Robotik Yardımlı Transabdominal Preperitoneal (rTAPP) Femoral Hernia Onarımı

Özet

Femur fıtıkları, kasık ağrısının nadir bir nedenidir ancak kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür ve klinik değerlendirme ile görüntüleme incelemesinde sıklıkla göz ardı edilir. Bu "gizli" fıtıkların fark edilmemesi, önceki kasık fıtığı onarımına rağmen kalıcı semptomlara yol açabilir.

43 yaşındaki bir kadın, daha önce açık sol inguinal fıtık onarımı ve mesh plug yerleştirilmesine rağmen kronik sol kasık ağrısı ile başvurdu. Tıbbi öyküsü sezaryen ve abdominoplasti içeriyordu; ağrı başlangıçta ameliyat sonrası sinir hasarına bağlandı. 2023'te yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, tekrarlayan fıtık için negatif olarak yorumlandı; ancak retrospektif inceleme, önceden yerleştirilen mesh tıkaça bitişik sol femoral fıtık belirgin bir şekilde görüldü. Daha sonra May-Thurner sendromu için sol ortak iliak ven stentiyle tedavi gördü ancak semptomlarda iyileşme olmadı. Klinik muayene, ofis ultrasonu ve önceki görüntülemenin yeniden değerlendirilmesi semptomatik femoral fıtık teşhisini doğruladı.

Robotik transabdominal preperitoneal (rTAPP) onarımı yapıldı. Karın erişimi sağlandıktan ve bolca bir preperitoneal flep oluşturulduktan sonra, miyopektinal delik tamamen açığa çıktı. Önceden yerleştirilen mesh tıkaç, alt epigastrik damarların medialinde tespit edildi ve büyük ölçüde bozulmadan bırakıldı; yeni ağın düz yerleştirilmesini kolaylaştırmak için sadece küçük bir kısmı çıkarıldı. Femoral fıtık kesesi ve tutulan preperitoneal yağ azaltıldı, yuvarlak bağ bölündü, femoral kanalı ve tüm olası kasık kusurlarını kapatacak büyük bir preperitoneal ağ yerleştirildi ve peritoneal flep kapatıldı.

Bu vaka, özellikle önceki ön inguinal fıtık onarımından sonra, kalıcı kasık ağrısı olan kadınlarda gizli femoral herniler için yüksek şüphe indeksinin tutulmasının önemini göstermektedir. Robotik TAPP onarımı, tüm miyopektinal deliğin mükemmel görselleştirilmesini sağlar ve uygun olduğunda daha önce implante edilmiş ağı korurken kesin tedaviyi sağlar.

Anahtar Kelimeler

Femur fıtığı; robotik TAPP; rTAPP; kasık ağrısı; gizli fıtık; kadın fıtığı; tekrarlayan kasık ağrısı; minimal invaziv fıtık ameliyatı.

Vaka Genel Bakış

Arka Plan

Femur fıtıklar, kasık fıtığının nispeten küçük bir kısmını oluşturur ancak kadınlarda orantısız olarak görülür. Kasık bağının altında yer aldıkları ve genellikle fiziksel muayene veya rutin görüntüleme yorumlarında kolayca takdir edilmedikleri için "gizli fıtıklar" olarak kabul edilir ve ilk değerlendirmede göz ardı edilebilirler. Sonuç olarak, kalıcı kasık ağrısı olan kadın hastalarda gerçek patoloji tedavi edilmeden ön inguinal herni onarımı geçirilebilir.

Robotik transabdominal preperitoneal (rTAPP) onarım, tüm miyopektinal deliğin kapsamlı görselleştirilmesini sağlar ve aynı operasyon sırasında femoral, dolaylı, doğrudan ve obturatör kusurlarının tanımlanması ve tedavisine olanak tanır. Bu vaka, önceki açık inguinal fıtık onarımından sonra kalıcı kasık ağrısı olan bir kadında minimal invaziv arka araştırmanın değerini ortaya koyuyor ve nihayetinde devam eden semptomlarından sorumlu gizli femur fıtığı ortaya çıkarıyor.

