于持续腹股沟疼痛的女性，尤其是在既往前腹股沟疝修复术后，保持高隐匿性股骨疝气怀疑指数的重要性。机器人TAPP修复术能极佳地显示整个近角肌肌炎孔，并在适当时保留先前植入的网片的同时实现最终治疗。

关键词

股疝;机器人TAPP;rTAPP;腹股沟疼痛;隐性疝气;女性疝气;复发性腹股沟疼痛;微创疝气手术。

案件概述

背景

股骨疝在腹股沟疝中占比较小，但在女性中发生率较高。由于股骨位于腹股沟韧带之下，且在体格检查或常规影像解读中常难以察觉，因此被视为“隐蔽疝”，在初步评估时可能被忽视。因此，女性腹股沟疼痛患者可能在未治疗真实病理的情况下接受前腹股沟疝修复。

机器人经腹前腹膜修复术（rTAPP）可全面观察整个肌裂口，从而在同一手术中识别并治疗股骨、间接、直接及闭孔缺损。本病例凸显了在接受开放性腹股沟疝修复后持续腹股沟疼痛的女性中，微创后方探查的价值，最终发现其持续症状的隐匿性股骨疝。

患者重点病史

一名43岁女性因慢性左侧腹股沟疼痛就诊，尽管之前接受过手术干预，疼痛依然存在。她的病史对剖宫产和美容腹部整形具有重要意义。

由于她之前的腹部手术，她的症状最初被归因于术后神经病理性疼痛。随后，她根据临床检查和患者的症状，接受了开放式左腹股沟疝修复术，使用嵌入直接空间的网状塞子。手术后 ，她的症状未能改善，反而逐渐恶化。

2023年进行的CT扫描被解读为无显著病理。在进一步评估持续症状时，她被诊断为梅-瑟纳综合征，并植入了左侧总髂静脉支架。尽管静脉介入技术上成功，但腹股沟疼痛未见改善。

在进一步检查疝气后，仔细审查了她的临床检查、门诊超声以及对之前CT扫描的回顾性评估，显示出一个原始放射报告中未发现的左股疝。鉴于她持续的症状和影像学检查结果，建议进行rTAPP修复。

体格检查

体格检查显示左腹股沟局部压痛。虽然未发现大面积可触及腹股沟复发，但发现疑似隐匿性腹股沟疝。门诊超声显示左股疝与患者症状相符。先前 的前网片修复保持完整，无复发迹象。

成像

2023年术前CT影像显示，先前植入的前方网状物塞位于直接间隙内（图1）。仔细回顾还发现了左侧股骨疝，原放射学解释中未描述（见图2和图3）。先前植入的网片保持位置适当，不被认为是症状的根源。

图1。先前放置的网塞位于上腹血管内侧的直接空间。 

图2。股 骨腔内的含脂疝。

图3。股 骨缺损，含脂肪疝，位于神经、动脉和静脉内侧。 

图1–3展示了：

• 之前在直接空间放置了网状插座。
• 左股疝位于腹股沟韧带下方，符合隐匿股骨疝的特征。
  

自然历史

未治疗的股疝常随时间肿大，且其被囚禁和勒颈的风险远高于腹股沟疝。由于症状最初可能仅为慢性腹股沟疼痛，且无明显腹股沟膨出，诊断常被延迟。这在女性中尤为明显，股疝在女性腹股沟疝气中占比男性更高。

治疗选择

治疗选项包括持续观察、重复前腹股沟探查或微创后部修复。

由于患者症状持续且股疝存在未来监禁风险，观察被认为不合适。

重复前方探查需通过先前修复留下的瘢痕组织进行解剖，同时有限地观察股骨管。

选择rTAPP 修复是因为它能够完整观察近眼肌裂口，确认所有潜在腹股沟缺损，适当时保留先前植入的网片，并植入覆盖股骨、直接腹膜炎、间接和闭孔空间的大型腹前假体。

治疗理由

手术目标是识别并修复导致患者持续症状的隐蔽性股疝，同时避免不必要的移除先前植入且不加剧疼痛的网片。其他目标包括完全覆盖肌松软膜孔，以降低未来腹股沟疝的风险。

特殊考虑

慢性腹股沟疼痛的女性应仔细评估股疝，尤其是当先前前腹股沟疝修复未能缓解症状时。这些患者可能受益于后侧微创方法，可以视及通过标准前方修复无法到达的疝气。

如果网片植入良好且不加重症状，先前的网片植入不一定要求完全切除。必要时，有限切除可能足够，以便正确植入新网片。

由于预期的粘连和解剖结构改变，应在置管和腹部进入时考虑过既往下腹部手术，包括剖腹产和腹部成形术。

讨论

通过脐周区域建立了腹部通路。鉴于患者有腹部成形术史，进入是通过一个预先存在的小型脐筋膜缺损进行的，该缺损计划在手术完成后闭合。充气后，插入了两只额外的机器人管车，并将机器人平台对接。

在保持高平面的同时，开发了一个大型腹膜瓣，以最大化假体网片的放置空间。在暴露库珀韧带、实现足够内侧网膜重叠并评估隐匿性直接或闭孔缺陷的范围内，进行了内侧至耻骨后部（Retzius）空间的内侧清扫。由于可能损伤死冠和异常闭合血管，采取了避免不必要清扫的措施，避免在库珀韧带下方进行。随后系统性地暴露了整个近尖肌腱口。如预期，先前植入的网塞在直接空间内侧的下腹血管内侧被识别。该网状结构良好，没有感染或迁移的迹象，因此得以保存。

