ロボット補助経腹前腹膜(rTAPP)大腿ヘルニア修復術

概要

大腿ヘルニアは鼠径部痛のあまり一般的ではありませんが、女性に男性よりも多く発生し、臨床評価や画像診断で見落とされがちです。これらの「隠れた」ヘルニアを認識できなかった場合、過去の鼠径ヘルニア修復術にもかかわらず症状が持続することがあります。

43歳の女性が、メッシュプラグ挿入による開腹左鼠径ヘルニア修復術を受けていたにもかかわらず、慢性的な左鼠径部の痛みを訴えました。彼女の病歴には帝王切開および腹部形成術があり、当初の痛みは術後の神経損傷に起因していました。2023年に実施されたコンピュータ断層撮影(CT)では再発ヘルニアは陰性と解釈されました。しかし、回顧的レビューでは、以前に挿入されたメッシュプラグの隣に明らかな左大腿ヘルニアが認められました。その後、メイ・サーナー症候群の治療を受け、左腸骨総静脈ステントを入れましたが、症状の改善はありませんでした。臨床検査、診療所での超音波検査、および以前の画像の再評価により、症状のある大腿ヘルニアと診断されました。

ロボット経腹前腹膜(rTAPP)修復術が実施されました。腹部アクセスを確保し、十分な前腹膜弁を作成した後、近毛炎口は完全に露出しました。以前に設置されたメッシュプラグは下腹上血管の内側に位置し、新しいメッシュの平坦な設置を容易にするためにごく一部のみ切除し、ほとんど乱さずに放置されました。大腿ヘルニア嚢と内在腹膜前脂肪を減少させ、円靭帯を分割し、大腿動脈とすべての潜在的な鼠径欠損を覆う大型の腹膜前メッシュを設置し、腹膜弁を閉じました。

この症例は、特に過去の前方鼠径ヘルニア修復後に持続的な鼠径部痛を持つ女性において、潜伏性大腿ヘルニアの疑い指数を高く保つ重要性を示しています。ロボットによるTAPP修復は、近射線炎の全開口部を優れた可視化し、適切な場合に埋め込まれたメッシュを保存しつつ最終的な治療を可能にします。

キーワード

大腿ヘルニア;ロボットTAPP;rTAPP;鼠径部痛;隠れたヘルニア;女性ヘルニア;再発性鼠径部の痛み;低侵襲ヘルニア手術。

事件概要

背景

大腿ヘルニアは鼠径ヘルニアの比較的小さな割合を占めますが、女性では不釣り合いに多く発生します。鼠径靭帯より下位に位置し、身体検査や通常の画像診断で容易に認識されにくいため、「隠れたヘルニア」と見なされ、初期評価時に見落とされがちです。そのため、持続的な鼠径部の痛みを持つ女性患者は、本来の病理を治療せずに前方鼠径ヘルニア修復術を受けることがあります。

ロボット経腹前腹膜修復術(rTAPP)は、近極筋鞘全体の包括的な可視化を提供し、同じ手術中に大腿骨、間接欠損、直接欠損、閉孔欠損の特定と治療を可能にします。この症例は、過去の開放性鼠径ヘルニア修復後に持続的な鼠径部痛を持つ女性における低侵襲後方探検の価値を強調し、最終的には潜伏性大腿ヘルニアが症状の原因であることを明らかにしました。

患者の集中した病歴

43歳の女性が、以前の手術介入にもかかわらず持続する慢性的な左側鼠径部の痛みを訴えました。彼女の病歴は帝王切開および美容的腹部形成術の重要な指標でした。

以前の腹部手術のため、症状は当初術後神経障害性疼痛と診断されました。その後、臨床検査と患者の症状に基づき、直接空間内にメッシュプラグを挿入して開腹左鼠径ヘルニア修復手術を受けました。手術後 も症状は改善せず、徐々に悪化しました。

2023年に実施されたCTスキャンでは有意な病変は認められなかった。持続症状のさらなる評価の過程で、メイ・サーナー症候群と診断され、左総腸骨静脈ステントの挿入を受けた。技術的には静脈介入が成功したものの、鼠径部の痛みは変わらなかった。

さらなるヘルニア評価の紹介を受け、臨床検査、診療所での超音波検査、前回CTスキャンの回顧的評価により、元の放射線報告書では特定されなかった左大腿ヘルニアが認められました。持続する症状と画像診断の結果から、rTAPP修復が推奨されました。

身体検査

身体検査では左鼠径部に局所的な圧痛が認められました。大きな触知可能な鼠径部の再発は認められませんでしたが、潜匿性鼠径ヘルニアの疑いが見られました。診療所の超音波検査では、患者の症状に対応する左大腿ヘルニアが認められました。以前の 前方メッシュ修復は再発の証拠なく無傷で確認されました。

イメージング

2023年の術前CT画像では、以前に挿入された前方メッシュプラグが直接空間内に存在していることが確認されました(図1)。慎重な回顧調査により、元の放射線診断では記載されていなかった左大腿ヘルニアも確認されました(図2および図3)。以前に埋め込まれたメッシュは適切な位置に残っており、症状の原因とは考えられていませんでした。