Hastanın Odaklı Geçmişi

43 yaşındaki bir kadın, önceki cerrahi müdahaleye rağmen devam eden kronik sol taraf kasık ağrısıyla başvurdu. Tıbbi geçmişi sezaryen ve kozmetik abdominoplasti açısından önemliydi.

Önceki karın ameliyatları nedeniyle, semptomları başlangıçta ameliyat sonrası nöropatik ağrıya atfedilmişti. Daha sonra, klinik muayene ve hastanın semptomlarına göre doğrudan aralığa yerleştirilen mesh tıkaç kullanılarak açık sol inguinal herni onarımı yapıldı. Ameliyattan sonra semptomları düzelmedi ve giderek kötüleşti.

2023'te yapılan BT taraması, anlamlı bir patoloji göstermediği şeklinde yorumlandı. Kalıcı semptomlar için ileri değerlendirme sırasında May-Thurner sendromu teşhisi kondu ve sol ortak iliak ven stenti yerleştirildi. Teknik olarak başarılı venöz müdahaleye rağmen, kasık ağrısı değişmedi.

Daha fazla fıtık değerlendirmesi için yönlendirildiğinde, klinik muayenesi, ofis ultrasonu ve önceki BT taramasının geriye dönük değerlendirmesi, orijinal radyoloji raporunda tespit edilmemiş sol femoral fıtığı ortaya koydu. Kalıcı semptomları ve görüntüleme bulguları göz önüne alındığında, rTAPP onarımı önerildi.

Fiziksel Muayene

Fizik muayenede sol kasıkta odak hassasiyet gösterildi. Büyük bir palpable inguinal nükleme görülmemesine rağmen, bulgular gizli kasık fıtığı açısından şüpheliydi. Ofis ultrasonu, hastanın semptomlarına karşılık gelen sol femur fıtığı gösterdi. Önceki ön ağ onarımında ise nüks belirtisi olmadan sağlam görüldü.

Görüntüleme

2023 tarihli ameliyat öncesi BT görüntülemesi, önceden yerleştirilen ön ağ tıkacı doğrudan boşluk içinde göstermiştir (Şekil 1). Dikkatli retrospektif inceleme, orijinal radyoloji yorumunda tanımlanmamış sol femoral fıtığı da ortaya koymuştur (Şekil 2 ve 3). Daha önce yerleştirilmiş mesh uygun konumda kalmış ve semptomların kaynağı olduğuna inanmamıştır.

Şekil 1. Daha önce epigastrik damarların medialindeki doğrudan boşluk içine yerleştirilmiş mesh plug.  

Şekil 2. Femoral boşlukta yağ içeren fıtık.

Şekil 3. Sinir, arter ve venin medialinde yağ içeren fıtıkla femoral defekt.  

Şekiller 1–3 şöyle göstermektedir:

• Daha önce doğrudan uzaya yerleştirilmiş mesh plug.
• Sol femoral fıtık, inguinal ligamentin altında yer alır ve gizli bir femoral fıtıkla uyumludur.
  

Doğa Tarihi

Tedavi edilmeyen femoral fıtıklar zamanla sıklıkla büyür ve kasık fıtıklarına göre hapsedilme ve boğulma riski çok daha yüksektir. Belirtiler başlangıçta sadece belirgin bir kasık çıkıntısı olmadan kronik kasık ağrısı şeklinde olabildiği için, tanı genellikle gecikir. Bu özellikle, femur fıtıkların kadınlarda kasık fıtığı erkeklere göre daha fazla oranı oluşturduğu kadınlarda geçerlidir.

Tedavi Seçenekleri

Tedavi seçenekleri arasında sürekli gözlem, tekrar tekrar ön kasık keşfi veya minimal invaziv arka onarım yer alıyordu.