随后注意力转向股动脉，发现股疝囊和包围腹膜前脂肪。通过细致牵引和反牵引，疝气内容物的完全减少。股动脉内有意保留正常淋巴组织，同时将所有嵌入脂肪从预期网格位置减少。

圆韧带被识别并仔细剥离。在微创腹股沟疝修复中，保留圆韧带是可接受且常用的策略，但当分割有助于最佳假体网片定位且不损害关键结构时，可能需要分割。在这种情况下，韧带在进入腹股沟内环或深腹股沟环前，先被隔离、剪断并近端分割，以优化网片位置，同时最大限度减少生殖器股神经生殖支受伤风险。

切除了先前植入的网状塞子的一小部分，以便新假体网片平放。由于现有假体未加重患者症状，且保持良好嵌入，因此无需完全切除网状植入。

大型腹膜前网片覆盖股骨、直接腹膜炎、间接和闭孔空间，同时延伸至中线至耻骨后腔。鉴于股骨缺损较大，网片通过有限的内侧缝线固定于库珀韧带以增强稳定性，同时在下边缘使用外科胶水以减少穿透性固定。虽然无创固定在微创腹股沟疝修复中已是成熟的选择，但本例中选择性缝线固定被认为适合维持网状位置。特别注意避免固定在1区，特别是疼痛三角区，该区域包含外侧股骨皮神经、前股骨皮神经、股骨生殖神经支、股神经，以及不同情况的生殖股神经生殖支。确认网格位置合适且所有潜在缺损完全覆盖后，腹膜瓣被关闭。

本案例说明了评估慢性腹股沟疼痛女性的若干重要原则。首先，股疝仍是一个未被充分认识的症状来源，在影像解读和前腹股沟探查中常被忽视。女性特别容易出现延迟诊断，因为隐蔽性股骨和腹股沟疝通常无明显突出，可能仅表现为慢性腹股沟疼痛。Wong等人强调，当症状被归因于肌肉骨骼或神经病变原因，而非促使进一步评估隐匿性腹股沟疝时，这些“隐性疝”往往导致患者长期痛苦。¹

其次，开放性腹股沟疝修复术后症状持续存在，应促使重新考虑诊断，而非仅假设神经性疼痛。本例中，先前植入的网状塞已牢固植入，且无迁移、感染或复发迹象，支持保留而非切除。相反，患者的症状源自未治疗的隐匿性股骨疝。这一发现强调了在持续术后腹股沟疼痛患者中重新评估整个近线肌松软孔的重要性，而非仅关注先前修复部位。¹

本案也凸显了常规放射学解读的局限性。尽管此前已进行横断面影像，但股骨缺损最初未被识别。Miller等人展示了隐匿性腹股沟疝的放射检测存在显著变异性，并证明由具备腹壁病理经验的放射科医生进行专门审查能显著提高诊断准确性。他们的研究强调，外科医生与放射科医生之间的密切合作，结合影像学发现与体格检查的细致关联，往往是准确诊断隐匿性腹股沟疝的必要条件。² 在我们的患者中，回顾性影像学复查、门诊超声和临床检查最终确立了正确诊断。

rTAPP方法极佳地暴露了整个肌松软膜孔，既能识别隐匿性股疝，又避免通过瘢痕前组织进行不必要的剥离。该手术遵循Daes和Felix描述的原则，即在植入网片前，必须完全暴露所有潜在腹股沟疝气部位——包括直接、间接、股骨和闭孔位。实现这一关键视角可最大限度地减少忽视同时存在或隐匿性缺陷的风险，并有助于更持久的修复。³

患者的手术结果进一步显示股骨疝囊发育良好，内含包通性腹前脂肪，暗示若不治疗，未来可能继续被监禁。广泛覆盖直接、间接、股骨和闭孔的腹膜前网状结构，并延伸至耻骨后腔，符合现代后腹股沟疝修复原则，既解决了症状性疝气，也解决了隐匿性缺损。³

该病例代表了一名女性腹股沟疼痛患者典型案例，尽管先前影像和开放性腹股沟疝修复，但其症状性股骨疝最初仍被遗漏。通过对横截面影像的仔细审查，结合临床检查和门诊超声，最终通过rTAPP修复术做出了正确诊断和最终治疗。该病例进一步强化了越来越多的证据：疝气修复后持续腹股沟疼痛应促使隐匿性腹股沟疝气的评估，以及对整个近眼肌肌炎孔的细致后方检查对于避免漏诊和实现持久症状缓解至关重要。^1–3

同意书

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

披露信息

凯蒂·马雷罗医学博士：

• 没什么好透露的。

埃里克·M·保利医学博士，FACS，FASGE，FEBSAWS（荣誉）：

• 演讲/教学酬金：
  • 贝克顿-迪金森，美敦力。
• 顾问：
  • 波士顿科学、执行医疗、库克、奥尔根、网缝公司、普罗维西、特拉比奥。
• 版税：
  • UpToDate（沃尔特斯·克鲁尔），施普林格。
• 《普通外科》主编：
  • JOMI（除作者身份外，未参与本文编辑处理）。