図1。上腹部血管の内側に直接挿入されたメッシュプラグ。 

図2。大腿骨内の脂肪を含むヘルニア。

図3。神経、動脈、静脈の内側に脂肪を含むヘルニアを伴う大腿骨欠損。 

図1–3は以下のことを示しています:

• 以前にメッシュプラグを直接スペースに設置しました。
• 左大腿ヘルニアが鼠径靭帯より下にあり、隠れた大腿ヘルニアと一致します。
  

自然史

未治療の大腿ヘルニアは時間とともに拡大することが頻繁にあり、鼠径ヘルニアよりも拘束や絞殺のリスクが大幅に高まります。症状が当初は明らかな鼠径部の膨隆なしに慢性的な鼠径部の痛みのみであることがあるため、診断が遅れることが頻繁にあります。これは特に女性に当てはまり、大腿ヘルニアは男性よりも女性の鼠径ヘルニアの割合が高いです。

治療の選択肢

治療オプションには、継続的な観察、再検査前方鼠径部内側探査、または低侵襲後方修復術が含まれていました。

患者の持続的な症状と大腿ヘルニアに関連する将来の収監リスクの既知のため、観察は不適切とされました。

再検査では、前回の修復による瘢痕組織を解剖しつつ、大腿管の視覚化は限定的でなければなりません。

rTAPP 修復が選ばれたのは、近極筋鞘の完全な可視化、すべての潜在的な鼠径部欠損の確認、適切な場合に埋め込まれたメッシュの保存、そして大腿骨、直接、間接、閉鎖空間を覆う大型の腹膜前義肢の設置を可能にするためです。

治療の根拠

手術の目的は、患者の持続症状の原因となる隠匿性大腿ヘルニアを特定し修復し、痛みの原因でない既に埋め込まれたメッシュの不必要な除去を避けることでした。追加の目的としては、将来の鼠径部ヘルニアのリスクを減らすために近親筋鞘の開口部を完全に覆うことが含まれていました。

特別な配慮

慢性的な鼠径部の痛みを訴える女性は、特に以前の前方鼠径ヘルニア修復術で症状が改善しなかった場合、大腿ヘルニアの有無を慎重に評価する必要があります。このような患者は、標準的な前方修復では得られないヘルニアを可視化できる後方低侵襲アプローチの恩恵を受けることがあります。

以前のメッシュ移植は、十分に埋め込まれていて症状に寄与しない場合は必ずしも完全なメッシュの切除を必要としません。必要に応じて限定的な切除で十分な場合があり、新しいメッシュの適切な配置を容易にします。

帝王切開や腹部形成術を含む過去の下腹部手術は、癒着や解剖学的変化が予想されるため、トロカーの挿入や腹部挿入時に考慮すべきです。

議論

腹部へのアクセスは臍周領域から確立されました。患者の腹部形成術の既往歴を考慮し、挿入は手術完了後に閉鎖予定の小さな臍筋膜欠損から行われました。挿入後、さらに2本のロボットトロカーが挿入され、ロボットプラットフォームがドッキングされました。

義肢メッシュの設置スペースを最大化するため、高い面を維持しつつ大きな腹膜弁が発達しました。内側郭清は、クーパー靭帯を露出させ、十分な内側メッシュの重なりを得て、潜匿性直接または閉塞性欠損の有無を評価するために必要な範囲で行われました。冠死後や異常閉塞血管の損傷リスクのため、クーパー靭帯より下位の不必要な解離を避けるよう注意しました。その後、近頭筋膜の全開口部を体系的に露出させました。予想通り、以前に埋め込まれていたメッシュプラグは直接空間内の下腹腔血管の内側で特定されました。メッシュは感染や移動の証拠なく良好に組み込まれており、保存されていました。

次に大腿管に注意が向けられ、そこで大腿ヘルニア嚢と収縮した腹膜前脂肪が確認されました。慎重な牽引と逆牽引によりヘルニア内容物の完全な減少が可能となりました。大腿管内では、正常なリンパ組織を意図的に保持し、埋込めた脂肪は予想されるメッシュ位置から離れた場所で減少させました。

円靭帯が特定され、慎重に解離されました。円靭帯の保存は低侵襲の鼠径ヘルニア修復術において許容され、一般的に用いられる戦略ですが、重要な構造を損なうことなく最適な義肢メッシュの位置を確保するために分割が必要になる場合があります。この場合、靭帯は内鼠径リングまたは深部鼠径リングに入る前に切断・切断され、メッシュ配置を最適化しつつ、生殖大腿神経の生殖器支部損傷のリスクを最小限に抑えました。

以前に埋め込まれていたメッシュプラグの一部を切除し、新しい義肢メッシュを平らに設置できるようにしました。既存の義肢が患者の症状に寄与せず、しっかりと組み込まれていたため、完全なメッシュ切除は不要でした。