Hastanın kalıcı semptomları ve femoral fıtıklarla ilişkili gelecekte hapse atılma riski nedeniyle gözlem uygun görülmedi.

Tekrar ön araştırma, önceki onarımdan kalan skar dokusunun diseksiyonunu gerektirirken, femoral kanalın sınırlı görselleştirilmesini sağlardı.

rTAPP tamiri, miyopektinal deliğin tam görselleştirilmesi, tüm olası kasık kusurlarının doğrulanması, uygun olduğunda önceden yerleştirilmiş ağın korunması ve femoral, direkt, dolaylı ve obturatör boşlukları kaplayan büyük bir preperitoneal protez yerleştirilmesini sağladığı için seçildi.

Tedavi Gerekçesi

Ameliyatın amaçları, hastanın kalıcı semptomlarından sorumlu olan okült femoral fıtığı tespit etmek ve onarmak, ağrıya katkıda bulunmayan önceden implante edilmiş ağın gereksiz şekilde kaldırılmasını önlemekti. Ek hedefler arasında, gelecekteki kasık fıtığı riskini azaltmak için miyopektinal deliğin tam kapsamı yer aldı.

Özel Düşünceler

Kronik kasık ağrısı yaşayan kadınlar, özellikle önceki ön inguinal fıtık onarımı semptomları hafifletememişse, femoral fıtık için dikkatli değerlendirme gerektirir. Bu hastalar, standart ön onarımla erişilemeyen fıtıkların görselleştirilmesini sağlayan arka minimal invaziv yaklaşımdan faydalanabilir.

Önceki mesh implantasyonu, iyi entegre edilmişse ve semptomlara katkıda bulunmuyorsa mutlaka tam bir mesh eksplantasyonu gerektirmez. Sınırlı eksizyon gerektiğinde yeni ağın doğru yerleştirilmesini kolaylaştırmak için yeterli olabilir.

Önceki alt karın ameliyatları, sezaryen ve abdominoplasti dahil, trokar yerleştirme ve karın girişi sırasında beklenen yapışmalar ve değişen anatomi nedeniyle göz önünde bulundurulmalıdır.

Tartışma

Karın girişi periumbilikal bölge üzerinden sağlandı. Hastanın abdominoplasti geçmişi göz önüne alındığında, ameliyat tamamlandığında kapanması planlanan küçük bir önceden var olan göbek fasyal defekti üzerinden giriş yapıldı. İnsufflasyonun ardından iki ek robotik trokar yerleştirildi ve robotik platform kenetlendi.

Protez ağ yerleştirme için en üst düzlem tutularak büyük bir peritoneal flep geliştirildi. Retropubik (Retzius) boşluğuna medial diseksiyon, Cooper ligamentini açığa çıkarmak, yeterli medial mesh örtüşmesini sağlamak ve gizli doğrudan veya obturatör kusurlarını değerlendirmek için gerekli ölçüde gerçekleştirildi. Cooper bağının alt termesinde gereksiz diseksiyon yapılması dikkat edildi; çünkü korona mortis ve anormal obturatör damarlarda zarar riski olabilirdi. Tüm miyopektinal delik sistematik olarak açığa çıkarıldı. Beklendiği gibi, önceden implante edilen mesh tıkaç, doğrudan boşluk içindeki alt epigastrik damarların medialinde tespit edildi. Ağ, enfeksiyon veya göç belirtisi olmadan iyi entegre edilmiş ve bu nedenle korundu.

Daha sonra dikkat femoral kanala yöneldi; burada femoral fıtık kesesi ve hapsedilmiş preperitoneal yağ tespit edildi. Dikkatli çekiş ve karşı traksiyon, fıtık içeriğinin tamamen azaltılmasını kolaylaştırdı. Femoral kanal içinde, normal lenfatik doku kasıtlı olarak korunurken, tüm hapsılan yağ beklenen mesh pozisyonundan uzaklaştırıldı.

Yuvarlak bağ tespit edildi ve dikkatlice diseksiye edildi. Yuvarlak bağın korunması minimal invaziv inguinal fıtık onarımında kabul edilebilir ve yaygın kullanılan bir strateji olsa da, kritik yapıları tehlikeye atmadan optimal protez ağ konumlandırmayı kolaylaştırdığında bölünme gerekli olabilir. Bu durumda, bağ iç veya derin inguinal halka girmeden önce proksimal olarak izole edildi, kesildi ve genital sinirin genital dalında yaralanma riskini en aza indirmek için iç veya derin inguinal halka girmeden önce proksimal olarak bölündü.

Daha önce yerleştirilmiş mesh tıkaçının küçük bir kısmı, yeni protez ağın düz yerleştirilmesine izin vermek için çıkarıldı. Mevcut protez hastanın semptomlarına katkıda bulunmadığı ve iyi bir şekilde yerleşmiş kaldığı için tam mesh eksplantasyonu gereksizdi.

Büyük bir preperitoneal ağ, femoral, doğru, dolaylı ve obturatör boşlukları geniş kapsama sağlamak için yerleştirildi ve orta çizgi boyunca retropubik boşluğa kadar uzandı. Büyük femoral kusur göz önüne alındığında, ağ, stabiliteyi artırmak için Cooper ligamentine sınırlı medial dikiş fiksasyonu ile sabitlendi; alt sınır boyunca cerrahi yapıştırıcı kullanılarak nüfuz ve fiksasyonun boyutunu azaltıldı. Sadece travmatik fiksasyon minimal invaziv kasık fıtığı onarımında iyi bilinen bir seçenek olsa da, bu durumda mesh pozisyonunu korumak için seçici dikiş fiksasyonu uygun görüldü. Özellikle 1. bölgede, özellikle lateral femoral deri sinirini, ön femoral deri sinirini, genitofemoral sinirin femur dalı, femoral siniri ve genim sinirinin genital dalını içeren ağrı üçgeninde fiksasyonun önlenmesine özel önem verildi. Uygun ağ konumu ve tüm olası kusurların tam kapsamı sağlandıktan sonra periton flep kapatıldı.

Bu durum, kronik kasık ağrısı olan kadınların değerlendirilmesinde birkaç önemli ilkeyi göstermektedir. Birincisi, femur fıtıkları hala az bilinen bir belirti kaynağı olarak kalmaktadır ve hem görüntüleme yorumlamasında hem de ön kasık keşfinde sıklıkla göz ardı edilmektedir. Kadınlar, gizli femur ve inguinal fıtıklar genellikle görünür bir şişkinlik olmadan ortaya çıkması ve bunun yerine sadece kronik kasık ağrısı olarak ortaya çıkması nedeniyle gecikmiş teşhise karşı özellikle hassastır. Wong ve ark. bu "gizli fıtıkların" semptomların kas-iskelet veya nöropatik nedenlere atfedildiğinde genellikle hasta uzun süreli acısına yol açtığını vurgulamıştır; gizli kasık fıtığı için daha fazla değerlendirme gerektirmek yerine. ¹

İkinci olarak, açık inguinal herni onarımından sonra semptomların devam etmesi, sadece nöropatik ağrı varsayımından ziyade tanının yeniden değerlendirilmesini gerektirmelidir. Mevcut durumda, daha önce yerleştirilmiş mesh tıkaç iyi entegre edilmiş ve göç, enfeksiyon veya tekrarlama belirtisi göstermemiş, eksplantasyon yerine korumayı desteklemiştir. Bunun yerine, hastanın semptomları tedavi edilmemiş gizli femur fıtıktan kaynaklanmıştır. Bu bulgu, kalıcı ameliyat sonrası kasık ağrısı olan hastalarda tüm miyopektinal deliği yeniden değerlendirmenin önceki onarım yerine yalnızca önceki onarım yerine yeniden değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır. ¹