大きな腹膜前メッシュが大腿骨、直接、間接、閉塞孔を広くカバーしつつ、正中線を横切って後恥骨室まで伸ばすように配置されました。大腿骨欠損が大きいため、メッシュは安定性を高めるためにクーパー靭帯への限定的な内側縫合固定で固定され、下縁には貫通固定の範囲を減らすために外科用接着剤が使用されました。低侵襲鼠径ヘルニア修復では無外傷固定のみが確立された選択肢ですが、この場合、メッシュ位置を維持するために選択的縫合固定が適切と考えられました。特に、外側大腿神経、前大腿神経、大腿神経の大腿神経、大腿神経の大腿枝、大腿神経、そして場合によっては生殖大腿神経の生殖枝を含む疼痛の三角部、特に疼痛の三角部での固定を避けることに注意が払われました。適切なメッシュ位置とすべての潜在的な欠損の完全なカバーを確認した後、腹膜弁を閉じました。

この症例は、慢性鼠径部痛を持つ女性の評価におけるいくつかの重要な原則を示しています。第一に、大腿ヘルニアは症状の原因として十分に認識されておらず、画像診断や前方鼠径部探検の際に見落とされがちです。女性は特に診断の遅れを受けやすいです。なぜなら、隠匿性大腿部および鼠径部ヘルニアは目に見える膨隆がなく、むしろ慢性的な鼠径部の痛みとして現れることがあるからです。Wongらは、これらの「隠れたヘルニア」が、症状が筋骨格系や神経障害性の原因に起因すると、患者に長期的な苦痛をもたらすことが多いと強調しました。¹

第二に、開放性鼠径ヘルニア修復術後も症状が持続した場合は、神経障害性疼痛だけを単に仮定するのではなく、診断の再考を促すべきである。本例では、以前に埋め込まれたメッシュプラグが適切に組み込まれており、移動、感染、再発の証拠はなく、切除ではなく保存を支持している。むしろ、患者の症状は治療されなかった隠匿性大腿ヘルニアに起因していた。この発見は、術後の持続的な鼠径部痛患者において、修復部位のみに焦点を当てるのではなく、筋鞘の全開口を再評価する重要性を強調している。¹

この症例はまた、通常の放射線診断の限界も浮き彫りにしています。以前に横断画像は取得されていましたが、大腿欠損は当初認識されていませんでした。ミラーらは、潜伏性鼠径ヘルニアの放射線検出に大きなばらつきがあることを示し、腹壁病理学に精通した放射線科医による専念的なレビューが診断精度を大幅に向上させることを示しました。彼らの研究は、外科医と放射線科医の密接な連携、そして画像所見と身体検査の慎重な相関が、潜伏性鼠径ヘルニアの正確な診断にはしばしば必要であることを強調しています。² 当患者では、画像の後ろ向きレビューと診療所の超音波検査および臨床検査が最終的に正しい診断を確立しました。

rTAPPアプローチは、近参性開口部全体を優れた露出可能にし、隠匿大腿ヘルニアの特定を可能にしつつ、瘢痕のある前方組織による不必要な解離を回避しました。この手術は、DaesとFelixが述べた原則に従い、メッシュ設置前に直接、間接、大腿骨、閉塞腔を含むすべての潜在的な鼠径ヘルニア部位を完全に露出することを推奨しています。この重要な視点を得ることで、同時性または隠匿的な欠損を見落とすリスクを最小限に抑え、より耐久性のある修復に寄与します。³

患者の手術所見はさらに、収容性の腹膜前脂肪を含む発達した大腿ヘルニア嚢を示し、欠損が治療されなければ将来の収容リスクが続くことを示唆しました。直接、間接、大腿骨、閉鎖腔の幅広い前腹膜メッシュを被覆し、後恥骨空間への拡張により、現代の後鼠径ヘルニア修復原理に従い、症状のあるヘルニアおよび潜匿的欠損の両方に対応しました。³

この症例は、持続的な鼠径部痛を持つ女性患者で、事前の画像検査や開放性鼠径ヘルニア修復術にもかかわらず症状のある大腿ヘルニアが最初に見逃された典型的な例です。横断画像の慎重なレビューと臨床検査および診療所での超音波検査により、rTAPP修復による正しい診断と決定的な治療に至りました。この症例は、ヘルニア修復後の持続的な鼠径部痛は潜伏性鼠径ヘルニアの評価を促すべきであり、近山筋筋膜全開口部の詳細な後方検査が診断見逃しを防ぎ、持続的な症状解消を達成するために重要であることを裏付けています。^1–3

同意書

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

開示事項

ケイティ・マレロ医師:

• 特に開示することはない。

エリック・M・パウリ医学博士、FACS、FASGE、FEBSAWS(名誉):

• 講演・教育のノルナリア:
  • ベクトン・ディキンソン、メドトロニック。
• コンサルタント:
  • ボストン・サイエンティフィック、アクチュエイド・メディカル、クック、アラガン、メッシュ・シュテール社、プロベーション、テラビオ。
• ロイヤリティ:
  • UpToDate(ウォルターズ・クルーワー)、シュプリンガー。
• 一般外科部門リード編集者:
  • JOMI(著者としての立場以外の編集処理には一切関与していません)。