Bu durum ayrıca rutin radyolojik yorumun sınırlamalarını da gözler önüne sermektedir. Daha önce kesitsel görüntüleme yapılmış olsa da, femur defekt başlangıçta fark edilmemiştir. Miller ve ark. gizli kasık fıtığının radyolojik tespitinde önemli değişkenlik göstermiş ve karın duvarı patolojisinde deneyimli radyologların özel incelemesinin tanı doğruluğunu önemli ölçüde artırdığını göstermiştir. Çalışmaları, cerrahlar ve radyologlar arasında yakın iş birliğinin ve görüntüleme bulguları ile fiziksel muayenenin dikkatli korelasyonu ile birlikte, gizli kasık fıtığının doğru tanısı için genellikle gerekli olduğunu vurgulamaktadır. ² Hastamızda, görüntülemenin retrospektif incelemesi, ofis ultrasonografisi ve klinik muayeneyle birlikte nihayetinde doğru tanı belirlenmiştir.

rTAPP yaklaşımı, tüm miyopektinal deliğin mükemmel şekilde maruz kalmasını sağladı; böylece okült femoral fıtık tespit edildi ve yaralı ön dokulardan gereksiz diseksiyondan kaçındı. Operasyon, Daes ve Felix tarafından tanımlanan ilkelere uydu; bu ilkeler, mesh yerleştirilmeden önce tüm potansiyel kasık fıtıkların—doğrudan, dolaylı, femoral ve obturatör boşlukları dahil—tam açığa çıkarılmasını savunur. Bu kritik görüşe ulaşmak, eşzamanlı veya gizli kusurların gözden kaçma riskini en aza indirir ve daha dayanıklı bir onarıma katkıda bulunur. ³

Hastanın ameliyat bulguları, ayrıca preperitoneal yağ içeren iyi gelişmiş bir femoral fıtık kesesini gösterdi ve bu da kusur tedavi edilmezse gelecekte hapsedilme riskinin devam ettiğini düşündürdü. Doğrudan, dolaylı, femoral ve obturatör boşlukların geniş preperitoneal ağ kapsamı, retropubik boşluğa da genişletilmesi, hem semptomatik fıtığı hem de gizli kusurları modern arka kasık fıtığı onarım prensiplerine uygun olarak ele aldı. ³

Bu vaka, önceden görüntüleme ve açık inguinal fıtık onarımına rağmen semptomatik femoral fıtığı başlangıçta kaçırılmış olan kalıcı kasık ağrısı olan kadın bir hastanın klasik bir örneğini temsil etmektedir. Kesitsel görüntülemenin dikkatli gözden geçirilmesi, klinik muayene ve ofis ultrasonu ile birleşerek rTAPP onarımı kullanılarak doğru tanının ve kesin tedavinin sağlanmasına yol açtı. Bu vaka, fıtık onarımı sonrası kalıcı kasık ağrısının gizli kasık fıtıkları için değerlendirmeyi gerektirmesi gerektiğine dair artan kanıtları ve tüm miyopektineal deliğinin titiz arka muayenesinin kaçırılan tanıları önlemek ve kalıcı semptomlar çözümünü sağlamak için kritik olduğunu vurgulamaktadır. ^1–3

Onay Beyanı

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Açıklamalar

Katie Marrero, MD:

• Açıklanacak bir şey yok.

Eric M. Pauli, MD, FACS, FASGE, FEBSAWS (Onursal):

• Konuşma/Öğretim Onurları:
  • Becton-Dickinson, Medtronic.
• Danışman:
  • Boston Scientific, Actuated Medical, Cook, Allergan, Mesh Suture Inc, Provation, Telabio.
• Telif hakları:
  • UpToDate (Wolters Kluwer), Springer.
• Genel Cerrahi Baş Bölüm Editörü:
  • JOMI (bu makalenin editoryal işlemesinde yazar dışında herhangi bir şekilde yer almamıştır).